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李明医师 郑州市骨科医院 运动创伤·关节镜科 翻译:李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心审校:刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心临床中常会遇到膝关节高能损伤,常造成膝关节瞬时脱位,大多数的脱位会自行复位,但临床总是“惊喜不断”的,如果遇到一些无法复位的膝关节脱位应该如何处理呢?本文将就膝关节难复性脱位(后外侧)的诊断和治疗进行阐述。 难复性膝关节脱位是属于急性膝关节脱位的一个小分支,非常罕见。最常见的难复性脱位是后外侧脱位,通过平片和临床检查很难诊断。很少并发血管损伤。由于股骨内侧髁像“纽扣”一样穿入软组织,很难予以闭合复位,需要切开或关节镜下复位。常见的伴发的韧带损伤包括:内侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带。很多文献报告了小样本量的膝关节后外侧脱位的短中期预后结果。但早期处理韧带还是延迟处理韧带效果更好并没有明确的定论。本文对难复性膝关节脱位的诊断进行了阐述,并提供了膝关节后外侧脱位中韧带损伤的处理方法。一、后外侧脱位发生机制膝关节屈曲时受高能、极度外翻力作用,胫骨和股骨受到方向相反的旋转力影响,股骨内侧髁穿过前内侧关节囊和内侧支持带。少量文献报道低能量损伤也会造成后外侧脱位。内侧组织卡压或股骨外侧髁嵌顿于后外侧关节囊韧带结构中,也会导致难复性膝关节脱位发生。二、检查体格检查非常重要。难复性膝关节脱位能看到一些特殊的体征。1、Dimple Sign 凹窝征股骨内侧髁皮肤可见明显的皮肤褶皱,称之为“凹窝征”;出现原因:股骨内髁穿过前内侧关节囊发生嵌顿,暗示可能很难复位。其他阻止膝关节复位的因素包括:股内侧肌、撕脱骨折或半月板、内侧副韧带撕裂、内侧支持带和关节囊、髌韧带、股骨内侧髁骨折片和大收肌等。图注:内侧关节线水平瘀斑伤上的特征性皮肤凹陷(凹窝征)2、检查重点:对于难复性膝关节脱位,检查应首先评估远端肢体的神经和血管状况。密切注意扩大的软组织血肿、活动性出血和远端缺血等现象。足背动脉触诊搏动正常、胫后动脉搏动正常并不能完全排除血管损伤,应对踝肱指数进行记录。踝肱指数(Ankle-brachial Pressure Index,ABPI)>0.9能100%排除血管损伤(见文章最后补充知识)。膝关节后外侧脱位血管损伤发生率并不高。 常见的临床表现如毛细血管充盈、远端肢体颜色等也应及时记录。神经学检查包括腓总神经和胫神经的运动和感觉功能的评估。任何试图复位脱臼的膝盖后,应重复评估和复合文档数据。 对于头部受伤、依从性不佳或闭塞的患者可进行侵入性监测。三、影像1、X线X线片能够快速给出损伤的性质,并排除任何相关的骨折。但由于脱位的旋转特性,半脱位的放射学特征可能很细微,从而无法诊断脱位。导致患者治疗不及时。但是,在任何膝关节脱位中,都会出现股骨和胫骨排列不整齐和关节间隙增大。在膝关节后外侧脱位中,在平片上能看到关节内间隙的扩大和放射学上的“酒窝征”。图注:A:髌骨外侧半脱位,内侧关节间隙增加;B:胫骨后移,髌骨下移;X线片中未见明显撕脱骨折。2、MRI MRI可以勇于评估软组织损伤。冠状面是能看到“酒窝征”对应的髁嵌顿入软组织。MR酒窝征是由内侧皮肤和皮下组织的凹陷轮廓形成的。撕裂的内侧关节囊和内侧副韧带嵌顿于内侧关节。题注:矢状位可见股内侧肌嵌顿于髁间切迹区(黄箭头);前交叉韧带(白箭头)和后交叉韧带(红箭头)完全断裂。题注:由于表皮组织向内侧关节间隙内凹而形成膝关节内侧轮廓凹陷(实箭头),形成MRI上的凹陷征。股骨外髁可见骨髓水肿。四、处理方法 李大夫认为膝关节难复性脱位本质上其实与普外科常见的难复性疝类似,难复性膝关节脱位处理的关键在于对嵌顿软组织的松解,松解至完全复位。在排除血管神经损伤后,予以手术处理。可以通过关节镜下使用刨刀松解嵌顿的软组织至完全复位,如复位困难,可考虑切开手术。复位后应评估交叉韧带和副韧带的损伤情况,必要时予以修复或重建交叉韧带,侧副韧带,术后支具固定,6周后随访。下图附上处理的具体策略。五、关节镜下处理技巧 关节镜清除术是闭合复位的一种选择,但由于组织嵌入髁间切迹内,镜下视野效果不佳,很难实施。Dubberley等建议清理MCL和关节囊,直至完全显露股骨内髁,膝关节复位。使用前外侧入路作为观察入路,前内侧入路置入刨刀。他们随访的两例患者中,1例接受前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、MCL的重建,另1例接受髁间切迹瘢痕组织的清除。屈膝120°,施加以外翻内旋力,可能会更易复位。 陈旧性难复性脱位很少见,可以考虑手术处理,分为1期手术或二期手术处理。题注:关节镜下处理难复性后外侧膝关节脱位(左膝)。(A)内侧支持带和关节囊(*)嵌入关节,被股骨内侧髁卡住;(B)通过前内侧入路植入一对止血钳将股骨内侧髁卡住的软组织拔出;(C)关节完全复位。LFC:股骨外侧髁;MFC:股骨内侧髁;MM:内侧半月板:MTP:内侧胫骨平台李大夫补充知识:踝肱指数踝肱指数(ankle brachial index, ABI)是血管外科最常用、最简单的一种检查方法,通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压,得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.9-1.3。检查过程:患者仰卧,用12 cm×40 cm气袖分别置于双侧踝部及上臂,用多普勒听诊器协助测取足背或胫前动脉、胫后动脉以及肱动脉收缩压,两者之比即为踝肱指数。正常时ABI≥0.97。0.97-0.9为临界值。ABI早期主要用于检测下肢外周动脉疾病,ABI≤0.9对诊断下肢外周动脉疾病等敏感性和特异性分别是95%、99%,被认为是诊断下肢外周动脉疾病最佳无创指标。同时,ABI降低是心脑血管事件对独立危险因素,也是总死亡率和心血管死亡率等强预测因子。所以,ABI不仅可以用于诊断下肢外周动脉疾病,还可用于动脉粥样硬化性疾病等危险分层,具有重要临床应用价值。2019年12月27日 3630 0 1
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陈伯健主任医师 广东省中医院 骨科 医生,我的膝盖最近走路有时会感觉到疼痛,我看了很多资料,担心自己是软骨损伤,有没有什么办法可以检测吗? 髌骨软骨损伤大多来源于运动损伤,也有可能是是由于膝关节炎、外伤、等等。那么有没有办法可以检测髌骨是否发生软骨损伤呢?其实是有的,今天就给大家讲一下髌痛症检查的三种方法。 1、压髌实验 首先将患者腿部伸直并放在自己的腿上, 确保患者的股四头肌是放松状态,然后我们将手掌放在其膝盖上,并施加一个向下的压力,在施加压力的同时并进行左右研磨推拉,并观察患者是否有出现疼痛感,如果出现疼痛感的话,那么就证明压髌试验是阳性的。 如果患者仅仅只是推动髌骨活动时就出现疼痛、弹响的话,那么证明患者的病情就非常严重,需要尽快前往医院就诊治疗。 2、 下蹲试验 下蹲试验其实也非常简单,我们需要让患者缓慢的下蹲,注意下蹲速度不能快,假如患者蹲到某一个角度时患膝便出现剧烈疼痛感的话,那就证明一个区域的关节软骨是存在病变以及损伤的。 3、 X光片、核磁共振检查 通过了前面两个临床检查后,我们确认患者是否有髌骨关节的病变之后,还需进行最后的确诊工作以及病情轻重的评估。这个就得前往医院进行X光片以及核磁共振检查了。 X光片: X光片主要是需要髌骨的轴位片来评估髌骨关节的对位情况。 核磁共振:通过核磁共振检查我们就可以准确的了解到髌骨的软骨以及软骨下骨的病损程度,这是非常有必要的检查手段。 通过X光片和核磁共振的检测结果,能够让医生更加直观的了解到患者的病情,同时针对患者情况制定治疗方法,帮助患者更快的恢复。 如果经过前面的两个检测都有出现疼痛情况,那么便需要到医院寻找医生进行最后拍片检查,根据软骨的损伤程度,再进行下一步的治疗工作,需提醒大家的是,有不少患者认为自己的症状还很轻微,便没有前往医院治疗,但长时间持续下去,只会让症状更加严重。 最后,给大家推荐一个“髌痛、膝关节疼痛的预防保健方法——静蹲练习,该方法主要是通过锻炼提高股四头肌的力量 ,从而改善膝关节疼痛的症状。 如果想要具体观看髌骨软骨损伤检测方法的视频教程,欢迎前往抖音“伯健医生说运动”查看。 最后,伯健医生还有一句话想问大家:“更多运动损伤、膝关节损伤、肩关节损伤的知识,你想知道哪哪一个,告诉我我来教你!”2019年09月04日 8553 3 3
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2019年08月19日 2744 0 2
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2017年08月01日 2746 0 0
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谭洪波副主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院 骨科 Lysholm膝关节评分标准跛行无5疼痛无25轻及/或周期性3重劳动偶有轻痛20重及/或持续性0重劳动明显痛15支撑不需要5步行超过2km或走后明显痛10手杖或拐2步行不足2km或走后明显痛5不能负重0持续0交锁无交锁或别卡感15肿胀无10别卡感但无交锁10重劳动后6偶有交锁6正常活动后2经常交锁2持续0体检时交锁0爬楼梯无困难10不稳定无打软腿25略感吃力6运动或重劳动时偶现20跟步2运动或重劳动时学现(或不能参加)15不能0日常活动偶见10下蹲无困难5日常活动常见5略感困难4步步皆现0不能超过90°2不能0 总分100分,如果您的自评评分低于70分,那说明您的膝关节功能状态已经很差,需要立即就医。2012年04月07日 6662 1 1
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马勇主任医师 北医三院 运动医学科 急性扭伤1.轻度 膝关节扭伤时痛感轻微,不肿。休息3-7天好转。一般为关节囊轻度损伤,休息即可。这里的休息是指不做刺激引起膝关节疼痛的动作。如果能够正常行走,应尽量正常步态行走,而不是久坐久卧。症状消失后正常活动。2.中度 膝关节扭伤时有痛感,但还可以活动或者行走,伤后根据肿胀的情况来判断。一是伤后数小时内肿胀,这种一般合并有膝关节韧带损伤或者关节囊撕裂。二是伤后次日发现肿胀,一般是半月板或者软骨损伤。三是伤后不肿,但是疼痛减轻后活动发生肿胀。四是伤后轻微肿胀,活动后不加重也无疼痛,一般为关节囊轻度损伤。前三种情况均须尽快就诊,最后一种可以参照轻度扭伤。3.重度 膝关节扭伤时剧痛或者当即不能活动或有脱位感,伤后数小时内肿胀明显。这些均需尽快就诊,有些患者伤后还可坚持行走,甚至步态正常,也不能耽误需要及时就诊。此类损伤一般包括:大的韧带比如说内侧髌股韧带、前后交叉韧带等撕裂、半月板撕裂或者软骨和骨的骨折甚至于肌腱断裂。慢性扭伤不能快跑、急转急停、单腿跳困难、伤前能够完成的动作无法完成,需要考虑韧带断裂、髌骨脱位伤或者骨性结构损伤,需及时就诊。膝关节有痛性弹响、平地行走痛(尤其是明确的膝关节内或者外侧间隙疼痛)、交锁(膝关节突然卡住,需要活动或者他人帮助才能解开),需要考虑半月板或者软骨损伤,要及时就诊。本文系马勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2011年04月13日 32754 9 11
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