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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 1.药物治疗：急性期滑膜损伤，瘀血积滞，治以散瘀生新消肿为主，如有炎症，需同时进行抗炎治疗。2.局部封闭治疗：封闭疗法也叫“局封”，是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法。封闭疗法的基本操作方法是，将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛的部位，达到消炎、镇痛的目的。3.穿刺疗法：关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净，并向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的主要成分。4.微创治疗：滑膜炎的微创治疗是目前国际上较为先进的治疗各类骨科疾病的技术，能达到很好的效果。5.固定与康复训练：早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎，并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期应加强膝关节的屈伸锻炼，这对消除关节积液，防止股四头肌萎缩，预防滑膜炎反复发作，恢复膝关节伸屈功能，有着积极作用。6.运动疗法：患者应养成运动锻炼的习惯，但要注意运动不要过度。一旦发病也不应完全停止运动，只要根据情况调整运动量就可以了，其实一定量的运动对膝关节炎还是很有利的。2022年10月27日
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 首先大家要有这样一个概念：一个健康的成年人关节腔里通常会有2-3ml的「关节液」，保证关节的正常活动，但当关节液超过这个范围时，才属于"关节积液"。因此，并不是关节里有液体就要立即抽掉的。膝关节有"积液"，要不要抽出来，还是要分情况来讨论：1."关节少量积液"尤其是没有症状时，不需要进行抽液。比如可能就是偶尔劳累导致的关节液分泌多了一点点，就算不管它，身体也会自己慢慢把它处理掉。2.关节积液特别多出现了关节肿胀疼痛时，查体会出现浮髌征，就应该听骨科医生的话，乖乖做关节穿刺抽液，并按照要求做好康复工作，避免关节再出现积液。必要时关节镜。3.当检查发现关节内可能存在化脓性感染时，也可考虑抽液。4.对于需要进行关节内注射药物来治疗疾病时，也可能需要先把积液抽出来，再注射药物、关节穿刺注意无菌操作，避免关节感染。2022年10月27日487
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朱文辉副主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 疼痛的位置在哪里，在这一块吧，就这里就这里吗？没有再往前在上这一块对吧，这一块对吧？对啊，就是疼的时候疼，捏着会有感觉了，就不疼的，那捏着就没感觉，对吧，这个地方就是你皮肤的地方，身面的肌腱叫骨头肌肌腱，这肌腱当时也被你给挫伤了，他皮肤受伤，他里面的身深部组织也挫伤了，所以说你就会有的时候受里出现疼痛，伸直弯弯活动都好好的，对吧，但是有的时候弯到最直的时候，这边被拉住的时候有点难过，对吧？好，我们脚伸直往上抬，用力抬，用力抬，有的时候抬这边会有那个不舒服嘛，好，弯一点弯一点好，再再伸伸那个疼，你现在这段时间正好是好的时候，对吧，这有点这个有点痛，没涂上的地方，好，那起来好这个就是。 肌腱老鼠就能，你最近还在运动吗？没有是脚放地上，放地上就这个地方对吧？对，这是骨头肌肌腱，肌腱有点小炎症，跟你活动过量有关系，这个地方呢，可以这么治疗，我们都是局部治疗，呃，如果它炎症不是很厉害嘛，贴贴膏药，那么消炎止痛膏药贴上去它会有消炎止痛作用的，那么炎症不不是很厉害的话，它自己就消掉了，但如果是膏药贴了还不好的话呢，我们可以用这种物理治疗，冲击波治疗，可以这样去处理好吧，因为现在基本上都确定是这个2022年10月21日42
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 股四头肌腱在髌骨上极止点区域是末端结构，此处因劳损伤引起疼痛称为称为股四头肌腱末端病。多发生于跳跃、篮球和排球等运动员。【诊断】1.症状发病较隐袭，发病前可能有训练方式和训练习惯的改变。发病时髌骨上缘股四头肌腱止点处疼痛，跳跃时出现，严重者上下楼也会引起疼痛。2.查体髌骨上缘有压痛点，局部可有肿胀，伸膝抗阻试验髌骨上极疼痛，可有半蹲痛。3.X线检查很少阳性发现，少数可发现有钙化影。MRI病变区可见局部信号增高，对定位诊断帮助较大，也有助于排除其他病变。【鉴别诊断】1.髌骨软骨病可有髌骨周缘疼痛，伸膝抗阻试验阳性，但股四头肌腱止点末端病痛点明确位于髌骨上缘的股四头肌腱止点处，伸膝抗阻时疼痛也集中于此，压髌和磨髌试验阴性，诊断不困难。2.髌上滑膜皱襞综合征疼痛部位也位于髌上区域，伸膝抗阻痛也存在，但痛点较深在，肌肉收缩后疼痛减轻。痛点封闭有助于诊断。磁共振可以发现髌上滑膜皱襞，对肌腱变性也能显示，对鉴别诊断有帮助。【治疗】1.非手术治疗包括运动方式改进、休息、康复训练、静蹲练习、冰疗、按摩、超声治疗、药物治疗和局部封闭治疗等。与髌腱腱围炎和末端病的非手术治疗相似。2.手术治疗本病很少采用手术治疗，在长期非手术治疗无效的情况下可以应用。手术切除变性组织和钙化，重建剩余肌腱在髌骨上缘的止点。2022年10月21日315
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 该病多发于篮球、排球、田径中的跳跃项目、足球、橄榄球、网球和滑雪等项目中，男性发病率大子女性。髌腱上起自髌骨下极，下止于胫骨结节，约3cm宽，4～5mm厚，受股四头肌腱直接控制，起伸膝作用。髌腱的血供来自膝降动脉、膝内下动脉、膝外侧动脉和胫前动脉返支。位于髌周及胫骨结节上方的血管网为髌腱的上下止点提供了丰富的血供。髌腱腱组织的血供也来自上下极血管，在肌腱中部形成吻合支。1.病因(1)过度劳损：髌腱在运动中受力可达数百千克，同时股四头肌在屈膝时力量超过髌腱，这些力量经髌骨作用于髌腱，因此，髌腱的受力是相当大的，这对髌腱本身的病变有着直接作用。肌腱内胶原和基质的代谢率较低，损伤后血液供应障碍，修复缓慢，将造成肌腱细胞的死亡，进一步影响肌腱的自身修复功能，引发恶性循环，导致肌腱变性和无菌性炎症的发生。(2)髌腱撞击：人发现髌骨内侧支持带损伤造成髌骨轨迹异常的患者中髌尖末端病的发生率较高，因此提出髌骨下极撞击可能是病因之一。(3)髌腱拉伤：急性拉伤损伤髌腱或引起微小撕脱骨折也可以引起该病。2.损伤病理肉眼可见髌腱病变区变软，呈黄褐色，组织松散，病变进展后病变局部组织可变粗变硬。腱周组织充血、水肿，与腱组织有粘连。显微镜所见，髌腱失去紧密平行排列的束状胶原纤维结构，胶原纤维松散、不连续，可见裂隙和坏死纤维。胶原变性，有不同程度的纤维变、玻璃样变或脂肪浸润，新生血管形成。末端病的腱止点显示骨髓腔纤维变，髓腔开放(潮线与钙化软骨层消失或变得不规则、断裂)。可见潮线推进，新生骨化骨现象。有时可见纤维结缔组织包裹小骨折片，形成坏死骨，即所谓“镜下骨折”。纤维软骨带有毛细血管增生、小动脉化，或出现透明软骨岛或透明软骨骨化。诊断1.症状起病隐袭，与一段时间内运动量增加有关。通常表现为膝前疼痛，位于髌腱局部或髌尖部，运动或长时间屈膝后加重。轻症患者仅于运动后出现轻度疼痛。症状加重可以出现专项训练时疼痛，在训练开始阶段明显，训练进行中则症状减轻或缓解，训练强度增加到某一程度时加重。严重患者整个运动过程中均有疼痛，影响训练比赛。可伴半蹲痛和打软腿。2.体征髌腱病变局部压痛明显，位于髌尖或髌腱体部。可伴跪地痛和伸膝抗阻痛。可有股四头肌萎缩。3.X线检查多数患者X线检查无明显改变。严重者可以看到腱内钙化或骨化影。超声检查病变区髌腱组织呈局部高回声，组织增厚。钙化区显示超高回声。彩色超声和高能多普勒超声可以探查到腱内新生血管形成和血流增加，与肌腱变性成正相关。MRI可以显示髌腱病变局部增厚，信号增高。T2加权像可显示髌腱部分断裂。值得注意的是，超声和磁共振显示髌腱有变性表现与临床表现并不相符，二者显示病变可能临床并无症状，而临床有症状者检查可能显示正常。因此，这两种检查结果异常只能是助诊断的一种辅助手段，无单独确诊意义。髌股关节病和脂肪垫撞击容易与该病混淆。1.髌股关节病疼痛部位位于髌骨后方，很难在膝前方找到明确压痛点，伸膝抗阻疼痛范围比较广，多于30°左右明显。影像学检查可以发现软骨损伤退变表现和骨赘形成。髌股关节病和脂肪垫撞击容易与该病混淆。2.脂肪垫撞击脂肪垫区疼痛、肿胀，触之可有发硬感，被动伸膝时疼痛，这点与本病有明显区别。【治疗】1.保守治疗(1)去除危险因素：本病与运动员训练量和训练强度有关，一旦患有本病，需适当调整训练计划。另外训练场地过硬容易诱发本病，因而更换训练场地的地面材料也有助于减少本病发生。增强股四头肌和腘绳肌柔韧性练习可以减少本病发生，柔韧性训练主要是肌肉牵拉练习。此外，胫骨内翻、膝内外翻畸形、髌股关系异常、足异常等生物力学异常可能是诱发本病的内在危险因素。矫正这些异常不一定是必须的，但通过动力性调整训练如改变起跳角度可以起到治疗作用。(2)对症治疗：适当减少训练量和训练强度有利于过劳损伤的修复。非甾体类消炎药可以减轻疼痛，但对肌腱的病变本身并未发现有任何益处。局部应用激素注射治疗需慎重，虽然此法可以缓解症状，但仅有短期疗效，且多次注射容易引起肌腱断裂。注射方法也非常重要，需将药物注射于肌腱周围及腱围组织内。如将药物强行注射于肌腱内，则易造成肌腱变性。应用低温治疗如冰疗可以减轻疼痛，使腱内新生血管收缩，减少血液和蛋白的渗出。局部理疗如电磁疗、超声和激光等有利于胶原合成和增加腱组织张力，可以适当应用。体外震波治疗可以止痛、刺激组织再生和机械性裂解钙化灶，具有治疗效果。2.手术治疗如果本病症状较明显，且引起功能障碍，保守治疗6个月无效则需手术治疗。手术治疗方式很多，包括切开或关节镜下肌腱切开，变性坏死组织切除，髌骨下极钻孔或切除，经皮髌腱纵行切开或经皮髌腱穿刺术等。但效果均不确切。2022年10月21日627
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 膝关节在人体上是一个相对比较稳定的关节，在力学上起承上启下的作用，它由股骨下端的内外侧髁与胫骨内外侧髁上的胫骨平台共同构成，其间衬垫着富有弹性的内外侧半月板，关节的周围有坚强的韧带加固，内面有胫侧副韧带。外侧有腓侧副韧带，位于股胫关节面之间的前后十字交叉韧带富有广泛的滑膜浸润，如髌上滑囊、髌下滑囊，髌下脂肪垫。1肌腱：在胫骨内侧髁上从前向后依次附着着来自髂前上棘到胫骨内侧髁的缝匠肌，起自耻骨上下肢的股薄肌，起自坐骨结节的半腱肌和半膜肌，胫骨外侧髁上附着着髋部移行下来的阔筋膜张肌，还有起自坐骨结节至于腓骨小头的股二头肌，前方有强大的股四头肌，还有包被着髌骨股四头肌腱膜向下移行成的髌韧带，附着于胫骨粗隆膝关节的后方，在股骨内外侧髁的内外上方，分别附着着起自跟骨结节的腓肠肌内外侧头，还有止于股骨外侧髁后上方的半膜肌，腱膜延续到胫骨中上1/3处形成的腘肌，需要强调的是腘肌是膝关节的起动肌,又称为膝关节的金钥匙。这样的结构就形成了好似我们左手抓握右手的手腕，右手抓握左手的手腕，好似二虎争山的局势。2膝关节运动模式：膝关节在滚动的同时还要有相对稳定的滑动力,这样才能保证关节面或关节头在运动的同时，不至于滑出关节面之外,例如我们双足站立做下蹲动作时，股骨下端的内外侧髁在胫骨平台上做了一个向后上方的滚动，同时做了一个向前的滑动。这样看关节的正常运动模式必须依赖于关节周围的肌群在相互协调相互拮抗的基础上，才能保证关节灵活稳定的运动。膝关节病变通过肌腱及力学同样影响到髋、踝关节。3什么是冲击波冲击波是一种物理波，它是一种不连续的、带有冲击力量的波，此波的特点是，爆发力强，穿透力大，可以在相同的介质中均匀地传播。已经广泛用于软组织损伤的治疗，当我们长期从事各种慢性积累性损伤的活动，久行、久站、久坐时，导致了肌肉静力性肌紧张、慢性渗出、出血，逐渐形成瘢痕，形成皮下硬结，出现长期疼痛。这种情况下使用冲击波治疗，冲击波在这些病变粘连的组织中，就会传播受阻，从而向不同的方向发生碰撞，产生强烈的能量释放，被动性剥离粘连的软组织，从体外松解受损的软组织，松解受卡压的皮神经，治疗病变，消除疼痛症状。4冲击波怎么治疗膝关节痛1）患者俯卧于治疗床上，足踝前部垫枕，冲击波自腰部至足冲击100次，同时冲击大肠俞、环跳穴、承扶穴、委中穴、承山穴，可达到镇静止痛作用。2）臀大肌放松：患者的股部后伸，放在医者的大腿上并略加外展，使臀大肌上束尽量放松。冲击髂后上棘的外侧部约三公分宽，10公分长。臀大肌上束的放松，可以减轻阔筋膜张肌的张力，降低膝关节的外侧张力。3）股后肌群：患者取卧位。膝关节屈曲，医者用手触摸到半腱肌半膜肌和股二头肌形成的沟槽，冲击沟槽内的筋结、条索激痛点，以此降低筋膜间室内的压力，促进血液循环淋巴液的回流。同时患者主动配合膝关节的屈伸运动。4）小腿三头肌松解法：患者俯卧位。足踝部垫枕，冲击小腿三头肌。然后让患者将足踝部探出床外十公分左右，医者右手压胫骨的上端，左手压在足根部，医者用膝部顶紧患者前脚掌，再用膝部用力顶推的基础上，左手用力下压足跟部持续40秒到一分钟，然后嘱咐患者用力柘屈，做五秒钟对抗运动，拉伸运动反复五遍。2022年10月07日338
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