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刘坤主管康复师 上海市第六人民医院 康复医学科 髂胫束摩擦综合征（IliotibialBandFrictionSyndrome,ITBFS），是指各种原因造成髂胫束及其周围结构异常而引发的疼痛综合征，表现为膝关节外侧及大腿外侧疼痛、憋胀感，常在膝关节弯曲30°时疼痛最剧烈。这是一种常见的运动损伤，多见于长跑和自行车运动中。一、解剖位置和功能髂胫束是阔筋膜在大腿外侧增厚形成的纵行带状腱膜。上方起自髂嵴外唇，下方止于胫骨外侧髁。它可以稳定膝关节和髋关节的外侧，限制膝关节内旋和髋关节内收。二、病因及发病机制外因由于股骨外侧髁隆突，当膝关节做长时间、高强度屈伸运动时，使髂胫束下端与股骨外侧髁隆突反复摩擦产生无菌性炎症。内因1.由于膝内翻、胫骨过度内旋、足过度内翻等因素导致的膝关节力学结构改变，阔筋膜和髂胫束承受过高张力。2.由于部分人髋外展肌群较为薄弱、力量不足。髂胫束的重要功能是伸膝，并协助髋外展，当臀中肌力量不够强壮时，阔筋膜张肌会过度参与，继而导致髂胫束异常紧张引起ITBFS。三、髂胫束摩擦综合征检查1.触诊：屈伸膝关节时膝盖外侧上方2~3厘米处疼痛，跑步时加重，伴或不伴有膝关节打软等症状。2.Noble挤压试验：患者仰卧屈膝90°，检查者拇指至于股骨外侧髁上方1~2厘米处，施压的同时被动伸膝，当伸膝接近30°时，若患者感到外上髁剧烈疼痛即为阳性。3.Ober征：检查髂胫束的紧张度。患者健侧卧位，髋关节屈曲90度，患侧髋关节外展、后伸，随后内收，不能将髋关节内收至检查床为试验阳性。当怀疑是髂胫束摩擦综合征时，要及时去医院就诊治疗，下期我们将针对髂胫束综合征的运动康复为大家做具体讲解。本期文字及图片内容参考上海市第六人民医院康复医学科官方微信平台。作者：刘坤，徐炳岚。2023年09月03日33
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欧阳元明主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！膝关节积液是一个常见的临床症状，很多人都会有，不同的人对于膝关节积液的反应也不相同，有的人会感觉膝关节疼痛、肿胀或不舒服，而有的人可能也会没有任何不适感。膝盖积水属于关节积水的一种，其根源来自滑膜炎什么是膝关节滑膜炎？膝关节滑膜炎是指膝关节受到急性创伤或慢性劳损时，引起滑膜损伤或破裂，导致膝关节腔内积血或积液的一种非感染性炎症反应疾患。急性创伤性滑膜炎，多发生于爱运动的青年人；慢性损伤性滑膜炎多发于中老年人，身体肥胖者或过用膝关节负重的人。滑膜炎病因：吸收＜渗出在正常情况下，滑膜能分泌少量的液体，就像是机器里的润滑油一样，它的主要作用是使关节面在活动时更滑润，并参与关节的营养代谢。当关节内部存在某种刺激物的时候，不论是细菌性、物理性或是化学性的刺激物，滑膜就会首先发生反应，引起充血和水肿，并且渗出液体，使关节囊膨胀，表现为关节肿胀。由于此时膝关节对关节液的吸收速度小于分泌速度，就会导致我们常说的膝关节滑膜炎。主要表现：1.滑膜充血、肿胀、活动受限2.膝关节血肿3.两腿沉重不适，膝部伸屈困难，疼痛不明显为什么会产生积液？膝关节滑液为淡黄色稍粘稠液体，关节活动时润滑软骨减少磨损、滑膜损伤或关节病损，因透明质酸含量和聚合作用减少，滑膜粘度降低，软骨容易受损。所以在骨性关节炎中，医生常常会选择关节腔注射透明质酸钠，也就是人工给膝关节“上油”。在正常的膝关节中，会有少量的关节积液（润滑液）产生，大约为5-10ml。这些润滑液对关节的正常维护有很重要的作用，相当于轴承上的黄油一样，有很强的润滑作用。当关节内的滑膜组织受到损伤或刺激，滑膜表面正常的吸收和分泌功能受损，导致积液产生而无法及时吸收，从而关节积液。在膝关节急性扭伤时，非常容易伤及血循环非常丰富而且又脆弱的关节囊滑膜层，造成滑膜损伤。伤后滑膜水肿、出血和关节积液，形成并加重创伤性炎症的反应。哪些病会引起关节积液?关节积液不是一种具体疾病，而是一种症状，膝关节的很多病都可以引起关节积液。比如：关节内游离体、半月板损伤、膝交叉韧带或侧副韧带损伤、髌骨劳损、膝关节骨性关节炎、结核感染、化脓性感染、风湿、类风湿性关节炎，这些病都可以刺激关节滑膜，导致膝关节滑膜炎，并引起关节积液。膝关节滑膜炎怎么预防？1.膝关节出现骨折时，要及时去医院诊治，尽可能使骨折端达到解剖复位的要求。如果复位不满意，应及时采取手术治疗。2.避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者(如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合，防止因过度用力造成组织损伤，否则，随着年龄的增长，很容易出现骨质增生现象。3.老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。4.过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度。膝盖积水怎么治疗1.药物治疗：急性期滑膜损伤，瘀血积滞，治以散瘀生新消肿为主，如有炎症，需同时进行抗炎治疗。2.局部封闭治疗：封闭疗法也叫“局封”，是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法。封闭疗法的基本操作方法是，将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛的部位，达到消炎、镇痛的目的。3.穿刺疗法：关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净，并向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的主要成分。4.微创治疗：滑膜炎的微创治疗是目前国际上较为先进的治疗各类骨科疾病的技术，能达到很好的效果。5.固定与康复训练：早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎，并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期应加强膝关节的屈伸锻炼，这对消除关节积液，防止股四头肌萎缩，预防滑膜炎反复发作，恢复膝关节伸屈功能，有着积极作用。6.运动疗法：患者应养成运动锻炼的习惯，但要注意运动不要过度。一旦发病也不应完全停止运动，只要根据情况调整运动量就可以了，其实一定量的运动对膝关节炎还是很有利的。膝关节积液的康复锻炼膝关节积液治疗期间可做股四头肌舒缩活动锻炼，可缓解疼痛、减轻肿胀、促使积液吸收。图一：勾脚抬腿练习，坐在凳子上或坐在床边训练，每次坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。如果双侧均有疾病，可以双膝交替进行，不要双侧同时进行。每日上午30次，下午30次。一般训练6周会有明显的疼痛改善效果。(注意：腰椎有病变的患者只能坐着练习，不要躺着做，以免诱发腰部疼痛)图二：侧卧位膝伸直侧方抬腿反复运动;图三：双膝夹持一皮球反复挤压。除此之外，对膝关节的防护也最好做到少走楼梯少爬山、减轻体重少负重、避免劳累、注意膝盖保暖、保持健康生活习惯。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。2023年07月27日438
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崔冠兴副主任医师 潍坊医学院附属医院 关节外科 膝关节痛的常见病因有膝关节退变、滑膜炎、半月板损伤、髌下脂肪垫炎、髌骨软化症、膝关节不稳、膝关节扭伤、膝关节周围韧带损伤等。化脓性关节炎、类风湿性关节炎也不少见，膝关节周围肿瘤导致的疼痛在医院骨科门诊或肿瘤科门诊也可遇见。类风湿、风湿性关节炎需前往正规三甲医院免疫风湿科系统治疗。有手术指征的前往运动医学科或关节外科就诊。无论何种原因引起的疼痛，急性发作时需卧床休息，患膝制动，避免过度运动或不良的运动方式。应用消肿止痛药物对症处理，可前往康复科理疗、冲击波治疗、封闭治疗。髌骨软化、半月板磨损，日常需避免过多蹲起、爬楼梯、爬山动作，避免下蹲研磨动作，避开引起疼痛的动作姿势。患膝注意保暖，寒冷刺激是诱发关节痛因素之一，温度下降时，膝关节遇冷血管收缩，血液循环变差，往往使关节僵硬、疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，建议长裤长裙遮挡膝盖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。注意！严禁热敷！保暖≠热敷！热敷可以增加关节液渗出反而加重疼痛、肿胀。避免或缓解膝关节疼痛最简单、安全、有效方法：加强股四头肌、腘绳肌、股二头肌力量锻炼。维持膝关节稳定性的动态力量结构主要是前方的股四头肌、后方的腘绳肌、股二头肌，见下图。当外伤、退变等各种因素导致膝关节软骨损伤出现疼痛、肿胀、活动不适后可以通过增加膝关节周围肌肉的力量与强度增加患膝的稳定性，进而延缓膝关节的退变进程，缓解疼痛不适症状，提高生活质量。1、静蹲练习（参考北医三院版本）患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，脚尖向前，膝盖不要内扣或者外翻,此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。身体情况好,大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90°，身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力。每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛角度，练习静蹲时避开疼痛角度，如果蹲到30°疼，可以继续向下蹲到60°避开30°的疼痛角度。一次下蹲持续时间蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲，这样周而复始，连续30分钟为当天的一次静蹲练习。根据自己的身体状况决定练习的次数。每天练习1-3次。）2、贴墙半蹲（适合身体虚弱，大腿肌力弱的患者）背部贴紧墙壁，双腿并拢离墙约30cm左右。身体慢慢下蹲至大腿与小腿呈90°，停留10-20秒钟，然后站直归位。重复以上动作。经过一段时间练习后可以加大难度，尝试单腿站立贴墙半蹲。小提示：最新研究显示，在高负重的全角度深蹲里，为了让髋部往下沉，膝盖稍稍超过脚尖是正常的人体反应，不会对膝盖造成损伤，当然全角度深蹲时要尽量避免。3、绷大腿锻炼类似于踝泵运动，仰卧位，膝关节伸直，髌骨及脚趾垂直向上，踝关节尽可能的向头部背伸(勾脚)，大腿前侧肌肉用力收缩，绷紧大腿，维持20秒钟，然后放松。20秒/次，20次/组，10-20组/日，双膝交替进行。可锻炼股四头肌，促进膝关节液积液吸收，增强膝关节前方肌肉力量。4、直腿抬高锻炼仰卧位，对侧膝关节屈起来，要锻炼的膝关节伸直，髌骨及脚趾垂直向上，踝关节尽可能的向头部背伸(勾脚)，抬离地面30°，抬起过程3秒钟，30°维持10-20秒钟，落下过程3秒钟，缓慢抬高、缓慢下落。20秒/次，20次/组，10-20组/日，双膝交替进行，可直抬腿和侧抬腿练习。5、压腿锻炼仰卧位，膝关节伸直，下方悬空，踝关节下垫枕头或泡沫轴，用力下压脚下所垫枕头或泡沫轴，维持10秒钟，放松数秒。20秒/次，20次/组，10-20组/日，双膝交替进行。可锻炼股二头肌和腘绳肌，增加膝关节后方的肌肉力量。动作简单，贵在坚持！愿大家珍膝爱膝，保护我们的膝盖，远离膝痛困扰！2023年06月27日280
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欧阳元明主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！膝关节疼痛是导致老年人功能障碍较常见的疾病之一，随着人口老龄化的日趋严重，越来越多的老年人开始出现膝关节骨关节炎的问题。较新数据统计，有50%的骨关节炎患者没有经历过诊疗，说明有大量的患者对这种疾病根本没有认识，今天就给大家科普下膝关节头痛膝关节骨关节炎的病理基础膝关节骨关节炎的主要病理基础在于关节软骨的损伤。常见的原因，有体重过大，先天因素，过度使用以及外伤等。早期的时候关节软骨磨损得相对比较轻，所以患者表现出的症状并不是特别的严重，容易被忽视。当关节内的软骨磨损比较严重之后，关节间隙随之就会发生明显的狭窄，会导致软骨下骨的硬化，并伴有骨赘的形成。所以医生判断膝关节骨关节炎严重程度的时候依靠的是 患者的症状， X线检查观察骨赘形成的情况以及 核磁所见的关节内软骨情况，根据这些线索综合判断患者的病情，决定治疗方案。膝关节疼痛的症状表现膝关节疼痛的症状表现在三个方面：即疼痛、关节活动范围减少和关节变形。下肢膝关节与髋关节是骨关节炎发病较多的关节。不同时期膝关节疼痛患者的症状与治疗一般根据膝关节X线显示的骨赘形成情况和关节间隙是否狭窄，我们将骨关节炎分为四期。0级：正常，关节间隙正常，没有骨赘，没有明显的畸形；正常的关节，患者不会有特殊的症状，也不需要治疗。Ⅰ级：可能有骨赘，也就是通俗讲的骨质增生、骨刺；症状：这个时期很多患者表现出来的是上下楼梯或者是长时间蹲起时关节的不适或者疼痛，休息后能缓解，所以基本不会太重视。治疗：这个时期如果能因为关节不适检查发现存在轻度的骨关节炎，完全可以通过改变运动方式或者减少对于关节的刺激来缓解症状，药物选择建议口服氨基葡萄糖就可以。Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙疑似变窄；症状：这个时期患者的症状即开始明显了，上下楼梯或者蹲起时疼痛会明显加重，偶尔走平路的时候关节也会疼痛明显，有一些患者会出现明显的关节肿胀。治疗：这个时期虽然很多患者症状表现较为明显，但是也是治疗效果比较明显的时期，在这个阶段除了口服氨基葡萄糖以外，可以进行关节内注射玻璃酸钠来缓解患者的症状。玻璃酸钠本来就是存在于关节液中的正常成分，在这个阶段给予进行关节内注射玻璃酸钠以后，可以很好地增加受损软骨的粘弹性，润滑关节软骨，减轻患者症状。Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；症状：这个时期的患者，关节内软骨磨损会进一步的加重，疼痛等症状也会愈发的明显，由于这个阶段患者的关节开始出现明显的狭窄，很多患者也会开始出现明显的关节畸形，如果是内侧间隙狭窄明显的患者，就会出现膝内翻，也就是 O型腿；如果是外侧间隙狭窄的患者，会出现膝外翻，也就是 X型腿的表现。有部分患者这时会出现明显的关节活动受限，比如屈伸角度明显减小，比如不再能正常的蹲起。治疗：这个阶段由于关节内软骨磨损的比较严重，口服氨糖等药物治疗可能并不会很好地帮助患者缓解症状了。这个阶段可以给予患者进行关节内注射玻璃酸钠治疗，但是也可能不再像II期患者那样疗效显著了、这个阶段可以尝试进行PRP注射治疗，目前这种治疗比较火热，但是费用较贵，一般要几千元的注射费用。骨关节炎到了晚期，膝关节严重变形，疼痛、活动受限明显，生活质量和健康状况严重受影响，这时只有膝关节置换手术才可以彻底解决问题。膝关节骨关节炎患者会因为怕疼而不敢运动，其实这是不对的。不进行锻炼会使大腿肌肉(股四头肌)萎缩，直接导致膝关节的稳定性变差，关节间的摩擦加剧，骨关节炎进展更快，疼痛也愈发明显和频繁，患者因此更不敢活动，膝关节陷入恶性循环!尤其是中老年人，身体一旦停止锻炼，心肺功能会渐渐变差，肥胖、“三高”等代谢病也会随之而来，运动耐量进一步下降，身体状况陷入恶性循环。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。2023年06月14日106
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欧阳元明主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 儿童、青少年出现膝关节疼是怎么回事？该如何保养呢？来源:上海六院骨科欧阳元明转载请保留出处！ 随着年龄在增长，老年人体内的各项身体机能都在逐步的退化，血液循环和新陈代谢的速度也都减慢了，尤其是在体内的营养物质不是很充足的情况下，钙质骨质会不断地流失，膝盖老化的速度会更快。所以经常会听到老年人说膝盖疼痛，可有些儿童青少年也会出现膝关节疼痛，这又是什么原因呢？应该注意些什么呢？接下来我们就来好好了解下。儿童膝关节痛的原因孩子膝盖疼一般为生长痛，这种状况是间歇性的疼联通，医学界普遍认为是由于孩子在发育过程中，骨骼的成长速度较快、而肌肉和韧带的成长速度相对较慢，快慢不均导致肌肉和韧带被牵扯而引起痛苦。而不像许多爸爸妈妈认为是缺钙的缘故。小儿成长痛一般多发生在4-12岁的儿童,这种情况是间歇性的痛苦,多发生在膝关节、大腿、小腿、及腹股沟部，每次发生的时刻是10分钟-1小时。多在下午和晚上，尤其是白天活动量过大，但是睡过一觉后，疼痛就会消失。生长痛一般为生理性疼痛，究其发病的原因，有以下两种因素：一、由于小儿处在快速生长发育的时期，下肢的骨骼生长迅速，而且周围的神经、肌肉、肌腱、关节囊等生长速度相对慢一些，导致骨骼会拉扯着周围组织出现牵拉疼痛。二、由于小儿的运动量大，不知疲倦，时间一长，大量的酸性代谢产物等堆积在组织间，也会出现肌肉酸疼。青少年膝关节痛的原因青少年的关节软骨、韧带、半月板都处于最佳状态，除非是先天的发育异常，一般不容易出现问题。青少年出现关节疼痛可能与韧带、半月板损伤或骨折等创伤性疾病有关，多由运动不当引起。也有可能是胫骨结节骨骺炎、强直性脊柱炎或恶性骨肿瘤导致。儿童如何保养膝关节对于生长痛，可以给孩子吃适量的维生素C、喝一些牛奶，也可以用热水泡泡脚，和进行局部的按摩。青少年如何保养膝关节青少年运动量比较大，运动损伤是膝关节损伤中的常见因素。因此，预防运动损伤，是青少年保养关节的重点所在。日常应加强营养，注意运动防护，出现运动损伤及时治疗。膝部有持续的疼痛、肿胀及热感，尤其是晚上睡觉时也有严重的疼痛时，切不可掉以轻心，需要及时去医院就诊，排除肿瘤的可能。避免超重不论哪个年龄段，这点都很重要。对于儿童，超重甚至肥胖会影响生长发育；对于成年人，过大的体重增加了对膝关节的压力，会加速关节的磨损。多吃含钙高、营养软骨的食物补钙可以有效地保护膝关节，多吃奶制品（如鲜奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如胡萝卜、小白菜、小油菜）、海带、虾、鱼等海产品，同时多晒太阳以促进钙吸收。软骨素是一种天然存于人体结缔组织的物质，可为软骨提供营养，被称为“软骨营养师”。它可以将软骨变厚，增加关节的减震能力，减缓软骨磨损。富含软骨素的食物有鸡皮、鸡爪，猪软骨、蹄筋等。 感谢阅读本文，如果觉得对您有帮助，谢谢点赞支持！关注欧阳元明医生了解更多走心科普，转发分享给关心的人，多一个人看到，就多一份健康！欧阳元明（上海市第六人民医院骨科：关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长领域：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。2023年03月16日107
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.不少人都经历过，走路时，或者上下楼梯时，膝盖会突然控制不住地发软。生活中，如果在上下楼梯时感到腿软、膝盖疼，首先考虑髌骨问题。2.髌骨位于大腿骨下端前方，是一块上宽下尖的骨头。它的存在可以让大腿肌肉的负担减小，且可以让膝关节活动更加自如。而在髌骨的下方，有一层软骨存在，软骨的作用是缓解髌骨和股骨髁之间的摩擦。3.常见的髌骨损伤有髌骨不稳和髌骨软化症，前者多出现于儿童、青少年身上，没有进一步干预容易发展成髌骨软化症。而髌骨软化症，则是指髌骨软管因慢性损伤而发生了肿胀、龟裂、破碎、脱落。尤其是X/O型腿人群、扁平足、高足弓、膝关节周围肌肉力量不足以及运动过度等人群，出现髌骨损伤的风险会更高。4.此外经常出现“打软腿”，还可能与其他疾病有关：一是半月板损伤，会导致膝关节的密封性受到影响，继而会诱发腿打软、关节疼痛症状出现；二是膝关节骨性关节炎，会导致患者出现不同程度的骨质增生，也容易在行走的时候出现打软腿症状；三是膝关节韧带损伤，会导致患者关节的稳定性出现异常，日常行走时会有明显的关节错动、不安全感，感觉站不住脚。5.另外当人处于紧张状态时，也可能会出现膝盖发软的情况。在情绪兴奋、感觉危险的时候，会影响大脑对于股四头肌、小腿肌群的控制，股四头肌周围的血液供应也会受到影响。继而容易引起膝关节周围的肌群出现脱力、膝盖发软的症状，在情绪恢复后即可得到缓解。2023年01月12日569
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 骨软骨损伤：儿童的软骨损伤和相关疾病CartilagecartilageInjuryandDiseaseinChildren陶可（北京大学人民医院骨关节科） 图1.健康（正常）膝关节与发生骨关节炎疾病改变的膝关节的表现。当发生膝关节骨关节炎表现时，可见膝关节软骨破裂（cartilagetobeginbreakingdown）、软骨下骨裸露（exposedbone）、同时可伴随有半月板损伤（erodingmeniscus）和骨赘增生（bonespurs）等一系列继发性改变。 图2.①健康（正常）膝关节主要是由大腿骨（股骨）、小腿骨（胫骨）、膝盖骨（髌骨）以及填充其中的滑膜（synovialmembrane）、软骨（cartilage）、半月板（meniscus）和前后交叉韧带（cruciateligament）组成。②当发生膝关节骨关节炎（OA）表现时，可见膝关节软骨破裂（cartilagetobeginbreakingdown）、软骨下骨裸露（exposedbone）、同时可伴随有半月板损伤（erodingmeniscus）和骨赘增生（bonespurs）等一系列继发性改变。③当发生膝关节类风湿性关节炎（类风湿关节炎,RA）表现时，可见膝关节大量滑膜显著增生，并在关节腔内形成广泛的鲜红充血水肿的血管翳，侵袭破坏软骨、软骨下骨、关节囊等正常组织，久之，上述正常组织也发生继发性的典型病变，但较少见到骨赘增生。 图3.踝关节主要是由腓骨远端（fibula）、胫骨远端（tibia）及距骨（talus）组成，关节面被覆关节软骨。当发生距骨压缩骨折（depressedfracture）（或较为严重的距骨骨髓水肿）（boneedema）时，软骨与附着处的软骨下骨可形成块状脱落体（游离体）（chipfracture）（osteochondraldissecans） 图4.特殊染色切片显示：软骨是缓冲骨骼摩擦撞击的软组织。 身体组织和器官在受伤后再生的能力取决于它们的分化水平。例如，肌肉、骨骼和皮肤具有良好的再生能力，甚至在结疤后也能很好地发挥作用。然而，覆盖于儿童骨骼末端的软骨帽是一种高度亚特异化的组织，具有非常特殊的功能。组织的功能越特异，它的再生能力就越低。这意味着，尽管在修复、再生和恢复方面付出了巨大的努力，但我们很少能在结构或功能上获得与原始软骨完全相同的复制品，即使是在儿童身上也是如此。然而，在儿童医学或“儿科”医学中有一句古老的格言：“孩子不是小大人”。换句话说，许多疾病的过程、治疗和结果在儿童与成人中不同。在一定程度上，对于关节的损伤和疾病也是如此。年轻通常是一个优势——儿童有更大的能力来修复有缺陷的软骨。这部分是由于年轻患者具有更好的愈合潜力，特别是对于软骨等终末不分化组织，因此他们可以比成年人更好地修复这些组织。儿童骨骼生长板的重要性：关于儿童和软骨愈合的一个重要方面与生长有关。儿童（或青少年）和成人之间的划分取决于长骨（骨骺）末端的生长板是未闭合还是关闭的，因为这些生长板不仅是骨骼生长以增加骨长度的起源，而且是也是软骨发育的来源。儿童组织和干细胞的可塑性：儿童的细胞通常比成人的细胞更活跃，生长更快，更容易分裂。年轻细胞也具有更大的可塑性，这意味着它们可以更容易地变成包括软骨在内的各种组织。身体的所有不同组织，包括透明软骨，都来自干细胞。这些细胞在儿童中的分裂和分化能力更强，并且比成人中存在的数量更多。因此，婴儿体内有缺陷或发炎的软骨比成人更容易修复。儿童的关节软骨也有一定程度的血液供应，而成年人的软骨则依赖关节腔内的液体来供应营养。良好的血液供应可以促进再生，因为不仅营养物质可以更好地进入软骨，而且有缺陷的软骨可以更容易地被血流去除。此外，新细胞更容易在有缺陷的软骨内定居。最后，软骨与骨骼的附着在儿童中非常牢固。然而，直接位于关节软骨下方的骨骼更容易患病。这两个因素意味着软骨缺损更可能涉及下面的骨骼（可能是软骨下骨板先出现的问题，进而引起表层的软骨的损伤、破坏）。这种缺陷被称为“骨软骨病变”或剥脱性骨软骨炎。由于软骨和骨骼形成一个单元，因此在修复过程中必须处理这两种类型的组织。这种因素的组合允许并经常需要不同的方法来对儿童进行手术治疗，特别是软骨手术。好消息是，这些软骨缺陷很少见，如果发生，可以治疗。本文重点介绍膝关节，因为它是最常受影响的关节。然而，相同的概念可以应用于发生软骨疾病和损伤的其他骨骼和关节，例如踝关节或肘关节。目标受众（阅读者）此信息针对已被确定患有软骨疾病的儿童的亲属和照顾者。它旨在概述这些程序所需的内容，并简要讨论儿童在接受此类程序时应具备的优点、缺点和期望。儿童常见哪些软骨疾病或损伤？一般来说，软骨缺损分为仅影响软骨层的“单纯软骨缺损”和同时影响软骨和下面的骨骼的“骨软骨缺损”。支撑关节软骨的骨板称为“软骨下骨”。它充当软骨的机械支撑。当它有缺陷时，关节软骨会作为整个骨软骨单元的一部分而受损。尽管软骨和下面的骨骼都受到损伤是很常见的，但可能只有软骨或只有下面的骨骼受到影响。在每种情况下，都可以选择最合适的治疗方案。关节软骨只有有限数量的可能疾病。儿童和青少年最常见的软骨疾病是剥脱性骨软骨炎(OCD)，它同时影响软骨和下面的骨骼。目前尚不清楚为什么有些孩子会患剥脱性骨软骨炎(OCD)。人们认为剥脱性骨软骨炎(OCD)的一个可能原因是对软骨的重复性创伤（例如，在激烈的体育活动期间）以及骨骼血液供应的减少。尽管最常见的位置是膝关节的内侧股骨髁，但病变可以有不同的大小和不同的阶段。剥脱性骨软骨炎(OCD)通常分为四个阶段之一，具体取决于关节软骨与下方骨单元的分离程度。该分类用于确定需要手术方法的更严重形式的治疗，而不太严重的形式可以非手术治疗。儿童中第二个最常见的软骨缺损是由于外伤造成的，例如在运动过程中跌倒或膝盖扭伤。这些损伤可能导致关节软骨片被剪断或直接撞击和压碎。这通常与膝关节骨关节脱位一起发生。剥脱性骨软骨炎(OCD)和软骨损伤都可能导致关节内的游离体或软骨或软骨加游离体。有时这些伤害可能是“无声的”。这意味着它可能是对膝关节的撞击，这对软骨来说有点太多了，但问题直到后来才出现，因为单独的软骨损伤不会受伤。儿童很少会出现与“磨损”相关的所谓“软骨退行性病变”。这些是没有立即明显原因的软骨缺陷，可能是在关节创伤后数年之后发生的，也可能是儿童早期发生骨关节炎甚至类风湿性关节炎的结果。这在成年人中更常见，但在年轻患者中很少见。如果孩子出现这种问题，有必要检查风湿病。儿童软骨疾病或损伤的症状是什么？不幸的是，有缺陷的软骨会导致任何事情，从休息或活动时没有疼痛到休息时疼痛。此外，（例如膝关节）关节内的疼痛通常是非特异性的。这意味着孩子所描述的疼痛不能直接转化为正确的诊断。这就是X线、MRI、CT扫描、有时是骨扫描以及良好的医生直觉（临床经验等）等额外测试发挥作用的地方。症状可能包括关节肿胀，导致紧绷和活动减少，以及疼痛。尽管患者在休息时可能不会报告疼痛，但他们可能会在活动后感到疼痛和活动减少。此外，疼痛可能伴随着创伤。当疼痛和/或肿胀持续数天时，这可能与创伤直接相关，或者表明新的软骨损伤。关节中的游离体可能发生在有缺陷的软骨或剥脱性骨软骨炎(OCD)病变的关节中，可能导致关节卡住和锁住膝关节（从而出现膝关节活动明显受限，甚至跌倒）。然而，这些症状并不是软骨疾病或损伤所特有的，可能是由其他膝关节疾病甚至髋关节疾病引起的。因此，应立即对患有膝关节疼痛的年轻患者进行调查。特别是，如果孩子在严重创伤事件后出现持续症状或长期或“慢性”关节疼痛，父母应咨询医生。如何诊断儿童的软骨问题？医生的诊断可能性相当容易。根据完整的患者病史，包括家族史剥脱性骨软骨炎(OCD)病变可能是遗传性的，医生将对孩子进行检查，特别关注受伤的关节。然后将执行一系列典型的联合测试，其中一些特定于特定的联合条件。虽然没有特定的检查表明软骨有缺陷，但需要进行关节测试以排除其他情况，例如韧带不稳定、半月板缺陷或下肢力线变形。通常需要影像学检查来证实诊断。最初将执行标准X线以提供关节的概览。与膝关节X线相关的辐射很低（一般不必担心致畸性或致癌性，可在拍片时，给予必要的铅衣防护）。如果您的孩子患有严重的膝关节疾病，可以按照国际软骨修复协会ICRS的建议进行磁共振成像(MRI)。X线和MRI的区别在于，X线可以很好地显示骨骼，但不能显示软骨或韧带。在MRI上，可以看到膝关节的所有软组织、韧带和软骨，以及骨骼。重要的是，MRI可以揭示软骨缺损，包括剥脱性骨软骨炎(OCD)病变或松动的游离体等。此外，MRI没有辐射，因此不会危及您的孩子。但是，检查确实需要大约30到45分钟，在此期间，您的孩子必须在设备内保持不动。MRI是评估膝关节状况的“黄金标准”，应该对任何患有严重、慢性或未解决膝关节问题的儿童进行。对于非常特殊和罕见的膝关节疾病，或者在发现模棱两可的情况下，可能需要进行CT扫描或骨扫描。然而，这种情况相当罕见。如何治疗儿童的软骨问题？孩子的关节软骨受伤是一种严重的疾病。然而，有多种治疗选择，结合您孩子的再生能力，是修复关节的极好工具，通常可以让他们恢复完全活动。由于关节软骨是一种生长非常非常缓慢的组织，因此在手术软骨修复后也是如此。因此，外科手术只是康复过程的一部分，康复是另一部分，两个阶段同样重要。软骨修复后，需要定期进行物理治疗，其中一些是为接受过软骨手术的患者量身定制的。恢复期通常可能很长，并且可能需要更长的时间而不会使关节承受重量。在软骨愈合之前，可能需要临时改变体育活动。当遵循康复计划时，治愈的机会很高。孩子需要父母的帮助来了解治疗的目的，并遵循康复计划。作为父母，您必须积极参与治疗——这不是被动的活动，就像在骨折后等待石膏脱落一样。什么是保守疗法？今天，通常有两种治疗方法。一种被称为“保守”，意思是不做手术，而另一种是手术，意思是做手术。两种治疗类型都适用于儿童的软骨修复，而患有一般软骨缺损的成年患者更有可能接受手术。通常使用保守治疗常见的软骨状况是早期剥脱性骨软骨炎(OCD)。这是骨软骨单位已经受到影响，并显示出一些变化，但总体上仍然完好无损的时候。这只能通过核磁共振来诊断。您的孩子在这个阶段可能已经出现症状，通常是在活动期间和/或之后，但在休息期间不会。由于骨软骨单位具有巨大的愈合潜力，因此保守治疗方法是首选。这使得骨段的血液供应得到改善，骨病得以治愈，从而使软骨单元脱落的危险。然而，这种保守疗法需要在至少6-12周（有时更长）内减少或不进行体育活动，进行物理治疗，有时需要几周不负重。之后，孩子必须逐渐恢复正常活动。这个过程可以使用MRI来监测（以决定：何时？能参加何种体育锻炼？）。可以考虑进行保守治疗的另一种情况是（非常）小的软骨和/或骨软骨缺损。在这种情况下非常小意味着大约1cm∧2。如果这些缺陷与一块自由漂浮的软骨无关，则可以非手术治疗，因为它们具有自发愈合的能力。可能需要临床和MRI监测来跟踪愈合的进展，有时这些缺陷仍然需要手术干预。保守（非手术）治疗有时可能既费时又难以理解，尤其是对年轻人而言。然而，没有风险，保守治疗对儿童非常有效，这在成人中很少见。软骨缺损的手术选择是什么？有多种手术疗法可用于修复有缺陷的软骨。不同的手术技术可用于治疗关节软骨缺损和剥脱性骨软骨炎(OCD)病变。虽然外科医生可能更倾向于选择一种技术，而不是另一种技术，但科学文献并没有明确定义一种技术明显优于另一种技术。出于这个原因，您的外科医生可能会为您提供她或他特别喜欢，或感觉特别适合您孩子的其他原因的特定技术。因此，不能将一种疗法确定为针对特定疾病的唯一疗法。此外，手术的类型很大程度上取决于缺损的大小、关节内缺损的位置和缺损的阶段。分期对于剥脱性骨软骨炎(OCD)病变尤为重要，因为选择的治疗很大程度上取决于当前的疾病阶段。在儿童中，手术治疗的小病灶为2cm∧2，而中型病灶为2-4cm∧2，更大的病灶为大病灶。最后，对于单纯软骨病变、具有完整软骨的纯骨病变和骨软骨病变，治疗是不同的。单纯软骨缺损的手术选择是微骨折、自体骨软骨移植或镶嵌成形术以及自体软骨细胞植入。这些技术中的每一种都有优点和缺点，它们的使用在很大程度上取决于缺陷的大小和阶段。可以使用关节镜进行微骨折手术，这意味着微创或“钥匙孔大小创口的”手术。使用专门的仪器去除有缺陷的软骨，并暴露出对于这种技术来说应该完好无损的软骨下骨。然后再次使用特殊仪器在软骨下骨中钻出小孔。血液从小孔中流出并沉淀在准备好的缺陷中，形成密封。血液中含有许多干细胞，它们会随着时间的推移分化成软骨细胞。这种疗法在儿童中非常成功，因为他们的治愈能力非常强。它应该只用于小病灶，不建议用于大病灶。在较大的纯软骨病变中，自体软骨细胞植入(ACI)是一种很好的治疗选择。该技术需要对膝关节进行一次初始短关节镜检查，以测量和分期缺陷区域。小软骨活检取自关节的选定非负重区域。然后完成第一次手术，手术后患者可以完全负重。收获的活检被送到实验室，在那里分离软骨细胞并在培养基中生长。3-6周后，细胞（软骨细胞）可以植入有缺陷的软骨区域，通常是通过一个开放的，而不是小切口手术，它们在那里生长以形成新的软骨。如果缺陷区域很小但包括下面的骨骼，则可以选择骨软骨移植(OCT)或镶嵌成形术。如上所述，软骨和骨骼形成一个单元，仅更换有缺陷的软骨意味着整体缺陷可能无法正常愈合。对于OCT，软骨和骨骼的圆柱体（骨软骨移植柱）一起从同一关节的非承重区域采集。随着时间的推移，收获的区域将充满修复组织，这对于非负重区域来说已经足够了。然后将收获的圆柱体（骨软骨移植柱）立即放入缺陷区域，该缺陷区域已通过去除包括整个受损区域的软骨和骨骼的圆柱体（骨软骨移植柱）（相同大小）来准备。因此，骨骼和软骨都会立即被覆盖。骨软骨移植柱不需要进一步固定，因为它是“压配合”。建议只移植一两个骨软骨移植柱，这就是为什么它只用于小缺陷的原因。在骨软骨病变中剥脱性骨软骨炎OCT的替代方法是将自体软骨细胞移植术ACI与从患者股骨或胫骨（自体骨）采集的骨相结合，以替代骨缺损。如果创伤事件导致完整的骨软骨碎片分离，并且该事件是最近发生的，理想的方法是使用小销钉或螺钉重新固定碎片。如果创伤仅导致一块软骨分离，也可以重新固定，但愈合的可能性较小。但是，如果碎片非常小，通常可以简单地将其移除，让缺陷自然愈合。剥脱性骨软骨炎(OCD)病变的手术选择是什么？如果孩子患有晚期剥脱性骨软骨炎(OCD)病变，则不再需要保守治疗，而首选手术治疗。如果软骨仍然完好，只有下面的骨骼有缺陷，可以通过使用相邻骨骼（例如胫骨）的骨移植来替换有缺陷的骨骼，并使用小针或螺钉将患者自己的软骨层固定在其顶部。如果一个完整的骨软骨碎片已被分离但仍然完好无损，则可以通过去除死骨来更新下面的骨床以形成新鲜的骨表面并诱导出血以最大限度地愈合。然后将完整的剥脱性骨软骨炎(OCD)片段放回有缺陷的区域，再次使用销钉或螺钉。如果软骨层有缺陷但骨骼完好，这在剥脱性骨软骨炎(OCD)病变中很少见，则可以使用上述软骨修复疗法（微骨折、ACI等）。如果剥脱性骨软骨炎(OCD)片段被分成多个部分并且无法固定回原位，这也可能是必要的。儿童软骨损伤术后都有哪些康复？手术占治疗的50%，康复占剩余的50%。这意味着康复与手术同样重要。原因是，因为透明软骨是一种非常特殊的结构，需要很长时间才能恢复。与手术一样，每位患者的康复情况也不尽相同。但是，一般来说，您的孩子在手术后6周内必须部分负重（10-20公斤）。在此期间，需要物理治疗以及持续被动膝关节运动(CPM)。持续被动膝关节运动CPM是一种被动活动膝关节（例如膝关节）的机器，使关节内发生运动和血液流动，这有利于软骨（获取营养）。这必须在手术后的前6周内每天进行6-8小时。如果一切正常，孩子可以在第7-12周继续完全负重。12周后，可以正常步行并开始加强锻炼，同时进行固定自行车等。大约6个月后，可以进行轻量运行等。通常不建议在手术后1年内完全恢复运动，并且只有在运动范围、力量和耐力与未受伤腿相同的情况下才能完全恢复运动。这些时间表通常适用于微骨折、ACI和复杂的剥脱性骨软骨炎(OCD)手术。对于OCT和更简单的剥脱性骨软骨炎OCD程序（例如，仅固定），恢复更快，并且通常允许在手术后3-6个月恢复运动。通常，患者本身是康复过程中最重要的部分之一，因为许多练习可以由患者单独进行，尤其是在手术后。预期的结果是什么？一般来说，儿童的手术结果比成人患者要好得多，因为儿童的再生能力更高。这也适用于软骨手术。没有大量已发表的数据，因此不可能就特定病变的最佳管理方法做出结论性陈述。一般来说，孩子很可能（90%以上）会在没有疼痛的情况下恢复完全活动。常见问题(FAQ)这种疾病会对未来产生可能的后果吗？如果治疗、康复和时间安排符合预期，软骨损伤导致未来任何后果的可能性很小。手术会疼痛吗？由于目前的疼痛管理方案，患者在手术后通常不会或只有轻微的疼痛。我的孩子会恢复以前的体育活动吗？机会非常高。只有在非常特殊的情况下，才需要减少要求较低的活动。Theabilityofbodytissuesandorganstoregenerateafterinjurydependsontheirlevelofspecialisation.Forexample,muscle,boneandskinhavegoodregenerativepowers,andcanevenfunctionwellafterscarring.However,thecapofcartilagethatcoverstheendsofyourchild’sbonesisahighlysub-specialisedtissuethatperformsaveryspecificfunction.Themorespecificatissue’sfunctionis,thelessabilityithastoregenerate.Thismeansthat,despitehugeeffortsatrepair,regenerationandrestoration,wecanrarelyachieveanexactduplicateoftheoriginalcartilageineithermake-uporfunction,eveninchildren.However,thereisanoldadageinchildren’s,or‘paediatric’,medicinethat“childrenarenotlittleadults”.Inotherwords,theprocesses,treatmentandoutcomesofmanymedicalconditionsaredifferentinchildrenthantheyareinadults.Toacertainextent,thisistrueforinjuryanddiseaseofthejoints.Youthistypicallyanadvantage–childrenhavegreaterabilitiestohealdefective cartilage.Thisispartlyduetoyoungerpatientshavingbetterhealingpotentialparticularlyforinerttissuessuchascartilageandthustheycanhealthesetissuesbetterthanadults.Theimportanceofthegrowthplate:Animportantaspectregardingchildrenandcartilagehealingisassociatedwithgrowth.Thedivisionbetweenachild(oradolescent)andanadultdependsonwhetherthegrowthplatesattheendoflongbones(epiphyses)areopenorclosedasthesegrowthplatesarenotonlytheoriginofbonygrowthtoincreasebonelength,butarealsothesourceofdevelopingcartilage.Plasticityoftissueandstemcellsinchildren:Cellsinchildrenaregenerallymuchmoreactivethanthoseinadults,andcangrowfasteranddividemorereadily.Youngercellsalsohavegreaterplasticity,whichmeansthattheycanturnintoavarietyoftissues,includingcartilage,muchmoreeasily.Allthedifferenttissuesofthebody,includinghyalinecartilage,arisefromstemcells.Thesecellsaremuchmoreabletodivideanddifferentiateinchildren,andarepresentingreaternumbersthaninadults.Defectiveorinflamedcartilageintheinfantbodycanthereforeberepairedmuchmoreeasilythaninadults.Articularcartilageinchildrenalsohasacertaindegreeofbloodsupply,whereas,inadults,thecartilagereliesonthefluidinthejointcavityforitssupplyofnutrients.Agoodbloodsupplyallowsforgreaterregeneration,asnotonlydonutrientshavebetteraccesstothecartilagebutalsodefectivecartilagecanbemoreeasilyremovedbythebloodstream.Inaddition,newcellscanmoreeasilysettlewithinthedefectivecartilage.Finally,theattachmentofthecartilagetotheboneisverystronginchildren.Thebonedirectlyunderneaththearticularcartilageis,however,morepronetodisease.Thesetwofactorsmeansthatcartilagedefectsaremorelikelytoinvolvetheunderlyingbone.Suchdefectsarecalled‘osteochondrallesions’orosteochondritisdissecans.Asthecartilageandboneformaunit,bothtypesoftissuehavetobeaddressedduringrepair.Thiscombinationoffactorsallowsforandoftenrequiresdifferentapproachestothesurgicaltreatmentofchildren,particularlycartilagesurgery.Thegoodnewsisthatthesecartilagedefectsarerareand,iftheyhappen,treatable.Thisarticlefocusesonthe knee,asitisthemostcommonlyaffectedjoint.Nevertheless,thesameconceptscanbeappliedtootherbonesandjointsinwhichcartilagediseaseandinjuryoccurs,suchasthe ankle jointorthe elbow.IntendedaudienceThisinformationisaimedattherelativesandcaregiversofchildrenwhohavebeenidentifiedashavingcartilagedisorders.Itisdesignedtoofferanoverviewofwhattheproceduresentail,aswellasbrieflydiscusstheadvantages,disadvantagesandexpectationsthatchildrenshouldhavewhenundergoingsuchprocedures.Whichcartilagediseasesorinjuriesarecommoninchildren?Ingeneral,cartilagedefectsaredividedinto‘purecartilagedefects’,inwhichonlythecartilagelayerisaffected,and‘osteochondraldefects’,inwhichboththecartilageandtheunderlyingbone,areaffected.Theboneplatesupportingthearticularcartilageiscalled“subchondralbone”.Itactsasamechanicalsupportfortheoverlyingcartilage.Whenitisdefective,thearticularcartilagesuffersaspartofthewholeosteochondralunit.Althoughitiscommonforboththecartilageandtheunderlyingbonetobedamaged,itmaybethatonlythecartilageoronlytheunderlyingboneisaffected.Ineachscenario,themostappropriatetreatmentoptioncanbeselected.Articularcartilagehasonlyalimitednumberofpossiblediseases.Themostcommoncartilageconditioninchildrenandadolescentsisosteochondritisdissecans(OCD),whichaffectsboththecartilageandunderlyingbonetogether.Atthispointitisnotclearwhysomechildrenget OCD.Itisthoughtthatonepossiblecauseof OCD isrepetitivetraumatothecartilage(forexample,duringintensesportsactivity)combinedwithareductioninbloodsupplytothebone.Lesionscanbedifferentsizesandatdifferentstages,althoughthemostcommonlocationisthemedialfemurrollofthekneejoint. OCD isusuallyclassifiedintooneoffourstages,dependingonthedegreeoftheseparationofthearticularcartilagefromtheunderlyingboneunit.Thisclassificationisusedtodeterminetreatmentwiththemoresevereformsrequiringsurgicalapproaches,whereasthelesssevereformsmaybetreatednon-operatively.Thesecondmostcommoncartilagedefectinchildrenisduetotrauma,suchasfollowingafallortwistingofthekneeduringsport,forexample.Theseinjuriescanresultinpiecesofarticularcartilagebeingsheeredoffordirectlyimpactedandcrushed.Thisoftenoccursinconjunctionwithdislocationsofthekneecap. OCD andcartilageinjurycanbothresultinloosebodies,orloosepiecesofcartilageorcartilageplusbone,withinthejoint.Sometimestheseinjuriescanbe“silent”.Whichmeansitmayhavebeenahittothekneethatwasalittletoomuchforthecartilagebuttheproblemsdonotshowupuntillaterbecausecartilageinjuriesalonedonothurt.Childrenrarelycanalsodevelop“wearandtear”relatedsocalled“degenerativecartilagelesions”.Thesearecartilagedefectswithoutanimmediatelyobviouscausethateitherfollowyearsafteratraumatoajointorcanbetheresultofveryearlyonsetofosteoarthtitisorevenrheumatoidarthritisinachild.Thisismorecommoninadults,butveryinfrequentinyoungpatients.Shouldachildpresentwiththiskindofproblemitisnecessarytocheckforrheumatologicdiseases.Whatarethesymptomsofcartilagediseaseorinjuryinchildren?Unfortunately,defectivecartilagecancauseanythingfromnopainduringrestoractivitytopainevenatrest.Furthermore,thepainwithinthe(e.g. knee)jointisoftennon-specific.Thatmeansthatthepain,asdescribedbythechild,cannotbedirectlytranslatedintothecorrectdiagnosis.Thisiswhereadditionaltests,suchasX-rays, MRI,CTscans,sometimesbonescansandalsoagoodphysicians’intuitioncomesintoplay.Symptomsmayincludeswellingofthejoint,resultingintightnessandreducedactivity,aswellaspain.Althoughpatientsmayreportnopainatrest,theymayexperiencepainandreducedactivityafterbeingactive.Furthermore,painmayfollowtrauma.Thismaybedirectlyrelatedtothetrauma,orindicateanewcartilageinjury,whenthepainand/orswellingremainsforsomedays.Loosebodiesinthejoint,whichmayoccurinjointswithdefectivecartilageor OCD lesions,cancausecatchingandlockingofthejoint.However,thesesymptomsarenotspecifictocartilagediseaseorinjuryandmaybecausedbyotherkneeconditions,orevenbyhipconditions.Theyoungpatientwithkneepainshouldthereforebeinvestigatedwithoutdelay.Inparticular,ifachildhaspersistentsymptomsfollowingaserioustraumaticeventorhaslong-standing,or‘chronic’,jointpain,parentsshouldconsulttheirdoctor.Howarecartilageproblemsinchildrendiagnosed?Thediagnosticpossibilitiesforthedoctorarerathereasyandusuallystagedinnature.Followingcompletepatienthistory,includingafamilyhistory(OCD lesionscanbehereditary),thedoctorwillperformanexaminationofthechild,withaspecialfocusontheinjuredjoint.Anarrayoftypicaljointtestswillthenbeperformed,someofwhicharespecificforparticularjointconditions.Whilethereisn’taparticularexaminationthatwillindicatedefectivecartilage,thejointtestsarerequiredtoruleoutotherconditions,suchasligamentinstability,meniscusdefectsoraxisdeformations.Imagingstudies areoftenrequiredtosubstantiateadiagnosis.InitiallystandardX-rayswillbeperformedtogiveanoverviewofthejoint.TheradiationassociatedwithakneejointX-rayislow.Ifyourchildissufferingfromaseriouskneejointcondition,magneticresonanceimaging(MRI)maybeperformed,asrecommendedbytheICRS.ThedifferencebetweenX-rayand MRI isthatX-rayshowsbonewellbutdoesnotshowcartilageorligaments.Onan MRI,allthesofttissues,ligamentsandcartilageofthekneecanbeseen,aswellasthebone.Importantly, MRI canrevealcartilagedefects,including OCD lesionsorloosejointbodies.Furthermore, MRI doesnotrequireradiation,andthereforedoesnotendangeryourchild.Theexamination,however,doestakearound30–45minutes,duringwhichyourchildhastostaystillinsidewithintheapparatus.MRI isthe‘goldstandard’forassessingkneejointconditionsandshouldbeperformedinanychildsufferingfromserious,chronicorunsolvedkneejointproblems.Forveryspecificandrarekneejointconditions,orincasesofequivocalfindingsaCTscanorbonescanmayberequired.However,thisisratherrare.Howarecartilageproblemsinchildrentreated?Injurytoyourchild’sjointcartilageisaseriouscondition.However,thereareagreatvarietyoftreatmentoptions,which,combinedwithyourchild’sregenerativecapacity,areexcellenttoolstorepairthejointandoftenallowforreturntofullactivity.Asarticularcartilageisatissuethatgrowsvery,veryslow,thesameappliesaftersurgicalcartilagerepair.Therefore,thesurgicalprocedureisonlyonepartoftherecoveryprocess,withrehabilitationtheother,andbothstagesareequallyimportant.Followingcartilagerepair,regularphysicaltherapysessionsarerequired,someofwhicharehighlycustomisedforpatientswhohaveundergonecartilagesurgery.Recoveryperiodsmayoftenbelong,andmayrequireextendedperiodswithoutplacingweightonthejoint.Temporarychangesinsportingactivitiesmaybeneededuntilthecartilagehashealed.Whentherehabilitationprogrammeisfollowed,thechancesofhealingarehigh.Childrenneedhelpfromtheirparentstounderstandtheaimsofthetreatment,andtofollowthe rehabilitation programme.Asaparent,youmustbeactivelyengagedinthetreatment–itisnotapassiveactivity,likewaitingforacasttocomeoffafterabonefracture.Whatisconservativetherapy?Today,thereareusuallytwotypesoftreatment.Oneistermed‘conservative’,whichmeanswithoutanoperation,whiletheothertypeissurgical,whichmeanshavinganoperation.Bothtreatmenttypesapplytocartilagerepairinchildren,whileadultpatientswithgeneralcartilagedefectsaremorelikelytoundergosurgery.Thecartilageconditionthatisusuallyapproachedusingconservativetreatmentisearly-stage OCD.Thisiswhentheosteochondralunitisalreadyaffectedandshowssomechangesbutoverall,itisstillintact.Thiscanonlybediagnosedon MRI.Yourchildmayalreadyhavesymptomsatthisstage,typicallyduringand/orafteractivity,butnotduringrest.Astheosteochondralunithasagreatpotentialforhealing,conservativetreatmentapproachesarethefirstchoice.Thisallowsthebloodsupplyofthebonysegmenttobeimprovedandthebonydiseasetoheal,whichtakesthecartilageunitoutofdanger.However,thisconservativetherapyrequiresreducedornosportingactivityforatleast6–12weeks(sometimeslonger), physiotherapy andsometimesnoweightbearingforseveralweeks.Afterthat,thechildhastograduallyreturntonormalactivity.Thisprocesscanbemonitoredusing MRI.Anothersituationinwhichconservativetreatmentmaybeconsideredis(very)smallcartilageand/orosteochondraldefects.Verysmallinthiscasemeansaround1cm2.Ifthesedefectsarenotassociatedwithafreefloatingpieceofcartilagethenthesecouldbetreatednon-operativelyastheyhavethecapacitytohealspontaneously.Clinicaland MRI monitoringmaybenecessarytofollowtheprogressofhealingandsometimesthesedefectsstillrequiresurgicalintervention.Conservative(non-operative)treatmentmaysometimesbetime-consuminganddifficulttounderstand,particularlyfortheyoung.However,therearenorisksandconservativetherapycanbeveryeffectiveinchildren,whichisrarelythecaseinadults.Whatarethesurgicaloptionsforacartilagedefect?Thereareavarietyofsurgicaltherapiesforrepairingdefectivecartilage.Differentsurgicaltechniquesareavailableforthetreatmentofarticularcartilagedefectsand OCD lesions.Whiletheremaybepreferencesbysurgeonstochoseonetechniqueoveranother,thescientificliteraturedoesnotclearlydefineonetechniquetobeclearlybetterthantheother.Forthatreasonyoursurgeonmaypresentyouwithaparticulartechniquethatsheorheisparticularlycomfortablewithorfeelsforotherreasonstofityourchildbest.Onetherapythereforecannotbepinpointedastheonlyoneforaspecificcondition.Furthermore,thetypeofsurgerydependsstronglyonthesizeofthedefect,thelocationofthedefectwithinthejointandthestageofthedefect.Stagingisparticularlyimportantfor OCD lesions,asthechosentherapydependsgreatlyonthecurrentdiseasestage.Inchildren,asmalllesionforsurgicaltherapywouldbe2cm2,whileamid-sizedlesionwouldbe2–4cm2andanythingbigger,isalargelesion.Lastly,thetreatmentisdifferentforpurecartilagelesions,purebonylesionswithintactcartilage,andosteochondrallesions.Thesurgicaloptionsforpurecartilagedefectsare microfracture,autologousosteochondraltransplantationor mosaicplasty,and autologouschondrocyteimplantation.Eachofthesetechniqueshasadvantagesanddisadvantages,andtheirusedependslargelyonthesizeandstageofthedefect.Microfracture procedurescanbecarriedoutusinganarthroscope,meaningaminimallyinvasiveor‘key-hole’procedure.Thedefectivecartilageisremovedusingspecialisedinstrumentsandthesubchondralbone,whichshouldbeintactforthistechnique,isexposed.Smallholesarethendrilledintothesubchondralbone,againusingspecialinstruments.Bloodcomesoutofthesmallholesandsettlesintheprepareddefect,formingaseal.Thebloodcontainsanumberofstemcells,whichdifferentiateovertimeintochondrocytes.Thistherapycanbeverysuccessfulinchildren,astheirabilitytohealissogreat.Itshouldbeusedonlyforsmalllesions,andisnotrecommendedforlargelesions.Inlargerpurecartilagelesions, autologouschondrocyteimplantation (ACI)isagoodtreatmentoption.Thistechniquerequiresoneinitialshortarthroscopyofthekneejointformeasuringandstagingofthedefectivearea.Smallcartilagebiopsiesaretakenfromselectednon-weight-bearingregionsofthejoint.Thisfirstoperationisthenfinishedandthepatientcanfullyweight-bearafterthissurgery.Theharvestedbiopsyissenttoalaboratory,wherethechondrocytesareisolatedandgrowninaculturemedium,After3–6weeks,thecells(chondrocytes)canbeimplantedintothedefectivecartilageregion,usuallyviaanopen,ratherthankey-hole,procedure,wheretheygrowtoformnewcartilage.Ifthedefectiveregionissmallbutincludestheunderlyingbone,osteochondraltransplantation(OCT),ormosaicplasty,isanoption.Asexplainedabove,thecartilageandboneformaunitandreplacingonlythedefectivecartilagemeanstheoveralldefectmaynothealproperly.ForOCT,cylindersofcartilageandbonetogetherareharvestedfromanon-weightbearingareaofthesamejoint.Theharvestedareawillfillupwithrepairtissueovertime,whichisenoughforanonweight-bearingregion.Theharvestedcylinderwillthenbeimmediatelyplacedintothedefectiveregion,whichhasbeenpreparedbyhavingacylinder(ofthesamesize)ofcartilageandboneremovedthatincludesthewholedamagedregion.Thereforebothboneandcartilagearecoveredupimmediately.Thecylinderdoesnotrequirefurtherfixation,asitis‘press-fit’.Itisrecommendedthatonlyoneortwocylindersbetransplanted,whichiswhyitisusedonlyforsmalldefects.AnalternativetoOCTinanosteochondrallesionwouldbetocombine ACI withboneharvestedfromthepatient’sfemurortibia(autologousbone)toreplacethebonydefect.Ifatraumaticeventhascausedseparationofacompleteosteochondralfragment,andtheeventwasrecent,theidealapproachwouldbetore-fixthefragmentusingsmallpinsorscrews.Ifthetraumacausedonlyapieceofcartilagetobeseparated,itcanalsobere-fixed,butwithlesslikelihoodofhealing.However,ifthepieceisverysmall,itcanoftenbesimplyremovedandthedefectlefttospontaneouslyheal.WhatarethesurgicaloptionsforanOCDlesion?Ifthechildissufferingfromanadvanced-stage OCD lesion,conservativetherapyisnolongerindicated,andsurgicaltherapyispreferred.Ifthecartilageisstillintactandonlytheunderlyingboneisdefective,thedefectivebonecanbereplacedbyusingbonegraftfromtheadjacentbone(e.gtibia),andthepatient’sowncartilagelayerfixedontopofitusingsmallpinsorscrews.Ifacompleteosteochondralfragmenthasbeenseparatedbutisstillintact,theunderlyingbonybedcanberefreshedbyremovingdeadbonetocreateafreshbonesurfaceandinducebleedingtomaximisethehealing.Thecomplete OCD fragmentisthenplacedbackintothedefectiveregion,againusingpinsorscrews.Ifthecartilagelayerisdefectivebuttheboneintact,whichisrarewithin OCD lesions,thenthecartilagerepairtherapiesmentionedabovecanbeused.Thismayalsobenecessaryifthe OCD fragmentisbrokenintomultiplepiecesandcannotbefixedbackintoplace.Whatisrehabilitation?Anoperationis50%ofthetreatment,with rehabilitation theremaining50%.Thismeansthatrehabilitationisequallyasimportantastheoperation.Thereasonforthisisthat,becausehyalinecartilageisaveryspecialisedstructure,itrequiresalongtimetorecover.Aswithsurgery,rehabilitationisnotidenticalforeverypatient.However,ingeneral,yourchildwillhavetopartiallyweight-bear(10–20kg)for6weeksaftertheoperation.Duringthistime, physiotherapy isrequired,aswellascontinuouspassivemotion(CPM).CPMisamachinethatmovesthejoint(e.g.,knee)passivelysothatmovementandtheflowoffluidsoccurswithinthejoint,whichbenefitsthecartilage.Thishastobeperformed6–8hoursperdayforthefirst6weeksaftersurgery.Ifeverythingisfine,thechildcanmoveontofullweightbearingduringweeks7–12.After12weeks,normalwalkingispossibleandstrengtheningexerciseswillbestarted,alongsidestationarycycling,etc.Afterapproximately6months,lightrunning,etc.willbepossible.Afullreturntosportisusuallynotrecommendedbefore1yearaftersurgery,andonlytheniftherangeofmotion,strengthandstaminaareequaltothatintheuninjuredleg.Thosetimetablesusuallyapplyfor microfracture, ACI andcomplex OCD surgeries.ForOCTandeasier OCD procedures(e.g.,onlyfixation),therecoveryismuchquicker,andreturntosportisoftenallowed3–6monthsafterthesurgery.Generally,thepatientthemselvesisoneofthemostimportantpartsoftherehabilitationprocess,asmanyoftheexercisescanbeperformedbythepatientalone,especiallylateronafterthesurgery.Whataretheexpectedoutcomes?Ingeneral,theoutcomeofsurgeryinchildrenismuchbetterthatthatseeninadultpatients,astheregenerativecapacityofchildrenishigher.Thisalsoappliestocartilagesurgery.Thereisnotagreatdealofpublisheddata,andthereforeconclusivestatementsonthebestmanagementapproachforaparticularlesionarenotpossible.Generallyspeaking,itishighlylikely(above90%)thatthechildwillreturntofullactivitywithoutpain.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)Willthediseasehavepossibleconsequencesforthefuture?Ifthetreatment,rehabilitationandtimingareasintended,thechancesofanyfutureconsequencesfromacartilageinjuryareminimal.Willthesurgerybepainful?Thankstocurrentpainmanagementprotocols,patientsusuallyexperiencenooronlymildpainaftersurgery.Willmychildreturntotheirprevioussportingactivity?Thechancesareveryhigh.Onlyinveryspecificcaseswillareductiontolessdemandingactivityberequired.Furtherreading· 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osteochondrosisdissecans关键词踝关节,软骨,儿童,软骨细胞,膝关节,剥脱性骨软骨病 图片来源：Googleimages.2022年11月10日355
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