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2022年06月26日
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2021年07月22日945
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李华山主任医师 广安门医院 肛肠科 1、为什么说细菌性痢疾是危害最严重的肠道传染病？细菌性痢疾简称菌痢，一般人通常称为痢疾。它是一种由痢疾杆菌引起的、以腹泻为主要症状的最觉的肠道传染病。在世界上有广泛流行，大流行时会带来严重危害。如1959年印度菌痢大流行，引起死亡96,000多人；1960年墨西哥菌痢大流行，引起死亡16,000人；1968—1970年中美洲6国发生大流行，仅危地马拉发病的人就有12万多，死亡12,500人。我国虽多为散发状态，有时仅有小爆发，但发病人数还是占各种传染病发病数的首位，在许多城填和，菌痢仍是危害最大的肠道传染病。菌痢为什么危害大而较难控制呢？有以下几个原因：（1）痢疾杆菌的型极多，在流行和临床表现上各不相同，菌型又经常变迁，较为难控制。痢疾的菌型依其抗原的结构不同可分为A、B、C、D四个亚群，每个亚群中又有许多不同的血清型，例如A亚群，即志贺氏痢疾杆菌，有10个血清型；B亚群，即福氏痢疾标菌，有6个主要血清型和X、Y两个变种；C亚群，即鲍氏痢疾杆菌，有15个血清型；D，即宋内氏痢疾杆菌，既可有光滑型（S型），也可有粗糙型（R型）。由于型别多，各有其差别和特点，所以使痢疾的治疗也就较为复杂化了。不仅如此，而且菌型还随时间的变迁在发病上经常有所差别。例如本世纪四十年代以前A群志贺氏痢疾杆菌引起的痢疾占30—40%，以后A群减少，到五十年代以B群福氏痢疾杆菌占主要地位，1965年以来D群宋内氏痢疾杆菌又上升到主要地位。在我国A群1943年占54.8%，1957年—1962年降至4.0—5.6%；B群1943年占44.9%，1957年—1962年增到62.8—71.8%；D群1943年占1.3%，1957年—1963年增到21.5—32.6%；最近三年仍以B群占多数。这种变迁给治疗也带来一定困难。（2）痢疾杆菌易产生耐药性。1961年北京友谊医院报告，大部分痢疾杆菌对氯霉素、金霉素、土霉素和合霉素耐药，其中高度耐药占44.4—64.5%，痢疾杆菌耐药性的增加，也给控制它带来了困难。（3）痢疾杆菌的抵抗力较强。在煮沸过的水中，宋内氏菌可存活2—3个月，福氏菌1—2个月，志贺氏菌1—2周；在牛奶中宋内氏菌可存活17天，福氏菌11天；在蔬菜水果上存活1—2周；在自来水里存活8—30天；在土壤里存活2—100天.在食物上，若条件适宜还可以增殖。在米饭、馒头、猪肉、马铃薯、黄豆、西瓜中2小时可增殖2—5倍；4 小时100—800倍；8小时1万—2万倍；10小时可达5万倍以上，直到第5天菌数目仍未见减少。在白菜、萝卜、黄瓜等蔬菜上8—12小时可增殖20—200倍。痢菌的这种较强的生活力和增殖力也可使它传播广而较难控制。但痢菌对各种物理化学消毒的耐受力很弱，60℃时15—30分钟，100℃时2分钟即可杀死，各种消毒剂、紫外线、电离辐射都能有效地杀死它。（4）人们对痢疾的重视不够。有的人认为是常见小病，有的人感到不足为奇，因为不重视预防、不及时就医，这也是造成流行的一个重要原因。2. 痢疾分为几种类型?怎样识别?根据痢疾的发病特别,临床上一般分为四种类型,可以根据各型的特点加以识别;(1) 急性典型菌痢:起病急、有发热、畏寒，头痛，乏力、食欲不振等全身症状，及典型的腹泻、腹痛、脓血便、里急后重、左下腹压痛等肠道症状。发病开始时大便稀但无脓血，之后，大便转为脓血便，而次数增多，可达10～20次或更多。严重病例、老人、儿童因腹泻过多，或大便失禁，可引起脱水、电解质紊乱，出现舌苔干枯、皮肤失去弹性、血压下降，甚至四肢冰冷，循环衰竭。一般病程是1～2周。（2）急性非典型菌痢：有急性发作的腹泻，每日三次以上或腹泻连续二日以上，及左下腹压痛、里急后重，但没有典型菌痢的脓血便，仅含大量白色的沾液。症状很类似肠炎，所以易为忽视，病程可持续数天，有的可不治“自愈”。粪便检查有5个以上白细胞，大便培养发现痢疾杆菌便可确疹。（3）急性中毒型菌痢：大多发生在2～7岁体质较的儿童，成人较少见。特别是起病急、发展快，突然高热、腹泻，惊厥，昏迷、嗜睡、谵妄、面色苍白、四肢发冷、脉弱、血压下降、呼吸浅快，或不规则等。本型成人可表现出频繁的脓血便，小儿初期肠道症状多不明显，无脓血便排出，而以突发高热、厥为主要表现，很容易被认为是小儿高热惊厥、中毒性休克、流行性乙型脑炎等疾病而被误诊。肛门内指诊或灌肠，如能发现脓血或大量白细胞则有助于早期诊断。在痢疾的多发季节，如发现上述症状的病人，应当首先考虑中毒性菌痢，要及时到医院就诊，并检查大便，尽快确诊。以免延误病情，因循环衰竭和呼吸衰竭引起死亡。痢疾中引起死亡最多的是本型，特别是小儿患病时应高度重视。慢性菌痢：得了菌痢反复发作或迁延不愈，病程达两个月以上时，称为慢性菌痢。由急性菌痢迁延为慢性，持续或反复发生2个月以上的叫慢性迁延型；有菌痢病史，临床症状已经消失2个月以上，但粪便培养仍有痢疾杆菌及肠粘膜病变的叫慢性隐伏型；慢性菌痢急性发作，出现急性菌痢的发热、腹泻、腹痛、脓血便时，叫慢性菌痢急性发作型。菌痢为什么会成为慢性？发病原理有些还不完全清楚，一般认为与急性菌痢治疗的不及时、不彻底或痢疾杆菌产生耐药性有关，身体的营养状况、健康状况及胃肠的反应性等也有也有密切关系。慢性菌痢的主要表现是持续或反复的腹泻，时好时发，有的有典型的脓血便，有的没有，仅有少量粘液排出。长期腹泻可引起营养不良。贫血、消瘦、对疾病的抵抗力降低。3. 痢疾怎样治疗？（1）痢疾病人的饮食与家庭护理痢疾是肠道疾病，与饮食有密切关系。痢疾病人的饮食就以高热量、富营养的流质和半流质为宜，如豆浆、米粥、面条等。但不宜吃牛奶，因容易引起腹泻和肠胀气；忌食含纤维素多的蔬菜、水果及刺激性食物，荤腥油炸和难于消化的食品。对中毒症状明显的严重病例应禁食，静脉注射生理盐水及葡萄糖注射液，并应多喝开水及糖盐苏打水（见腹泻篇），以补足体液，防止脱水及电解紊乱。痢疾病人的家庭护理非常重要，是防止传播的重要环节。病人用的碗筷、洗盆、手巾、衣物都要专门消毒；粪便要严格消毒处理，不要乱倒；最好把病人隔离起来不要让亲友邻居、特别是孩子探视。消毒的方法：病人的粪便，可加入20%漂白粉乳液或20%生石灰乳，放置4小时，再倒入粪坑。餐具可煮沸15分钟消毒或用3%漂白粉液浸泡30—60分钟；手的消毒，一般可用肥皂洗1—2分钟或用2%来苏儿液，0.1%新洁尔灭液浸洗2—3分钟。病人完全腹痛剧烈时，可用热水袋放在肚子上做热敷；应当让病人完全卧床休息；对严重病人，为保存体力，避免多次上厕所，应训练用便盆在床上解大便。慢性病人就避免过劳、受凉，保持稳定乐观的情绪。（2）药物治疗最好能根据实验室观察的结果，选择敏感性强的抗菌素治疗。一般常见的抗菌药物有：氯霉素，每次0.5克，一日四次，5—7天一个疗程；合霉素效果相同，剂量应加倍。土霉素、金霉素、四环素，先一种每次0.5克，一日四次。磺胺脒（SG）、酞酰磺胺噻唑（PST）、克泻痢宁（OOPST）等，每次1克，首次2克，一日四次。复方磺胺增效剂，每次上片，每日二次。黄连素，每次2—4片，一日四次。呋喃唑酮（痢特灵）第次0.1克，一日3—4次。以上药物使用时一般疗程为5—7天，慢性痢疾为10—14天，要坚持服药至疗程结束，不能一旦见效就停止服药，以致治疗不彻底而容易复发。以上都是成人量，小儿要根据年龄、体重计算，在医生指导下服用。上述治疗菌痢的药物应当首先选用：复方磺胺增效剂、氯霉素；其次也可选用四环素类、磺胺脒、痢特灵、黄连素等，重症可用庆大霉素或卡那霉素。必要时也可以采用交替用药或联合用药的方法治疗。由于菌痢耐药性的不断增加，有时就是用上几种药也不容易收到满意效果。（3）中医治疗祖国医学，对菌痢认识很早，《黄帝内经》对菌痢的症状：下利赤白、便脓血、腹痛、里急后重等已有描述；《伤寒杂病论》提出了许多有效的治疗原则和方剂，葛根黄芩黄连汤18）、白头翁汤19）等，明代已对痢疾的流行有生动描述，说它在“一家之内上下相传”，称为“疫痢”或“疫毒痢”。在治疗上主张根据不同病情、病人体质、气候时令、发病特点进行辨证施治，针灸和药物并重。针灸疗法对菌痢有良好效果，收效快，能迅速减轻腹痛、腹泻、脓血便等症状。常用穴位：主穴是天枢、足三里、上巨虚；配穴是大肠俞、阴陵泉、内关、状元等。辨证施治本病初起多属实证、热证，治宜清热化湿解毒，兼以调气行血，忌用收涩止泻。病程日久，多属虚证、寒证、治宜补虚温中，不少病例是虚实夹杂、寒热错杂，治宜攻补兼施、温清并用。湿热痢腹痛，下痢赤白夹杂，里急后重，肛门灼热，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热化湿解毒，辅以调气行血。方用芍药汤20），葛根黄芩黄连汤。疫毒痢突然高热、头痛、口渴、烦躁，甚至昏迷痉厥，腹痛剧烈，痢下脓血，舌红苔黄，脉细数。治宜清热凉血解毒，辅以熄风开窍。方用白头翁加味（加连翘 勾藤 菖蒲 紫雪散冲服）休息痢下痢时发时止，日久不愈，舌质淡，脉弱或弦滑，食少乏力，兼便下脓血，里急后重者，多为虚实相兼，寒热错杂，治宜攻补兼施，温清并用。方用四君子汤合香连丸，平时痢疾未发者，可用苓白术丸或理中丸21）虚寒痢下痢稀薄，日久不愈，伤及脾肾，腹痛隐隐，喜暖怕凉，食少神疲，手足不温或清晨鸡鸣而泻，舌质炎，脉沉细。治宜温补脾肾，佐以固脱，方用养脏汤22）、附子理中丸（就是理中丸加上附子）、四神丸23）。中西医结合治疗痢疾既优于西医单独治疗，也优于中医单独治疗的良好效果。对中毒性痢疾，急性期出现休克、酸中毒、脑水肿时，既运用西医的抢救方法，又运用中医清热解毒、逐秽开窍、平肝熄风等方药综合治疗，取长补短能显著提高疗效，缩短病程，减少死亡。近年来，我国从中草药樟柳中提炼出来的山莨菪碱（合成品称654—2），用于中毒性菌痢的抢救，使病死率由20—30%降至1%左右就是中西医结合的成果之一。4．为什么痢疾初期不能用止泻药？菌痢是以腹泻为主的疾病，腹泻次数多、里急后重很痛苦，为什么不能及时止泻，解除这些痛苦呢？原来腹泻本身具有将肠道内病菌、毒素和废物排出体外的保护作用，有利疾病的恢复。如果早期上演，病菌、毒素及废物排不出去，反而会加重病情。所以治痢疾初期不能用上演药。中医主张对实热内结的痢疾初期应用下法治疗，以疏通脏腑，清除积滞，是很有道理的，效果也很好，有的病人经下法治疗后，往往能通过痛快一泻，诸症大减。5．为什么痢疾初期先腹泻、后有脓血便？菌痢初期有的开始时先仅有腹泻，有的仅有发热、惊厥、嗜睡、呕吐而无腹泻，之后才出现典型的脓血便以致早期往往不容易明确诊断，与其它疾病鉴别。这是什么原因呢？这与痢疾的发病过程有关，一般说，痢疾杆菌经口进入消化道后，一部分可以被胃酸杀死，另一部分进入肠道后繁殖，并不是立即能引起痢疾，而是当人体因饮食不节、过劳、受凉等致抵抗力降低和胃肠功能紊乱时，才能致病。痢疾杆菌对机体的影响有全身性和局部性两个方面。全身性影响主要是痢疾杆菌产生的内毒素和外毒素进入血中，作用于中枢神经、植物神经和循环系统所致，可引起高热、惊厥、头痛、呕吐、昏迷、周围循环衰竭等一系列毒血症。局部损害则主要是使大肠粘膜产生炎症、充血、水肿和溃疡，致肠蠕动失调，发生腹泻、腹痛。由于致病的过程，往往是内毒素和外毒素先影响机体，然后大肠粘膜由弥漫性的充血和水肿，孤立淋巴结广泛增生，再发展到分泌大量粘液，形成坏死、溃疡和出血，所以痢疾初期有的无腹泻，有的仅有腹泻，无脓血便，经过一定时间才出现典型的脓血便、粘液便。痢疾在大肠浅表溃疡及炎症反应，可发生于回肠和结肠，但主要在乙状结肠和直肠，所以腹痛多在左下腹部，并具有直肠炎症的典型表现里急后重。痢疾在大肠里形成溃疡虽深及大肠粘膜下层，引起肠壁蜂窝组织炎状改变，但引起肠穿孔的很少见。6．痢疾是怎样传播的？如何预防？痢疾的传染源是痢疾病人和痢疾杆菌的带菌者。对痢疾病人，大家都比较警惕，对那些仅有轻症状或慢性腹泻的痢疾带菌者，就往往不重视了。痢疾病后的恢复期，有20%的人可延长排菌达4个月；患慢性痢疾的人可排菌达数年之久；有的健康人感染了痢疾虽不发病，但也可带菌2—3周。这些不被重视的传染源，常常会通过接触把痢疾传染给别人，如果他们从事饮食、炊事、供水等工作，污染了食物和水源，就可能引起痢疾的暴发流利。痢疾杆菌随粪便排出是通过手、水、饮食、苍蝇等途径进行传播的：手 手接触各种东西，摸了带菌的物品，如病人用过的碗筷、便盆、衣物；被污染的工具、用品，就会把细菌带给自己和别人，如果饭前不洗手，就会把细菌送进自己的肚子。水 特别是吃的自来水、井水和泉水，如果被病人的粪便、手、衣物等污染，就会使细菌进入水中，吃了这种生水，就会感染上痢疾。饮食 各种带菌的蔬菜、水果、食品、冰棍、汽水、牛奶、豆制品等，特别是可以凉拌、生吃的食品，最容易引起痢疾流行。集体食堂内食品被污染后，又是引起暴发流行的最常见原因。苍蝇 一只苍蝇身上经常可以带菌550—600万个，肠道内可带菌2800万个。被苍蝇爬过的食品、用物，人吃了或手接触了就可能引起痢疾。苍蝇多的夏秋季，痢疾也多发，所以苍蝇是一个重要的因素。预防痢疾应当针对以上传播途径采取防疫措施：控制传染源的措施 主要是对急性痢疾病人、慢性病人和带菌的人进行必要的隔离、消毒和彻底治疗；集体饮食行业中的患者、集体生活的儿童，更应当加以隔离治疗，直到续2—3次大便化验转为正常时，才可解除隔离。控制传播途径的措施 包括了“三管一灭”，即管理饮食、水、粪便，消灭苍蝇；“四要三不要”，即要彻底消灭苍蝇，饭前便后要洗手，生吃蔬菜、瓜果要洗烫，推荐了痢疾要早报告及隔离治疗；不喝生水，不吃腐烂不洁的食物，不随地大小便。针对易感人群的措施 如发现志贺氏菌后进行预防接种。口服活菌苗等。注意避免受凉、疲劳、饥饿使身体抵抗力降低，容易感染痢疾。在痢疾多发季节和流行时，可以服用下药预防：穿心莲、黄连素、磺胺脒（SG）任选一种，连服3—7天。用法见附录三。大蒜、茶叶、山楂等能杀灭痢疾杆菌，应当在流利时或夏、秋季多吃一些。夏天多饮用一些浓茶水、山楂汤，既可解暑、助消化，又可防治痢疾，一举两得。马齿苋、水辣蓼、白头翁、地锦等许多中草药可以防治痢疾。在农村可以就地采取药材，进行预防和治疗。2010年07月18日17111
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