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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 今天有一位恶性胸膜间皮瘤患者的女儿到我门诊找我签署领药手册，她母亲诊断为恶性胸膜间皮瘤，胸水一直控制不住，总要间隔一段时间抽胸水，生活质量受到影响。几个月前她找到我，在我这里住院做的微创胸腔镜手术，从最近复查的CT看，胸水控制的很好，生活质量得到了很大的改善。恶性胸膜间皮瘤这个病除了局部控制胸水外，还需要进行系统治疗，我给患者安排的最先进的双免治疗，患者副反应比较轻，也比经典的化疗效果好。现在这位患者通过了中国癌症基金会援助项目的审核，今后就可以免费用药了。我作为这个项目的审核医生，希望通过自己的努力，让恶性胸膜间皮瘤的患者得到更好的治疗效果，更轻的不良反应，显著延长大家的生存期，提高生活质量。2023年06月15日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 最近很多患者家属联系到我，咨询关于恶性胸膜间皮瘤的治疗问题。在之前我为大家讲过这个病，通过手术达不到根治的效果，还是要依赖药物治疗。有些家属问我，治疗方案就是双免疫治疗吗？还有别的好的治疗方案吗？恶性胸膜间皮瘤从病理来说，可以大致分为两种，一种是上皮样的，另一种是非上皮样的。这两种倒退几年，都用以化疗为基础的治疗，但效果已经到达了瓶颈期，难以有提升的空间。最近两年，对于非上皮样的用双免疫治疗效果会比化疗明显提升一大块，因此可以考虑用双免疫治疗。对于上皮样的恶性胸膜间皮瘤，双免疫治疗效果会比化疗好一些，但提升的效果不那么明显，用化疗或者双免疫都可以。双免疫治疗现在的主要问题就是没有在医保里面，价格比较昂贵，如果家庭经济难以承受，用经典的化疗方案也是可以的。2023年05月17日181
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 在之前，我给大家讲过恶性胸膜间皮瘤这个疾病。大家了解到这种疾病通过外科手术达到根治的效果几乎是不太可能，也许会需要我们外科医生做手术取病理同时控制胸水，的后续要通过药物治疗。对于非上皮样恶性胸膜间皮瘤，现在可以使用双免疗法来治疗，也就是联合应用两种免疫制剂来治疗这类病理类型的恶性胸膜疾病，效果要比传统的化疗要好很多。有一位家在南方的恶性胸膜间皮瘤的患者家属给我留言，问我使用双免疗法的大致流程是什么？费用是多少？能不能纳入医保？在我这里如果要使用双免疗法，患者需要住院先进行系统的评估，适合双免治疗，我就会给安排输液。目前这种疗法还没有纳入医保，需要自费应用，如果完全自费的话，对于一个普通身材的患者来说，每年大概要80万，但现在都有援助计划，也就是赠药计划。赠药之后，大概每年的支出在20万左右。也希望在不久的将来，这类药可以纳入医保或者降低药品的价格，造福更多恶性胸膜间皮瘤的患者。2023年04月29日135
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 恶性胸膜间皮瘤发病率比较低，但恶性程度比较高。在之前治疗这个疾病只有化疗，并且效果已经处于瓶颈期，再提升的可能性不大。最近对于某种类型的恶性胸膜间皮瘤可以采取双免治疗的方案。所谓双免治疗就是两个免疫药联合应用，有些患者朋友会担心这种方案是不是副反应太大？今天晚上有一位恶性胸膜间皮瘤患者的家属给我留言，说快到第二疗程双免治疗的时间了，让我给安排一下床位。患者是一位76岁的老太太，前段时间在我这里住院做的微创胸腔镜手术控制胸水并且取胸膜做活检，考虑为双相性恶性胸膜间皮瘤，给用了一个疗程的双免治疗。当时用完双免治疗后的第三天，该出院了，我问老太太身体状态怎么样？她说感觉比之前有劲多了，看起来她的副反应不大。刚才我又向家属了解了一下老太太出院后这两个多礼拜回家的情况，从家属的描述来看，老太太目前情况比较稳定，我也给她预约了床位，到时住院做第二个疗程的双免治疗。2023年04月18日77
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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、 概述胸膜间皮瘤为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2:1。主要危险因素为石棉暴露，约80%的患者有石棉接触史。其他的致病因素还包括某些遗传基因的突变、辐射以及猿猴病毒40等。石棉致病机制主要为：石棉纤维浸润到正常间皮细胞中后诱发巨噬细胞在该部位的聚集，并持续释放炎性细胞因子，最终导致间皮细胞恶性转化为间皮瘤细胞。二、 临床表现胸膜间皮瘤发病率和死亡率均较高,职业性石棉接触是其主要病因。石棉接触人群胸膜间皮瘤发病率高于非石棉接触人群,且男性发病率高于女性。吉尔汉姆等研究结果显示,英国346名职业接触石棉(包括温石棉、铁石棉、青石棉)的男性间皮瘤患者,其石棉所致胸膜间皮瘤的发病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潜隐期为20.0年。罗素琼等研究结果显示,石棉接触人群的胸膜间皮瘤发病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);这种发病率差异的原因尚不清楚,但是职业接触石棉所致的间皮瘤和肺癌的发病率和死亡率均高于非石棉接触人群。既往研究表明,石棉所致胸膜间皮瘤的潜隐期为10.0～15.0年,潜隐期超过15.0年的患者罹患胸膜间皮瘤的风险增加。胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。但石棉所致胸膜间皮瘤患者早期症状多不明显,一旦出现胸闷、胸痛、全身乏力而就诊,多数已合并有胸水及纵膈淋巴结肿大,此时肿瘤多已发生转移,其症状与非石棉接触引起的胸膜间皮瘤症状并无明显差异。患者的周围血单核细胞、中性粒细胞、白细胞伴血沉升高,考虑与石棉吸入肺内引起慢性炎性刺激密切相关,这种炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人，CT检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。三、 病例患者男，75岁，确诊胸膜间皮瘤4月，4周期靶化治疗后。入院诊断：1.胸膜间皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔积液3.糖尿病4.高血压病3级（极高危）诊疗经过：患者2023-01-28于省肿瘤医院入院检查并治疗。2023-01-28血清肌钙蛋白T测定（血）：超敏肌钙蛋白T14.23pg/ml，B型钠尿肽前体5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基转移酶7.5U/L，间接胆红素6.4umol/L，天门冬氨酸氨基转移酶13.5U/L，总蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，钾3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘胆酸1.5mg/L，钠145mmol/L，氯104mmol/L，钙2.22mmol/L，2023-01-28血常规结果示：白细胞计数14.58X10^9/L，中性粒细胞百分比87.3%↑，单核细胞百分比4.7%，中性粒细胞计数12.73x10^9/L，单核细胞计数0.68X10^9/L，红细胞计数4.00X10^12／L↓，血红蛋白126g/L↓，血小板计数181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平扫1．结合临床，胸膜间皮瘤治疗后，较前（2022-12-28）胸膜增厚；左侧少量胸腔积液，基本变化不著。2．左肺炎症纤维灶；左肺门及纵隔稍大淋巴结，较前变化不著。3．双肾囊肿。给予左氧氟沙星抗感染治疗后，复查血细胞无下降。患者既往口服利奈唑胺片后血细胞下降，考虑患者存在感染，无抗肿瘤治疗指证，今日出院，建议综合性医院明确白细胞升高原因。出院情况：无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，食欲、饮食均可，大小便正常。四、 分析恶性胸膜间皮瘤临床上较少见,以胸痛、气短,甚则胸水为主要症状。临床上西医治疗主要是以化疗为主，首选方案包括培美曲塞+顺铂双药或培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗三药。中医临床上归为“胸痹”较合适。胸痹之名称,首见于《内经》。《灵枢·本藏》:“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。” 将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。在脏腑辨证中,与肺脾两脏关系密切,皆因肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肺失通调水道,脾失运化水液,痰浊留于水之上源,影响肺朝百脉及主治节，气机不畅则气短,气血紊乱,痰瘀为患,肺络痞涩,不通则胸痛,水湿痰浊留滞胸中,日久发为胸水。本病主要病位为胸膜,病根在肺,涉及脾脏,是一种全身属虚,局部属实的疾病。治疗方法以化痰祛湿,扶正抗癌为主，同时应结合患者体质及症状辨证施治。2023年02月12日235
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杨雪副主任医师 北京肿瘤医院 胸部肿瘤内科 看这个问题，这个是一个胸膜健脾瘤骨转移的患者，然后现在做全身的免疫和安国体尼，对于骨转移还需要别的治疗吗？哦，骨转移的话，我不知道您以前用过那个骨保护剂吗？嗯，像做完维心酸或者低舒单抗这些药物，如果没有用过的话可以用，需要用一下这两个药物都大概是28天用一次，选择一种就可以用这个药期间需要监测一下。 这个血钙的情况，尤其像作为磷酸的话，有一些患者用第一次用的话还会有发烧，包括肾功能的一些改变，地舒单抗相对来说溶就是简单一点，它的话是一个皮下注射的，不需要输液，然后也没有这个刚才我说那些反应，但是这两个药用期间都要特别注意一点，就是不要拔牙。 如果是说真的有牙齿坏掉了，必须要拔的话，一定要和你的医生做一个沟通，包括你的肿瘤科的医生，还有你的口腔科的医生，一般我们会在这个就是。 拔牙之前停这个骨保护剂，大概一到两个月的时间，在拔牙之后的话，还要这个停一到两个月的时间。2022年11月30日35
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会发布了《中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）》。内容进行梳理和分享，以便大家进一步认识和了解恶性胸膜间皮瘤：一、什么是恶性胸膜间皮瘤间皮瘤是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的罕见肿瘤。其中来源于胸膜的约占81%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等。间皮瘤有良恶性之分，而恶性胸膜间皮瘤，顾名思义就是发生在胸膜的恶性间皮瘤。二、发病情况如何指南中指出：全球发病情况2020年全球恶性间皮瘤新发病例数为30870例，占全球新发恶性肿瘤的0.2%；死亡病例数为26278例，占全球恶性肿瘤死亡病例数的0.3%。中国发病情况2019中国肿瘤登记年报显示：2016年中国间皮瘤的新发病例数为583例；其中恶性胸膜间皮瘤的新发病例数为330例，发病率约为0.86/100万；发病率趋势无明显变化。三、发病诱因是什么1、石棉大多数恶性胸膜间皮瘤的病例与过去的职业接触有关，因此大部分恶性胸膜间皮瘤被当作职业病来看待。石棉暴露对人体造成的危害是长期的，恶性胸膜间皮瘤发病潜伏期可长。2、电离辐射电离辐射也可能导致间皮瘤发生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受过斗篷式放射野照射治疗后，常出现的第2原发癌就是恶性胸膜间皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一种用于碎石路的矿石，可能与间皮瘤发病有关。4.基因突变部分无石棉接触史的恶性胸膜间皮瘤患者，存在BAP1基因突变或其他罕见基因突变。四、如何诊断1、诊断方法恶性胸膜间皮瘤的常见症状有气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。发现胸膜增厚者，可通过以下检查来进一步明确诊断：胸部增强CT检查。病理或细胞学检查。可监测“可溶性间皮素相关肽”水平来辅助诊断。2、病理分型根据2015年世界卫生组织(WHO)胸膜肿瘤分类标准，恶性胸膜间皮瘤组织学亚型主要包括上皮样型、肉瘤样型、双相（混合）型，其中上皮样型最常见。表格来源：中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）五、如何治疗1、常规治疗恶性胸膜间皮瘤主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。可使用三联疗法，即化疗、手术、半胸放疗。2、治疗进展免疫治疗和靶向治疗等治疗手段大都在临床试验中。免疫治疗：多项研究显示，化疗药物与免疫药物（如纳武利尤单抗、伊匹木单抗等）联合，有较好的抗肿瘤效果。靶向治疗：指南中指出，一项在复发恶性胸膜间皮瘤中进行的Ⅱ期临床研究表明，Tazemetostat对于BAP1基因突变患者显示出了良好的抗肿瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一种新型的抗肿瘤治疗策略，尤其对于恶性胸膜间皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治疗恶性胸膜间皮瘤展现出了应用前景。一项使用溶瘤疱疹病毒治疗恶性胸膜间皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期临床试验，显示出了抗肿瘤效应和良好的安全性。六、预后有研究显示，接受完整三联治疗的患者，中位生存时间为20～29个月。随着免疫治疗和靶向治疗等治疗手段的发展，患者的生存期将进一步改善。注：中位生存期是指同一种疾病患者生存期按时间顺序排列，位于总人数中位（如99位患者中的第50位）的生存时间。六、复查随诊目前恶性胸膜间皮瘤随访模式仍缺乏高级别循证医学证据，考虑本病预后差，建议规律复查随诊，以便早期发现肿瘤进展。指南中建议，本病患者在积极治疗后，每3～6个月应进行1次胸部和（或）腹部CT复查。但不推荐PET-CT和MRI作为常规的随访检查。参考文献[1]中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学:下册.2版.北京:中国协和医科大学出版社,2011.2022年11月05日966
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 今天虽然是周六，但因为倒休，仍然是工作日，早上查房之后和一位恶性胸膜间皮瘤的患者家属进行沟通，给安排双免治疗，也就是伊匹木单抗联合纳武利尤单抗。它们在中国的商品名分别是逸沃和欧狄沃，在之前的多期科普文章中，我给大家讲过，双免治疗对比化疗，可以提高恶性胸膜间皮瘤的治疗效果。任何药物治疗在带来疗效的同时，不可避免的面对副反应，昨天我给大家讲过双免治疗的输液反应，有兴趣的朋友可以看一看昨天的文章。有朋友问，双免治疗除了输液反应外，常见的不良反应都有哪些？双免治疗的不良反应有很多，但常见的，也就是不良反应发生概率超过10%的，我给大家列举一下。首先是皮疹，大概有1/4的患者会出现皮疹，其次，大概有20%左右的患者会出现有疲乏的症状。还会有20%左右的患者会出现腹泻等结肠炎的表现，瘙痒的患者能够占到15%左右。甲状腺功能减低的患者和恶心的患者，大概是在10%左右。这些不良反应大多是轻度到中度，而重度的发生概率不高。2022年04月02日542
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方美玉主任医师 浙江省肿瘤医院 头颈及罕见肿瘤内科 一例53岁女性恶性胸膜间皮瘤术后肺部出现转移，标准化疗联合靶向治疗6周期后，患者还是出现肺部转移肿瘤的增大，2020年年底患者找到浙江省肿瘤医院罕见病内科方美玉主任团队，在那里患者接受了新药PD-1单抗治疗，每2周一次，每次注射30分钟，观察一小时后就可以回家。患者到目前为止用了7次免疫治疗，肺部肿块缩小一半以上，而且几乎没有任何副反应。更可喜到是患者参加的是一项新药临床研究，所以所有的治疗费用和检查费用均免费。浙江省肿瘤医院恶性间皮瘤团队成立于2015年，由国内著名的肿瘤外科专家毛伟敏教授牵头，团队成员包括肿瘤外科，放疗科，内科，影像科和病理科等专家组成，开展恶性间皮瘤从流行病学到基础研究及最佳治疗模式等各类研究；关于恶性间皮瘤的研究成果发表于JAMAoncology等国际著名期刊，对于恶性间皮瘤的诊治处于国内领先地位。2021年03月28日1612
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 马上就要举行世界肺癌大会了，因为新冠疫情的原因，这届肺癌大会要在线上举办了，现在一些大会要公布的最新针对胸部肿瘤的临床研究也引起了业内的关注，今天我就和大家一起看一个恶性胸膜间皮瘤的研究。 在之前的患教短文中，我给大家介绍过好几期恶性胸膜间皮瘤的话题，这是一种临床比较少见但恶性程度比较高的胸膜原发肿瘤，预后比较差，诊断后根治性手术很少可以完成，采取的治疗方案是化疗，这恶性胸膜间皮瘤患者中，中位生存期不到一年，五年生存率大概在10%左右。化疗方案大家如果看到我之前的文章会了解，是培美曲塞加铂类药物。 有没有一种治疗效果比现有化疗更好呢？我们来看看checkmate-743研究，这个研究采取双免疫药物联合治疗恶性胸膜间皮瘤，对比传统化疗的疗效。这是一个III期临床研究，一共入组了六百多名患者，一半随机分到了双免疫药物组，一半则分到了传统化疗组。经过治疗和随访，我们来看看现有的数据汇总。 先来看生存期，双药免疫组中位生存期为18.1个月，传统化疗组为14.1个月，前者可以平均延长生存4个月。两年生存率，双药免疫组为40.8%，传统化疗组为27.0%，前者可以较后者降低36%的死亡风险。大家知道PD-L1的表达可能和免疫药物疗效有关，在细致区分所有患者的PD-L1表达后，这个试验显示对于PD-L1表达≥1%的患者，采取双药免疫疗法效果更好。并且数据分析，双药免疫组的疾病控制率更高。 由此可见，对于PD-L1表达阳性的患者，采取双药免疫治疗恶性胸膜间皮瘤可以带来比化疗更好的效果，有朋友会问，所谓的双药免疫是怎么个双药法？随便用两个PD-L1药或者两个PD-1药？那不重了么？还是一个用PD-L1药，一个用PD-1药？都不是，试验中采用的一个是PD-1的纳武利尤单抗，一个是CTLA-4的抑制剂伊匹木单抗，用这两个单抗联合。 CTLA-4的单抗是怎么回事？我会在以后的患教短文中给大家详细讲解。2020年08月10日1164
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