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徐根兴主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 概述：胸主动脉夹层动脉瘤并不是生长在胸主动脉上的肿瘤，而是胸主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。其危害是发生瘤样扩张的胸主动脉壁外膜随时可能破裂导致患者迅速出血、死亡。常见的引起胸主动脉夹层动脉瘤的原因有：高血压、动脉硬化、医源性损伤、炎症、马凡氏综合征等。其中因高血压引起的夹层动脉瘤常见于50-60岁的男性患者，多有10余年的高血压病史；而马凡氏综合征则是一种先天性、遗传性疾病，患者由于长骨发育过长而具有修长的身材，因此从事体育运动有一定的优势，但此类患者常在青年时期死于动脉瘤的破裂，因此又被称为“运动员杀手”，著名的女排运动员海曼就是马凡氏综合征患者。主动脉夹层动脉瘤的发病率，每年每百万人口约为5～10例。男女之比约为3∶1，发病年龄大多数在40岁以上。1965年DeBakey按夹层动脉瘤发生的部位和范围分为三种类型，在临床上得到广泛应用。Ｉ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉。Ⅱ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。Ⅲ型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动脉，但不涉及升主动脉。 主动脉夹层动脉瘤病情异常凶险，发生夹层动脉瘤后24小时生存率仅40％，1星期生存率为25％，3个月生存率仅10％。病变累及升主动脉者预后更差，1个月生存率仅8％，而病变仅累及胸降主动脉者则1个月生存率可达75％。夹层动脉瘤的介入治疗20世纪90年代出现夹层动脉瘤腔内隔绝术使胸主动脉夹层动脉瘤的治疗进入了崭新的微创时代。胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉的内膜撕裂和外膜扩张而非肿瘤，其治疗的目的是预防破裂而不是切除病变组织，只要使用人工血管将高速高压的胸主动脉血流与病变的血管壁隔开，使血流不再经内膜破口进入夹层，而进入远端主动脉，不再冲击已扩张的胸主动脉外膜，就可以预防其破裂达到治愈。腔内隔绝术就是将与病变段胸主动脉匹配的带有钛记忆合金支架的人工血管预置于导管内，在X-线透视监视下，经股动脉导入，当人工血管到达病变胸主动脉部位后，将人工血管从导管内释放，记忆合金支架在血液37℃温度下恢复至原来口径，将人工血管撑开固定于病变胸主动脉两端的正常主动脉上，血流即从人工血管腔内流过，胸主动脉夹层的内膜破口及瘤样扩张即被隔绝。腔内隔绝术适用于DeBakey分类属Ⅲ型夹层主动脉瘤，只要夹层内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5厘米以上，人工血管近端能固定于内膜破裂口以上而又不会阻塞左锁骨下动脉即可，这就是说约有90%的夹层主动脉瘤可经腔内隔绝术治愈。与传统的开胸巨创手术相比，腔内隔绝术最突出的特点是微创，手术仅需在大腿根部作一个3cm长的小切口即可完成，患者术后恢复快，并发症率、死亡率低，并且使许多因高龄，多并存病而不能耐受传统手术的患者获得了治疗机会。因而腔内隔绝术的出现被成为是胸主动脉夹层动脉瘤手术治疗史上的又一次革命。我院主动脉夹层治疗特色大血管手术和介入治疗是外科治疗的难点。我院心胸外科是全国较早进行大血管手术治疗和介入治疗的单位，拥有主动脉夹层治疗绿色通道，24小时为患者服务。该科每年收治主动脉夹层病人60余例，完成手术和介入治疗30余例，治疗成功率超过85％，在华东地区居于前列。目前，心胸外科大血管手术体外循环时间36.0～195.0 min，平均(60.3 ±37.6) min；动脉阻断时间30.0～65.0 min，平均(42.3 ±12.4) min。手术成功率89％，术后1年生存率88％，3年生存率75％。介入治疗术时间 23.0～163.0 min，平均(58.3 ±34.2) min；手术成功率95％，术后1年生存率93％，3年生存率85％。手术数量和成功率均达到国际先进水平。2011年03月17日
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