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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸膜腔内积存血液称为血胸。全部胸部创伤中70%有不同程度的血胸。胸壁伤与胸膜腔相通或胸内器官损伤,均能产生血胸或血气胸。外伤性血胸依胸腔积血量多少可分为:①小量血胸,积血量少于500ml; ②中量血胸,积血量在500~1500ml; ③大量血胸,积血量超过1500ml,肺严重受压萎陷。 血胸依胸腔内积血量多少以及出血速度快慢不同,引起不同的病理生理改变和临床表现。急性大量失血可引起血容量迅速减少,心排血量降低,产生失血性休克和循环功能衰竭,严重时可导致死亡。丢失的血液积聚在胸膜腔内,压迫肺脏致肺萎陷,气体交换减少,致呼吸功能障碍。此外,大量血胸将纵隔推移向健侧,影响静脉回流,加重循环功能不全。血液流入胸腔,由于心、肺和膈肌运动而脱去纤维蛋白,故血液多不凝固。但是,急性大量出血,即出血迅速且量大,胸内去纤维蛋白作用不完全,则可形成血凝块。纤维蛋白附着于肺表面形成纤维板,限制肺膨胀,产生“凝固性血胸”,以后凝固性血胸逐渐机化致纤维胸。胸腔内积血未能及时清除,易引起细菌感染,凝固性血胸在机化过程中继发感染,均可形成脓胸。 小量血胸对机体呼吸和循环系统影响较小,症状很少或无症状,少量积血大多可自行吸收纤维化,一般不需特殊处理。中等量以上血胸可因血容量减少和肺组织受压萎陷,表现内出血症状和呼吸窘迫,可有面色苍白、烦躁不安和呼吸困难。体查发现脉速而弱,血压降低,伤侧呼吸运动减弱,患侧叩诊实音,呼吸音减弱,气管可向健侧移位。大量血胸呼吸、循环功能障碍的症状更明显,程度更严重。当出现下列征象提示胸内有活跃性出血,需紧急手术开胸止血： ①保持胸管引流通畅情况下,引流血量每小时超过200ml,连续2~3小时; ②经积极抗休克治疗和补充全血后,患者脉搏、血压和呼吸无明显改善,或暂时好转又迅速恶化; ③引流出的血液很快凝固; ④血常规检查血红蛋白和红细胞呈进行性持续下降; ⑤胸腔引流出的积血色鲜红,其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。若血胸继发感染则形成脓胸。外伤性血胸未及时抽吸干净,或凝固性血胸机化过程中发生感染,可形成脓胸。 外伤性血胸治疗原则为：清除胸膜腔内积血使肺迅速膨胀;对进行性出血开胸手术止血;防治休克和继发感染;处理血胸合并症。出血已停止的血胸处理包括: ①小量血胸可多次胸腔穿刺抽出血液而愈,已形成血凝块可观察等待自行吸收; ②中量血胸多需胸腔闭式引流; ③大量血胸应及时行胸腔闭式引流,尽快排出积血,促使肺尽快复张。处理进行性血胸可施行积极输血、补液纠正循环功能不全,立即行剖胸探查手术止血。术后需严密观察,防止再次出血。应用大量抗生素预防感染。保持引流通畅,鼓励和协助病人咳嗽,排出肺内分泌物,促进肺充分膨胀,消灭残腔。 凝固性血胸伤后无感染征象,病情稳定,2周左右施行手术,清除血凝块及附着在肺表面的纤维蛋白膜或纤维板,彻底冲洗,术毕置胸管引流。术后进行呼吸物理治疗,使肺尽快膨胀复张。 感染性血胸的处理可反复胸腔穿刺抽液,抽毕胸内注入抗生素。穿刺效果不佳,需置放胸腔闭式引流,必要时行双管冲洗引流。全身抗感染治疗应根据胸液细菌培养结果选用大剂量有效抗生素。2020年06月22日
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2019年04月29日2397
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