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齐灿主治医师 河北省儿童医院 泌尿外科 在门诊工作中，经常有隐睾宝宝的宝妈咨询几岁做手术最好？有的医生可能会说6个月，有的医生说1岁，有的还会说2岁之前，到底几岁最好呢？家长不知所措，今天给各位宝妈科普一下： 首先明确一个问题，隐睾为什么要做手术？隐睾建议手术的几个原因①可能会影响睾丸发育②时间长了睾丸癌变可能③睾丸活动度大，有可能发生睾丸扭转坏死。所以隐睾建议手术治疗，当然也有注射HCG激素治疗的方法，但是该方法有效率比较低，还有一个非常重要的可能副作用就是影响干骺端发育，通俗讲就是可能影响宝宝以后身高发育，所以要是决定注射HCG激素治疗，医生一定要提前告知的。下面说一下隐睾几岁做最好，平时门诊医生告诉几岁做最好，不管说是一岁或者两岁，家长从来不问为什么是1岁或者2岁，只是一听医生说几岁就认为是几岁，不思考为什么呢?我们专业指南里对推荐手术年龄是6个月-18个月。各位爸妈想一下，这个年龄跨度很大的，为什么不是准确的几个月或者几岁呢？所以我想说的是其实决定手术时间的本质并不是年龄，是睾丸的发育情况，这才是根本。假如隐睾侧的睾丸发育明显比对侧小了那就建议早点手术，6个月就建议做了，当然如果睾丸发育还可以的话想等等也是可以的，可能有些宝妈到最后还是没有明白到底几岁做最好，最后给出我的建议是：假如宝宝没有其他不适表现，1岁左右找个宝宝状态好，家长也有时间的时候做手术就可以的，不是大手术的，当然睾丸发育不好了就早些做呦，6个月做也是没问题的！（专注儿童泌尿系疾病健康，各位宝妈有什么不懂可以平台咨询！）2021年08月19日
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赵彰副主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 小儿泌尿外科 概 述隐睾(Cryptochidism)也称睾丸未降或睾丸下降不全，指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊。隐睾如不治疗导致不育和发生睾丸癌变的机会较正常增加数倍。双侧隐睾的男性有不育可能。隐睾的发生率在生长发育中逐渐降低，出生后隐睾仍可继续下降。但至半岁后，继续下降的机会明显减少。 图一：隐睾的位置可位于腹腔内，腹股沟沟内，也可以位于阴囊顶部。而异位睾丸可位于耻骨上，阴茎根部，大腿股部，会阴部等隐睾的病因尚不完全清楚。目前认为隐睾的病因与内分泌、遗传和物理机械等多因素有关。1.内分泌失调和遗传因素 下丘脑-垂体-睾丸轴失衡、睾丸分化异常、雄激素、抗Müller管激素 、INSL3缺乏或不敏感均可引起隐睾。家族性隐睾也有报道。常染色体和性染色体的异常可引起隐睾的发生。2.影响睾丸下降的物理机械因素(1) 睾丸引带的牵引作用异常。(2) 解剖障碍：鞘状突附着异常可能阻碍了睾丸的下降；此外异常的引带残余或筋膜覆盖阴囊入口都可阻止睾丸下降。隐睾诊断明确后应尽早治疗。隐睾的治疗最好在1岁以内完成，最迟不超过1岁半，由于激素治疗效果不确切，目前已不推荐激素治疗。最好1岁内手术治疗。 初 次 就 诊如果您出现以下症状，应当怀疑隐睾，建议及时来我院就诊。1.患侧阴囊扁平、发育差、不对称。甚至无明显阴囊。2.触摸患侧阴囊空虚，无睾丸。但应注意，阴囊内未扪及睾丸者，并非都是隐睾。应注意回缩性睾丸和滑动性睾丸的鉴别。睾丸可以推入阴囊内，松手后可在阴囊内停留一段时间者为回缩性睾丸，属生理现象；睾丸推入阴囊，松手后立即退回原位则为滑动性睾丸，属隐睾。初次就诊请关注广州市妇儿中心公众号办理诊疗卡，挂号处挂泌尿专科号，外科门诊于儿童院区7号楼2楼和珠江新城门诊3楼，专科门诊时间：周一上午，周二上午，周三下午，周四全天，周五上午，周日下午（人民中路318号儿童院区）；周二下午，周三上午，周四上午，周五上午（金穗路九号珠江新城院区）。初次就诊时主诊医师经详细询问病史、症状后，将为您的孩子做以下检查：1.一般情况检查:评估患儿的营养情况、发育情况，是否合并其它先天性畸形等。2.专科检查：主要检查外生殖器的发育情况，双侧阴囊及睾丸的发育情况，睾丸的位置。如果医师初步考虑您的孩子诊断为隐睾，有可能需要进一步检查。1.B超检查 是目前临床摸不到睾丸常用隐睾定位检查方法。2.绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验 用于临床检查常常摸不到睾丸、腹内高位睾丸或者睾丸缺如的鉴别诊断。3.腹腔镜 已广泛用于腹内隐睾诊断和治疗。4.CT和MRI 近年也用于腹内隐睾的定位诊断，均有相当高的准确性，不常用。住 院如经评估后确定需入院手术者，请您带医生开据的住院证到入院处预约床位。当有床位后，接到入院处的电话，确定床位后即可入院治疗。1.办理入院主诊医生开出入院通知书后，请您带齐个人生活必须品（医保病人需要带身份证及医保卡）前来办理入院，尽量不要携带贵重物品及大量现金，以免意外的经济损失。入院先交押金5000元。2.术前需完成的常规检查：(1) 抽血：血常规+血型鉴定；凝血四项；脏器功能，输血前四项；男性激素五项等。除抽血外还需做尿常规；大便常规。(2) 影像检查：心电图；胸片；必要时行心脏彩超及双侧睾彩超检查。3.入院宣教您到达病房后有医师及护士向您交代住院注意事项，进行入院宣教（介绍病区环境、禁私自离院、防跌倒、防盗、防火、安全用电用水、禁烟，陪护制度等）；入院时请扫描病房门口二维码关注广州妇儿中心公众号，方便接收我们发送的健康宣教及查阅费用清单，补缴押金。4.术前常规准备：(1) 清淡饮食，术前一天医护人员会通知您宝宝禁食禁水时间，请您配合，直至手术6小时后遵医嘱才能进水或进食。(2) 您需要配合护士做好相关术前准备，尤其要保持患儿会阴部皮肤的清洁。(3) 术前一日主刀医生或助手完成术前评估，确定手术方案，与您充分沟通后签署手术知情同意书、委托书；麻醉医师完成麻醉前评估，签署“手术麻醉知情同意书”等。(4) 术前需交足按金，自费的您术前一天需再交费10000元，具体费用已出院结算为准。(5) 注意休息，预防感冒。5.手术(1) 手术日早上您宝宝要严格禁食、禁水。(2) 麻醉方式：全麻。(3) 手术方式：根据具体病情选用腹腔镜微创手术或开放手术。(4) 术中用药：麻醉常规用药、术后家属可选择镇痛泵的应用。(5) 手术后等您宝宝清醒后转入病房。6.手术后处理(1) 尽量保持去枕平卧位6小时，注意患儿呼吸，反应等，限制活动。(2) 饮食：术后需禁食，一般术后6小时可进食清淡饮食，第二天可基本正常饮食（医院提供或自备）。(3) 静脉用药：止血及其他补液治疗。(5) 术后第二天可下床活动，但需限制剧烈跑动等，下床时一定要注意防跌倒及保暖。(6) 住院（包括手术）费用： 开放手术约15000元，腹腔镜手术约25000元。(7) 住院天数：预计2~3天。出 院1.无发热，伤口外敷干洁，无红肿、渗出。2.多数患儿术后1-2天可出院，出院前主管医生或者护士将详细告知家中伤口护理的要点及注意事项。医师开具出院医嘱后护士会及时办理，等护士通知后到出院办理处办理，出院时请带齐个人所有物品，以免经济损失，医院提供出院小结、疾病诊断证明书，费用清单及发票（收据）。3.如果您需要相关复印病历资料，请于出院后15个工作日后携带监护人身份证及患儿户口本或出生证，，到病案室（2号楼一楼）复印国家法律许可范围内的病历资料，复印所需费用自理。4.请您根据“出院记录”中的复诊时间回院进行复查，并携带您的门诊病历、出院记录、手术图片等资料。5.以下情况您必须急诊就医：不明原因发热、腹痛、伤口开裂、红肿痛或渗液等。6.出院后您还需要注意休息，保证营养，同时注意伤口护理及个人卫生。7.复查时间：术后2周，1个月，3个月，6个月专科门诊复查。以后每年复查一次至青春期。常 见 问 题 1.隐睾的治疗时间是什么时候？隐睾诊断明确后应尽早治疗，使处于不正常位置的睾丸降至正常阴囊位置。阴囊是睾丸发育最理想的部位。睾丸下降到阴囊后除了可以增加生精能力外，还可以解除儿童及家长的心理压力和早期发现恶变的睾丸。生后6月如睾丸仍未下降．则自行下降的机会已经极少。1岁以内应尽早手术治疗。2.什么情况下可以使用激素？使用激素的副作用是什么？由于激素治疗效果不确切，已不推荐激素治疗。但对于单侧游走性睾丸，可尝试行激素治疗，部分患儿治疗后睾丸可下降至阴囊内，对于单侧高位隐睾，双侧隐睾患儿也可行激素治疗，主要是为了降低手术中下降睾丸的难度，对于单侧腹股沟型隐睾，我们不推荐应用激素治疗。激素治疗有一定副作用，如阴茎增大、睾丸胀痛，如果剂量掌握不当，或较长期使用，可导致骨骺早期愈合等，因此必须在专科医师的指导下应用。3.隐睾与生育能力有无关系？隐睾如不治疗导致不育和发生睾丸癌变的机会较正常增加数倍。双侧隐睾的男性有不育可能。但是，隐睾患儿的生育能力根据术中发现的睾丸发育情况，术后患儿睾丸的发育情况不同而不同。专科电话：人民中路院区：020-81330591 珠江新城院区：020-380761552021年07月15日5123
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刘超副主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 门诊经常有家长因为宝宝出生后睾丸摸不到前来就诊，那么这就要考虑宝宝是否是隐睾了。我会针对临床上有关隐睾的常见问题，一一做出解答，消除家长的疑虑，让孩子获得最适当的治疗。 什么是隐睾？ 隐睾指睾丸不能下降入阴囊的情况，是男性新生儿最常见的先天性畸形之一。发病率依出生胎龄而异，足月新生儿发生率为1.0-4.6%，早产儿发生率为1.1-45%。 隐睾分为什么类型？ 临床上隐睾分为睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。 隐睾需要怎么治疗？ 注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)能够促进睾丸下降，但由于成功率不高，容易复发，且存在色素沉着、阴毛生长、阴茎发育等副作用，目前以经不作为推荐。 生后早期睾丸仍有下降可能，6个月以后隐睾很少再下降，因此隐睾的治疗应该从6个月开始。针对睾丸位置不高，且随诊睾丸有自行下降趋势的，可以在1岁左右进行手术。但如果是双侧隐睾，考虑到对生育功能的影响，则建议尽早接受手术治疗，宜早不宜迟。组织学检查发现18月龄的隐睾已经开始出现生殖细胞和睾丸间质细胞的损害，因此睾丸下降固定术应该最迟不超过18个月。 隐睾的手术方式有哪些？ 针对位置不高的可触及的隐睾，可以考虑进行腹股沟切口的睾丸下降固定术。对于不可触及的隐睾，就要进行腹腔镜睾丸下降固定术。 隐睾手术都可以一次成功吗？ 对于低位的隐睾，一般都可以通过一次手术完成，术后较少出现睾丸回缩，成功率高达92％。而对于高位的隐睾，在术中可能因供应睾丸的精索发育较短无法一次下降，一般这种情况会选择分期手术，为了减低睾丸萎缩的几率，两次手术间隔6个月左右。 手术是全麻吗？需要住院几天？术后有什么注意事项？ 隐睾手术需要全麻，但因为手术时间短，麻醉技术成熟，还是很安全的。我院此类手术属于日间手术，术后不需要住院，麻醉清醒后就可以回家。术后不需要输液或口服药，术后第三天需要换药一次，术后前两周避免剧烈活动，三个月左右门诊进行复查。 超声发现睾丸未探及，需要怎么治疗？ 一般超声或核磁多次未探及睾丸，就要怀疑睾丸缺如的可能，这可能是因为睾丸发育不良或宫内睾丸扭转后造成睾丸坏死萎缩。因为超声等检查有一定的局限性，所以建议进一步进行腹腔镜睾丸探查术。 孩子的睾丸时上时下，这需要手术吗？ 这种情况属于回缩性睾丸，指睾丸已经可以下降至阴囊，但是可以回缩至阴囊上方甚至腹股沟的现象。睾丸上方精索的周围有提高肌组织，有些孩子提睾反射过度活跃，在寒冷或者受刺激时睾丸回缩。如果孩子在温暖或者睡眠时睾丸可以自行下降到阴囊内，且体格检查时很容易下将睾丸拉到阴囊内，并可以暂时停留在阴囊内，那么则不需要手术治疗。但少数孩子可能逐渐变为隐睾，所以需密切随访。2021年04月15日5398
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张培新主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 泌尿中心 每周五是张医生的门诊。第一个患者是二十多岁的小伙子，以婚后不育2年来就诊，经过询问病史后体检，张医生发现这个小伙子的双侧阴囊发育不好，阴囊中没有触及到睾丸，在双侧腹股沟的中段可以摸到形似睾丸样的组织，超声显示双侧阴囊内未发现睾丸，而在腹股沟管中段位置探查到睾丸组织，进一步行精液质量检查显示精液质量差。张医生为这位患者诊断为双侧隐睾。临近中午时，有一位宝妈抱着6个月大的婴儿来到诊室，宝妈诉男孩出生后，新生儿科医生告诉她孩子右侧睾丸不在阴囊内，考虑是右侧隐睾，建议宝妈在泌尿外科观察随访。经张医生检查发现男孩的右侧阴囊小于左侧，右侧阴囊内未见有睾丸，在右侧腹股沟中段可触及一睾丸样组织，进一步超声诊断为右侧隐睾，建议手术治疗。 一、什么是隐睾？ 隐睾是胎儿发育时期睾丸未能下降至阴囊内。正如其名称，本应该位于阴囊内的睾丸，却隐藏在腹腔内、腹股沟管或其他异常的地方。 睾丸隐藏的多个位置可以看到隐睾位于1.腹腔中 2.腹股沟管中 3.腹股沟管外环 4.耻骨上 5.股内侧 6.会阴部 双侧隐睾 阴囊发育不佳 二、隐睾多见吗？ 大约有30%的早产儿和5%的足月儿会在1岁前存在未降睾丸，但其中大多会继续下降到阴囊内而无需如何治疗，但仍有1%的1岁男婴存在隐睾可能需要手术处理。早产、出生时为小于胎龄儿以及出生体重小于2.5kg以及出生前暴露于雌激素或杀虫剂环境中的男婴发生隐睾的机率较高。 正常睾丸下降的过程 三、隐睾对男性有什么损害？ 1.腹股沟疝：隐睾者多合并鞘状突未闭而发生腹股沟斜疝，可产生严重的并发症，如嵌顿疝。 隐睾合并疝 2.睾丸扭转：隐睾发生睾丸扭转的概率是正常阴囊内睾丸的10倍，扭转后的保睾率降低，多由诊断延误所致。腹股沟管处扭转的临床表现为腹股沟管肿胀和压痛，伴同侧阴囊空虚。腹腔内发生的扭转可表现为急腹症，其诊断只能通过腹腔探查术做出。早诊断早治疗(睾丸固定术)可能会预防睾丸扭转。 腹腔镜下观察位于右侧腹股沟内环处的睾丸 3.睾丸创伤：耻骨受到挤压后腹股沟管内隐睾发生钝性创伤的可能性升高。 4.生育力低下：与睾丸正常位置的男性相比，隐睾者中精子数量较低和精液质量较差的发生率升高，且生育率也较低。 观察发现，隐睾患者： ● 生殖细胞密度在1岁前开始逐渐减少。 ● 在2岁时，30%-40%的未降睾丸中精原细胞缺如。 ● 单侧隐睾者在4-5岁时，未降睾丸内未出现初级精母细胞，并且对侧睾丸也仅有19%存在初级精母细胞。 ● 多数青春期后单侧腹腔睾丸无精子发生。 ● 若双侧睾丸均受累及隐睾在阴囊上方所处的时间持续增加，生殖细胞功能受损加重，这是因为阴囊外的温度高对精子发生的有害影响有关。 ● 隐睾的睾丸支持细胞/曲细精管的功能（产生精子）均受损，但睾丸间质细胞(Leydigcell)的功能（男性化）不受影响 这些结果显示，如果希望睾丸下降固定术能够改变生育力，则在这些改变发生前进行手术可能最好，建议在出生4个月后尽早进行，如果患儿在1岁前得到治疗，未降睾丸可能会出现部分追赶生长（也称补偿生长）。 5.睾丸癌：有睾丸未降病史的男性发生睾丸癌的风险升高，双侧隐睾和腹腔内睾丸未降的男性发生睾丸癌的风险更高。青春期前手术复位(睾丸固定术)可能会降低睾丸癌风险，但并不能完全避免。 三、隐睾如何治疗？ 1.治疗目的 将可存活的、未下降的睾丸放置并固定在阴囊内正常位置，或移除不能存活的睾丸残余。阴囊内睾丸固定可降低扭转和钝性外伤的风险（对腹股沟管内睾丸而言），也方便睾丸的检查。如果手术纠正治疗够早，还可能会降低不育和睾丸癌的风险。术后睾丸处于正常的的阴囊内会提高患者的身体满意度。 2.治疗方式 外科手术和激素治疗。 手术治疗 （1）手术时机对于先天性睾丸未降，4月龄以后的睾丸自发性下降极少见，推荐在4月龄后尽快进行手术，并且一定要在患儿2岁前完成(最好在1岁前完成) ，治疗后可改善睾丸的生长和生育潜力。青春期前治疗可以降低睾丸癌的风险，较早发现睾丸肿瘤，以及防止睾丸扭转发生。 （2）手术方式 1）可触及睾丸 睾丸固定术：睾丸固定术是将可触及的未降睾丸或异位睾丸固定在阴囊内正常位置的成熟外科手术。该手术将睾丸和精索与周围附着结构游离，将睾丸纳入阴囊并缝合固定。该操作可经腹股沟或阴囊切口进行。如果睾丸的外观和大小正常，且睾丸血管足够长，可行一期睾丸固定术。一期睾丸固定术的平均成功率为96%，其中成功的定义是睾丸在术后位于阴囊内。睾丸固定术最好由专业的泌尿外科医生施行。 睾丸固定术对于1岁以内的患儿来说是安全的。主要并发症是睾丸萎缩，与血管游离和/或术后水肿和炎症的缺血性损伤有关。一期睾丸固定术后的睾丸萎缩发生率为1.8%。其他可能的并发症包括睾丸再上升(需要再次手术)、腹股沟疝、感染和出血。 为防止睾丸从阴囊中移出，应在术后数周内避免儿童玩耍需要分腿骑跨的玩具(自行车，跷跷板)。对于年龄较大的儿童，也应限制其体育活动。术后1-2周检查伤口的愈合和睾丸位置。 2）不可触及的睾丸 影像学检查：影像学检查的敏感性和特异性不佳。 外科探查：具有诊断及治疗作用。目的是明确是否存在睾丸；将有活力的睾丸固定在阴囊内；将没有活力的睾丸残余切除。大约10%具有不可触及睾丸的患儿其睾丸血管是盲端，这提示睾丸缺如。 左侧输精管微盲端未见睾丸 不可触及睾丸的两种外科方法：开放腹股沟方法和腹腔镜方法。建议行腹腔镜方法。 麻醉下检查是处理不可触及睾丸的第一步。有研究表明在麻醉下检查有18%的患儿在腹股沟触及睾丸，避免了腹腔镜探查。如果触及阴囊内有一个“小包块”，行阴囊探查以确定睾丸是否萎缩。萎缩睾丸的诊断标准为含铁血黄素沉积和/或明确的闭锁输精管和血管。 行腹股沟探查如发现条索状结构或睾丸残余，切除后即结束手术。如果腹股沟管探查显示阴性，继续腹腔镜检查。 腹腔镜经脐部进入腹腔探查腹股沟环，确定鞘状突是否关闭，检查中肾管结构和睾丸血管。若发现精索血管(spermaticvessels)的盲端，则证实睾丸缺如，无需切开腹股沟即可终止手术。如果看见睾丸血管和输精管穿出了内环口，则需要进行腹股沟探查。若腹腔镜检查发现存在腹内睾丸，可行开放手术或腹腔镜手术。 激素治疗 不建议单纯采用激素治疗，但术前或术后采用激素治疗可能对生育力有益。 长期随访 如前所述，即使隐睾得以治疗，发生睾丸癌的风险仍较高。所以对于已接受治疗的男孩，应教会他们在青春期及成年后开展睾丸自我检查，如睾丸出现无痛性肿大，应及时到泌尿外科就诊。 隐睾的发现离不开产科及新生儿科医生的检查提示，更离不开每个男宝妈妈们的重视，在一年的哺乳期中应该多检查男宝的外生殖器，及早发现异常，及早到医院就诊，以免贻误治疗时机，在男宝长大成人后留下遗憾。 本科普文章建议转发给男宝妈妈，产科医生和新生儿科医生！2021年02月06日1807
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韩文文主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 1、什么是隐睾？ 此处我们讨论的隐睾，其专业术语应该叫做睾丸下降不全。顾名思义，是一种隐蔽的睾丸，即生后睾丸不在阴囊内，到四个月大时（或早产儿的校正年龄）不会自发地进入阴囊的一种畸形。除了睾丸下降不全的患儿外，一小部分患儿为睾丸缺失或睾丸发育不良，也就是说，这些患儿单侧或双侧未见睾丸，或是为无正常睾丸结构的小结节。在此我们仅对隐睾中睾丸下降不全的患儿进行讨论。 2、引起睾丸下降不全的原因是什么？ 正常的睾丸在胚胎时期应从腹腔降至阴囊内，故导致睾丸不能正常下降的任何因素都可能导致隐睾。由此可见，患儿的睾丸可以停留在睾丸下降路线中的任何位置。但具体发病机理目前仍不清楚。 3、出生后新生儿科医生告诉我孩子有隐睾，我们需要立刻带着孩子到医院做手术吗？ 这可能是各位父母最为关注的问题之一，答案是不需要生后立即来到医院。大部分生后发现睾丸未降入阴囊的患儿，在生后3-4个月睾丸会完全下降。而如果患儿6个月后睾丸仍然没有降到阴囊内，那么继续等待是没有意义的，这时需要来到医院，让泌尿外科医生们帮助您决定孩子需不需要接受手术治疗。 4、孩子什么时候做手术最合适呢？ 目前的研究认为，6个月后即可接受手术治疗，但是结合孩子的生长发育与麻醉风险，我们认为1岁前后是比较合适的手术时机。需要提醒家长们的是，隐睾手术切忌讳疾忌医，不可以一味地等待孩子长大再手术，这样只会耽误睾丸发育，并且极大地加大了手术难度和风险。 5、隐睾会对孩子的生育能力产生影响吗？ 目前认为，单侧隐睾患儿的生育能力并未受到太大影响，但是，如果您家小朋友是双侧隐睾，那么可能会有生育问题，也许未来需要求助于人工辅助生殖技术。 6、如何才可以在北京儿童医院预约隐睾手术呢？ 在孩子6个月前后，您需要带着孩子就诊于泌尿外科门诊，我们会为孩子进行体格检查，并进行B超检查。如果确定为需要手术干预的睾丸下降不全，我们会为您预约登记，而后您只需要回家等待通知即可。 7、做手术需要住院吗？ 一般情况下，隐睾手术为一日手术，即手术当日即可回家护理啦。个别存在基础疾病的患儿，为了孩子的安全，我们会安排孩子住院1-2天。 8、一次手术就能治好吗？ 就像前面所说，睾丸下降不全的患儿，睾丸可能停留在任何位置，如果停留在腹股沟区，那么一般情况下仅需一次手术。但如果睾丸位置较高，停留在腹腔内，则需要根据具体情况进行两次手术，且两次手术之间需要间隔半年到一年。此外，有些患儿术后睾丸由于瘢痕牵拉等问题，出现睾丸位置上升的问题，其中有一些小朋友也是需要再次接受手术治疗的。2021年01月03日1477
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