胰腺损伤

胰瘘是胰腺与邻近或远处器官、结构或腔隙的异常相通。胰瘘分为内瘘和外瘘，内瘘是指胰管与腹腔、胸膜腔或其他空腔脏器相通；外瘘是指胰管与皮肤相通。胰瘘也可根据每日富含胰酶液体的排出量、基础疾病过程和直接诱因

胰十二指肠切除术是普外科最大的手术之一，涉及到的重要血管及脏器多，手术复杂，风险较高。胰十二指肠相关解剖胰腺是呈条带状的腺体器官，成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm，重约70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小肠上方。胰腺分为头、体、尾三部分。重庆医科大学附属第一医院肝胆外科陈勇胰头被十二指肠包绕，胰体位于胃后方，胰尾位于脾门附近，胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管，称为钩突。胰腺实质内有胰管，通过胰管将消化酶排入十二指肠，胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹，肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠，远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠，患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶，即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平)，消化酶的主要功能是协助消化食物，主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，须口服药物(胰酶)替代治疗，一般在饭前服用。胰十二指肠切除手术适应症：1、胆总管中、下段癌；2、Vater壶腹癌；3、十二指肠恶性肿瘤；4、胰头癌；5、严重胰十二指肠伤。手术切除范围（图中离断部分）：远端约40%的胃、整个十二指肠、约12cm的空肠、胆囊、胰头消化道重建包括：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。由于胰腺柔软，胰管细小，最困难最容易发生漏的即是胰肠吻合。吻合操作示意图如下：消化道重建完成后示意图：胰十二指肠切除术常见并发症（1）胰漏胰液从胰肠吻合口漏出，为最常见并发症之一，发生率约为10%～45%，多数为生化漏（A级），可自行愈合，对患者无明显影响。B级和C级胰漏发生率约5-10%，是引起术后感染、出血的主要原因之一，严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（2）术后出血包括腹腔出血和消化道（胃肠）出血，发生率约为10%，多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（3）胆漏胆汁从胆肠吻合口漏出，发生率约为5%多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理。（4）胃排空延迟患者术后进食发生恶心、腹胀、腹痛、呕吐等，发生率约为10%，一般可自行恢复，所需时间长短不一，数周或数月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，发生率约为10%。多见于年龄偏大、黄疸较重、营养较差的患者，多数在高级抗生素的作用下可控制，极少数会导致胰漏、胆漏、术后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜微创技术完成胰十二指肠切除手术。不管是开腹还是腹腔镜微创手术，总体并发症发生率约30%，死亡率约1-2%。近年来，LPD可行性、安全性和治疗效果得到了人们的认可，总体并发症发生率低于开腹手术，患者恢复明显快于开腹手术。

1、胰瘘后引流管的护理 胰瘘有时持续时间较长，不能也不必要一直住院，所以家属和病人要自己学会引流管的护理要求1）妥善固定，千万不能不慎拔脱了；一旦不慎脱落，务必马上到医院重新消毒后把引流管重新插入（可以换其它引流管插进去也可以） 要求 2）保持引流管通畅如果引流不通畅，病人会出现发热、腹痛的症状。可以先自己疏通 疏通引流管方法：管腔里面有时会有沉淀物附着，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己来做，如下：1）负压抽吸法：把附在管子上固定胶带拆开 左手固定管道根部（一定要固定好别把管子拉脱了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夹闭管道，然后拇指食指保持压力一直向下寽到接头处，这样可以把管腔很长一段液体拉到引流袋里2）正压冲击法：另一方法是夹闭管道远端 在近段迅速大范围挤压管道，会产生正压，把管道冲通2、胰瘘发生了，什么时候能好？能拔引流管？大多数在住院期间就能拔除，少数需要带引流管出院，绝大多数都在一个月之内愈合和拔管，少数会延续到几个月的，但最终需要再手术的非常罕见。拔除引流管的时间：1）等到引流液接近没有后就可以拔除了，2）少数病人有时候要通过“退管”、“换管”的流程

报道1998年-2011年6月期间收治的5例儿童胰腺外伤，结合文献分析，总结儿童胰腺外伤的治疗体会。临床资料病例1，男，9岁。因为外伤5小时就诊。患儿在绞盘机玩耍，木把突然回弹，击中患儿上腹部。当时就出现剧烈腹痛，随后出现面色苍白、呼吸困难，继而意识不清。查体：昏迷，面色苍白，血压63/42mmHg，心率180次/分，呼吸50次/分，板状腹，腹腔穿刺有大量不凝血，由急诊直接进入手术室。气管插管、静脉输液复苏、常规血液学检查，急诊剖腹探查。腹腔有大量不凝血，胰腺在脊柱左前方完全中断，肠系膜上静脉破裂出血。夹闭出血点，液体复苏等待配血过程中患儿心跳停止，打开膈肌心脏按摩无效，死亡。病例2，男，三岁。在院子里游戏跌倒，上腹部撞击花盆，当时未有明显不适。第二天出现腹痛，进行性加重，伴有低热、呕吐，第三天就诊。查体：神智清楚，左上腹部压痛。血淀粉酶240u/L,尿淀粉酶2300 u/L，超声提示胰腺周围积液。予以禁食、静脉营养，10天后临床症状消失，超声提示胰腺体部出现囊性包块。出院前血、尿淀粉酶正常。出院后2月再次出现临床症状，超声提示脓囊肿有增大，手术行囊肿空肠R-en-Y吻合。手术后顺利出院，术后半年因为肠粘连入院保守治疗成功。随访10年未见异常。病例3，女，2岁。腹痛、呕吐、发热2天入院，2月前有外伤史，受伤情况不详。查体：一般情况好，腹胀，上腹部压痛伴有轻度肌卫，超声检查提示胰腺囊性、厚壁包块，尿淀粉酶2100 u/L.予以禁食、静脉营养一周，症状控制后剖腹探查，结合病理证实为胰腺假性囊肿，行囊肿空肠R-en-Y吻合。手术后三年随访未见异常。病例4，男，11岁。拖拉机外伤，外伤后上腹部先出现钝痛，1天后出现剧烈疼痛，伴有呕吐、腹胀、发热，转入我院。查体：一般情况欠佳，腹胀，上腹部压痛、反跳痛明显。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶3000 u/L，CT提示胰腺体近勾突部挫伤。予以禁食、静脉营养，善林皮下注射，症状无改善。入院第三天行ERCP检查，造影提示胰管断裂，胰管内放置胰腺导管一根。术后症状有所改善，第二天再次出现剧烈腹痛，再次ERCP检查，发现胰腺导管脱落，再次放置胰腺导管一根。术后症状明显改善。二次手术后5天，患儿再次出现症状，CT检查提示胰腺假性囊肿形成。在超声引导下，经皮穿刺，放置猪尾巴引流管，症状明显好转，三天后腹痛消失。带管出院后2月复查，囊肿消失，拔出引流管。目前随访三月，未见异常。病例5，男，7岁。自行车车把伤，外伤后持续钝痛。在当地医院CT检查提示十二指肠周围水肿，行剖腹探查。术中见上腹部后腹膜血肿，未有其他操作后关腹。手术后患儿仍然有腹部钝痛、低热，进行性腹涨，手术后第8天切口裂开，二次手术行切口减张缝合。手术后转入我院。入院查体：腹胀，上腹部压痛明显，伴有肌卫，未触及包块。CT检查：右上腹腔炎性改渗出性改变，胰腺组织未见明显挫伤和积液。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶2200 u/L，诊断考虑胰腺外伤。给予禁食，胃肠减压，静脉营养，善林皮下注射。第二天症状明显好转，腹痛缓解，第五天腹胀开始缓解。复查CT开始出现胰头部的囊性改变，血淀粉酶300 u/L，将静脉营养改为鼻肠管肠内营养。患儿鼻肠管不耐受，一直呕心。营养3天又出现腹胀、腹痛，呕吐，X线检查提示鼻肠管反流在胃内。予以拔出鼻肠管，改为静脉营养。3天后症状消失，血淀粉酶240 u/L。再次鼻肠管肠内营养，外伤后1月，淀粉酶正常，正常经口进食，出院复查囊肿消失。结 论1、外伤性胰腺炎早期临床表现多样，多数先表现为腹部钝痛，随后才出现严重的腹部症状。影像学检查早期表现同样可能不典型，早期难以诊断。腹部出现较多腹水则是重要提示。2、新技术的出现给严重胰腺外伤的治疗带来希望，但是还没有儿童专用的器械，不能广泛开展，疗效尚不确定。3、血淀粉酶并不一定能反映疾病的程度，在充分引流的情况下，淀粉酶的转归与损伤的自然修复有关。生长抑素的使用可以缓解临床症状，但不缩短病程。4、早期主要是药物控制症状，后期形成假性囊肿，穿刺引流的效果肯定。假性囊肿的早期行有效的穿刺外引流可望能避免内引流术。5、没有计划性和太早的手术探查可能会造成漏诊。

胰腺损伤的治疗应根据不同的伤情采取不同的方法，但力求简单有效。总的原则应遵循：首先处理致命的大出血，并处理空腔脏器损伤以防污染，最后处理胰腺。非手术治疗 对于局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤方可考虑非手术治疗。 在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手术治疗胰腺损伤的新型药物，可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访，如有胰腺肿胀及胰周积液，可予手术引流； 疑有主胰管损伤，宜早日探查为妥。手术治疗手术治疗原则为： (1) 控制出血； (2) 切除失活的胰腺组织； (3) 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术； (4) 正确处理合并损伤； (5) 处理断裂胰管； (6) 充分有效地进行胰周引流。Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿，仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管，若无明显胰管损伤，可于严密止血后放置外引流，一般不作缝合修补。腹腔镜探查时发现胰腺损伤为Ⅰ、Ⅱ型者，可行胰腺坏死组织及血肿清除，放置引流。Ⅲ型胰腺损伤可行切除术，并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量，防止术后出现胰腺功能不全。Ⅳ型胰腺损伤处理时对于肠系膜血管右侧的横断伤，可关闭近侧端，远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术，以利于保留胰腺功能，必要时可加作Oddi括约肌切开术，加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供保留，亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有回流障碍，远近端可分别与空肠吻合，从而防止术后发生胰漏。 累及壶腹部的损伤，应按V型损伤处理，合并十二指肠损伤，行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术，避免食物通过十二指肠，减少胃液和胰液的分泌，以促进胰、十二指肠损伤的愈合。Ⅴ型胰腺损伤可根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法，手术创伤大，手术死亡率高，应从严掌握手术指征。术后并发症的防治胰腺损伤术后并发症较多且发生率较高，包括胰漏、胰周脓肿、胰腺炎，胰腺假性囊肿、术后出血等。一旦发生胰漏，治疗包括充分引流、营养支持、抑制胰腺分泌、控制感染等。胰漏经保守治疗80％能自行愈合，超过2个月不愈合，大多需要再次手术处理。胰周脓肿的预防，首先是加强有效地引流，将坏死组织引流至体外，其次是合理应用有效的抗生素，发生胰周脓肿后保守治疗效果不好时需手术治疗。胰腺假性囊肿多发生于胰腺钝性伤非手术治疗后。假性胰腺囊肿较小者先行保守治疗观察是否吸收，较大者待囊壁成熟增厚以后行内引流手术治疗； 但保守观察过程中急剧增大者，应急诊手术作外引流。创伤性胰腺炎即使发生出血坏死性胰腺炎的表现，因手术困难、创伤大、死亡率高，一般不主张手术治疗。

Lucas(1977)分类方法，分别将十二指肠、胰腺损伤程度分为四级:一、十二指肠损伤：I级：十二指肠挫伤，十二指肠壁血肿或浆膜撕裂，无穿孔，无胰腺损伤。Ⅱ级：十二指肠破裂或穿孔，无胰腺损伤。Ⅲ级：任何类型的十二指肠损伤同时伴有范围较小的胰腺损伤，例如胰挫伤、血肿 或边缘裂伤，但均未伤及胰腺的导管。Ⅳ级：十二指肠损伤合并有严重的胰腺损伤，例如胰腺横断伤、广泛性挫伤或为胰头部多发性裂伤与出血（严重复合伤）。 二、胰腺损伤：I级：胰腺挫伤、或者边缘裂伤，未伤及胰腺的导管。Ⅱ级：位于门静脉左侧的胰体或胰尾严重裂伤、贯通伤或者横断伤和可能有胰腺导 管的损伤，无十二指肠损伤。Ⅲ级：胰腺头部的横断伤、巨大裂伤，或胰导管断裂、膨胀性血肿或者碎裂伤，但 无十二指肠损伤。Ⅳ级：胰腺头部巨大裂伤、横断伤或碾碎伤并伴有十二指肠破裂(严重复合伤）-------------------新的标准：1级:血肿 限于一段 撕裂 无穿孔的肠壁部分撕裂2级:血肿 大于一段 撕裂 全层,<1/2周径3级:撕裂 全层,1/2-3/4周径(第二段) >1/2周径(第1,3,4段)4级:撕裂 第二段 >3/4周径 累及壶腹段5级:撕裂 十二指肠胰头毁损 血管 十二指肠完全失血供注:多处伤分级增加一级