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鲁燕主任医师 苏州大学附属第一医院 内分泌科 生酮饮食是指通过限制葡萄糖的摄入（使其低于<100g/d或<2g/kg·d），使机体产生酮体供应能量的饮食方式。其核心为低碳水化合物、适量蛋白质、高脂肪。具体操作方式在上一篇文章《生酮减脂---吃对食物轻松瘦》中已有介绍。 许多患者对于自身是否可以采用生酮饮食仍抱有疑虑，下面我将针对一些常见问题进行解答：1.生酮饮食会不会引起低血糖？生酮饮食的核心是低碳水化合物、足量蛋白质、高脂肪。很多人会担心，生酮饮食减少了碳水化合物的摄入量，会不会出现低血糖呢？实际情况并不是这样。生酮饮食其实是模拟人体饥饿状态。人体饥饿48小时后，血糖趋于降低，引起胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加。肝脏储备的糖原基本耗竭，糖异生和脂肪动员增强，酮体生成增加，肌肉切换为以脂肪酸分解有氧氧化的方式供能，肌肉蛋白分解加强，分解后氨基酸释放入血供肝脏利用。血酮升高后，肌肉组织可以直接利用酮体，在有适量蛋白质补充的前提下，可以抑制肌肉蛋白质的分解。因此，由于自身代偿性的调节机制，一般来讲，生酮饮食不会引起低血糖症。但是，由于每个人对血糖下降的适应性反应不同，部分患者可能在限制碳水化合物后4-7天后，出现虚弱、心悸、出冷汗等低血糖反应，尤其是治疗中的糖尿病患者。如果上述症状不明显，生酮治疗一周后一般这些现象将会自行消失。我们也可以通过血糖监测来及时发现或者防范低血糖症。如果监测血糖>2.2mmol/L，可以暂时不处理，如果低血糖反应明显，出汗、全身乏力、面色苍白等，或者检测血糖<2.2mmol/L，可饮用适量果汁或10%葡萄糖20ml口服，半小时后症状如仍未消失，可以重复给予，直至症状缓解。此类患者可以调整生酮饮食的实施进程，采取“柔性生酮”的方式，逐步调整饮食结构，逐步减少食物中的碳水化合物含量来实现生酮减脂。此外，我们都知道，脑组织平时是需要葡萄糖供能的，低碳水饮食会不会影响脑细胞能量供给？实际上，由于酮体分子小，易溶于水，容易透过血脑屏障。在生酮饮食状态下，体内葡萄糖供应不足时，这时酮体是脑的主要能源物质。所以我们也不用担心生酮饮食会出现脑细胞能量不足的问题。2.生酮饮食会不会引起酮症酸中毒？生酮减脂实施中，我们首先需要明确饥饿性酮症（ketosis）和酮症酸中毒（Ketoacidosis）是两个不同的概念。饥饿性酮症是指人体在极度饥饿或极少碳水摄入的情况下，肝脏将适量脂肪转化为酮体然后释放入血液的一种状态，也就是生酮饮食者所处的状态。此时血液中的酮体控制在0.5-3.0 mmol/L，通常伴随着血糖的降低，而血液pH正常，无酸中毒症状。酮症酸中毒是一种严重的病理性状态，多见于糖尿病患者。由于胰岛素的相对或绝对不足，拮抗胰岛素的因素增多（如感染、不节饮食、自行减少胰岛素剂量等），患者血糖升高，同时大量的脂肪分解为酮体并释放到血液中，患者出现高血糖、高血酮、高尿酮，水电解质酸碱失衡。因为酮体本身偏酸性，血酮大幅度升高会导致严重的酸中毒，甚至威胁生命。此时血酮浓度通常>8.0 mmol/L，血糖常高于>13.9 mmol/L，血液酸碱度（PH值）小于7.45，出现酸中毒症状。在生酮饮食中，通过中枢神经系统有效地利用酮体代替葡萄糖进行供能以及胰岛素的调控作用，血液中的酮体会被控制在0.5-3.0mmol/L，不会进一步升高导致酮症酸中毒。由于糖尿病患者有潜在的酮症酸中毒的风险，如果肥胖的糖尿病患者进行生酮减脂一定要严格筛选和评估，把握适应症，确保安全减脂。对于已经出现慢性并发症的肥胖的2型糖尿病患者一般不建议采用生酮减脂法。3.是不是生酮越多越好，减肥时血液中的酮体浓度多少合适？生酮过程中，我们往往通过尿酮或血酮检测来评估血酮的生成情况。尿酮检测是简便、经济的评估方法。正常情况下，尿液中酮体为阴性，当体内葡萄糖缺乏，身体动员脂肪供能，产生酮体（丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸），80%以上的酮体通过尿液排出，即尿酮。尿酮是判断脂肪是否分解程度指标，可根据尿酮试纸的颜色来做尿酮分级：0、+、++、+++、++++，颜色越深表示脂肪分解越好。生酮饮食一般应将血酮浓度控制在0.5-3.0mmol / L。血酮过低表示机体未进入生酮供能的状态，血酮过高则可能产生酮症酸中毒的风险。在进行生酮饮食的过程中建议患者密切检测尿酮或者血酮浓度，并据此适当调整碳水化合物摄入量，避免血酮过多或过少。4.桥本氏甲状腺炎患者可以用生酮饮食吗？桥本氏甲状腺炎属于甲状腺自身免疫性疾病，大部分话患者在血液中可检测到抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。随着病程的发展阶段不同，患者可以表现为桥本氏甲状腺功能亢进和桥本氏甲状腺功能减退。对于处于甲亢阶段的桥本氏甲状腺炎患者，由于甲状腺激素水平异常升高，基础代谢率增加，蛋白质、脂肪分解代谢增加，患者多表现为消瘦，多食，心悸等高代谢表现，需给予高热量，高蛋白，高维生素饮食，跟生酮饮食不冲突，但也不建议肥胖的甲亢患者在甲亢病情未控制阶段进行生酮减脂。对于处于甲减阶段的桥本氏甲状腺炎患者，在进行生酮饮食前，请和医生进行充分地沟通，评估甲状腺功能，因为生酮减脂会减少总能量摄入，有可能需要削减甲状腺素用药量。 目前证实，低碳水化合物饮食不会导致甲状腺功能减退或肾上腺功能障碍。且有研究证明，低碳水化合物饮食能够使桥本氏甲状腺炎患者自身抗体滴度显著减少，甲状腺炎症减轻。即生酮饮食对于桥本氏甲状腺炎患者是有益的。5.1型糖尿病患者可以用生酮减脂吗？1型糖尿病患者不可以采用生酮饮食。1型糖尿病的发病机制与2型糖尿病不同，主要是存在胰岛B细胞的自身免疫性破坏，胰岛素分泌绝对不足，治疗需要胰岛素替代治疗。1型糖尿病患者典型的临床特点是“三多一少”----口干、多饮、多尿和消瘦，患者有自发酮酸中毒的风险，且随着病程的发展，容易出现糖尿病急、慢性并发症。少部分患者由于长期使用胰岛素会出现体重增加的情况，一般来讲可以适当调整饮食结构，增加运动来改善。6.2型糖尿病患者可以用生酮减脂吗？生酮饮食能够在短时间内帮助超重或肥胖的2型糖尿病患者有效减轻体重，改善胰岛素抵抗，控制血糖，改善脂代谢异常，减少降糖药物剂量。临床上有很多成功的案例，对于病程较短，胰岛功能比较好的患者效果尤其明显，甚至有的患者可以停用降糖药物。但对于正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，需要密切监测血糖和血酮水平，一旦发现血糖过低或血酮过高，需要调整胰岛素用药或增加碳水摄入。对于病程较长，出现糖尿病慢性并发症的患者，生酮减脂前需要和医师沟通，评估生酮减脂的可行性，权衡利弊。此外，2型糖尿病患者生酮减脂阶段要注意运动的时间和类型，避免出现血糖大幅度波动。7.合并高血压的肥胖患者用药期间能不能采用生酮饮食？酮体是小分子有机物，在外排的同时增加肾小管内的渗透压，一定程度地影响肾脏对水平的重吸收，有一定排水排钠的利尿作用，有助于血压的控制。对于正在服用降血压药的肥胖患者，生酮饮食是可行的，但也需要谨慎以避免出现低血压的情况。建议在医生的协助下进行生酮饮食，定期检查自己的血压，关注用药情况，药物调整需经医生指导。8.女性生理期间可以进行生酮吗？女性生理期间所需的营养主要为充足的热量，优质的蛋白质以及丰富的维生素和矿物质。在生酮饮食中可由酮体提供足够的热量，只要能够保证饮食中含有足量的优质蛋白，保证维生素和矿物质摄入，生酮饮食期间月经是可以正常启动的。9.生酮饮食会造成月经不调吗，月经推迟怎么办？部分患者在进行生酮饮食期间会出现月经紊乱的现象，如经量增多或月经推迟，闭经等。出现月经紊乱现象应先仔细询问有无其他诱因，了解减重过程中的详细饮食，有些女性在干预过程中会自动为了达到更高减重期望值而更加严格启动，追求体重的快速下降，减少能量，蔬菜不吃或者荤菜减少等。若无上述情况出现月经推迟，建议就医，可以停止启动，使用平衡饮食。部分患者开始的时候会出现月经不调，但随着身体适应，荷尔蒙会逐渐趋于稳定，适应期约2-6个月。有生酮饮食实践者反馈一旦身体适应后，经前综合症得到有效缓解。10.生酮饮食摄入大量的脂肪分解会不会引起血脂的异常？生酮饮食中相对较高的脂肪摄入量引起人们对其对血脂的影响以及增加心脏病风险的担忧。首先我们需要了解一些与血脂相关的基本概念：血脂是指血浆中脂肪的总和，主要包括甘油三酯（TG）和胆固醇。脂肪由于不溶于水，必须与载脂蛋白相结合，形成脂蛋白，才能进入血液和淋巴循环。而脂蛋白可根据密度分为乳糜微粒（CM），高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）。需要明确的是，与心血管疾病发病相关的血脂成分主要有：甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。高TG与胰岛素抵抗，机体的慢性炎症（非细菌性炎症）、动脉硬化等都有密切联系。HDL的功能为从身体各个组织吸收TG和胆固醇，运到肝脏进行代谢或排泄，可将动脉管壁的脂肪运送到肝脏，减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用，俗称“血管清道夫”。而小颗粒的LDL进入血管壁后被氧化为氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL），易被巨噬细胞吞噬，巨噬细胞不断吞噬Ox-LDL，最终变成泡沫细胞，泡沫细胞不断增多、融合，形成动脉粥样硬化的脂质核心。简单来说就是高水平的TG和LDL促进动脉粥样硬化形成，为心血管疾病的危险因素，而HDL被称为“好胆固醇”，能抗动脉粥样硬化，对心血管起保护作用。研究表明生酮饮食能够显著降低总胆固醇，LDL和TG，并增加HDL的水平，构建非致动脉粥样化血脂谱。即生酮饮食所带来的血脂改变是有益的。对于首诊发现血脂异常的肥胖患者，除了进行健康生活方式评价外，应开始必要的营养干预，营养干预强调减少摄入饱和脂肪和胆固醇，提倡不饱和脂肪的摄入，推荐食用天然油脂，如橄榄油，椰子油，增加膳食纤维的摄入，鼓励轻、中度的体力活动。在启动了营养干预6-8周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或者明显改善，应继续强化营养干预。11.生酮饮食有利尿的效果，会不会出现电解质紊乱，如何避免？前面我们提到，酮体具有利尿效果，水分流失的同时会带走一部分矿物质，如钠，钾和镁。为抵消生酮饮食中矿物质的排泄，一般需要补充额外的矿物质摄入量。三种主要电解质的建议量如下：钠：除食物中包含的钠外，还需补充3-5g。钾：除了食物中包含的1-1.5g钾外，还需补充1g。镁：300mg。同时，根据乳制品的摄入量不同，可能需要补充钙质。以上列出的建议摄入量为平均值，鼓励个人检查矿物质水平以确定所需的矿物质补充水平。在任何时候都不应过量补充矿物质。此外，由于生酮饮食对食物的品种限制较多，部分患者产生了维生素和矿物质摄入量可能不足的担忧。事实上，研究表明在摄入相同总热量的前提下，低碳水化合物饮食的营养摄入量实际上比均衡饮食更高。因为相比大量精制米面的高碳水饮食，我们在生酮饮食中吃到的食物是优质和营养丰富的，如高质肉类、新鲜蔬菜、天然油脂等。总的来说，在进行生酮饮食的过程中，建议患者服用复合维生素+矿物质，保证充足的蛋白质以及足够的饮水量，以避免营养素的缺乏和电解质紊乱的发生。2018年03月28日
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陈小楠主任医师 盛京医院 泌尿外科 盛京医院陈小楠教授接受辽宁都市频道“健康一身轻”节目采访，详细讲解一种可能被彻底“治愈”的高血压----原发性醛固酮增多症！视频链接见下方，欢迎大家收看！https://v.qq.com/x/page/o0811y31t1y.html?（一）预后肾上腺醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生者术后100%的患者血钾正常、血压改善，35%~60%高血压治愈（BP<140/90mmHg，不需服用降压药物）。80%的患者于1月内血压正常或最大幅下降并稳定，其余的也多不超过6月，但也有在一年内可继续下降者。服用螺内酯等药物的IHA患者19%~71%血压能控制，87%的血压有所改善。术后血压改善显著的预后因素包括：①高血压病史<5年；②术前螺内酯治疗有效；③术前<2种降压药物满意控制血压；④术前高ARR比值；⑤没有高血压家族史。反之，则术后高血压缓解不明显。肾上腺手术后血压持续升高的原因尚不清楚，可能与诊断时年龄过大或者高血压病史过长有关，也可能是诊断或手术适应症选择不恰当，但最常见的原因是PHA合并原发性高血压。（二）随访1.随访目的 ①了解治疗效果、判断治疗方案是否合理；②可能的多发醛固酮瘤；了解药物治疗的副作用。2.随访内容 ①临床症状；②血压的评估；③常规血生化检查：电解质、肝肾功能（尤其螺内酯等药物治疗者）；④内分泌学检查：血、尿醛固酮，血浆肾素活性水平；⑤腹部CT检查：了解对侧肾上腺和/或患侧残留腺体的情况；药物治疗者需与治疗前的肾上腺对比评估。3.随访方案 ①术后短期内即可复查肾素活性和醛固酮，了解早期生化变化。②第一次随访术后4~6周，主要评估血压、血电解质及有无手术并发症。③术后三个月待对侧肾上腺正常功能恢复后，可根据情况进行氟氢可的松抑制剂试验等生化方法了解PHA是否治愈。④每6个月1次，连续2年以上，药物治疗者长期随访。如果您或者亲朋好友患有高血压合并低血钾，或者肾上腺肿瘤建议您来盛京医院第一泌尿外科病房找教授们来看一看哦！盛京医院泌尿外科目前每年可完成近1000例的肾上腺微创手术哦！陈小楠，副教授，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师美国加州大学戴维斯分校访问学者，现任辽宁省预防医学会生殖健康专业委员会常务委员，辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会膀胱疾病学组常务理事。发表多篇中英文学术论文，承担省市级课题4项。专业擅长：泌尿外科微创治疗（如腹腔镜肾上腺手术，腹腔镜肾肿瘤保肾手术，腹腔镜肾癌根治术，腹腔镜前列腺癌根治术，腹腔镜肾切除术，腹腔镜肾盂癌及输尿管癌根治术，经尿道前列腺电切术，经尿道膀胱肿瘤电切术，经皮肾镜手术，输尿管镜碎石等），泌尿系恶性肿瘤的综合治疗，晚期肾癌，前列腺癌靶向治疗。膀胱过度活动症，尿失禁，间质性膀胱炎，顽固性尿频，尿急，尿痛等膀胱功能障碍性疾病。出诊时间：周二全天，周三上午出诊地点：盛京医院南湖院区 B 座6层 泌尿外科C 区4诊室盛京医院陈小楠医生目前为“好大夫在线”网站全国范围内肾上腺肿瘤---好评医生前10名！就诊的患者可以通过下载盛京医院官方app“掌上盛京医院”，并搜索“陈小楠”医生后预约挂号，同时支持网上支付及查询检查结果，方便快捷。亦可通过扫描下方二维码在“好大夫在线”网上咨询沟通）。陈小楠医生收治过的肾上腺肿瘤患者部分典型诊疗经过分享如下：2018年02月24日9615
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赵晓龙主任医师 上海市公共卫生临床中心 内分泌科 复旦大学附属华山医院内分泌科 陈立立 赵晓龙在我国，高血压患者的总人数已经突破3.3亿。也就是说，包括儿童在内，每4个人中就有1个高血压患者。已知的高血压危险因素包括肥胖、饮食、年龄、精神紧张、饮酒、吸烟和遗传背景等。近年的研究发现，10%以上的高血压是由原发性醛固酮增多症导致的，原发性醛固酮增多症导致的高血压较同样血压水平的原发性高血压相比，其脑中风、心肌梗塞的发生机会要增加几倍以上，而且部分原发性醛固酮增多症导致的高血压是可以通过手术切除肾上腺得到根治，因此在普通的高血压尤其是药物控制不好的高血压筛查出原发性醛固酮增多症临床意义很大，部分患者的高血压可以避免终身服药。什么是原发性醛固酮增多症醛固酮由肾上腺皮质球状带合成及分泌，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是继发性高血压的最常见病因。原醛症，顾名思义，即由于肾上腺自身的原因过度分泌醛固酮，导致肾脏重吸收钠增加，最终出现高血压、低血钾等临床表现。原醛症的危害①高血压原醛症在疾病早期呈轻-中度高血压（150～170/90～109mmHg），随病程进展，大多数患者出现舒张期高血压与头痛，舒张压可高达120～150mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，同时伴有心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层；一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血；肾功能不全等。②低血钾原醛症在疾病中、后期可出现自发性低血钾。患者可表现为疲乏无力，亦可出现典型的周期性麻痹。低血钾可诱发室性早搏、室上性心动过速等多种心律失常。长期的低钾使肾小管上皮细胞呈空泡样变性，肾脏浓缩功能受损，出现低比重尿、多尿、夜尿增多③代谢紊乱原醛症患者由于醛固酮分泌增多，胰岛素敏感性下降，因此发生糖代谢紊乱、脂代谢紊乱以及腹型肥胖的风险均高于正常人群。哪些人需要筛查原醛症原醛症的治疗有别于原发性高血压。因此，从高血压人群中筛查出原醛症显得非常重要。根据国内外的权威医学指南，下列人群患原醛症的风险较高，需要筛查：①高血压2级以上（收缩压 >160mmHg，或舒张压 >100mmHg）；②联用含利尿剂在内的3种降压药，血压仍未控制（收缩压 >140mmHg，或舒张压 >90mmHg）；③联合使用4种及以上降压药；④自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的高血压患者；⑤发现肾上腺意外瘤的高血压患者；⑥早发性高血压（<20岁）或早发（<40岁）脑血管病变家族史；⑦原醛症患者患有高血压的一级亲属；⑧高血压合并睡眠呼吸暂停综合征。如何筛查原醛症血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）是原醛症首选的筛查指标。该检查可在内分泌科门诊进行，非常简单便捷。具体方法如下：①ARR应在早晨起床2小时后进行，时间为8:00-10:00为佳。试验前不应限制盐的摄入，同时应注意补钾，使血钾达到正常范围，因低血钾会抑制醛固酮的分泌。②试验前暂停影响ARR检测的药物以下药物暂停4周：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮），保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶），排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米），甘草提炼物；以下药物暂停2周：血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利，贝那普利，依那普利，培哚普利等），血管紧张素II受体拮抗剂（缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等），中枢α2受体阻滞剂（可乐定、甲基多巴）可将原用降压药改为对ARR测定影响小的药物如α受体阻滞剂（哌唑嗪，特拉唑嗪等），以及非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米。原醛症的分型筛查试验阳性，确诊试验证实的原醛症患者需进行分型，原醛症的分型对制定治疗方案非常重要，一部分类型的原醛患者可通过手术治疗使高血压和低血钾得到治愈或缓解。原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤，还有一些其他的少见类型比如原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生），家族性醛固酮增多症（FH）及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤约占35%，特酮症约占60%。值得注意的是，醛固酮瘤或单侧肾上腺皮质增生导致的高血压是可以通过手术治愈的。若分型为特醛症，亦可口服醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）使病情缓解。若为家族性醛固酮增多症，部分可通过服用小剂量的糖皮质激素得到缓解。通常情况下，肾上腺高分辨率CT被用来对原醛症进行分型。然而，肾上腺CT在分型诊断中还有一些不足，甚至会引起临床的误判。例如，小的醛固酮瘤被误诊为特醛症，单侧无功能腺瘤被误诊为醛固酮瘤，而结节样肾上腺增生又难以与醛固酮瘤相区别。来自国外著名的梅奥诊所内分泌科的研究表明，单纯依靠CT的影像结果来判断，约21.7%的患者会丧失手术切除的机会，约24.7%的患者会做不必要或错误的肾上腺切除手术。因此对那些有手术意向，肾上腺影像CT双侧均提示有增粗或病灶的患者，就需要进行肾上腺静脉插管采血（AVS）。什么是肾上腺静脉插管采血肾上腺静脉插管采血是通过大腿的股静脉插管，将导管口位于双侧肾上腺静脉里面，采血，测定肾上腺静脉里面的醛固酮水平，同时测定肾上腺静脉的皮质醇水平进行纠正，用来帮助判断醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源。如果醛固酮过度分泌是单侧来源，还能判别是左侧还是右侧来源。因此，若能确定是单侧腺瘤或增生，手术治疗可使低血钾正常，高血压改善。若AVS判定为双侧来源，则可避免不必要的手术。因此，肾上腺静脉插管采血被认为是原醛症分型诊断的金标准，被越来越多地用于临床。继发性高血压多学科联合门诊（MDT门诊）：由复旦大学附属华山医院泌尿外科（沈周俊教授），内分泌科（赵晓龙副教授）、泌尿外科（徐可教授）、放射科（张军副教授）、介入科（张晓龙教授）等多名教授，针对继发性高血压开展多学科合作、个体化、一站式诊疗服务，同时在临床检查和手术安排方面提供便利。一般建议患者先在内分泌的继发性高血压专病门诊或内分泌专家门诊完成高血压筛查检查和调整用药。继发性高血压专病门诊：每周二下午（门诊5楼49号诊室）专家门诊时间：内分泌科：赵晓龙教授周五上午7楼，周五下午5楼徐可教授（周三下午，周五上午，门诊5楼）具体预约方式及开诊时间详以华山医院官网及官方微信为准。2017年03月19日56459
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