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陈美英主任医师 三明市第二医院 临床心理科 在第十八届北方精神医学论坛上，陆林教授《双相障碍诊治新进展》的精彩报告令人受益匪浅。陆教授主要从诊断要点、治疗进展、生物节律紊乱和情感障碍三个方面的最新研究对双相障碍进行了介绍。诊断要点1、DSM-5中双相障碍的变化 2、双相障碍的临床亚型双相障碍临床亚型从字面上看较为简单：只要患者出现精神病性症状，就属于Ⅰ型；如果没有躁狂发作只有轻躁狂，就属于Ⅱ型。如果抑郁发作和躁狂发作均不明显，但有明显的心境恶劣，就属于环形心境障碍。如果有躯体疾病，一般属于躯体疾病导致的双相障碍；如果有药物滥用、酒精依赖或服用兴奋剂，属于药物导致的双相障碍。双相障碍的治疗1、治疗原则双相障碍需要长期治疗，其中急性期的治疗目标为控制症状，缩短病程，预防复燃或恶化；治疗时间为6-8周。巩固期的治疗目标为防止症状复燃，促使社会功能恢复；抑郁发作需要持续治疗4-6个月，躁狂发作需要治疗2-3个月。维持期的目标是防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。维持治疗需要2-3年，否则患者极易复发，同时在治疗过程中尽量争取家属的配合。2、治疗药物心境稳定剂中，锂盐、丙戊酸钠、卡马西平均对躁狂有效。丙戊酸钠和卡马西平对混合型有效，锂盐和丙戊酸钠对于抑郁有效。第二代抗精神病药中，利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑常用于治疗双相障碍。其中奥氮平效果较好，除了对于双相Ⅱ型疗效不确切，对于躁狂、混合型、双相Ⅰ型和维持治疗均有较好的效果。利培酮也常用于治疗双相障碍，但对于抑郁症状疗效欠佳且副作用相对较大。双相障碍患者治疗依从性较差，选用副作用较小的药物有利于提高治疗依从性，同时有利于患者维持日常生活，在维持治疗中如果选用抗精神病药物，首先应考虑阿立哌唑和奥氮平。个别医生在治疗双相障碍的时候存在这样的现象：如果一种药物疗效明显，就长期不变更治疗方案，这样的做法不利于患者康复。治疗过程中要坚持对患者症状进行评估，在不同时期选用最适当的药物。3、指南&推荐2013年CANMAT/ISBD指南推荐奥氮平为治疗双相障碍的一线药物。双相躁狂期，奥氮平单用联用均可作为一线药物。双相Ⅰ型抑郁急性期，奥氮平联用SSRI可作为一线药物。第二代抗精神病药都属于妊娠用药C类推荐，奥氮平是唯一一种在哺乳期L2级推荐的药物。2014年NICE双相指南中，推荐锂盐作为一线药物，若治疗失败则：双相躁狂或轻躁狂单用奥氮平；抑郁选用奥氮平+氟西汀；维持期单用奥氮平。妊娠期禁用心境稳定剂，如需用药则应慎用拉莫三嗪，同时频繁检测血药浓度。2016年BAP循证指南推荐急性躁狂发作口服多巴胺拮抗剂如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮、喹硫平。急性抑郁发作考虑喹硫平、齐拉西酮、奥氮平、氟西汀+奥氮平。长期的药物选择顺序为锂盐＞丙戊酸钠＞奥氮平＞拉莫三嗪＞喹硫平＞卡马西平。而对于儿童和青少年躁狂，阿立哌唑、奥氮平、喹硫平和利培酮是推荐药物。发表于柳叶刀的一篇Meta分析比较了13种药物治疗急性躁狂的疗效和患者的接受程度。接受程度排名前三位的药物依次是奥氮平、利培酮和喹硫平；在疗效方面排名前三位的依次是氟哌啶醇、利培酮和奥氮平。双相障碍与生物节律紊乱1、生物节律紊乱与双相障碍发表于柳叶刀的一篇文章指出，睡眠节律紊乱是双相障碍发病的一个重要危险因素，可能导致双相障碍复发。睡眠节律紊乱对双相障碍患者的情绪调节、认知功能、身心健康有不利影响。因此，调节患者的睡眠和昼夜节律对双相障碍的治疗至关重要。发表于Molecular Psychiatry的一篇文章指出，生理节律紊乱和多巴胺能神经元活性异常极有可能导致双相障碍的病理生理改变。CLOCK基因突变小鼠在白天可出现腹侧被盖区多巴胺能神经元活性、酪氨酸羟化酶以及多巴胺水平的异常增高，继而导致躁狂样行为改变。匹兹堡大学的研究发现抑制酪氨酸羟化酶活性可逆转CLOCK突变导致的躁狂行为。节律基因CLOCK参与了双相障碍躁狂行为的调控。发表于PNAS的一篇在重度双相障碍患者中进行的多中心研究显示，双相障碍患者中存在一个能够稳定遗传的12号染色体突变位点，而这一突变位点包含了多个调控生理节律的基因，从基因水平上解释了节律紊乱与双相障碍之间存在潜在关联。睡眠-觉醒节律以及其他生理节律异常是双相障碍患者的核心特征，而且这种节律异常在疾病发作时常常持续较长时间。发表于Clinical Psychiatry的一篇文章研究了节律紊乱和双相症状的关系，发现躁狂症状的发生与昼夜节律变化的减弱有关，节律紊乱是双相障碍的一个标志。此研究提示生物节律紊乱与情绪状态相关，特别是躁狂状态。另一篇发表于PNAS的研究指出昼夜节律紊乱是重性抑郁障碍患者的主要临床表现之一，昼夜节律紊乱和抑郁障碍之间联系密切。但无法根据节律变化预测基因表达趋势。发表于Neuroscience & Biobehavioral Reviews的综述认为，黑视蛋白（维持稳定睡眠结构的生理基础）基因的改变与季节性情感障碍（SAD）的发生以及睡眠-觉醒周期的改变有关。美国霍华德修斯医学研究所的研究提示早醒的出现可能与生物钟基因的异常有关，由于早醒引起的睡眠不足可能与季节性情感障碍的产生有关。美国俄亥俄州立大学通过对仓鼠研究发现光照暴露时间缩短会诱导其产生抑郁样行为和焦虑行为。日光照射量的显著下降导致松果体持续分泌褪黑素，进而引起生理节律与外界环境的去同步化，引发季节性情感障碍的发生。综上所述，生物节律紊乱与情感障碍之间存在交互作用，其调节机制较为复杂，涉及多个系统，包括神经发生与神经递质系统、内分泌系统、免疫系统和代谢系统。2、基于生物节律理论的“时间治疗学”时间治疗学是指将昼夜节律或其他生物节律应用于临床治疗中。时间治疗学被广泛应用于医学的各个领域，包括抑郁障碍、双相障碍、季节性情感障碍等精神障碍的治疗。通过调节昼夜节律可以促进各种精神障碍患者更好的恢复，从而改善日常生活与社交功能。意大利圣拉斐尔医院大学对143名患者进行了为期两周的时间治疗（睡眠剥夺和光照疗法）联合锂盐治疗，发现该方法能够迅速激发抗抑郁效应并且降低患者的自杀率。美国佛蒙特大学的研究人员比较了光照疗法和认知行为疗法治疗季节性情感障碍的效果，发现二者对季节性情感障碍均有显著疗效，且疗效相仿。陆林教授认为时间治疗学应用前景广阔，可以尝试用于科研和临床治疗，经验表明该疗法对季节性情感障碍疗效显著，对春夏躁狂、冬季抑郁的患者尤为有效。2021年04月10日
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毛巧玲副主任医师 渭南市精神卫生中心 心身科 双相障碍是自杀风险最高的精神疾病，没有之一，约30-40%的患者有过自杀企图，10-15%死于自杀。双相障碍患者容易合并冲动暴力相关问题，是无疾病人群的14-25倍，因此属于我国需要接受社区随访管理服务的重性精神疾病之一。可惜目前尚未研究清楚其病因，治疗上需要患者、家属和医生三方通力合作，一起寻找解决办法，共同面对，共同成长。 患病与否不是我们能够选择的，但我们能够选择的是如何应对疾病，比如把疾病控制在不影响生活的范围里，继续愉快的生活！ 关于疾病状态的理解 凡有所相皆是虚妄 1.理性对待（轻）躁狂发作 如果说人的情绪是一片海洋，开心就是海里时不时腾起的浪花，有起有伏；那轻躁狂就是涨潮，是海平面整体的上升，而躁狂则是海啸，严重程度，不言而喻。 躁狂发作的典型表现就像“开挂”，能量条全面提升，体现在情绪上就是高兴，莫名兴高采烈；体现在思维上就是想法变多，反应变快，话多；体现在行为上就是活动多，与人接触主动积极，特别乐于助人或者维护秩序，有很多计划要实施，喜欢寻求刺激，比如超速驾驶或者一夜情；体现在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要减少，性欲旺盛。严重的情况还可能会有认为自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能够听到神的旨意的幻觉体验。 轻躁狂的程度比躁狂发作要轻，持续时间长短不一，根据现行诊断标准，最短也要连续4天才有诊断意义。如果不知道什么是轻躁狂发作的表现，请观看情景喜剧《武林外传》第59集最后5分钟，佟掌柜吃了千年人参以后的状态。 2.轻躁狂跟正常开心有什么区别？ “人逢喜事精神爽”不会造成人根本的社交风格、性格特点的变化，以及持续的可被观察到的行为改变，特别是吃饭、睡眠这种生理需求。而轻躁狂的状态是心情的基础状态发生了上调，除了心情好，精力体力也有提升，睡眠需求减少了，思维联想快，所以活动也多了起来。原来内向的人变得开朗，原来开朗的人变得非常热心主动。有的人在这个过程中有很多有意义的产出，比如写了文章，出了书，工作不知疲倦，升职加薪，久违的轻松感觉，获得了“疾病红利”。 这样的愉快体验容易让人上瘾，很多患者就诊时希望医生把自己调整到“轻躁狂”那个状态，作为医生，想发自内心的说一句“臣妾做不到”啊！ 研究发现，并没有“小躁怡情，大躁伤身”的规律，只要是发作，不论轻重，都会对患者大脑的工作记忆、执行功能造成损害，特别是情绪相关的任务。有经验的患友会发现每一次“轻躁狂发作”都暗中标好了“价格”，（轻）躁狂一时爽，抑郁“火葬场”。 3.抑郁“火葬场”是怎样的体验？ 除了（轻）躁狂发作值得关注，双相障碍患者还会经历程度不等的抑郁发作。抑郁发作对应的就是能量条的降低，体现在心情上就是高兴不起来，没有兴趣，没有活力；体现在思维上就是脑子反应慢，注意力集中不起来，话少，自卑；体现在行为上就是不愿意活动，不愿意社交，无法完成工作；体现在生理需要上就是没有食欲，睡眠障碍、性欲下降。严重的情况会出现自杀观念和行为，也可能有妄想和幻觉。 相比于单纯抑郁发作的患者，双相患者的抑郁可能表现出更多思维和行动的抑制，或更易激惹，或有更多的自杀自伤行为，或单纯抗抑郁治疗效果不佳等特点。 4. 发作可以更多样 除了各种程度的（轻）躁狂或抑郁发作，双相还有一种比较特殊的发作形式，就是混合发作。能量水平不稳定，一会儿高一会儿低，高中有低或者低中有高。不同的发作形式相互组合形成一个“光谱”—双相障碍谱系。细心的患友可能会发现有时候季节变换或者光照强度不同也会引起发作，因此，重要的事情一会儿还要说一遍，那就是养成观察疾病变化并且记录的好习惯！ 关于疾病的治疗 非常有必要，要积极，要坚持 1.治疗双相障碍的终极目标是心境“维稳”。需要使用心境稳定剂，常用的心境稳定剂有三种： 锂盐——经典中的经典：没想到吧，双相患者居然是“新能源”的~ 锂盐的治疗窗比较窄，少了不起作用，过量容易中毒。服用锂盐过程中需要注意：①盐的摄入量要稳定，过多的盐摄入会降低 血锂浓度，相反，太清单的饮食容易增加血锂浓度而导致锂中毒。②定期监测血锂浓度（1-3个月，建议根据生活习惯的稳定性调整监测频率）。③监测甲状腺功能和肾功能，频率一般一年1-2次。 抗惊厥药——卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪等，常见不良反应是体重增加、手抖、脱发、月经不调等。服用过程中需要注意监测肝功能、血脂、尿酸等。女性如出现月经不调及时到妇产科就诊，对发际线担忧的朋友用药时要向医生表达相关顾虑。注意监测体重。 另外，卡马西平和丙戊酸盐会影响其他药物的代谢，服药期间需要合并其他药物的情况要及时咨询医生，避免出现药物相互作用。拉莫三嗪在服用过程中需要注意皮疹，一旦出现需要停用，调整到其他的药物。 非典型抗精神病药——喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮等等。服用期间需要注意监测体重、血脂、血糖、肝功能等。治疗双相障碍时此类药物剂量相对较小。 2.是否需要使用抗抑郁药，缺少足够的研究证据。少量小样本的研究支持有效，实际临床诊疗过程中，是否使用抗抑郁剂，需要根据病情而定，有些抗抑郁药物存在诱发躁狂发作的风险，使用过程中需要密切观察。总之， “抗郁有风险，用药需谨慎” 。 3.中医管用吗？目前尚无相关系统研究，遵循“白猫黑猫，抓住耗子就是好猫”的原则。只要服用的中药里没有掺和西药（血液监测或者毒物监测能明确），并且治疗能够达到降低发作频率，减轻发作程度，对人体没有严重副作用都可以尝试。 4.是否需要心理治疗：有必要，心理治疗的最终目标就是“让人情绪稳定”。这跟我们双相障碍的治疗目标是非常契合的。学习和实践更多调整情绪的方法是确保“长治久安”最重要的途径。但需要在药物维稳的基础上进行，心理治疗不能替代药物治疗。心理治疗和咨询市场比较复杂，需要慎重挑选心理咨询师。 药物治疗和心理治疗都属于专业操作，请勿随意模仿。个人因素，千差万别，不要相互借鉴，不要迷信最新，找到最适合的方案，坚持！ 5.坚持治疗，定期复诊：世界卫生组织的一项调查发现，60%以上的患者都能获得“对自己有益”的治疗。养成记录自己情绪变化的好习惯，就像高血压的病人监测血压、糖尿病的患者监测血糖一样。然后与医生建立长期稳定的“交流”，学习如何管理疾病状态，将影响降到最低。 给家属的小建议 战略上藐视，战术上重视 不要太在意疾病诊断以及诊断的远期影响，排除不可控因素的干扰，把有限的精力用在过好眼前每一个活色生香的日子上。只要病情稳定，一切都有机会。 1.把握边界，及时送医。根据我国的《精神卫生法》规定，如存在伤害自身及危害他人的上述行为或风险的，监护人（伤害自身的情况）或者公安部门等（危害他人的情况）有权利强制送医。 该出手时就出手，用行动让患者感受到你的关心和责任感！虽然一时情感上难以接受，但换位思考，这是大家都会做的理性选择。如果作为家属的你判断家人需要送到医院看病，并且尝试了半天最终只能选择强硬的手段，不要自责和难过。向《欢乐颂》里的安迪学习，等患者恢复了，会理解你的。 2.督促服药。服药是维持稳定的重要部分，但坚持服药是个非常难的事情。其实，坚持什么都很难，不仅仅是服药，比如坚持减肥。认清任务的紧迫性和必要性是能够持之以恒的基础。如果感到坚持困难，就定期参加一些疾病康复团体（如北大六院康复中心的防复发团体）或者同伴支持团体。 3.克制住自己讲道理的冲动。不要讲道理，讲道理要好使就不用上医院了。我们需要持续关心，默默承受。一个理智的家属会根据第一条判断是否需要送患者到医院。如果担心强制送患者入院会影响彼此关系，可在患者病情平稳后，立即找家庭治疗师或者进行康复指导协助改善彼此关系。 人的心理能量是有限的，花一些进行疾病管理，时间长了，生活方式就会转变。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“为什么是我”这个问题上的思考用在“我能做些什么”上。毕竟前者是无解的，不是自己能主动选择的，后者是可以自己主动选择的。通过对上面建议的坚持，希望你可以获得一个越来越有掌控感的生活。请记住，疾病面前我们并不是束手无策！祝愿广大病友康复愉快！ 参考文献： 1.陆林, 沈渔邨精神病学. 2018: 人民卫生出版社. 2.Nierenberg AA, Harris MG,et. al. WHO World Mental Health Survey Collaborators. Perceived helpfulness of bipolar disorder treatment: Findings from the World Health Organization World Mental Health Surveys. Bipolar Disord. 2021 Feb 26. doi: 10.1111/bdi.13066. Epub ahead of print. PMID: 33638300. 3.成人双相障碍：临床特征，见update临床顾问网 4.Lima I , Peckham A D , Johnson S L . Cognitive deficits in bipolar disorders: Implications for emotion[J]. Clinical Psychology Review, 2017:S0272735817300211. 5.于欣，方贻儒，《中国双相障碍防治指南2021年04月03日1420
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王婷主治医师 重医附二院 心理咨询 双相障碍是自杀风险最高的精神疾病，没有之一，约30-40%的患者有过自杀企图，10-15%死于自杀。双相障碍患者容易合并冲动暴力相关问题，是无疾病人群的14-25倍，因此属于我国需要接受社区随访管理服务的重性精神疾病之一。可惜目前尚未研究清楚其病因，治疗上需要患者、家属和医生三方通力合作，一起寻找解决办法，共同面对，共同成长。 患病与否不是我们能够选择的，但我们能够选择的是如何应对疾病，比如把疾病控制在不影响生活的范围里，继续愉快的生活！ 关于疾病状态的理解凡有所相皆是虚妄 1.理性对待（轻）躁狂发作 如果说人的情绪是一片海洋，开心就是海里时不时腾起的浪花，有起有伏；那轻躁狂就是涨潮，是海平面整体的上升，而躁狂则是海啸，严重程度，不言而喻。 躁狂发作的典型表现就像“开挂”，能量条全面提升，体现在情绪上就是高兴，莫名兴高采烈；体现在思维上就是想法变多，反应变快，话多；体现在行为上就是活动多，与人接触主动积极，特别乐于助人或者维护秩序，有很多计划要实施，喜欢寻求刺激，比如超速驾驶或者一夜情；体现在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要减少，性欲旺盛。严重的情况还可能会有认为自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能够听到神的旨意的幻觉体验。 轻躁狂的程度比躁狂发作要轻，持续时间长短不一，根据现行诊断标准，最短也要连续4天才有诊断意义。如果不知道什么是轻躁狂发作的表现，请观看情景喜剧《武林外传》第59集最后5分钟，佟掌柜吃了千年人参以后的状态。 2.轻躁狂跟正常开心有什么区别？ “人逢喜事精神爽”不会造成人根本的社交风格、性格特点的变化，以及持续的可被观察到的行为改变，特别是吃饭、睡眠这种生理需求。而轻躁狂的状态是心情的基础状态发生了上调，除了心情好，精力体力也有提升，睡眠需求减少了，思维联想快，所以活动也多了起来。原来内向的人变得开朗，原来开朗的人变得非常热心主动。有的人在这个过程中有很多有意义的产出，比如写了文章，出了书，工作不知疲倦，升职加薪，久违的轻松感觉，获得了“疾病红利”。 这样的愉快体验容易让人上瘾，很多患者就诊时希望医生把自己调整到“轻躁狂”那个状态，作为医生，想发自内心的说一句“臣妾做不到”啊！ 3.抑郁“火葬场”是怎样的体验？ 除了（轻）躁狂发作值得关注，双相障碍患者还会经历程度不等的抑郁发作。抑郁发作对应的就是能量条的降低，体现在心情上就是高兴不起来，没有兴趣，没有活力；体现在思维上就是脑子反应慢，注意力集中不起来，话少，自卑；体现在行为上就是不愿意活动，不愿意社交，无法完成工作；体现在生理需要上就是没有食欲，睡眠障碍、性欲下降。严重的情况会出现自杀观念和行为，也可能有妄想和幻觉。 相比于单纯抑郁发作的患者，双相患者的抑郁可能表现出更多思维和行动的抑制，或更易激惹，或有更多的自杀自伤行为，或单纯抗抑郁治疗效果不佳等特点。 4. 发作可以更多样 除了各种程度的（轻）躁狂或抑郁发作，双相还有一种比较特殊的发作形式，就是混合发作。能量水平不稳定，一会儿高一会儿低，高中有低或者低中有高。不同的发作形式相互组合形成一个“光谱”—双相障碍谱系。细心的患友可能会发现有时候季节变换或者光照强度不同也会引起发作，因此，重要的事情一会儿还要说一遍，那就是养成观察疾病变化并且记录的好习惯！ 关于疾病的治疗非常有必要，要积极，要坚持 1.治疗双相障碍的终极目标是心境“维稳”。需要使用心境稳定剂，常用的心境稳定剂有三种： 锂盐——经典中的经典：没想到吧，双相患者居然是“新能源”的~ 锂盐的治疗窗比较窄，少了不起作用，过量容易中毒。服用锂盐过程中需要注意：①盐的摄入量要稳定，过多的盐摄入会降低血锂浓度，相反，太清单的饮食容易增加血锂浓度而导致锂中毒。②定期监测血锂浓度（1-3个月，建议根据生活习惯的稳定性调整监测频率）。③监测甲状腺功能和肾功能，频率一般一年1-2次。 抗惊厥药——卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪等，常见不良反应是体重增加、手抖、脱发、月经不调等。服用过程中需要注意监测肝功能、血脂、尿酸等。女性如出现月经不调及时到妇产科就诊，对发际线担忧的朋友用药时要向医生表达相关顾虑。注意监测体重。 另外，卡马西平和丙戊酸盐会影响其他药物的代谢，服药期间需要合并其他药物的情况要及时咨询医生，避免出现药物相互作用。拉莫三嗪在服用过程中需要注意皮疹，一旦出现需要停用，调整到其他的药物。 非典型抗精神病药——喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮等等。服用期间需要注意监测体重、血脂、血糖、肝功能等。治疗双相障碍时此类药物剂量相对较小。 2.是否需要使用抗抑郁药，缺少足够的研究证据。少量小样本的研究支持有效，实际临床诊疗过程中，是否使用抗抑郁剂，需要根据病情而定，有些抗抑郁药物存在诱发躁狂发作的风险，使用过程中需要密切观察。总之， “抗郁有风险，用药需谨慎” 3.中医管用吗？目前尚无相关系统研究，遵循“白猫黑猫，抓住耗子就是好猫”的原则。只要服用的中药里没有掺和西药（血液监测或者毒物监测能明确），并且治疗能够达到降低发作频率，减轻发作程度，对人体没有严重副作用都可以尝试。 4.是否需要心理治疗：有必要，心理治疗的最终目标就是“让人情绪稳定”。这跟我们双相障碍的治疗目标是非常契合的。学习和实践更多调整情绪的方法是确保“长治久安”最重要的途径。但需要在药物维稳的基础上进行，心理治疗不能替代药物治疗。心理治疗和咨询市场比较复杂，需要慎重挑选心理咨询师。 药物治疗和心理治疗都属于专业操作，请勿随意模仿。个人因素，千差万别，不要相互借鉴，不要迷信最新，找到最适合的方案，坚持！ 5.坚持治疗，定期复诊：世界卫生组织的一项调查发现，60%以上的患者都能获得“对自己有益”的治疗。养成记录自己情绪变化的好习惯，就像高血压的病人监测血压、糖尿病的患者监测血糖一样。然后与医生建立长期稳定的“交流”，学习如何管理疾病状态，将影响降到最低。 给家属的小建议战略上藐视，战术上重视 不要太在意疾病诊断以及诊断的远期影响，排除不可控因素的干扰，把有限的精力用在过好眼前每一个活色生香的日子上。只要病情稳定，一切都有机会。 1.把握边界，及时送医。根据我国的《精神卫生法》规定，如存在伤害自身及危害他人的上述行为或风险的，监护人（伤害自身的情况）或者公安部门等（危害他人的情况）有权利强制送医。 该出手时就出手，用行动让患者感受到你的关心和责任感！虽然一时情感上难以接受，但换位思考，这是大家都会做的理性选择。如果作为家属的你判断家人需要送到医院看病，并且尝试了半天最终只能选择强硬的手段，不要自责和难过。向《欢乐颂》里的安迪学习，等患者恢复了，会理解你的。 2.督促服药。服药是维持稳定的重要部分，但坚持服药是个非常难的事情。其实，坚持什么都很难，不仅仅是服药，比如坚持减肥。认清任务的紧迫性和必要性是能够持之以恒的基础。如果感到坚持困难，就定期参加一些疾病康复团体（如北大六院康复中心的防复发团体）或者同伴支持团体。 3.克制住自己讲道理的冲动。不要讲道理，讲道理要好使就不用上医院了。我们需要持续关心，默默承受。一个理智的家属会根据第一条判断是否需要送患者到医院。如果担心强制送患者入院会影响彼此关系，可在患者病情平稳后，立即找家庭治疗师或者进行康复指导协助改善彼此关系。 人的心理能量是有限的，花一些进行疾病管理，时间长了，生活方式就会转变。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“为什么是我”这个问题上的思考用在“我能做些什么”上。毕竟前者是无解的，不是自己能主动选择的，后者是可以自己主动选择的。通过对上面建议的坚持，希望你可以获得一个越来越有掌控感的生活。请记住，疾病面前我们并不是束手无策！祝愿广大病友康复愉快！2021年03月31日2175
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李文飞主任医师 合肥市精神病医院 情感障碍科 关爱生命，关注健康，大家好，这里是安徽经视正在为您播出的健康行天下，我是沈佳，通过安徽经视向您问好，大家好，我是大红，欢迎大家收看今天的健康行天下。首先给大家介绍一下，来到演播室做客的是来自安徽省精神卫生中心情感障碍科主任，主任医师李文飞主任，欢迎李主任，欢迎李主任，大家好，呃，非常高兴来到安徽电视台健康行天下的现场。 今天要和大家科普一下情感疾病方面的知识。李文飞，安徽省精神卫生中心情感障碍科科主任，主任医师，副教授，安徽医科大学精神病学与精神卫生系硕士生导师，中华医学会精神病学分会双向障碍研究协作组委员。呃，今天呢，我们请到专家到演播室啊，谈谈这个情感障碍的这么一个话题啊。呃，据我所知呢，情感障碍也是一种比较严重的心理精神方面的疾病，但是到底什么是情感障碍，它有哪些危害？今天呢，我们请专家老师系统的跟我们说一说。 今天呢，给大家介绍一下啊，情感障碍方面的一些基本的知识，那什么是情感障碍呢？那情感呢，就是一个。 一个人啊，他的思维，他的情绪，呃，他的行为，他的这种紊乱所导致的一种心理疾病，那这种紊乱呢，表现为可能表现为一个兴奋，话多，思维崩议动作行为增多，那也可能表现为一2021年03月27日1238
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 “异型症状”是指那些按常规既不能提示躁狂综合征，也不能提示抑郁综合征的症状，但临床观察发现有这类症状的部分患者最终可能发展成为双相情感障碍。包括以下几种症状：1、强迫症状强迫症状常见于三种情况，第一种是作为焦虑障碍谱系中的特殊类型，治疗以抗焦虑治疗为主；第二种是在重型精神障碍中出现，其特点为强迫症状多样、抗焦虑治疗差、患者对强迫症状的现实检验能力较差，治疗常以抗焦虑治疗与抗精神病药物合并使用或单用抗精神病药物；第三种情况，患者的强迫症状可能应视为双相情感障碍抑郁相。一般而言，谨小慎微是强迫症患者的特点。然而，部分患者却表现出明显的激越、自杀冲动。从病理心理学角度解读这一情形，患者已进入焦虑的释放阶段。这类强迫症状的患者更容易在后期出现躁狂或抑郁综合征，且抗焦虑治疗效果不佳。故，建议可将其视为双相情感障碍抑郁相，尽早开始使用心境稳定剂。2、广泛性焦虑症状焦虑作为一个心理学概念，可表现在躯体层面、体验层面和认知层面。躯体层面的焦虑表现为植物神经紊乱，体验层面的焦虑表现为过度担心、不安等，而认知层面的焦虑表现为灾难性思维、甚至偏执。在临床观察中，我们发现某些焦虑症状会逐渐发展为躁狂综合征，而有些症状虽然一直没有发展为躁狂综合征，但抗焦虑治疗效果一直很差。通过对临床经验进行总结，我们发现具有以下特点的焦虑症状患者可考虑采用双相情感障碍治疗方案：①存在激越症状；②有明显自杀冲动；③HPT轴出现异常；④抗焦虑治疗效果不佳；⑤以躯体症状为主诉，且激惹性症状与抑制性症状交替出现。3、进食症状进食症状表现为贪食、厌食或两种表现交替出现。除了器质性问题或进食障碍外，也有可能是以双相情感障碍为病理心理背景的“进食症状”。该组症状常表现为进食症状的规律性改变，没有体相障碍，伴或不伴有情绪改变。若患者还呈现易激惹、HPT轴改变、其他治疗方式效果差等特点，建议尝试双相障碍治疗模式。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2021年02月19日1983
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1、睡眠症状患者常以睡眠绝对时间减少作为主诉。若因睡眠时间减少而导致精力减少，称为失眠，其实质是睡眠需要量增加；若睡眠时间减少但精力旺盛，则应解读为睡眠需要量减少。而睡眠需要量减少为躁狂综合征的表现之一，应视为前驱症状或阈下症状。当该症状对患者的生活造成了困扰，则需要予以关注和正确的治疗。2、“易激惹”症状患者以易怒为主诉。易怒在精神科可有两种解读，即以防卫为目的的攻击称为“激越”，而以掌控为目的的攻击称为“激惹”。举例而言，当一个人接近一只狗的安全范围后，狗会不安、狂吠和跃跃欲试地攻击，这种情况主要表明狗的恐惧。生活中这种对峙可能会有三种结局，一是人坚守不动，狗会逐渐安静下来；二是人也表现出跃跃欲试地攻击，狗的反应可能是逃跑或继续对峙和狂吠；三是人逃跑，此时狗真正攻击人的可能性最大。理由很简单，刚才人的出现使其受到惊吓，而现在人的逃跑证明对方不如自己，因此狗就会由恐惧变成愤怒，于是就形成对人的真正攻击行为，这就是“激越”的最好例证。因此，激越是焦虑的表现之一。而虎的攻击是以掌控为目的，这种攻击会在较为自信的情况下进行，如捕食或在行为受阻以后所出现的愤怒均属这种情况，这便是“激惹”的最好说明。激越和激惹可能的区别在于：①前者是被动的，即是对外界刺激的应对，而后者更趋于主动；②前者与焦虑相关的精神及躯体症状相伴随，而后者则与心境高涨的相关症状相伴随。故当患者的易怒被解读为激惹时，则应考虑为双相情感障碍的前驱症状或阈下症状，予以相应的正确治疗。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2021年02月16日2226
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吴志国主任医师 上海市嘉定区中心医院 精神科 一位19岁的大男孩。约5年前就读初中时感到遭同班同学无端疏远，为此有时候觉得闷闷不乐，心情烦躁，焦虑，敏感，上述不良感受并非长时间持续存在，可以自己调节，或者离开这些让自己不爽的人际相处环境后也可以自行消失，大多数时间也能像平常一样找到开心的感觉。总的来说，最初的三年内这些不良情绪对自己的学习和生活倒也没有太大的不良影响。解析一：上述不良情绪体验虽未达到抑郁症或焦虑障碍的程度，因为持续时间和严重程度（对日常功能的不利影响）均未满足相应疾病的诊断标准。 但有很多研究发现，青少年时期（尤其青少年期后半段）的一些反复发生的、散在的、看似不起眼的心情不悦、焦虑等问题在其成年早期有可能（当然，不是绝对）发展为某种疾病状态，如抑郁症或特定类型的焦虑症。两年前随着学习压力的增高，情绪低落、焦虑烦躁明显加重，很容易发脾气（易激惹），凡事皆无兴趣。极易疲劳，自卑，自我埋怨、自我否定，人际相处更加敏感。时常觉得腿脚极为沉重，终日犯困，节假日可以连续睡眠超过12个小时。胃口大增，尤其情绪不良时大量进食垃圾食品，半年内体重就增加20几斤。反复轻生念头和自伤行为，没有自杀计划或自杀举动。导致学业不能胜任，也不能好好生活。解析二： 承接该病例青少年时期的“看似不起眼”的情绪问题，进入成年早期后出现了满足抑郁症（或称抑郁发作）的诊断标准——“疾病”来敲门了； 典型抑郁症状：情绪低落、兴趣减退、精力不济、自我评价降低； “非典型”抑郁症状（Atypical features）：睡眠增多、食欲/体重增加（这两条是最典型的“非典型”抑郁症状）,人际敏感、灌铅样麻痹（“腿脚极为沉重”）——这些非典型症状提示更要全面、仔细的搜集有关双相障碍的相关临床信息； “很容易发脾气”——易激惹，常常是青少年抑郁的核心特征，未必就是双相障碍的风险因素。上述不良状态常常持续数月（2～3个）后被以下状态所打断：反复的情绪高涨、兴奋、话多、思维和行为过于活跃，人际交往更加主动，有时言行冒失、毛躁，内心常有“自大”、“跩”的感觉，甚至有点“目中无人”，尽管不会当众表现出来。精力过于旺盛，睡眠减少，专注力明显提升，尤其在学习和自己的兴趣方向上的事情，学习效率极高（有时好的都让自己感到“出奇”）。这些状态与患者一贯的性格特征和言行方式明显不一样，但未对自己的日常功能造成显著的不利影响（除了有时会“得罪人”），最长持续两天，后多数转入另一段持续数月的低落状态，少部分时间转入情绪相对稳定的“平静”状态，而且每隔数月即发作一次。解析三： 上述状态中，轻（功能损害不显著）躁狂的症状很典型、很饱满，病程较短，最长只有两天，根据ICD-10诊断标准，不满足双相障碍--轻躁狂发作的病程标准（至少7天），但是根据DSM-5可以诊断为“短暂的轻躁狂发作”（持续2～3天就可以了）； 两相矛盾，如何临床操作？尽管上述“高涨”的状态不满足轻躁狂7天的病程标准，但是其反复发作（两年间发作近10余次）使得总体病情充分呈现了“高-低”起伏、波动、不稳定的“双相”特征，只是没有呈现出轻躁狂发作的“典型”病程，仍可以考虑诊断“双相情感障碍，未特定” “未特定双相障碍”在我国知多少？患病率与双相II型相当，详见下表：（Huang Y, et al. Lancet Psychiatry, 2019）自两年前在某医院诊断为“抑郁症”，予以艾司西酞普兰（10mg/天）治疗，疗效不佳，连续用药至今，近3个月联合度洛西汀40mg/d治疗，此后，前述兴奋和高涨的状态明显增多，1～2周即发作一次，最长也就持续2天。解析四：该诊断过程极有可能遗漏了既往轻躁狂特征的信息； 即使患者不是“双相”，按照“单相”抑郁症的规范治疗流程，其抗抑郁治疗也属于不充分的治疗，艾司西酞普兰的剂量仅仅为所推荐的最低有效治疗剂量，而且无谓的延长了无效的疗程，一般2～4周起始剂量疗效不理想时就可以考虑增加剂量了，6～8周或最长12～14周疗效仍不理想就要转换治疗方案了； SSRI类（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）联合SNRI类药物（选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）不尽合理，药理作用重叠了，更需要注意此类联合治疗有导致5-羟色胺综合征等严重不良反应的风险； 双相障碍不推荐单独使用抗抑郁剂治疗（前提是充分的心境稳定治疗），一则是很可能疗效不理想，二则是转躁风险增加，因此，该药物联合治疗方案可能与过去3个月病程/病情变得更加复杂化具有相关性——心境高低起伏、不稳定更加显著，这对后续的心境稳定治疗也带来挑战； 后续治疗方案的调整思路：首先，停用度洛西汀；其次，考虑弱化其他抗抑郁剂艾司西酞普兰的治疗，逐渐减量至停用；最后，也是最重要的，强化心境稳定剂的治疗，该案例推荐首先锂盐（碳酸锂）单药治疗。2021年01月26日4771
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杨丽娟主治医师 北京安定医院 精神科 双相情感障碍属于心境障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一类心境障碍。有时候躁狂和抑郁反复循环或交替出现，也有可能以混合方式存在。还有些患者，会出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。由此可见，双相情感障碍是一种非常复杂的精神疾病，极易与其他多种精神疾病相混淆。比如，很多患者以抑郁起病，其症状和抑郁症几乎没有区别，很容易被误诊为抑郁症；也有一部分患者，因其躁狂的表征，会被误诊为精神分裂症。据欧美国家资料显示，双相患者平均发病8年才能得到确诊。不过，尽管诊断双相情感障碍非常复杂，也并非无迹可寻。医学上有个专业术语，叫“前驱期症状”，是指能预示疾病全面发作的一些早期症状和体征。这个概念，就是针对双相情感障碍的预防和早期发现而提出的。也就是说，如果患者在一次抑郁或躁狂完全发作之前，其认知、情感和行为等方面出现某些特点突出的症状，就预示着该疾病即将全面发作。这些特点突出的症状，就可视为双相情感障碍的前驱症状。如果能够尽早识别这些前驱症状，对于双相障碍的正确诊断和及时治疗，是非常有意义的。研究显示，一半以上的双相障碍患者都有前驱期，其跨度从二十天、几个月甚至几年不等。双相的复发同样有前驱期，其中躁狂复发的各种前驱症状的出现率为16%～21%，前驱期为20天左右；抑郁复发的各种前驱症状的出现率为10%～15%，前驱期为42天左右。那么，双相障碍到底有哪些前驱期症状呢？（一）情感症状由于双相障碍的核心是情绪问题，其前驱期最突出的症状自然是情感症状。有研究认为，双相障碍主要的前驱期症状依次为：情绪不稳定、抑郁情绪、思维联想快、烦躁、易激惹、焦虑，可见情绪不稳定是预测发病的最强危险信号。病例一：一位18岁的男高中生，半年前出现厌学、心烦、懒惰、话少、爱发脾气、不与同学以及父母交流等现象。在当地就诊，被诊断为“抑郁症”。医生给予抗抑郁药物治疗，服用1周后开始话多、精力旺盛，信心十足。追溯其幼年情况，得知他在小学时上课注意力不集中，小动作多，爱招惹其他同学；在家常因父母不满足他的要求而发脾气，自幼睡觉时入睡所需时间长。从上述症状看，如果该患者在小时候就找专业人员评估，可能会形成“注意缺陷多动障碍”的诊断，即“多动症”。“多动症”的患儿长大后患双相障碍的风险明显高于普通人群，即使这些症状未达到“多动症”的程度，也可能是双相障碍的前驱期表现。因此，如果家长发现孩子有上述类似表现，不要仅仅认为这是孩子不听话、不懂事，而要及早向专业人士求助，因为这很有可能是双相情感障碍的前驱症状。（二）行为异常任何精神障碍都可能表现为行为异常。行为异常是在病理症状支配下的外在表现，较容易被家属观察到，但有时容易被认为是性格使然。如上述病例中的孩子多动、爱招惹同学，就被家长认为是孩子“没规矩”。病例二：一位电台女主持人，本来性格偏内向，温顺、低调，参加工作之后变得开朗起来，伶牙俐齿，对同事大方，爱送同事东西，请同事吃饭，深得领导同事喜爱。一年前对同事称自己做烟草生意挣了几百万，让大家一起投资。因她平素人缘好，多个同事拿出积蓄投资，一年后几个同发现不对，问她要钱未果，将其告上法庭。收到传票后患者突然不语、不动、不吃饭，家人将其送入精神病院，被诊断为双相。患者集资了几千万的钱分文不剩，不知去向。从发病过程看，这位女主持人变得开朗、爱请客、大量集资，种种行为都属于异常病态，可惜没有被识别，未能及时就医，导致了不可挽回的损失。除了活动变多或变少、爱冲动、花钱随意等异常行为，双相障碍前驱期还可能表现为饮食、性功能、睡眠方面的行为异常。研究显示躁狂患者前驱期出现食欲改变的几率有20%，通常是食欲增强；抑郁的前驱期则相反，常表现为食欲下降。当然，不典型抑郁的患者也可表现为食欲增加。除了食欲，躁狂发作的前驱期可能会出现性欲亢奋，如一位安分的女患者突然变得频繁出入夜店；相反，抑郁发作的前驱期可能出现性欲减退。此外，有研究表明，躁狂发作和抑郁发作的驱期均有睡眠障碍，发生率分别为17%和10%。另外一些研究中躁狂发作前驱期睡眠障碍的发生率更高，达77%，多表现为睡眠节律紊乱。和成人相比，儿童睡眠具有入睡快、睡眠深、睡眠时间长的特点。如儿童出现睡眠问题更应警惕。如病例1中的患者自幼便有睡眠问题，最终发展成了双相障碍。双相障碍前驱期还会出现物质滥用现象，无论是躁狂发作还是抑郁发作。本来不抽烟、不喝酒的人突然变得抽烟或者喝酒，或者原本有这些习惯的人抽烟量、饮酒量明显增加，甚至有些人接触毒品，这些都可能预示着疾病的发作。（三）认知损害研究显示双相障碍患者及其未患病亲属均存在认知功能损害，提示双相障碍的高危群体在未患病阶段已存在认知功能的异常。主要表现为注意力、记忆力、抽象概括能力、认知转移能力、执行功能等方面的损害。例三：一位女审计员，因“话多、兴奋、冲动、发脾气1周”入院，被诊断为“躁狂发作”。患者最早的表现是不能深入思考，注意力不能集中，特别容易随周围环境转移，导致她在审计时不能发现被审计单位存在的问题，给工作带来损失。有学者对精神疾病的高危群体随访观察4～13年，发现在最终被诊断为双相障碍的患者中，认知功能缺陷在疾病发作前已经存在。其中注意障碍非常明显，主要是注意力集中困难，在各种前驱期症状中发生率位列第三。也有研究显示，双相障碍患者在早期出现的认知功能障碍主要表现为心理运动速度、注意力、学习、记忆、执行功能方面受损。在固定处理速度这一因素后，患者的视空间推理和运动灵巧性也明显受损。如病例1中的男孩自幼便有注意力集中困难；病例2中的女审计员发病前工作能力下降，自觉不能深入思考，注意力难以集中，这些都属于认知损害。不少抑郁的患者，发作前会有记忆力的下降，反应迟钝，感觉脑子变笨；躁狂患者发作前突然觉得自己变聪明，反应变快。认知的损害会影响患者的社会功能，导致学习、工作能力下降，因此，学习成绩下降或者工作能力下降时，应警惕是否与疾病的前驱期有关。最后需要说明的是，双相障碍是一类异质性的疾病，表现复杂多样，其前驱期更是如此，在某个个体身上体现出的可能只是其中的一两点，且不一定典型。若发现患者有明显异于平时的症状，应及时寻求专业人员帮助，就可能阻止其发展为疾病，或者改善疾病的预后，避免令人心痛的损失。作者姜涛为北京安定医院主任医师，董芳副主任医师2020年12月11日4137
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