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2019年08月05日
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熊子云副主任医师 仙桃市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。 病因 慢性化脓性中耳炎常见的病因有： 1.急性炎症迁延不愈 急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。 2.咽鼓管功能异常 咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。 3.病变严重、深达骨质 急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重。 4.邻近器官病变 鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。 5.机体抵抗力下降，免疫能力低下 急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。 分类 中耳炎的分类方法很多，至今尚无统一意见。我国常用的分类方法，是根据中耳炎的病理生理及其临床特点，将慢性化脓性中耳炎分为“单纯型、骨疡型和胆脂瘤型”三型，又有根据其临床破坏程度的不同，将中耳炎分为“危险型和非危险型”两大类，前者主要指单纯型，后者系指具有发生危及生命的颅内、外并发症的危险，主要指骨疡型和胆脂瘤型的这一类慢性化脓性中耳炎。 近年来，随着对颞骨病理学研究的进展，以及影像学的广泛应用，耳显微外科较普遍的开展，以及对胆脂瘤发病机制研究的深入，目前认为，中耳胆脂瘤应列为独立的疾病。2004年由中华耳鼻咽喉头颈外科学会耳科学组暨中华耳鼻咽喉科杂志在西安主持制定了我国的中耳炎分类法：①急性中耳炎：包括急性非化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎、急性坏死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎：包括慢性非化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）。③胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）：后天性原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤。④中耳炎后遗症：鼓膜穿孔、粘连性中耳炎和鼓室硬化。 临床表现 1.耳部流脓 间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有儿童。脓液性质为黏液性或黏脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。 2.听力下降 患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。 3.耳鸣 部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。 4.眩晕 一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。 检查 1.鼓膜穿孔 鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。 2.听力学检查 表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。 3.影像学检查 颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。 诊断 慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活动性感染，病程持续数周或更长。感染时脓液可很多，流出耳道，或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者，听力下降是常见的症状。按照传统的中耳炎的分型，由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，因此还必须在结合体格检查、影像学检查等，对病变的类型作出明确诊断。 治疗 1.治疗原则 治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。 2.病因治疗 积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。 3.药物治疗 根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。 4.手术治疗 常用的手术术式： (1）单纯乳突切除术指通过磨开鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房，使中耳病变得以充分引流。 适应证：急性融合性乳突炎，乳突蓄脓，已出现或可疑出现颅内、颅外并发症，应急诊手术；急性化脓性中耳炎经保守治疗4～6周无明显好转者；隐匿性乳突炎；急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查提示乳突骨质破坏而未查出原因者，可行乳突切开探查；慢性分泌性中耳炎经鼓膜置管治疗无效，影像学提示乳突气房积液者；成年人特发性血鼓室，病史较长，影像学提示乳突气房积液者；其他手术如人工耳蜗置入术的前置手术。 (2）经典乳突根治术指彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室黏膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因术后听力往往受到明显的损伤，且失去重建听力的机会，现已很少使用。 (3）改良乳突根治术又称Bondy式手术，指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，对鼓膜及听骨链不予处理。本术式适用于上鼓室胆脂瘤，特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室，且听骨链完整者。 (4）乳突切除伴鼓室成形术①完壁式乳突切除伴鼓室成形术指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织，保留外耳道后、上壁的完整性，同期进行听骨链重建和（或）鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除，又称为联合径路鼓室成形术。②开放式乳突切除伴鼓室成形术又称改良乳突根治术伴鼓室成形术，指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术，开放全部气房，彻底清除病灶，切除外耳道后上壁骨质，使鼓窦、乳突腔向外开放，同时保留中耳残存的传声结构。③乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔，并行鼓室成形术提高听力。 (5）耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术该术式不进入乳突腔，通过切除上鼓室外侧壁，必要时切除鼓窦外侧壁，清除病灶，重建听骨链；然后用软骨或骨重建上鼓室外侧壁，以防术后内陷袋形成。 适应证：鼓膜松弛部或紧张部后上的穿孔，影像学提示乳突正常者或乳突硬化者；不明原因的传导性聋，行探查手术。 禁忌证：胆脂瘤侵犯较为广泛，乳突腔内可疑有胆脂瘤等病变。 (6）乳突腔缩窄术开放式乳突切除术后，会遗留一个较大的乳突腔，导致不少患者术后干耳时间延长，甚至诱发感染。数年之后，术腔内的上皮又可产生大量脱屑，形成痂皮，并进一步引发炎症，继发胆脂瘤形成。因此，对较大的术腔，需行耳甲腔成形术以扩大外耳道口，保持耳道与术腔合适的通气比例，也可于术中或术后行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔，使外耳道接近正常的大小。目前应用于乳突腔填塞的材料包括自体肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、软骨或骨，生物材料等，各种材料各有优缺点。 适应证：各种开放式乳突术腔；陈旧性乳突根治术强；乳突根治术后脑脊液漏。 禁忌证：各种耳源性颅内、外并发症；中耳乳突恶性肿瘤；中耳乳突急性炎症，感染气房未完全清除者；胆脂瘤范围广，未能彻底清除者。 中耳乳突手术的最重要的目标：一是彻底清除病变，减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流，由于在中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位，因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能重建，包括听力重建和外耳道后壁的重建。 目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样，各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点，需要结合患者个体的情况，包括乳突发育情况、病变范围，听力损失情况，咽鼓管功能，患者的经济条件，术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。如何既能保留或恢复中耳的正常结构，又能彻底清除病灶、减少复发；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治疗中耳的广泛粘连及严重的鼓室硬化，如何提高患者的远期疗效等，都是耳科医生需要思考和解决的问题。个体化的选择适当的手术方式对于患者听功能的康复有及其重要的意义。 2.鼓膜成形术 鼓膜成形术是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜完整性并提高听力的手术。其作为鼓室成形术的重要内容之一，与其他手术如听骨链成形术等组合构成多种类型的单纯性鼓室成形术，也可与各种类型的乳突切除术构成多种类型的乳突切除伴鼓室成形术。当鼓膜穿孔时，如果鼓膜外侧的鳞状上皮层生长的速度超过了鼓膜中央的纤维层的生长速度，就会使鳞状上皮越过穿孔的边缘，与内层的黏膜层上皮相延续，从而影响了鼓膜的愈合。行鼓膜成形术，就是切除内卷的上皮环，选用适当的修复材料做支架，帮助鼓膜自行修复，从而恢复穿孔处鼓膜的正常结构。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜或软骨、耳郭软骨膜或软骨。 （1）麻醉方式全麻或局部浸润麻醉。 （2）手术径路耳道径路、耳内径路、耳后径路。 （3）手术切口耳内切口、耳道内切口及耳后切口。 （4）成形方法①外置法指在切除穿孔内缘上皮环后，去除残余鼓膜外侧的上皮层，将移植物置于鼓膜纤维层的外侧面及相邻的外耳道骨壁上，以修复穿孔。优点：移植物周围依托鼓环的支撑，避免了术后移植物内移或凹陷。缺点：可能残留鼓膜上皮组织，术后发生胆脂瘤；术后鼓膜外移化。②夹层法在纤维层表面分离残余鼓膜的上皮层，将移植组织置于两层之间，适用于中等大小的鼓膜穿孔。优点：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能够固定良好，外移及内陷的危险性减小。缺点：仅适用于鼓环完整的情况，对于松弛部的穿孔，难度较大。③内置法将移植物置于鼓膜内侧面黏膜层的移植床上作为支架，修复穿孔的方法。适用于中小穿孔，或亚全穿孔，在伴有乳突气房切除术的鼓室成形术中，也常采用内置法进行鼓膜的修补。 3.听骨链重建术 听骨链重建术指恢复中耳传音结构的方法，随着中耳手术观念的变化，中耳手术已经从单纯清除病变，相清除病变，重建听力的方向发展，因此近半个世纪来听骨链的重建获得了飞跃发展，其作为鼓室成形术的一部分，构成了各种单纯的鼓室成形术及混合型鼓室成形术。 常用的听骨赝复体包括自体材料如听小骨、骨皮质、软骨等，同种异体材料如同种异体听小骨和牙齿，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金属（金、钛合金、白金）、骨水泥等。 （1）麻醉方式全麻或局部浸润麻醉 （2）手术入路耳道径路、耳后外耳道径路、乳突和外耳道联合径路、乳突径路、耳内径路。 （3）常用的手术分型目前我国采用的听骨链重建手术的手术分型，参考2004年西安会议中鼓室成形术的分型。 Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形术：贴片试验气导（听力级）提高到30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；②Ⅰb型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。 Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 Ⅲ型：①Ⅲa型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；②Ⅲb型：无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。 Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行足板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。 （4）手术适应证①作为开放式或闭合式鼓室成形术的一部分，同时一期行听骨链重建；②开放式或闭合式鼓室成形术的二期听力重建术；③伴有听骨链破坏的不张性中耳炎或粘连性中耳炎；④不伴镫骨固定的有明显气、骨导差的鼓室硬化；⑤先天性听骨链畸形；⑥外伤所致听骨链脱位。 （5）手术禁忌证①相对禁忌证混合型耳聋，骨导比对侧差；自发性鼓膜与镫骨连接，有良好的听力；严重的中耳不张。②绝对禁忌证惟一有听力耳。 预防 慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤，若获得及时和正确的诊断和治疗，是可能完全治愈、不留痕迹的，即不遗留任何功能和结构的异常。但有时，由于病变的类型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不畅，可以诱发一系列的耳源性颅内、颅外并发症。2019年06月20日1917
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黄浩然主治医师 南方医科大学南方医院 耳鼻喉科 擤鼻涕，这个常见的动作，您可能不屑一顾，也可能认为在此提出有点小题大做，但是，您真的会正确擤鼻涕吗？下面来看两个案例。案例一：赵先生一周前患了感冒，近两天耳朵一直不舒服，总感觉耳痛、耳闷、耳鸣，到医院一查，竟然发现患了分泌性中耳炎，而患病的原因是因为他擤鼻涕不当而造成的。案例二：王女士曾因慢性鼻窦炎做过鼻内窥镜手术，在家中感觉鼻塞，擤鼻涕的时候过于用力，结果导致眼睛肿胀，宛如乒乓球般大小，后续更出现疼痛感，医生给该王女士进行检查后，发现她眼眶内有气肿，险些失明。当你感冒、鼻炎或鼻窦炎时，鼻腔内会有很多分泌物，常常需要擤鼻涕。有些人擤鼻涕时，喜欢堵住两个鼻孔用力一起擤，鼻涕擤干净了，但耳朵突然出现阻塞感、闷胀感、耳鸣、甚至疼痛，有时几分钟后就能恢复，而严重时却会引起中耳炎。这是什么原因呢？原来，鼻腔是通过咽鼓管和中耳相通的。擤鼻涕时，是靠强的呼气力量将鼻涕赶出来，由于前鼻孔小，后鼻孔大，当捏紧双侧鼻孔并且过分用力擤鼻涕，鼻涕不能全部由较小的前鼻孔流出时，则可能会通过咽鼓管涌向中耳腔，鼻涕中的细菌或病毒就有可能随之进入中耳，导致中耳炎。用上述方法擤鼻涕，如鼻涕经鼻窦开口灌入窦腔，还可诱发鼻窦炎。另外，当捏住两侧鼻孔用力擤鼻涕时，鼻腔内压力会急速上升，很容易造成鼻腔黏膜损伤甚至引起鼻出血。还须警惕的是，用力擤鼻涕还可能引起眼眶气肿；正常情况下，鼻腔内的软组织会将气体严密地包裹在鼻腔内，一旦眼眶内侧壁受到外伤或者做过鼻内窥镜手术以后，局部软组织会有一定的缺损，此时用力擤鼻涕，会使气体循着间隙进入眼球周围的皮下组织，造成眼睛肿胀。一旦眼眶内压突然急剧升高，最严重的情况恐会造成失明。所以，擤鼻涕时千万不要过度用力，也不要两个鼻孔同时捏紧用力擤。那么，怎样是正确的擤鼻涕的方法呢？按住一侧鼻腔，把对侧鼻腔的鼻涕擤出来；然后，使用同样的方法，清理另一侧鼻腔。用手绢放在双侧鼻孔的前方，不压鼻孔只是轻轻用力从鼻孔向外呼气，将鼻涕擤在手绢中。有时也可将下巴向上抬起，通过鼻子抽吸将鼻涕从后鼻孔排出，然后经鼻咽部咳出。但须注意，无论什么方法擤鼻涕，都不可用力过猛。如果鼻腔不通气很难擤出鼻涕时，可以首先在鼻腔滴入几滴血管收缩剂，比如麻黄碱滴鼻液等，待鼻腔通气之后再擤。如果鼻涕过于黏稠不易擤出时，可以向鼻腔局部喷一些生理性盐水，再用上述方法将鼻涕擤出。注意事项：尽早治疗感冒、鼻炎等原发病，使鼻涕多的症状得以控制。本文系黄浩然医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月09日16845
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李赟主任医师 湖南省儿童医院 耳鼻咽喉-头颈外科 咽鼓管是连接鼻咽部与中耳腔的一根管道，它的作用主要是调节中耳气压，使其与外界保持平衡。 咽鼓管常常因为机械性堵塞而造成其功能障碍。小儿时期最常见的原因就是腺样体肥大。腺样体又称增值体或咽扁桃体，生长于鼻咽顶后壁，多因反复呼吸道感染而增生。过于肥大的腺样体可压迫咽鼓管咽口，使咽鼓管调节中耳气压功能受损。小儿时期鼻炎及鼻窦炎也是咽鼓管机械性堵塞的重要原因，积极治疗鼻窦炎方可有效改善咽鼓管功能。 咽鼓管功能维持尚有赖于影响咽鼓管正常开放与闭合肌肉的功能，即腭帆张肌与腭帆提肌。小儿合并腭裂时，由于两肌肉在中线处裂开，故容易出现其功能障碍。 咽鼓管功能障碍可并发中耳炎，出现一系列并发症，所以，当我们发现可影响咽鼓管功能的病因时，一定要积极治疗，不容忽视。 本文系李赟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月26日5312
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杨军主任医师 上海新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科 渗出性中耳炎又称为分泌性中耳炎，是由于咽鼓管机械阻塞或功能不良，鼓室内外气压不平衡所引起的中耳非化脓性炎症，常导致中耳内积液。这种常见病大多发生在 2 ～ 6 岁，是造成听力损害的一个很重要的原因。 病因 1. 上呼吸道感染 2. 咽鼓管阻塞 ( 如鼻息肉, 腺样体肥大 , 先天畸形等 ) 3. 其它凡能引起咽鼓管机能障碍的疾病，如急、慢性鼻炎、潜水等 症状 表现为耳闷，听力减退常伴有耳鸣。儿童常见耳膜有针刺样疼痛。有时头位改变后可有症状缓解。危害由于小儿表达上的困难，使小儿渗出性中耳炎不易早期发现、早期诊断，可能会因得不到及时的治疗而造成听力的损失。渗出性中耳炎最常见的是引起传导性耳聋，但如果没有适当的治疗或延误治疗，患病时间长可能会引起神经性聋或混合性聋，或者引起粘连性中耳炎，会有渐进性听力下降，治疗起来会很棘手。因此家长和教师要提高对本病的认识，对反复发生上呼吸道感染的患儿，特别对声音反应迟钝、注意力不集中、学习成绩下降的患儿，要及时带到医院检查。急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化脓性炎症。好发于儿童。可在上呼吸道感染后，及在污水中游泳或跳水、不适当的咽鼓吹张、擤鼻或鼻腔治疗后经咽鼓管途径侵入中耳。 病因： 1. 急性上呼吸道感染、急性传染病 2. 或鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管后经外耳道鼓膜途径侵入中耳。婴幼儿基于其解剖生理特点，比成人更易经此途径引起中耳感染。婴幼儿的咽鼓管短、宽而平直，如哺乳位置不当，平卧吮奶，乳汁或呕吐物可经咽鼓管流入中耳。 主要症状 耳痛、流脓和听力减退，全身症状轻重不一，婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。危害急性化脓性中耳炎经过及时的药物治疗多数都能治愈，但如果治疗不彻底，会转成慢性中耳炎。急性化脓性中耳炎也会引起颅内外并发症，如面瘫、迷路炎、乳突骨膜下脓肿、脑膜炎、脑脓肿等。婴幼儿一些骨缝闭合不全，急性化脓性中耳炎时易引起颅内炎症。慢性化脓性中耳炎 急性中耳炎迁延不愈可发展为慢性中耳炎，导致听骨链破坏，听力损失和严重并发症。病因 多为急性化脓性中耳炎未能恰当而彻底的治疗 急性坏死性中耳炎病变深达骨膜及骨质 咽鼓管长期阻塞或功能不良 鼻及咽部的慢性病变 症状： 长期持续或间歇性耳部流脓、缓慢听力下降 危害最常见的是鼓膜穿孔、传导性耳聋。慢性中耳炎反复急性发作，穿孔不能愈合，听力也会越来越差，会造成混合性聋、感音神经性聋，甚至全聋。如穿孔被肉芽组织或肿胀的粘膜阻塞，脓液引流不畅，加上骨质破坏，会导致颅内并发症。胆脂瘤中耳炎病因：慢性中耳炎反复发作，上皮增生幼时渗出性中耳炎，鼓膜内陷袋 症状： 长期持续或间歇性耳部流脓、缓慢听力下降 危害危险的耳朵鼓膜穿孔听骨链破坏听力下降—传导性耳聋、混合性聋、感音神经性聋，甚至全聋面瘫迷路炎—眩晕和恶心、呕吐颅内感染—脑膜炎、脑膜外脓肿、脑脓肿等，威胁生命2009年03月01日63938
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