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徐冰副主任医师 北医三院 妇科 周末,特需门诊。反复翻看一位前来就诊的内异症患者整理的病史资料,颇有感慨。征得病友同意,将她满满两大张资料记录发在公众号上。我作为医生,你作为患者,我们一起来看看,对于内异症疼痛治疗,我们到底做了多少,还有多少缺憾?最近疫情比较紧张,外地患者进京很不方便,很多患者都暂缓来京看病的计划。即便如此,这位病友仍然克服重重困难,专程赶到北京来看病,为什么呢?是因为太痛了,越来越难以忍受的盆腔疼痛,让她度日如年,整个人都要抑郁了。再难,也要看病!这位病友痛经10余年,从2015年起,定期检查身体,资料保存完好。这次来看我门诊前,花费了很大的功夫归纳和总结。可以看到,表格里把历年来临床诊断、B超子宫及卵巢情况、检查结论等,都做了详细记录。从这两张表,可以清楚地感受到这位病友思路清晰、条理分明,想必在工作和生活中,一样也是个井然有序的人。可是为什么偏偏治病这么拖拖拉拉呢?她说,这些年来,她只是按时到医院做检查,除了偶尔忍不住了吃片去痛片,一直也没有做什么正规治疗。疼痛从最初的月经期痛经1-2天,可以忍受,到后来慢慢加重,月经量也跟着增多,大血块真是骇人。再到现在,一个月里就没有几天不痛的日子,而且不仅仅局限在小肚子痛,还出现了排便痛、肛门坠胀痛,这种感觉简直痛不欲生!我小心翼翼地问,有没有同房中或同房后疼痛?她点点头,说已经好久不敢有夫妻生活了。从病友疼痛症状的陈述,可以清楚地看到,内异症的确是个“进展性的疾病”。这些年来,这位病友从最初的痛经,逐渐进展到了恼人的非周期性的“慢性盆腔痛”,尤其是排便痛、肛门坠胀痛和性交痛的出现,是典型的“DIE”发生了。其实,从2015年起,单纯从B超检查看,她的内异症已经初现端倪;2018年,应该是已经明确诊断了,子宫腺肌病和巧克力囊肿在B超下都已经清楚地看到了。更不用说结合痛经症状,内异症早已应该开始启动治疗,但是,为什么拖到今天才来治疗呢?她说,最初开始看病时,医生也没有解释得很明白。只说可能是内异症,让她定期去复查。自己也不知道怎么办,对越来越加重的疼痛,只有一个办法——忍!也有医生说,病灶不大,不适合做手术,等长大了,再做手术吧。于是老老实实定期去检查,看看囊肿长大了没有;还有医生干脆就说,这是个治不好的病。听着真是让人灰心啊!又不是癌症,怎么就治不好了呢?!我建议她做个盆腔核磁平扫,评估后马上开始正规治疗。很快,我们看到了图像。这是一个非常典型的子宫腺肌病+卵巢巧克力囊肿+DIE的核磁图像。尤其是肠子和子宫和卵巢粘连成一团。为什么会有肛门坠胀痛、排便痛、性交痛?问题就在这里!解释完核磁图像,再和她一起看两张记录表,心里禁不住再一次叹息。其实从一开始看病,她的诊断是八九不离十的,当时就应该立刻开始治疗。因为在疾病的早期,年轻患者口服避孕药也许就可以缓解疼痛了。可是现在呢,是手术治疗?药物治疗?还是生小孩?就不是简单几句话能说清楚的问题了。幸运的是,她已经生过一个孩子。亡羊补牢,为时不晚。我建议她立刻开始针对疼痛的治疗。现阶段,我给她的方案如下:1.下次来月经时,先打针缩小病灶,缓解疼痛。四周后打第二针;2.回家后赶紧商量要不要生二胎的家庭计划;3.两个月的时间足够商量出计划了,待疫情缓缓,再来京确定进一步治疗计划。想借这位病友的多年记录,再次提醒大家,如果你有痛经症状,医生可疑你有内异症,请你一定和医生认真探讨,全面评估自己的情况,包括有没有家族遗传可能,尽早开始恰当的治疗。在内异症面前,隐忍不是美德,而是悬在心尖上的一把利刃,时间越长对女性身心的伤害越大。大量研究已经证明,内异症是个进展性疾病,诊断延迟,会导致疼痛进展,不孕发生;而诊断明确,却迟迟不开始治疗,内异症会进展更快,以致严重影响生活和工作,治疗陷入困境。虽然说内异症是个不能治愈的慢性病,但是我们更强调,如果能做到早诊早治,你一样能获得平顺的人生——这些工作,需要医生和患者密切配合,一起完成。2023年05月15日 656 0 3
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金祖坚主治医师 浙江大学医学院附属第四医院 妇科 子宫内膜异位症是指生长在子宫腔内的内膜(异位)跑到了子宫腔以外的部位生长并引起身体相应不适的症状,简称内异症。《达芬奇密码》中认为圣杯暗喻女性的子宫,而假如子宫是一个红酒杯,杯中红酒就是子宫内膜周期脱落形成的月经,如果杯中酒溢出到杯外,也就是子宫内膜跑到子宫以外的地方就是内异症。根据它达到的部位不同分为浅表内异症(盆腔腹膜)、卵巢内异症(巧克力囊肿)、深部内异症(直肠阴道隔,膀胱和肠道常见)、子宫腺肌症(到子宫肌层内,红酒渗透到玻璃杯玻璃中)、盆腹腔外(肚脐、呼吸道粘膜、鼻腔粘膜、手术切口)。它大概影响了全球大约10%(近2亿人,所以你不孤独)的育龄期女性和儿童。目前无已知的根治办法,需要长期药物控制,以控制症状为主要目标。子宫内膜异位症的诊断往往严重滞后于发病过程,平均需7.5年。延迟诊断导致了一系列慢性改变,如严重痛经、性交痛、排便痛、盆腔痛、腹胀、恶心、疲劳,还会伴有不孕、焦虑和抑郁。所以内异症的早期诊断和早期有效干预治疗十分重要。2023年04月22日 513 0 0
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马文红主任医师 南宁市妇幼保健院 生殖医学中心 子宫内膜异位症(简称内异症)就是子宫内膜不在子宫内应该在的位置,跑到其他部位,引起的痛经、出血等症状,可能侵犯的部位非常广,比如肺部、肝、直肠都有可能出现病灶,比如有的患者一来月经就流鼻血,还有的一来月经就便血,很可能就是子宫内膜异位症,但常见的侵犯部位还是在盆腔,尤其是卵巢,主要引起痛经。内异症是一个常见病,育龄妇女发病率大约10%-15%。很多痛经女性都很疑惑,自己是不是内异症引起的痛经呢?如何诊断内异症呢?根据典型症状和体检可以初步诊断内异症一般医生通过询问病史,结合症状和体检就可以基本诊断内异症。内异症常见临床表现包括疼痛、不孕,妇科检查常发现包块。(1)疼痛。内异症患者表现为痛经,性交痛以及慢性盆腔痛,还有部分患者表现为急腹痛。内异症常见的典型的症状是继发性痛经,即来月经后数年出现的痛经,而且一次比一次重。一般的原发性痛经在月经来潮前或月经前两天疼痛明显,之后缓解,而内异症的疼痛却不会缓解而是加重。但也有些内异症的女性没有痛经。(2)不孕。内异症患者常合并不孕,很多不明原因的不孕经过深入检查发现是内异症引起的。(3)包块。可以通过妇科检查来发现。医学检查主要通过B超和腹腔镜检查确诊B型超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法,可确定异位囊肿位置大小和形状。推荐月经干净后经阴道或直肠超声检查。腹腔镜检查是目前临床上诊断内异症的最佳方法,也是诊断内异症的金标准。对不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔镜检查,镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时,即可确诊。内异症能治好吗?子宫内膜异位症是很难治愈的,即使手术后也可能复发,内异症病灶就像野草,野火烧不尽,春风吹又生。因为内异症是雌激素依赖性的疾病,只要卵巢功能正常,就会不断地进展。内异症的治疗方法不光是手术,还有药物治疗,如口服孕激素(又称孕酮,黄体酮)、避孕药等也有很好的疗效,一定要在医生指导下尽早规范治疗。内异症影响生育吗?如何助孕?内异症影响生育,以常见的卵巢内异症——巧克力囊肿为例,囊肿本身压迫破坏卵巢组织,降低卵巢功能,同时还会使卵巢与周围的组织发生炎症粘连,影响卵子发育环境和排卵过程。另外,巧克力囊肿还有可能影响临近的输卵管,造成输卵管粘连、阻塞等,能会导致不孕。由于内异症的治疗方案比较复杂,根据患者的病灶位置和大小、症状严重程度、年龄、有无生育需求等,采取的治疗方案是“个性化定制”的。分为期待治疗,腹腔镜手术治疗及辅助生殖治疗。如何选择治疗方式,主要根据女性的年龄、不孕年限、男方精液情况、输卵管病变程度及卵巢功能等各方面综合考虑。对于年轻,不孕年限短,卵巢功能正常、输卵管轻度病变的夫妻可以考虑期待或手术治疗;对于高龄、不孕时间长、卵巢功能下降、输卵管病变较重的夫妻建议行辅助生殖治疗,也就是我们常说的是试管。2022年10月07日 1216 2 10
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曾晓琴主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 妇科 对肝肾功能影响大吗?这个朋友的问题很专业啊,子宫内膜腺肌症呢,也是子宫内膜异位症的一种表现,腺肌它就是说子宫内膜本来该长在这个子宫腔表面的这一层啊,就像墙纸一样,像瓷砖一样,结果呢,它长到的这个子宫的肌肉里,肌层里,全都跑到这里去了,那我们就称为子宫腺肌症。 这样的患者,我们首选的是,如果你单纯的只有子宫腺肌症,只是内一症长在的基层,并没有长在什么我们的这个卵巢这里,我们更好的是首选上一个慢月乐这样的一个环,这个也就是叫做高效的孕激素,放在了这个环内,放到了子宫腔,可以直接去抑制这个内膜进入到了子宫肌层,更局部更快捷的通过药物的释放而治疗这个什么子宫腺肌症。如果呢,你也同时又有这个内膜异味,异味到这个卵巢在这里了,那我用这个华理的释放,这个药物就不能够控制卵巢的子宫内膜异味了,那么就要干嘛口服药物,比如就是我们前面谈到的这个定格用素。 又称为维散林,去吃这个低诺用素通过口服血液的作用。 来控制卵巢的内膜异位症,所以内异症它可以屹立在全身的各个地方,包括你看你看到这个黑色直肠窝的地方,子宫肌层的地方,还有呢,卵巢的位置还有呢,我们在输卵管的位置都可以异位,所以这么多的地方,只2022年09月28日 218 0 0
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侯灵彤主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 观点1内异症属于广义的结缔组织病广义的结缔组织病包括一组遗传性的结缔组织病,即由于先天性的缺陷使结缔组织中某种成分(如胶原、弹性蛋白或糖胺聚糖)的生物合成或降解发生异常而引起的疾病。而内异症患者恰恰存在遗传性胶原基因缺陷,导致胶原合成障碍,胶原不足,这一点在内异症患者常见的牙龈炎、孕中晚期宫颈机能不全及合并类风湿因子、甲状腺抗体、抗核抗体阳性等临床现象中得到佐证。观点2内异症患者本质是低雄激素水平(低雄)内异症患者常出现的不孕、生化妊娠、流产、早产、经期延长、子宫内膜息肉、黄体功能不良、乳腺增生、桥本甲状腺炎等等关联症,其内分泌本质是低雄激素水平(以下简称低雄),这也是临床上王若光教授反对应用达英35的很重要原因。使用达英35后,患者雄激素会更低,卵巢纤维化进展,加重卵巢功能减退。临床医生大多只关注高雄激素(高雄),很少人会关注低雄,事实上雄激素是评价女性卵巢功能的重要指标,比AMH更重要。孕、雄、雌及轴、腺、靶的节律化、有序化、同步化是备孕及妊娠成功维持的基础。排卵前雄激素与抗雌激素协同作用促进卵泡成熟及排出,排卵后孕、雄激素共同对抗雌激素以转化内膜为着床做准备,妊娠后雄激素与孕激素协同作用利于妊娠免疫耐受及抑制炎症反应,推动妊娠成功。雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节,因此雄激素低时,雌激素、孕激素也会相对不足,同时卵巢功能下降,导致不孕及流产发生率升高。内异症患者常常伴有雄激素低下,带来很多临床效应:● 雄激素低,黄体功能不良,对内膜转化不足,导致子宫内膜增生过长和或子宫内膜息肉,甚至子宫内膜增生症。● 雄激素低,生长因子缺乏,内膜纤维化,导致清宫后易发生宫腔黏连。● 雄激素低,易导致内源性非细菌性炎症,前列腺素释放增加,经常会出现口腔溃疡、头痛等类似感冒的症状,以及行经腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状,因为前列腺素受体主要分布在子宫、胃肠、脑部。● 雄激素低,盆腔张力低,更容易出现盆腔淤血综合征。● 雄激素低,子宫内膜张力低,经期内膜不能崩解,形成膜样痛经。● 雄激素低,子宫张力不够,收缩不好,会出现经量过多、经期延长、清宫术后易宫腔积血。● 雄激素低,造血功能差,患者往往贫血,所以低雄患者会有特殊的枯黄面容,这也是很多卵巢功能减退患者面色不好的原因。● 怀孕后雄激素低,对抗雌激素不足时,雌激素效应被放大,子宫内膜蠕动波强,滋养细胞侵入过度,性兴奋与子宫兴奋度高,常常会做春梦及宫缩频发,导致不着床、生化妊娠、流产或早产。观点3内异症导致不孕的患者,不建议输卵管造影、通液及宫腔镜检查等各种宫腔操作由于各类炎症因子对输卵管内皮细胞损伤及输卵管系膜的牵拉,都会有不同程度的通而不畅和输卵管迂曲上举现象,各种宫腔操作都会医源性引起各种炎症因子被激活且进入腹腔,加重内异症的表现。而减少宫腔操作及采用相应的内异症治疗方案,可以更有效的改善内异症。(当然,有内异症理念、保护生育力理念的水平高的宫腔操作,必要时还是要的!)观点4内膜容受性差是内异症患者不孕、复发性流产及试管反复失败最重要也是始终无法绕过去的原因无论是内分泌因素、卵巢功能减退、免疫因素、出血凝血炎症网络因子、血管内皮细胞生长或受损、炎症趋化因子等,无不与子宫内膜容受性相关。内异症患者子宫内膜生长不均匀、团状内膜、陈旧内膜、线性内膜、子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫内膜炎都是内膜容受性差的表现。子宫内膜容受性离不开女性生殖内分泌的节律化、有序化、同步化,更离不开孕、雄、雌的协调性及对各类炎症趋化因子的阻止效应。试管婴儿或者超促排卵时,过度升高的雌激素会放大各种炎症因子效应,出现“点火效应”。过高的雌激素会增加子宫兴奋度,严重影响移植成功率。对于内异症患者,王若光教授在非必须情况下不推荐试管助孕,而是主张在孕酮转化和终止炎症网络因子瀑布效应的基础上自然受孕。(要结合卵巢功能情况以及子宫输卵管硬件情况综合评估哈)内异症患者因为子宫内膜、输卵管粘膜、盆腔各个环节均容易存在炎症因子,故容易导致精子被攻击失活,这也是内异症患者不孕的原因之一。观点5内异症患者不建议促排卵治疗内异症患者雌激素过高或者雄激素、孕激素不足,导致雌激素相对有余,所以患者整个性腺轴是“过热的”,即表现为多数卵泡发育不是问题,但由于黄体功能不良、白细胞偏低和卵巢被膜纤维化,导致卵泡未破裂黄素化综合征(LUFS)的发生率高,在自然月经周期约为5%-10%,药物促排周期约为30%-40%。内异症加不恰当的促排,使得LUFS的发生率更高,导致受孕窗变短或者卵子老化不易受孕。观点6内异症时会有轻度泌乳素升高,不要盲目降泌乳素泌乳素又叫黄体维持素或黄体生长素,是黄体维持的基础之一。泌乳素轻度增高是EMS的特征之一,可以诱导Jak/stat信号通路,导致全身和子宫内膜局限免疫炎症网络因子启动。内异症患者轻度泌乳素升高是雌激素效应及孕酮转化不足的表现之一,盲目降泌乳素会加重黄体不足,尤其是孕早期不恰当使用溴隐亭会影响黄体维持,严重者导致流产。孕8周前是卵巢黄体维持的关键时期,孕8周后随着胎盘形成,胚胎对卵巢黄体的依赖性下降。观点7内异症时各种炎症因子、免疫抗体作用及巧克力囊肿存在,引起卵巢功能下降,卵子或配子受伤,因此胚胎染色体、基因异常的机率增高这在生殖中心的数据也可以得到验证,内异症患者取卵后获得胚胎的数目下降,做三代试管时,养囊成功率及通过PGS筛选的胚胎数目也下降。这也是内异症群体做试管的成功率仅仅约10~20%的原因之一。观点8CA125、CA199水平与患者内异症症状和严重程度不成正比我们临床上经常见到患者没有任何内异症的相关症状,仅仅存在较大的巧囊,但是其CA125和或CA199均正常。我们也可以见到患者仅仅存在超声提示的轻度子宫腺肌症,而CA125和或CA199很高。观点9不建议排卵期监测卵泡发育因为内异症患者黄体功能不良,LH低,排卵期监测会增加紧张、应激等情绪刺激,使得LH会更低,导致LUFS发生率增加,不利于受孕。观点10重视潜隐性子宫内膜异位症典型的内异症患者往往临床上很容易识别,但在临床上我们观察到有些患者没有典型症状,却存在以上我们提到的内异症关联症。北京协和医院冷金花教授讲课中提到的内异症的潜伏期可以长达6-8年,这个阶段内往往被患者及临床医生忽略,没有及时诊断出来。可见临床有太多不典型的子宫内膜异位症,并不容易被明确诊断。因此,王若光教授提出来“潜隐性子宫内膜异位症”的概念,指出临床中部分病例内异症的症状不典型,亦缺乏阳性化验检查指标,但符合子宫内膜异位症的结缔组织病特征,伴有黄体功能不良、雄低、纤维蛋白原低、白细胞及血小板水平偏低、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜回声不均且增强且无三线征等,将内异症的诊断和治疗节点提前数月至数年。“潜隐性子宫内膜异位症”的特点是CA125、CA199没有超过参考值,但表现为难治性不孕和或复发性流产,故诊断上以CA125和或CA199高于正常值中位数为标准,采用内异症治疗方案,收到非常良好的效果,很多难治性不孕症患者规范治疗1~3个周期后成功妊娠。这类患者怀孕后CA125和或CA199因雌激素效应会明显升高。观点11内异症患者助孕需要孕前孕后一体化所谓孕前孕后一体化,主要体现在改善子宫内膜容受性方面。子宫内膜容受性差,可以导致不孕,亦可以导致孕后生化妊娠、自然流产、胚胎停育及大月份的宫缩后自然流产。而不良妊娠结局的处理过程中,往往又加重了内异症的病情,如宫腔粘连、内膜炎症、内膜损伤后菲薄、输卵管炎症、盆腔炎症等等。只有改了内膜容受性,在怀孕后我们才能更好的推动妊娠向良好结局发展。观点12内异症患者容易合并有子宫内膜炎,经抗生素抗炎治疗有效多项研究证实,内异症患者存在广泛的盆腔各处、输卵管粘膜、子宫内膜炎症,而这一类炎症与支原体、衣原体感染所造成的炎症病理上极为相似,故在月经期应用抗生素治疗也是王若光教授治疗内异症的独特方法之一。临床上,我们见到很多反复试管不着床或者生化妊娠的内异症患者,经过抗生素治疗获得成功。观点13内异症患者在试管移植后、早孕期,甚至中孕期发生顽固性宫缩,直接导致妊娠失败故王若光教授提倡在试管周期尽量不采用鲜胚移植,可采用降调节后人工周期移植,且控制雌二醇在150-250pg/ml即可,不宜过高。孕后即使发生雌二醇水平低,也不要急于求成,不要迅速大剂量补充雌激素,以防止雌激素效应发生骤增,导致子宫兴奋度高、炎症因子激活而妊娠失败。孕后可以将雌激素控制在较普通人群低一些的水平内,因为内异症患者盆腔及子宫内膜的雌激素受体相对丰富。顽固性的宫缩除调节孕、雄、雌激素水平,使之协调外,还可以适当应用宫缩抑制剂,这方面王若光教授主要是应用中药处方解决,临床收效甚至超越很多宫缩抑制剂。观点14内异症患者孕后容易发生阴道流血现象很多内异症患者尚未发现怀孕而先出现阴道流血,这主要与黄体功能不良、子宫内膜容受性差、子宫内膜炎等几个方面直接相关。为此,我们除了孕前治疗准备外,在孕后要给予足量的孕激素行黄体支持,以制止内膜出血带来的前列腺素释放的瀑布效应,稳定血小板功能,结合中药处方,必要时给予免疫及凝血相关药物,最大限度的稳定子宫内膜,压制出血-凝血-免疫-炎症因子网络,尽早止血以维持妊娠成功。但在临床中,常常见到反复出血而难于止血的现象,如发生长时间出血,还是应该给予抗生素预防感染及可能有效的抗炎治疗。观点15内异症患者常常合并有白细胞偏低或低,而血小板计数中等偏低水平,纤维蛋白原偏低或者低在这样的基础上,王若光教授认为应用粒细胞集落刺激因子是有适应症且收效良好的,而当白细胞不偏低、血小板偏高时应用则可能适得其反。由于血小板计数不高且存在纤维蛋白原低水平,在孕6-8周之前应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝的过程中,很容易发生宫腔出血现象,严重的出血可以直接导致活胎自然流产。故王若光教授提出内异症患者早期抗凝一定谨慎,即使合并有免疫及凝血相关疾病,也需要监测好凝血相关指标来启动、调整、停用相关药物。通常情况下,妊娠期的高凝状态于孕8周之后才凸显,而在孕8周之后,由于滋养细胞侵入的成功,胎盘的发育,使得母胎界面更趋于稳定,雌孕激素来源更为可靠和协调,存在高凝状态时抗凝治疗,更不容易发生出血现象。观点16应尽量避免降低雄激素水平的免疫相关药物的使用因为一些免疫相关药物可以降低雄激素水平,故在制定内异症患者的保胎方案时,应该予以尽量避免,权衡利弊,抓住主因。当内异症患者合并有明确的卵巢功能减退、雄激素水平低下,王若光教授建议非必须前提下不必使用糖皮质激素以免进一步加重低雄状态,影响妊娠结局。观点17子宫内膜异位症患者常常合并有肿瘤坏死因子升高因为其为炎症因子之一。肿瘤坏死因子升高通常情况下在处理好孕、雄、雌三者的协调性后就可以迎刃而解,不必要过多的干预。但是仍有部分患者合并或者不合并免疫相关疾病,炎症因子被激活,导致宫缩强烈,母胎界面免疫排斥严重,此时应用TNFa抑制剂有一定获益,但这其中仍需更多细节来权衡利弊。观点18子宫内膜异位症患者容易伴发配子(精子、卵子)损伤,导致胚胎染色体异常率增加而胚胎染色体正常的内异症患者,容易发生“空囊”现象(即可见孕囊,无或有卵黄囊,但无胎芽)。这样的不良结局,仍与其子宫内膜容受性差相关。观点19重视内异症患者内膜容受性问题王若光教授团队成员观察到,部分子宫内膜异位症患者具备HCG上升不良或无上升持续一段时间后再逐渐升高,其中一些患者正常分娩,而一部分患者发生胎停育现象。目前只是观察到这样的现象,至于说原因仍有待考证,考虑仍是内膜的容受性相关问题。观点20内异症患者容易发生腹痛-流血-自然流产这样的胚胎丢失特点较多患者孕后反复长期腹痛、腹紧、腰酸,同时伴有阴道流血现象,或多或少,结局为自然流产的概率大于其他疾病基础的不良妊娠结局。当我们仔细询问病史时,能够发现很多内异症患者的妊娠结局为自然流产,包括一些正在保胎的患者,明明白天做超声胎心胎芽正常,到晚间就发生大出血而自然流产。观点21王若光教授首次提出EMS属于广义结缔组织病由于EMS结缔组织病属性,因此部分病例可合并有抗核抗体阳性和或ENA谱阳性,临床也常见到合并自身免疫抗体阳性,以及常常合并一些凝血功能异常,这也是为什么有一些内异症患者通过免疫及凝血方案治疗获得妊娠成功的原因。但是临床上更多见到内异症为主因的患者通过免疫、凝血等保胎方案依然失败,这源于内异症其生理病理机制仍以生殖内分泌异常为主导,只有将生殖内分泌细致入微的考虑在内,才能获得更多的成观点22内异症患者不建议轻易用维生素E,而推荐用维生素C维生素E又叫生育酚,可以在一定程度上放大雌激素效应,而这与内异症的雌激素相对过盛相悖,除非红细胞计数及红细胞压积很高时,维生素E可以起到促进红细胞崩解,稀释血液的作用。维生素C有一定的抗炎作用,在内异症患者中有一定意义。观点23内异症患者容易合并有肠道菌群失调及维生素D缺乏,故补充肠道益生菌及维生素D可以帮助维生素D吸收,同时起到调节菌群,调节免疫,改善胃肠功能,减少妊娠期胃肠反应的作用。妊娠期剧烈的胃肠反应使得患者腹压增大,胃肠蠕动活跃,刺激子宫平滑肌收缩,不利于稳定子宫而维持妊娠。归纳总结内异症临床表现● 经期:痛经(腹痛、肛门下坠、腰骶痛、腹泻、胃痛、恶心、呕吐、头痛、易感冒、低热)● 非经期:慢性或者周期性的腰腹腰骶痛(排除骨科疾病),慢性盆腔痛,性交后或进食辛辣刺激食物后盆腔痛,经常口腔溃疡,舌苔易发白发厚。● CA125或CA199超过参考范围的中位水平,白细胞计数3~610^9/L之间,血小板计数150~23010^9/L之间,纤维蛋白原偏低或低于参考值下限,肿瘤坏死因子(TNF-α)升高,泌乳素轻度升高,桥本甲状腺炎(甲状腺抗体阳性),维生素D缺乏、乳腺增生和或结节、肠道菌群失调。● 其他:子宫腺肌症、卵巢子宫内膜异位囊肿(巧囊)、盆腔内异症(手诊的盆腔结节伴有触痛、手术确诊的)、全身其他部位被确诊的内异症、子宫内膜息肉、输卵管不畅或有积水、不孕症、LUFS、子宫内膜炎、孕后雌激素水平偏高(非药物作用下)、孕后容易做春梦、孕后容易宫缩及宫腔出血。王若光教授提出来的5个内异症饮食及生活建议● 禁止或少吃辛辣刺激、油腻、洋葱、蒜、花生、鱼类、姜、橘子、柚子、橙子。● 多同房(提高雄激素水平),每周至少1~2次,不能备孕的话记得避孕。● 多运动,每周2-3次,每次持续20分钟以上有氧运动,经期禁止剧烈运动。● 体重超标者运动及控制饮食以减重减脂(但不要节食减肥)。● 多晒太阳,每天体表面积15%以上接受日光直晒维持10分钟即可补充大约1000iu维生素D3。2022年09月15日 1654 0 5
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柏立琴副主任医师 南京市妇幼保健院 妇科内分泌科 子宫内膜异位症是怎么回事?子宫内膜异位症,简称内异症,是子宫内膜在子宫外生长的一种状况,常出现的部位是盆腔腹膜,卵巢,子宫直肠窝,直肠阴道膈,膀胱和肠道。也可生长在远离子宫的部位,如肺、横膈等。目前除了脾脏,全身各个部位都被报道过子宫内膜异位症。子宫内膜为什么会长在了子宫以外的地方?目前还不清楚,有多个假说,比如说良性转移说,即子宫内膜组织就像肿瘤转移一样,通过静脉或淋巴系统转移,导致子宫内膜出现在其他的部位,停留并生长。因此,尽管内异症为良性疾病,但具有侵袭、种植、复发等恶性行为,很难彻底治愈,需要终生管理。子宫内膜异位症的诊断通常可通过继发性痛经、妇科检查,B超检查初步诊断,但确诊内异症的金标准是腹腔镜检查。通过腹腔镜可以对病变部位及范围进行探查,并能获得病变组织以进行组织病理学诊断。子宫内膜异位症与不孕内异症是导致不孕症的主要原因之一,不孕症妇女中有20-50%合并不孕症。子宫内膜异位症为什么会不孕呢?首先,内异症影响卵巢和输卵管的功能。子宫内膜异位症可以导致盆腔粘连,造成输卵管的堵塞不通,甚至影响到输卵管功能。子宫内膜异位症对卵巢功能也有影响,一方面可以影响卵泡的发育,不排卵,同时巧克力囊肿又会导致卵巢功能的损伤,导致卵巢储备功能的下降。其次,内异症导致局部炎症,分泌大量的炎症因子,干扰卵子发育,内异症还会导致子宫内膜的容受性下降,影响受精卵的着床。子宫内膜异位合并不孕如何助孕?很多患者希望根除病灶,认为不孕既然是内异症引起,那么彻底消灭了病灶不就好了吗?但是须知手术本身可能引起创伤和黏连,损伤卵巢功能。目前消灭内异症病灶较好的治疗方法是手术联合药物治疗,先手术切除病灶,分离黏连;术后用药再对无法手术切除的残余病灶或微小病灶进行治疗,但这种方法对于助孕是否有帮助还很难说,尽管可能有助于怀孕,但目前无充分证据表明术前用药或术后用药可以改善妊娠率。所以说内异症合并不孕的治疗十分复杂,需要结合具体的病情,年龄来综合考虑,除了要解决痛经等问题,更重要的是要助孕。具体来说,首先应该按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查,排除其他的不孕因素:如果患者合并其他不孕因素,建议直接进行辅助生殖操作。如果没有不孕因素,需要评估一下卵巢储备功能,如果患者卵巢储备功能比较差或者高龄,建议直接做试管婴儿。如果患者卵巢功能正常,又没有合并其他不孕因素,那么就要评估一下子宫内膜异位症的严重程度。对于轻度内异症患者可以考虑进行手术治疗,之后再严密监测,进行排卵检测或者促排卵助孕。对于中、重度患者要让其进行充分的知情选择,一般不建议进行手术,最好直接进行辅助生殖技术治疗。因为对于中、重度的子宫内膜异位症来说,手术治疗并不能够提升生育率,手术还可能损伤卵巢功能。对于术后复发的患者,不主张反复手术,因为手术不提高生育力,直接进行辅助生殖。不管是保守治疗备孕还是手术后备孕,在试孕期间可口服地屈孕酮,地屈孕酮是一种和体内天然孕激素非常接近的孕激素,不抑制排卵,不影响怀孕,对胎儿也没有影响,可缓解内异症痛经,而且对于疑有黄体功能不足的患者,可提高自然受孕率。2022年09月15日 381 0 2
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褚兆苹副主任医师 河北省人民医院 妇科 1.异位的内膜会不会恶变?内异症除了带来月经期的腹痛,生育能力下降,最令人担忧的是癌变的缝线,临床观察恶变率约为1%。主要恶变部位在卵巢,属于内异症相关的卵巢恶性肿瘤。有研究显示,异位症患者患卵巢癌的风险高出正常人群3~4倍,恶变引起的卵巢恶性肿瘤最常见的病理类型是“透明细胞癌”,其次是“卵巢子宫内膜样癌”,少量为“低分化浆液性卵癌”。2.内异症相关卵巢癌有啥特点与原发性卵巢癌相比,内异症相关性卵巢癌发病年龄较年轻(平均45岁),肿瘤细胞生长缓慢、侵袭性较弱,分化程度较高,分期较早,复发率低,早期约40%预后良好,5年生存率高。但发现时如已是晚期,其预后通常较原发性卵巢癌更差。2022年08月28日 476 0 1
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徐萍副主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 子宫内膜异位症,就是子宫内膜长错了位置,跑到了子宫腔之外,每个月来月经的时候,子宫内膜病灶处也开始出血,可是它却没有出路,只能形成陈旧性积血,逐渐增大,造成疼痛,下图箭头所指即为异位的子宫内膜。“内异症”的“痛”有什么特点?和原发性痛经相比,子宫内膜异位症的痛经有几个特点:一是继发性疼痛、进行性加重:典型的原发性痛经从初潮开始就有痛经,而继发性即刚开始来月经的那几年不痛或不严重,后来才有的痛经,而且每一次来月经的疼痛会越来越重。其二,整个月经期往往持续性痛:内异症痛经往往整个周期一直痛,甚至月经结束后还在痛,而原发性痛经的典型症状是每次痛经在经期开始两天较重,后面逐渐缓解。其三,“止痛药”效果不好:大多数原发性痛经对布洛芬等非甾体类抗炎药(NSAIDs)这类药物治疗反应良好,而内异症则疗效不佳,调查患有慢性盆腔痛或痛经但对激素和非甾体抗炎药治疗无反应的青春期女孩,诊断性腹腔镜发现约三分之二是内异症。最后,内异症除了痛经,还可能伴有非经期痛、性交痛、排便痛等其他症状。如何门诊评估“内异症”病情?子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜下看到了异位子宫内膜病灶就可以诊断子宫内膜异位症,但现实生活中不可能把所有怀疑子宫内膜异位症的女性都做一下腹腔镜,门诊病情评估包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查。育龄妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史,妇科检查可得盆腔内有不活动包块或痛性结节者,一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。超声检查的目的是评估腹腔镜观察不到的盆腔深部区域,磁共振(MRI)可直观了解病变的范围,对软组织的显示能力强。警惕“深部内异症”&“坏心眼”有一种子宫内膜异位症的疼痛特别严重,可谓痛不欲生,那就是深部浸润型子宫内膜异位症。深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是指腹膜下病灶浸润深度≥5mm的内异症,或者累及重要脏器,如肠道,输尿管及膀胱。如果侵及泌尿系统可引起输尿管扩张或肾积水,甚至肾功能丧失;累及膀胱可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状;侵及肠道可引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等;侵及子宫骶韧带时引起深部性交痛,给诊断和治疗带来挑战,容易误诊。腹腔镜虽然是诊断子宫内膜异位症的金标准,但对于腹膜下及腹膜外的深部浸润型子宫内膜异位症,特别是判断病变的深部位置和范围时有一定的困难,目前经阴道超声检查成为深部浸润型子宫内膜异位症重要的影像检查方法。内异症的疼痛治疗疼痛的治疗是内异症治疗中的关键,内异症相关疼痛的治疗应根据患者年龄、病灶、累及器官情况、疼痛程度、生育要求而个体化。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗及手术联合药物治疗。对没有手术指征的患者,内异症疼痛首选药物治疗。一线药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDS)、口服避孕药(OCs)及口服高效孕激素等。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物,如仍然无效,应考虑手术治疗。口服避孕药适合无生育需求女性,副作用有消化道症状或肝功能异常,40岁以上患者,尤其是有糖尿病、高血压、吸烟及血栓史的患者,要警惕血栓风险。高效孕激素适合有生育需求的女性,如地屈孕酮,与传统的孕激素类药物相比,没有雄激素、糖皮质激素及盐皮质激素作用,副作用较小,对怀孕和胎儿无影响,也是临床常用的保胎药。2022年08月21日 683 0 0
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