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侯灵彤主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 潜隐性子宫内膜异位症，即未能直视可见病灶前的进展期，表现为潜隐性，但仍然不断进展，并导致病理后果（如不孕和胎停，不良妊娠事件如大月份流产，脐带打结等）。 子宫内膜异位症属于间质病，间质细胞炎症纤维是其重要病理变化。也是产生不孕，月经异常，内膜出血，胎停和种植失败的原因。 子宫内膜异位症可以是生殖器官结缔组织病（CTD），即不同于一些靶向免疫损伤性CTD（如甲状腺炎），也不同于系统性免疫损伤性疾病（如红斑狼疮）等。 子宫内膜异位症以生殖上皮损害为主，同时也有系统性损害证据（如远处病灶），全身炎症反应及炎性介质症状（经前期综合征表现）等。 对子宫内膜异位症患者，试管婴儿或自然早孕时，应避免使用低分子肝素，强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐）等。雌激素使用也必须指征明确，在充分黄体支持下使用。 子宫内膜异位症怀孕后，不恰当使用低分子肝素抗凝，更合并使用羟氯喹，强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐）及阿司匹林时，出血几乎难以避免，甚至因出血过多而导致妊娠囊剥离而失败。 最后请大家多多点赞！谢谢各位朋友！2021年12月12日
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汪云主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 子宫内膜异位症，简称内异症，是指子宫腔以外的部位存在子宫内膜组织，主要会导致盆腔疼痛和不孕不育等。由于许多患有子宫内膜异位症的女性存在不孕不育的问题，越来越多的患者通过试管婴儿实现怀孕。 子宫内膜异位症可能会导致子宫环境的改变和胚胎发育的异常，这可能会持续到妊娠中晚期，从而导致新生儿的不良结局。内异症女性早产和胎儿出生后低体重的几率比正常女性更高。 因此，如果能在内异症女性怀孕前，将有高生育风险的患者区分出来，会有益于内异症女性顺利怀孕。 体重指数(BMI)是一个基础的身体指标，患有内异症的女性往往身材偏瘦，BMI值更低，这可能与激素水平、遗传因素均有关系。一般认为，母亲的BMI异常，无论是过高（肥胖）还是过低（纤瘦），都对胎儿生长发育有不好的影响。 在和未患有内异症的女性对比后发现，孕前体重过轻的内异症患者的早产率高于无子宫内膜异位症的患者，但在肥胖和正常体重的女性中，是否患有内异症出生结局都相似。这提示我们，对于体重偏瘦的内异症女性，在孕期应给予格外关注。2021年10月15日581
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梁炎春副主任医师 中山一院 妇科 巧囊腺肌症，内抑症三者是什么关系啊？在门诊急诊患者的时候，有很多的患者就会对自己的疾病会呃，觉得有疑惑，为什么呢？因为有一些病人，他拿了他的B超报告单，说他是一个巧克力囊肿，那么有些病人的话呢，又又是医生告诉他你有子宫内膜异位症，那么也有一些有一些病人就说自己得了子宫遗症，那么这三者是什么样的一个关系呢？啊，他们是不是同一个疾病呢？我们今天给大家一起来科普一下。首先子宫内膜异位症，它指的是这个子宫内膜。 异味到盆腔或者是其他的组织脏器而形成病灶而导致的一种疾病，因为这个子宫内膜它正常的位置是在宫腔里边，所以的话呢，它去到别的地方就相当于子宫内膜异位啊，所以内子宫内膜异位它的这个疾病，它的名称是这样来的，而且的话呢，它这个子宫内膜异郁症就简称为内溢症啊，那么内异症它包含了什么？它包含了卵巢巧克力囊肿，因为这个内症它长在了卵巢上，形成了一个卵巢的囊肿，那么我们称之为卵巢巧克力囊肿，所以内症它是包含卵巢巧黑囊肿的。那么内症它还有其他的一些类型，包括什么呢？包括腹膜型啊，就是盆腔里边盆腹腔里边腹膜的一些病症，那么它也包括深部进润型的一些子宫内膜异症包括什么？包括肠道的子宫内膜异郁症，输尿管2021年10月12日1680
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汪云主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 子宫内膜异位症，简称内异症，正常情况下，子宫内膜仅存在于子宫腔面，如因某种因素，子宫内膜细胞出现在在子宫内膜以外的位置，即称为子宫内膜异位症。子宫内膜在子宫内膜外存在时，会出现周期性出血及周围结构变性，可以形成异位结节，并使局部形成炎症，刺激神经，影响内分泌激素水平，主要表现为痛经、慢性盆腔痛、月经不规律和不孕症。不孕是子宫内膜异位症最严重的并发症，很多患者都是因不孕而入院检查发现疾病。子宫内膜异位症之所以能导致女性不孕症，除了对卵子质量有影响外，还会影响子宫内膜容受性。在一些情况中，子宫内膜长到子宫的肌层里面，就形成了子宫腺肌症。此时，子宫的伸缩性减弱、形状发生改变，对子宫内膜容受性造成一定负面的影响。更重要的是，子宫内膜异位症会加剧局部的炎症反应，导致慢性子宫内膜炎，这是导致内膜性不孕的重要因素之一。反复胚胎移植失败的案例中有近一半患者患有不同程度的慢性子宫内膜炎；复发性流产的患者也是如此。适量应用抗生素治疗可以显著改善慢性子宫内膜炎患者的妊娠结局。此外，子宫内膜异位症对激素水平的影响也会直接导致内膜稳定性和内膜向蜕膜转化发生异常，从而导致蜕膜化失败或蜕膜化部分受阻，使胚胎种植率下降。对于这类患者，应及时到医院就诊接受相应检查，建议有种植失败史的子宫内膜异位症的患者应该进行宫腔镜和组织学检查，且根据病情进行相应治疗。2021年10月11日1124
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汪云主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 子宫内膜异位症，简称内异症，是指子宫内膜细胞出现在在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。子宫内膜在子宫内膜外存在时，会出现周期性出血及周围结构变性，可以形成异位结节，并使局部形成炎症，刺激神经，影响内分泌激素水平，主要表现为痛经、慢性盆腔痛、月经不规律和不孕症。其中，子宫内膜异位症之所以能导致女性不孕症，主要是因为对卵子质量产生了不良影响。当内膜侵犯卵巢时，在局部出血形成囊肿，也就是通常所说的巧克力囊肿。巧囊患者出现卵巢衰老的年龄会明显提前。一方面，囊肿对卵巢的占领影响了卵巢正常的形态，另一方面，剩余的正常卵巢受囊肿影响发生变性，导致有功能的卵巢成分减少。此外，卵巢表面的内异症病灶会导致广泛出血、炎症反应，直接破坏卵巢内卵泡组织，使卵泡密度下降，卵泡直径明显缩小，活性卵泡数量减少，卵泡闭锁增加等等。即使内膜侵犯卵巢之外的组织，仍然对卵子质量有危害。内膜组织分泌的物质，会影响卵巢性激素合成、卵泡生成及胚胎早期植入。一些炎症物质可以直接抑制卵巢性激素的合成，也可以是使卵巢活性减弱，无法对促性腺激素产生反应，更甚者，会诱导卵泡细胞、间质细胞的凋亡，最终影响优势卵泡的正常发育。对于这类患者，应及时到医院就诊接受相应治疗，避免内异症进一步发展导致卵巢功能越来越差。不可贸然行所谓的手术去除内异症病灶，以免手术本身对卵巢造成打击。一般不严重的内异症患者可以尝试药物治疗，有希望获得质量较好的卵泡。2021年10月10日2193
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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 中国实用妇科与产科杂志2021-04-21 作者：姬苗苗，袁明，王国云，山东大学齐鲁医院妇产科 子宫内膜异位症?（简称内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是育龄期女性的常见病，育龄期女性发病率大约10%~15%，全球近2亿女性受内异症影响，治疗费用大约每年800亿美元。内异症患者中约40%生育力受到影响。内异症存在诊断延迟现象，其诊断延时可高达7~9年。但是内异症的公众认知程度低，与高血压?、糖尿病?等慢性疾病的公众认知度相比相差甚远。因此，通过健康教育提高患者对内异症的认识至关重要。 1 内异症患者教育的现状 内异症已经被视为一种需要健康教育和长期管理的慢性病，国际上内异症患者管理开展较早，并且已经着眼到青少年人群。早在1996年，新西兰内异症协会以世界卫生组织的教育原则和实践为基础制定了《子宫内膜异位症自我管理》的细则，目的在于识别异常的月经症状，提高对内异症的认识，改善躯体、情感和社会幸福感，保护未来的生育能力，消除与月经和月经不调相关的不良心理状态等。2018年《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》以2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》为基础，在新的诊治观念的背景下重视并推广内异症的长期管理。在内异症的长期管理过程中，患者教育是必不可少的重要一环。 2 内异症患者教育工作的必要性 内异症发病率高，并发症多，危害大，但是存在临床医生和患者认知度低，诊断治疗延时甚至误诊的现象；内异症临床表现多元化，需要个性化、长期的心理和生理的全面管理，但目前大多仅注重生理方面的治疗，缺乏客观的心理评估和干预；内异症复发率高，目前缺乏长期的随访机制，而患者教育和长期随访有利于开展临床研究，提供更高级别的证据。 3 内异症患者教育的内容 患者教育应该是以患者为中心，以症状为导向，医患双方共同参与的过程。 3.1 内异症应该被视为一种慢性病 在患者首次就诊时，医务工作者应该帮助患者明确认识到内异症应该像高血压、糖尿病一样被视为慢性病，需要长期管理。目前的观点认为，内异症的发生机制不清，其虽然是育龄女性的常见病，但几乎贯穿了女性绝经?前各个阶段。2014年美国生殖协会指出内异症是一种慢性病，需要制定终身的管理计划。2017年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南进一步指出：内异症是一种长期疾病，对身体、性生活、心理和社会产生重大影响。这部分患者可能有复杂的需求并需要长期的支持。内异症具有危害大、难治性、易复发的特点，故应该像高血压、糖尿病一样被视为慢性病。世界卫生组织指出，依从性是慢性病治疗疗效的关键因素之一，成功的治疗不仅取决于医生做出正确的诊断和选择合适的治疗药物，患者对治疗的依从性同样非常重要。医务工作者应该帮助患者明确内异症治疗的长期管理目标：减轻和消除疼痛、促进和保护生育力、减少复发、警惕和早期发现恶变。在实现内异症长期管理的目标中，患者应该积极地配合医生治疗，定期及长期随访，做自己的健康管理专家。在患者首次就诊时，医务工作者应该和患者共同制定终身管理计划。 3.2 识别内异症的临床表现 疼痛是内异症最主要的表现之一。帮助患者了解并识别内异症的一般表现：最典型的临床症状是盆腔疼痛（包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛），这影响了大约70%~80%的患者。同时应帮助患者意识到侵犯特殊器官的内异症常伴有的其他症状，虽然发生率低，但应该受到重视。肠道内异症常有消化道症状：便频、便秘?、便血；排便痛或肠痉挛；严重时可出现肠梗阻?。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿?。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失；如果双侧输尿管及肾受累，患者可能伴有高血压症状。大部分特殊部位的内异症需要手术治疗，由于疾病延时诊断的问题，往往导致手术难度大，手术并发症多。因此，在患者教育中，对于尚未出现特殊并发症的患者，要向其告知疾病可能引起的新发症状，这有助于患者及时尽早就诊，争取手术机会，创造较好的手术条件。 3.3 内异症伴不孕的患者教育 内异症相关的不孕常常是多因素共同作用的结果。腹膜粘连、异位子宫内膜影响卵细胞发育、排卵及黄体功能、局部免疫和炎症反应等都会导致内异症患者生育能力下降，对于内异症的相关不孕主张积极治疗，不宜等待。临床上可疑合并不孕的内异症患者，建议行腹腔镜?探查，以确定内异症的诊断、类型、分期并行生育能力的全面评估［内异症生育指数（EFI）］。但是由于手术可能对卵巢储备功能产生损害，因此，术前需行卵巢储备功能评估，尤其是对于年龄大（>35岁）、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、术前有月经紊乱等高危因素的患者，如已有卵巢储备功能低下，不宜手术而应直接行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术可以评估内异症的类型、分期及EFI评分，并可评估内异症病变的严重程度及生育预后，给予患者生育的指导。对于年轻、轻中度内异症、EFI评分≥5分者，可于术后在生育指导下自然试孕，如果未孕，建议行促排卵加宫腔内人工授精（IUI）3~4个周期治疗；EFI评分≤4分，有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、病灶切除不彻底者；输卵管不通畅者）、男方因素不育以及促排卵加IUI治疗3~4个周期未孕者，建议行IVF-ET；腹腔镜手术后半年内或术后促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗停药半年内，是内异症不孕患者的最佳妊娠?时间，应给予患者生育的指导。 3.4 治疗内异症常用药物的作用及副反应 帮助患者充分了解内异症常用药物的作用机制及副反应，可以增加患者对内异症的掌控感，减少患者的紧张焦虑情绪。临床常用的治疗内异症的药物主要包括两大类：第一类是非甾体类抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs类药物可减少前列腺素的合成，服用期间可能出现胃肠道的副反应；第二大类是激素类药物，主要包括复方口服避孕药（COC）、孕激素?、GnRH-a、左炔诺孕酮?宫内缓释系统（LNG-IUS）等。COC抑制排卵，是治疗内异症的一线用药，COC常见的不良反应主要为恶心、呕吐?等，随着服药时间延长会逐渐减轻或消失。服用COC期间可能会出现点滴出血、头痛?等副反应，对40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓栓塞发生的风险；孕激素类如地诺孕素?，通过诱导子宫内膜的衰减与萎缩，抑制基质金属蛋白酶，抑制血管生成发挥作用，常见的副反应是服药期间可能出现突破性出血；GnRH-a则直接抑制促性腺激素的分泌，从而抑制卵巢功能，首次给药初期具有短暂的刺激卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）升高的点火效应，患者可能出现月经期延长、月经量增多的临床表现，多从第2个月开始闭经?，用药期间可能出现出汗、潮热、性欲下降、阴道干燥、骨质疏松?等低雌激素?症状，停药后可逐步恢复。LNG-IUS可使子宫内膜萎缩，抑制内膜增殖和促使内膜变薄，从而减少逆流入腹腔的经血量，预防内异症的复发，建议短期内没有生育要求的患者宫腔内放置LNG-IUS，其不良反应主要为阴道不规则流血和经期延长，还可以引起非赘生性卵巢囊肿，一般无需特殊处理；同时应告知患者LNG-IUS有一定的脱环率和下移率，当患者出现月经量突然增多或者疼痛加重，应考虑到LNG-IUS下移或脱出的可能，应及时返院就诊，LNG-IUS 3~5年更换。 3.5 手术患者的健康教育 药物治疗效果不佳时可考虑手术治疗。医生应与内异症患者讨论手术治疗方案，讨论内容包括：手术方式，手术如何影响内异症症状，手术的可能收益、风险和并发症，可能需要再次手术（例如对于复发的内异症或出现并发症）。手术可有效治疗盆腔疼痛，但术后复发是内异症患者的常见问题，5年随访发现内异症术后复发率高达50%。内异症易于复发，其原因在于内异症病灶，无论药物和手术都难以确保去除殆尽，在停药或术后的雌激素刺激下，原有的残留病灶会“死灰复燃”，或者内异症病灶已经去除，在位内膜亦可促使形成新生病灶。减少复发重在初始治疗，尽可能减少和消除病灶，注重药物的持续巩固治疗与长期管理。荟萃分析表明，内异症术后长期服用COC（>12个月）不仅可以控制痛经，还可以减少复发。GnRH-a联合LNG-IUS或COC可以有效减少内异症的复发。因此，推荐内异症患者术后使用GnRH-a半年后服用COC作为维持治疗，直至有生育要求时再停药。在整个生育年龄内长期和最大限度的药物治疗，这对避免重复手术，所谓“一生只做1次手术（once onlyin the endometriosis life）”至关重要。 3.6 协助患者识别焦虑、抑郁情绪，并帮助患者建立社会支持系统 内异症患者有明显的抑郁问题，伴盆腔痛者尤为突出，内异症患者的心理健康问题在临床诊疗中往往被轻视。一项荟萃分析结果表明，内异症人群出现抑郁症?状的风险显著高于正常人群，伴盆腔痛的内异症人群出现抑郁症状的风险显著高于不伴盆腔痛人群；此外，内异症伴不孕的患者出现精神压力的比例接近80%。一项采用内异症健康状况调查问卷的横断面研究以评估内异症对患者生活质量的影响，该问卷包括生活质量及内异症相关压力2个领域，其中内异症相关压力部分包括工作、照护儿童、两性关系、对医疗满意度，治疗以及生育问题6个子领域，内异症患者在这些方面都存在严重心理压力。2019年子宫内膜异位症及子宫疾病协会（SEUD）指出：内异症相关疼痛和压力可引发各种全身并发症，包括抑郁、焦虑、性功能障碍?、偏头痛?、慢性疲劳、甲状腺功能障碍等。这些变化会导致饮食障碍进而引起低BMI。对于患者的疼痛和心理问题，如果不进行医学治疗加以干预和阻断，两者会形成恶性循环，疾病生理和心理两个方面都会进展。因此，帮助患者识别自身的焦虑抑郁情绪并帮助患者建立社会支持系统至关重要。具体方法可以指导患者使用SAS焦虑自评量表、SDS抑郁自评量表、内异症健康量表EHP-30或者健康状况调查简表SF-36等量表，及时发现患者的心理问题，帮助患者进行心理调整，必要时寻求心理医生的帮助。患者及其亲属最好一起参加健康教育，以帮助患者获得更好的社会支持。 3.7 适当告知患者内异症恶变的风险 内异症有恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢，卵巢囊肿恶变率文献报道为0.5%~1.0%，称为内异症相关卵巢癌（EAOC）；阴道直肠隔、腹壁和会阴切口恶变较少。目前的研究表明，多种因素可导致内异症发生恶变，包括遗传改变、激素影响、氧化应激和炎症，但是具体机制尚不明确。内异症患者EAOC发病年龄较轻，期别较早，且发病可能性是原发性卵巢癌的20倍。但是同时我们也应该注意到，EAOC预后好，关键是早发现、早诊断和早治疗。2017年发表在新英格兰医学杂志的文章呼吁：注意合理适度地告知患者EAOC的相关风险，客观来看EAOC的发生率绝对值是低的，且容易早期诊断，预后较好，因此需要注意但不必过度担心。内异症患者出现一些症状体征提示恶变风险，包括：（1）绝经后内异症患者疼痛节律发生改变。（2）血清CA125水平过高（>200kU/L）并除外感染或子宫腺肌病。（3）卵巢囊肿过大、增长过快、直径>10cm。（4）影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低。此外，人附睾蛋白-4（HE4）和癌抗原72-4（CA72-4）是确定高CA125患者卵巢型子宫异位囊肿性质的有力参考指标。当怀疑EAOC时，MRI是评估EAOC最具特异性的影像学手段。 3.8 随访时间及内容 育龄期内异症患者术后随访建议：建议术后1、3和6个月进行随访，半年后每6个月随访1次。随访的重点包括药物治疗的效果、药物副反应的管理、病情的监测、生育问题的指导。随访内容包括妇科检查?、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测、CA125检查等。围绝经期内异症患者长期管理的随访建议每3~6个月1次。随访的重点应包括：内异症症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性的监测以及盆腔其他肿瘤的发生。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物、卵巢功能等。 4 患者教育的具体形式 4.1 微信群 通过建立内异症患者微信群，由医务工作者管理，进行实时随访，解答患者疑问，定期上传科普文章，播放科普视频进行健康教育。 4.2 公共随访平台 通过内异症公共随访平台，为每例患者建立健康档案，监测患者的病情变化。 4.3 健康教育宣传栏和健康教育宣传手册 可通过建立健康教育宣传栏、健康教育宣传手册进行内异症患者教育。 综上，内异症已经被视为一种慢性病，需要进行长期的管理。通过健康教育提高内异症患者的认知水平和依从性，从而促进患者的长期管理至关重要。与患者共同制定诊疗方案，让其参与到治疗中来可以消除其不良情绪，有效促进患者的身心健康。 来源：姬苗苗，袁明，王国云.患者教育在子宫内膜异位症长期管理中的重要意义［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(3):292-296.2021年09月17日849
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王鑫主治医师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 灰质异位症定义脑灰质异位症（gray matter heterotopia，灰质异位症）是指在胚胎时期大脑皮层发育过程中，神经母细胞移行中途受阻而聚集在室管膜下、脑白质、皮质内的一种先天性颅脑畸形。可单独存在，常合并其他畸形。发病机理灰质异位症的发病机制是神经元向大脑皮质异常迁移的结果。确切原因尚未完全阐明，大多数学者认为，在胚胎发育第3～5 个月（10-16周）脑室周围间质中神经细胞的异常迁移或凋亡失败导致皮层下神经元无法迁移到正常位置，因而在白质中异常积聚。目前尚未完全明确脑灰质异位症详细的发病机制，多认为放射状胶质纤维完整性、趋化因子、细胞外基质粘附因子、神经生长因子及神经递质均参与脑灰质异位症病理过程。妊娠7周，原始脑室内细胞生成生殖基质，沿放射状胶质纤维自脑室表面向脑表面迁移，促进脑皮质形成，在此过程中放射状胶质纤维完整性是实现神经元移行的基础条件。而促进神经元细胞向远侧移行的趋化因子则为神经元细胞移行的驱动因素。妊娠12周后，感染、辐射、中毒及相关遗传因素均可破坏放射状胶质纤维细胞完整性，降低趋化因子水平，神经元就与胶质纤维分离开来，而在正常颅脑发育过程中，这种分离只发生于大脑皮质中。在这个神经元移行的过程中，导致这种化学接触物质浓度明显降低的原因很多，遗传、感染、中毒、辐射、缺血、缺氧等等，都是灰质异位症的诱发原因。 基因学发现关于室管膜下灰质异位症目前已报道的 10 个基因座：FLNA、ARFGEF2、FAT4、DCHS1、NEDD4L、INTS8、EML1、AKT3、MCPH1 和 C6orf70（也称为ERMARD）与其病因有关，这些基因中的变异解释了约 25% 的散发性大脑畸形，其中 FLNA 的变异是最常见。最典型和最常见的 室管膜下灰质异位症 是由 Filamin A （FLNA）基因突变引起的，其位于 Xq28 上，在 100% 的X-连锁的双侧 室管膜下灰质异位症 家族患者中可以检测到，散发患者中仅有 26% 可检测到。它是 X 连锁显性遗传。Filamin A 蛋白质通过与质膜上的几种蛋白质相互作用调节细胞骨架重组，从而导致细胞形状和迁移的变化。在散发病例中，有少部分是由 Filamin A 基因突变引起，绝大多数没有检测到已知突变基因，其发病机制尚未完全明确。室管膜下灰质异位症 常与多种先天性畸形和认知障碍等相关，心脏畸形是与 Filamin A 相关的 室管膜下灰质异位症 最常见的非神经系统异常，包括心脏瓣膜病和动脉导管未闭等。在一个家族中发现了的 FLNA 外显子 8 处的无义突变（c.1119C>G），使位于 373 位上的 Tyr（酪氨酸） 改变成Ter（p.Tyr373Ter），导致高度保守的酪氨酸蛋白生成受阻，产生截断蛋白，从而对整个肌动蛋白的生成、结构以及功能产生了较大的影响，导致了该家族的 室管膜下灰质异位症。有两个基因证实与SBH 的发生有关，DCX(同时被称为 doubecortin 或者 XLIS)，定位于X染色体Xq22.3-q23；为主要的致病基因；该基因在胚胎早期高表达，出生后表达明显降低也提示该基因与神经系统发育密切相关。另一个基因为 LIS1(也被称为 PAFAH1B1，编码一个血小板激活因子乙酰水解酶 bata1 亚单位）位于染色体 17p13.3。目前国内未见该类患者相应基因检测的详细报道。本研究对临床诊断明确的患者进行相关基因检测，发现患者的 DCX2号外显子 c.451A>G 突变，相应氨基酸突变为 p.K151E（赖-谷），为新发现错义突变，可能为致病性突变。临床分型和影像学表现Jacob（1936 年）将灰质异位症分为室管膜下（结节）型和板层型，后者病灶位于皮层或深部脑白质中。 自 1988 年 Barkovich 等发现带状灰质异位（又称双皮质综合症）后，把灰质异位症分为室管膜下型、局灶型和弥漫型，后两者与室管膜不相连。局灶型相当于板层型灰质异位症。弥漫型为带状灰质异位症，带状灰质异位症亦称为双皮质综合征，该类型在皮层下白质内形成一层灰质带，与皮层平行，表现为病灶处的灰质带内、外各有一层白质，将其与脑室及皮层分开，整个皮层从软脑膜至室管膜之间可分为皮质-白质-灰质带-白质四层结构。室管膜下灰质异位症分为3 个亚型，典型（双侧对称型）、双侧不对称型和单侧型。经典型双侧侧脑室旁结节样灰质异位症MＲI 表现为双侧对称的灰质结节沿着侧脑室缘分布，特 别 是 额 角 和 体 部，并有限地延伸至枕角，不累 及 颞 角，或仅轻微累及颞叶，不 伴 海 马 结 构 异常。临床表现小的灰质异位患者可无临床症状。典型的脑灰质异位症在临床上主要表现为两大基本特征(1)反复癫痫发作,发作间隔频率高。大多数癫痫发作患者为全身强直性发作,且药物难以控制；(2)全面性发育迟缓表现为智力功能明显低于同龄水平,同时伴有适应性行为缺陷的一组疾病。又有全面性发育迟缓、精神缺陷、智力发育障碍等。运动系统受损，表现为单为单侧或双侧肢体运动能力减退及局部运动障碍等。灰质异位症的主要临床特征是癫痫发作、智力低下和神经功能障碍。癫痫发作是灰质异位症最常见的临床表现。文献报道约 80%的脑灰质异位患者出现不同程度的癫痫发作。癫痫发作的类型多样，包括全身性强直-阵挛发作、失神发作、失张力跌倒发作、复杂部分性发作、简单部分性发作等，其中以全身性强直-阵挛性发作最为常见。有研究发现，灰质异位症合并癫痫发作的 20 例患者中，有 15 例（75%）同时合并不同程度的其他颅脑发育异常， 因此该作者认为 灰质异位症 患者是否引起癫痫发作， 不能完全依靠脑灰质异位的分型和发病部位，是否合并其他脑发育畸形是引起 灰质异位症 患者癫痫发作的另一重要原因。一些针对室管膜下灰质异位症的文献指出，双侧室管膜下灰质异位症 患者的病情相对较轻，癫痫发作常始于10-20 岁，且发作频率低；单侧室管膜下灰质异位症患者的癫痫发作较早，通常在10 岁前起病，且发作频率较高，甚至达到每日多次发作，具有药物难治性癫痫的特征。有一项针对单侧室管膜下灰质异位症的研究，纳入３６例，发现局灶性癫痫发作可见于所有患者，大多数患者癫痫发作频率持续较高。仅７例患者（19.4%）发作频率较低经过联合使用ＡＥＤｓ治疗后达到癫痫无发作。多数患者为药物难治性癫痫。无论是双侧还是单侧，大多数癫痫患者均表现为部分性发作继发全面性发作。室管膜下灰质异位症 中大多数异位结节在结构和功能上与上覆皮层连接，所连接的最常见的灰质部位是同侧上方皮层的离散区域，其次是同侧区域的非上覆皮质和对侧皮质，最常见的部位是颞叶、顶叶和枕叶。一项基于室管膜下灰质异位症患者全脑高分辨纤维束成像的研究显示，异位结节和大脑皮层之间有异常神经纤维的存在，并且癫痫持续时间长的患者异常纤维连接强度更高。异常纤维连接可能是神经功能障碍的关键结构基础，在癫痫发病中起重要的作用。癫痫发作的可能机制，一是没有适当的抑制性作用，二是异常反馈回路引起异位的皮质区域和上覆皮质可能存在过度兴奋性。室管膜下灰质异位症 脑电图具有正常的背景活动和正常的睡眠特征，并且存在多焦点的脑电图异常和双侧放电。一项使用电极接触室管膜下灰质异位症 患者异位结节和上覆皮质的研究显示，73.4％的患者异位结节和功能连接的皮质同时发生癫痫发作，而只有 20.3％的患者仅发生在异位结节，仅 6.3％的患者发生在远离结节的大脑皮质。在多发灰质异位结节中，一些结节可能是活动的，并且能够产生癫痫发作，而另一些结节则不是。影像学表现室管膜下型脑灰质异位时,病变多位于室管膜周围或室管膜下,病变可单发亦可多发,形态多样,呈结节样、波浪样、锯齿状或带状,病变有占位效应邻近脑实质可受压变形,异位的脑灰质可深入胼胝体。局灶性皮下型病灶位于皮层下与脑室之间,表现为异位脑灰质与皮层相连并向白质区域过度延伸,并可见不规则的团块状呈岛状、桥梁状或鸟喙样突入脑白质内。结节型病灶多位于脑室周围,表现为大小不等的结节状,紧邻侧脑室可多发表面或突入侧脑室,病变可单发亦可多发。弥漫性或带状脑灰质异位临床最少见,该类型在层下白质内形成一层灰质带与皮层平行,表现为病灶处的灰带内、外各有一层白质将其与脑室及皮层分开。整个皮层从软脑膜至室管膜之间可分为皮质-白质-灰质带-白质四层的结构称为双皮质综合征。此外，灰质异位症常合并脑裂畸形、巨脑回畸形、多微小脑回畸形、透明隔缺如和胼胝体发育不良、小脑发育异常等。诊断与鉴别诊断根据典型MRI表现，诊断并不困难，需注意鉴别诊断问题。室管膜下型脑灰质异位应与结节性硬化及瘤细胞室管膜种植相鉴别。结节性硬化也常发生于室管膜下,但常伴有钙化,CT上表现为高密度影,MRI图像T1W1、T2W1均为低信号，有时结节周围被厚薄不均的高信号环所包绕，增强后非钙化部分可见强化:瘤细胞室管膜种植结节增强后有强化,并有原发肿瘤病史。局灶性皮下型脑灰质异位应与闭唇型脑裂畸形及肿瘤相鉴别。闭唇型脑裂畸形侧脑室壁有典型的尖角状裂隙,在形态上可以相区别。脑肿瘤的信号改变与灰质信号不同,且常伴有瘤周水肿,而异位的灰质与正常的灰质信号相同。弥漫型脑灰质异位应与无脑回畸形相鉴别,无脑回畸形影像表现与灰质异位相似,但并不具有典型的皮质一白质一灰质带一白质的“双皮层”结构,鉴别不难。评估与治疗来康复科就诊的灰质异位症，多合并智能与运动发育落后，根据患儿病情，需行Gesell、韦氏、语言评估等，需定期复查长程脑电图。康复治疗采用对症康复治疗，改善患儿发育水平，如有癫痫发作，及时应用卡马西平、左乙拉西坦、托吡酯等药物对症治疗，必要时神经内科就诊。病因治疗对于癫痫发作的患儿，对于合并难治性癫痫的患儿，可考虑立体定向结合射频热凝术手术治疗。2021年08月25日5133
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