鼻出血

最近来自广东佛山的欧先生由于反复鼻出血找到耳鼻喉郑立岗医生，最近欧先生反复鼻出血多次，量也比较多，严重的影响工作和生活。家人和自己都比较担心，所以这次特意来耳鼻喉要求全面检查和治疗一下。询问病史和简单

指南·标准·共识│儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南（2021年）鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。儿童鼻出血病因复杂，且与季节、气候变化及各种鼻炎有明显相关性。虽然大多数儿童鼻出血呈现自限性且病情较轻，但常引起父母焦虑，约10%的鼻出血患儿家庭生活质量受到显著影响。近年来，国内外相继发表了鼻出血相关的临床指南，但国内尚缺乏儿童鼻出血临床实践指南，临床实践中对儿童鼻出血的管理和治疗仍不规范。因此，中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会在参考国内外最新研究进展的基础上，结合国内儿科临床实践，撰写了《儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南》。本指南适用人群：用以指导全科医师、儿科医师及耳鼻咽喉科医师规范治疗、管理和预防儿童鼻出血。本指南目标人群：本指南适用于0~18周岁的儿童，内容包括儿童鼻出血的诱因、治疗管理、预防和患者家庭教育。本指南强调患者和家长健康教育的重要意义：临床医师应教育鼻出血的患儿及其监护人有关预防鼻出血的措施、鼻出血的家庭自我评估及治疗，减少患儿及家长的焦虑，减少鼻出血的反复发作和不必要的急诊就医，提高生活质量。本指南并非治疗儿童鼻出血的详尽指南，遵守这些指导原则并不能确保患者在任何情况下都可见效，也不应排除为获得相同结果而采取的其他治疗方案或护理方法。1　流行病学目前国内外关于鼻出血的流行病学研究较少。1979年国外一项流行病学调查显示，30%的5岁以下儿童、56%的6~10岁儿童和64%的11~15岁儿童至少发生过1次鼻出血。我国目前尚无儿童鼻出血流行病学资料。2　病因儿童鼻出血原因与成人相似，可分为原发性鼻出血和继发性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。但儿童鼻出血有自身特点，约90%的儿童鼻出血发生在鼻中隔前下区，即Little氏区。此外，鼻部炎症性疾病是引起儿童鼻出血的常见原因；并且可呈现明显季节性。2.1　局部病因2.1.1　炎症　各种鼻腔、鼻窦特异性或非特异性炎症均可致鼻黏膜毛细血管受损出血。如：鼻变态反应引起鼻黏膜水肿，毛细血管扩张和通透性增加；急性鼻炎患儿鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。2.1.2　鼻损伤　分为鼻内损伤和鼻外损伤。儿童以鼻内损伤为主，包括各种鼻部炎症发作时的频繁擤鼻、剧烈喷嚏、揉鼻、挖鼻等物理损伤（这是鼻部炎症尤其过敏性鼻炎导致鼻出血的重要原因之一）和鼻内用药致鼻黏膜糜烂（主要为操作不当所致）引起鼻出血。鼻外损伤主要是指鼻部外伤，包括鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜，严重的鼻和鼻窦外伤可合并前颅底或中颅窝底骨折，若损伤筛前动脉，一般出血量较多，若损伤颈内动脉，则危及生命。2.1.3　鼻腔异物　多为单侧出血或血涕，伴感染时可有鼻腔臭味。2.1.4　肿瘤　纤维血管瘤，一般鼻出血量较多。鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂早期出血量较少，为涕中带血或血性涕，晚期破坏大血管可致大出血。2.2　全身疾病　凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。2.2.1　急性发热性疾病　如各种病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮肤、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、肿胀或干燥，致毛细血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量较少。其中上呼吸道感染最多见，出血量多少和感染严重程度可不成正比。2.2.2　血小板量或质异常性疾病　如白血病、再生障碍性贫血等血液系统疾病；严重感染继发嗜血细胞综合征等全身性疾病，导致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔为最常见的出血部位。2.2.3　凝血机制异常　如先天性凝血功能障碍、风湿性疾病引起抗磷脂综合征、严重肝功能损害常致凝血障碍引起鼻出血。2.2.4　抗血栓药物的使用　如阿司匹林、氯吡格雷、法华林、肝素等亦可引起反复鼻出血。2.2.5　营养障碍或维生素缺乏　维生素C、K、P或钙缺乏。维生素C、P缺乏会降低毛细血管脆性和通透性；维生素K与凝血酶原形成有关；钙为凝血过程中必不可少的物质。2.2.6　内分泌失调　主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血或先兆性鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。2.2.7　遗传性出血性毛细血管扩张症　常有家族史。3　诊查对有鼻出血症状的儿童在进行止血处理的同时，应详细询问病史、评估出血量及进一步诊查，以明确诊断。3.1　病史3.1.1　现病史　包括鼻出血持续时间、出血频率、出血鼻侧别、评估出血量、有无休克症状。3.1.2　既往史　包括既往鼻出血史、药物治疗史、潜在的慢性疾病等。3.1.3　家族史　出血性疾病、亲属有异常的出血倾向等病史。3.2　鼻出血分级　临床上儿童鼻出血精准分级比较困难，根据就诊时鼻出血情况可分为三级：Ⅰ级（轻度出血）：即轻微/缓慢渗出。Ⅱ级（中度出血）：出血量介于Ⅰ级和Ⅲ级之间。含1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清洁。Ⅲ级（严重出血）：即没有吸引就无法进行内镜检查。3.3　鼻出血检查　前鼻镜检查：可见鼻中隔前端黏膜糜烂或血痂附着。鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹窿顶部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶筛隐窝等区域。疑诊鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤等病变，可行鼻部CT和（或）MR等影像学检查。对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等病变，行数字减影血管造影术（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明确诊断。辅助检查：主要包括血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、凝血因子；心电图、血压监测等。4　治疗治疗原则：针对儿童鼻出血的特点，采用病因防治、局部和全身治疗及患者家庭健康教育并重的原则。儿童鼻出血常与过敏、感染及环境因素相关，易反复发作，了解发病诱因、掌握发病规律，进行预防，可有效减少鼻出血的发生。4.1　积极治疗鼻炎　早期积极治疗各种鼻炎，尤其过敏性鼻炎，是减少儿童鼻出血的重要病因治疗。根据鼻炎症状选用不同的药物，抗组胺药物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打喷嚏等症状；鼻用糖皮质激素可用于控制过敏和非过敏性鼻炎的各种症状，是治疗儿童过敏性鼻炎的一线治疗药物，但应避免因操作不当等因素引起鼻出血加重；对已经出现鼻出血或者好发鼻出血的过敏性鼻炎患者，可雾化吸入糖皮质激素，既能达到鼻用激素治疗效果，又能减少鼻出血的发生。4.2　鼻黏膜的防护　临床上对于鼻出血患儿常使用等渗海盐水、生理盐水、凝胶类鼻腔润滑剂、薄荷油滴剂等湿润鼻腔黏膜，避免鼻腔结痂，改善黏液纤毛清除功能、促进黏膜修复。此外，一些植物混合提取液，亦有减轻鼻部炎性反应和促进黏膜修复的功效，可酌情选用。上述鼻黏膜保护剂，可作为鼻出血原发疾病的辅助治疗，可防止复发性鼻出血。4.3　鼻局部处理　包括明确出血部位和止血。4.3.1　压迫法　需掌握正确的压迫止血部位及方法（图1）：（1）头部稍前倾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按压鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度压迫（既能将鼻翼压迫到鼻中隔，又不使患儿疼痛）；（4）持续至少5min。压迫止血时可用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，促使血管收缩减少出血。4.3.2　填塞法　鼻腔压迫止血不能控制出血者，或鼻出血量较多、渗血面较大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。4.3.2.1　鼻腔可吸收材料填塞　适用于渗血面较大（如血液病）的鼻出血患儿。此法优点是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再出血。如出血较剧，可先用浸以1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素棉片置入鼻腔止血。4.3.2.2　鼻腔纱条填塞　适用于出血较多、且出血部位尚不明确、或外伤引起鼻黏膜较大撕裂的鼻出血患儿。凡士林纱条填塞时间一般1~2d，抗生素油膏纱条和碘仿纱条填塞可适当增加留置时间。4.3.2.3　鼻腔纱条填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，儿童较少采用。4.3.3　鼻内镜下止血　对于鼻出血较多，经鼻腔压迫或鼻腔填塞止血无效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻内镜下止血。目前常采用电灼法，应用单极或双极电凝、低温等离子、微波或激光等。鼻内镜下止血可以边吸引边寻找出血部位，具有视野清晰、止血确切，止血后不必鼻腔填塞等优势。但应避免同时烧灼鼻中隔两侧对称部位，注意烧灼深度，避免引起鼻中隔穿孔。化学药物烧灼因止血不彻底，在儿童鼻出血较少应用。4.3.4　其他　血管结扎或血管栓塞，对于严重鼻出血采用此法，儿童不多见。4.4　全身治疗　由于鼻出血原因很多，对因鼻腔、鼻窦有复杂病变或全身疾病引起的鼻出血以及鼻出血量较大患儿，应视病情采取必要的全身治疗，由其他专科疾病引起者应请相应专科诊治或转诊治疗。5　健康教育健康教育旨在向患儿、家属和护理人员提供预防鼻出血、居家治疗鼻出血以及必要时寻求医疗的指导和教育。5.1　儿童鼻出血应对措施　（1）鼻出血是儿童期常见症状，且多数为自限性，家长应避免自身过度紧张而导致儿童紧张加剧、甚至哭闹，加重鼻出血。（2）如果是涕中带血，轻轻擦拭即可；擦拭后仍有活动性出血，可让患儿微低头，用大拇指轻轻按压出血侧鼻翼5~10min（图1），并安慰患儿避免紧张，减少出血；如按压10min后仍有活动性出血，应及时到医院就诊。（3）如患儿有多次较大量鼻出血，同时伴牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等情况，应及时就诊。5.2　儿童鼻出血预防5.2.1　重视原发疾病的治疗　见图2、3。多数儿童鼻出血与鼻炎有关，因此，预防鼻出血的根本在于积极治疗鼻炎，鼻喷药物是最常用的治疗，但在使用鼻喷药物时应避免损伤鼻中隔。5.2.2　纠正不良习惯　避免及纠正儿童挖鼻、揉鼻、把异物塞入鼻腔等不良习惯。避免偏食，保障均衡饮食。5.2.3　其他　避免鼻腔黏膜干燥，如平时宜多饮水，保持室内适宜湿度，适量应用海盐水、凝胶、软膏等鼻腔润滑剂。在过敏高发季节或空气污染严重时，注意佩戴口罩，减少户外活动，户外活动后注意清洁鼻腔等。

最近85岁的陈阿姨反复鼻出血，每次的出血量还不少。搞的全家人挺紧张的，劝老人去医院检查一下。就这样老人家找到佛山复耳鼻喉郑立岗医生，做了鼻内镜检查后发现原来鼻腔中长了一个小的血管瘤，这种情况吃药没多大效果，需要手术治疗，要不然以后会反复的出血。全家人商量后同意入院做手术，插管全麻后就开始了手术，在鼻内镜下完整切除血管瘤后双极电凝止血。整个的手术用时约10分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，没有再出血了。对于老年人鼻出血，一般血管性病变相对较多，及时的明确原因，是保证治疗效果的有效途径。

最近来自广东佛山41岁的梁女士反复的鼻涕中有血，不知道是怎么回事。在当地的医院用了点药，好像没多大的效果。到处打听那个耳鼻喉医生技术好一点，有朋友介绍说佛山复星禅诚医院耳鼻喉的郑立岗医生技术不错，就过来就诊了。过来后简单的询问后耳鼻喉郑立岗医生为患者开了鼻内镜检查，检查后发现鼻咽部肿物，考虑可能是鼻咽癌的可能，就取了组织学检查，最后确诊确实是鼻咽癌。幸亏及时的发现，要不然拖得时间久了就不好治了。对于鼻涕中带血的患者，一般及时的查明原因还是非常有必要的。大部分可能是炎症造成的，但肿瘤性的一般是必须排除的。

儿童出鼻血常见原因：1.经常挖鼻孔引起。这种情况多见于天气干燥鼻涕结痂，宝宝挖鼻孔损伤鼻粘膜引起出血。2.炎症反应。鼻子出血可以是过敏性鼻炎的症状引起的。3.血液疾病。比较少见，症状为反复鼻出血且不易止血，需要去耳鼻喉科看诊。儿童出鼻血处理：第一步：按压出血侧鼻翼4-6分钟帮助止血。第二步：用冷毛巾冰敷额头或后颈部收缩血管帮助止血。如果上述方法不易止血或反复出血需要去耳鼻喉科检查一下鼻腔。平时注意事项：1.平时使用海盐水喷鼻护理鼻腔戒除挖鼻孔等不良习惯。2.规范治疗过敏性鼻炎。