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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)或称肺炎球菌(pneumo coccal pneumoniae)引起的急性肺组织炎症。发病以冬季与初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭及慢性病患者易受肺炎链球菌侵袭。患者通常起病急，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗生素的广泛使用，致使起病方式、症状及X线改变均不典型。机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。当患者受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等导致机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。二、临床表现1.症状：多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。患侧胸痛，可放射至肩部或腹部。咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。2.体征：患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征可无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。3.并发症：肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。三、医技检查1.血常规：血白细胞计数(10～20)×109/L，中性粒细胞多在0.80以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。2.痰涂片及细菌培养：痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。l0%～20%患者合并菌血症，重症感染者应做血培养。3.X线检查：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。4.其他实验室检查：聚合酶链反应(PCR)及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。四、诊断依据1.常有受寒、淋雨、疲劳或上呼吸道感染等诱因。发病急骤，有寒战、高热、胸痛及咳嗽，咳黏液脓性痰、血性痰或铁锈色痰。病变范围广泛者有气急和紫绀。部分患者有消化道症状。严重感染者可发生周围循环衰竭，称休克型(或中毒性)肺炎。2.临床以早期和不典型病例多见，胸部体征常不明显，典型者病变肺部叩诊呈浊音，语颤、语音增强，有支气管呼吸音和湿啰音。3.外周血白细胞计数及中性粒细胞显著增高，严重感染或年老体弱者白细胞计数可不高，但中性粒细胞比例增高，核左移。痰涂片及痰培养可查见肺炎链球菌。特异性多糖体测定有助于快速诊断。4.胸部X线检查：早期肺部有均匀淡影，典型表现为大片均匀致密阴影，呈叶、段分布。五、容易误诊的疾病1.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。2.肺结核：常见于年轻患者，有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。3.支原体、衣原体肺炎：支原体和衣原体肺炎临床表现缺乏特征性，症状轻重不一通常为阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液脓性痰，部分病人发热可持续2～3周。可进行呼吸道分泌物或灌洗液培养、核酸杂交技术、免疫印迹法明确诊断。另外，衣原体、支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效，有助于鉴别诊断。4.真菌性肺炎：真菌性肺炎多见于免疫功能低下者，临床上多为白色黏液痰，可有血丝或坏死组织。下呼吸道分泌物或灌洗液检查可见生殖形态真菌，培养发现真菌生长。经纤维支气管镜肺活检发现真菌结构以明确诊断。5.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）：PCP常发生于免疫低下者，病变局限于肺内。临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、紫绀。肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后氧分压下降，需与病毒性肺炎鉴别。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏银染色或吉姆萨染色发现特异性囊内结构而确诊。亦可用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性DNA而明确诊断。6.肺吸虫病：常表现为咳嗽、咯血、发热，有生吃溪蟹史，血嗜酸性粒细胞升高。痰或粪便虫卵查获并殖吸虫虫卵可确诊。临床上主要根据皮内试验、酶联免疫吸附试验、循环抗原检测诊断本病。六、治疗原则1.抗菌药物治疗：首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，也可用普鲁卡因青霉素。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类(如左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星等)、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。2.支持疗法：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素，鼓励饮水。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药（如可待因）。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静药。3.并发症的处理：肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若并发脓胸，应积极排脓引流。七、预后本病自然病程大致l～2周。发病5～l0天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。极个别患者形成机化性肺炎。若未及时使用抗生素，少数患者可并发脓胸；部分患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。参考文献：[1] 胡必杰.细菌性肺炎.见：白春学，钮善福，何礼贤，主编.呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断.第1版.天津：天津科学技术出版社，2004.1-25. [2] 谢灿茂.肺炎链球菌肺炎.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.19-21. [3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.46.2019年04月28日
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