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2023年09月13日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 心慌、突眼、脾气急躁，我到底怎么了？在生活中，有些人总觉得自己心跳快而强，心前区时而有不适感，一开始认为可能是由于缺乏休息或锻炼，然而，当发现休息并不能缓解自己心累的症状，有时还会遇到一点小事情就大发脾气，甚至听到一点反对意见就会有攻击行为，这时就要提高警惕了，这很可能是甲状腺出了问题。甲亢本期目录01｜甲状腺具备哪些功能？02｜甲状腺功能亢进有哪些表现？03｜什么是Graves病？01甲状腺具备哪些功能？ 甲状腺位于颈部，在气管的前方，正常成人的甲状腺呈蝴蝶状，由左右两个侧叶和中间的峡部组成，每个侧叶大约高5cm、宽2.5cm、厚2cm，峡部高宽各约2cm，女性的甲状腺稍大。（图片来源：http://www.400jk.com/40000/30253.shtml） 甲状腺有合成并分泌甲状腺激素的功能，甲状腺激素对人体的许多基本生命活动都有着重要的调节作用，与人体的生长发育、能量代谢、体温调节息息相关。人体存在多种调节机制以保证甲状腺激素水平相对稳定，其中，最重要的是下丘脑-垂体-甲状腺轴。下丘脑能够产生促甲状腺激素释放激素（TRH），TRH作用于腺垂体，促进腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH是维持甲状腺功能正常的重要激素， 能够促进甲状腺细胞的增殖，促进甲状腺激素的合成与分泌，同时，当人体内甲状腺激素水平过高时，会产生负反馈调节，即腺垂体和下丘脑会分别减少TSH和TRH的释放，从而减少甲状腺激素的生成。（图片来源：https://www.sohu.com/a/336321795_120043301）本期看点02甲状腺功能亢进有哪些表现？ 当出现甲状腺功能紊乱，甲状腺激素分泌增多时，一系列症状就可能出现，典型症状包括心慌、乏力、怕热、多汗、易激惹、烦躁、失眠等，这些都是甲状腺功能亢进症的征兆。有时候还常常伴有突眼，碰到这种情况就更加需要及时看病了。（图片来源：http://www.nibaku.com） 甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是指由于甲状腺内或甲状腺外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病总称。03什么是Graves病？ 甲亢的病因有很多，包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等，在我国，80%以上是由于Graves病引起的。 Graves病，目前被认为是一种自身免疫性疾病， TSH受体抗体（TRAb）是Graves病的致病抗体，90%以上可以在血液中检测到TRAb，TRAb刺激甲状腺的生长并使其功能增强。Graves病有显著的遗传倾向，具有明显的家族聚集性，感染、环境毒素、应激等都可能是诱发因素。 Graves病主要有代谢加快的表现，身体各系统的功能都可能出现相应表现。症状主要有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少，可伴发周期性瘫痪和近端肌肉进行性无力、萎缩。Graves病大多数有程度不等的甲状腺肿大，肿大程度与病情不一定平行，即肿大程度高并不一定代表病情更严重。眼部的突眼表现在Graves病中也很常见，眼部表现分为两类，一类是单纯性突眼，主要表现为眼球轻度突出，可以看到眼裂较前有增宽，眨眼的频率减低，还有一类是浸润性突眼，主要表现为眼球明显突出，我国人群突眼度的参考值上限是女性16mm、男性18.6mm，浸润性突眼是指眼球突度超过参考值上限3mm，即“Graves眼病”。儿童和老年人患病后高代谢表现并不典型，相反表现为精神淡漠、倦怠、厌食、抑郁，即“淡漠型甲亢”，非常值得警惕。 当出现了甲亢相关的表现时，应及时就诊，规范治疗，尤其是甲亢患病率高的人群，更应该在相关症状出现时提高警惕，因此明确哪些人群更容易出现甲亢尤为重要。第一类是存在甲亢家族史的人，甲亢具有明显的家族遗传性，存在家族史的人有更高的甲亢发病可能。第二类是长期精神压力大的人，我国80%以上的甲亢是由免疫相关的Graves病引起的，精神压力过大可能导致免疫功能紊乱，进而诱发甲亢。还需知道的是，在性别比例上，甲亢的女性比例是明显高于男性的。2021年05月19日1237
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何应对“Graves病甲亢”药物治疗易复发？ 引 言 “Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，缺点是长期缓解率仅40%-50%，疗程较长，停药后复发率高，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此，人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施，为此笔者参考文献，试对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结，以飨读者。一、常见复发因素及应对方法01年龄和性别临床观察，年龄越小，特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，GD症状越难控制，复发率越高；从性别上看虽然甲亢女性多见，但男性比女性更容易复发，尤其有家族史者症状较难控制且易复发。应对方法：（1）儿童、青少年患者，一般采用ATD治疗，但疗程比成年患者要长，复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗，少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下，也可考虑同位素治疗，但因有发生癌变可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗，也可首选放射性碘131治疗。（2）针对男性甲亢患者易复发的特点，可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗，再复发者，选用放射性碘或手术治疗。02甲状腺肿大程度尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是III度肿大患者，甲亢症状较难控制，即使控制良好者停药后也极易复发。应对方法：I度肿大者，多采用药物治疗；I-II度肿大患者，可采用放射性碘131治疗；III度肿大或伴明显压迫症状者，多采用手术治疗。03精神因素及其他应激反应精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因，过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。应对方法：日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动；适当休息、保证良好睡眠；要注意放松心态、调节情绪，维持愉悦心情。04高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施，但在全民普及碘化食盐减少该病的同时，却可引起甲亢的发病率增高，并可降低其治疗效果，增加复发率。研究发现碘缺乏地区，用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制，停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发，而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。应对方法：甲亢患病应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。05反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应对方法：增强体质，注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。06抗甲状腺药物（ATD）使用不规范抗甲状腺药物的治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现。应对方法：（1）控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，经过4-8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；（2）减量阶段：一般每2-3周减一次，每次减MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），经过2-3个月，当病人病情控制良好，每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时，即可转入维持阶段；（3）维持阶段：至少要持续1.5-2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。（4）停药阶段：Graves病停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药，否则极易复发。二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗？甲亢复发继续接受ATD治疗时，一般要求维持剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗，抗体滴度若不下降，不要着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。三、如何预防与处置 抗甲状腺药物的副作用？临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全和临床疗效，同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：01合理选择药物从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。02密切检测血常规及肝功能在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最严重的不良反应。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治疗甲亢肝损伤风险和转氨酶水平升高的风险更大。总体而言，PTU诱发的肝衰竭可能是特异的，难以预测，并且有或无肝损伤的患者在初诊时的年龄、PTU剂量、T4和T3水平方面均未观察到差异。因此患者需要长期保持密切的检测。03酌情妥善处理药物副作用轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘131或手术治疗。总之，Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床治愈就不再困难。2020年11月09日2339
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周荫保主任医师 天津医科大学总医院 核医学科 近年来临床上对“甲状腺机能亢进症”常称为“Graves病”，或“Graves甲亢”，很多患友对此不太了解，有必要简单介绍一下。 1835年Graves氏首先描述了一组高代谢综合征，伴有甲状腺肿大、突眼、胫骨前黏液性水肿病例，现代医学已明确是一种自体免疫性甲状腺机能亢进症，临床上所见到的甲亢多属于这种类型。 临床上有时把Graves病又称为“毒性弥漫性甲状腺肿”，这里的“毒性”是指机能亢进，并不是“中毒”，常被患者误解甚至产生不必要的顾虑。严格说 Graves病应包括两种情况，一种是有典型甲亢表现的Graves病，应称为Graves甲亢。另一种是甲功正常只有突眼的甲功正常的Graves病。 Graves病的发病是由于身体的免疫机制失去平衡，产生了抗甲状腺的自身抗体，引起甲状腺机能亢进的临床表现，还可出现甲状腺肿大、突眼等体征。 Graves甲亢的诊断： 必备条件：1、临床甲亢症状和体征；2、甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超），少数病例无甲肿；3、血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。辅助条件：1、突眼；2、胫前黏液性水肿；3、甲状腺TSH受体抗体阳性。 Graves甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、放射性碘-131和手术治疗等方法，根据患者的具体情况选择合适的方法。 典型的Graves甲亢诊断不困难，不典型病例需认真辩认。亚急性甲状腺炎常与甲亢混淆，需借助核素甲状腺显像来确诊。、2012年09月23日5830
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马晓晔副主任医师 上海长征医院 眼科 多年来人们对因甲状腺疾患引起的眼部病变命名较多，诸如内分泌性眼球突出、甲状腺毒性眼病等。眼科医生常常习惯于称为Graves眼病及眼型Graves病，前者是指甲状腺机能亢进伴有眼部病变，后者则是实验室检查甲状腺机能正常（包括131Ⅰ吸收实验、血清T3、T4水平等）而单纯具有眼征者。研究发现眼型Graves病的患者虽然甲状腺机能正常，但甲状腺内分泌轴（即丘脑下部-垂体-甲状腺轴）异常，此外临床上发现有甲状腺机能低下者同样伴随眼部病变，为强调眼部病变与甲状腺内分泌轴的关系，Weetman提出了甲状腺相关眼眶病的命名，较明确地表示了眼部病变与甲状腺内分泌轴异常的相关性，这一组眼部病变包括了甲状腺机能亢进（甲亢）及正常或低下者。该病的病史及发病情况均有助于诊断，患者可有眼睑轻度肿胀，结膜充血或异物感，干涩感，眼睑回缩或迟落；眼球轻度或中度突出，眼球运动障碍或眼位改变；影像学检查发现多条眼外肌肌腹肥大；实验室检查131I吸收实验正常或增高；血清T3、T4水平正常或增高； T3抑制实验约有75％无抑制或部分抑制。由于该病的症状较为典型，诊断并不困难，但有时易与眶炎性假瘤、颈动脉-海绵窦瘘和眼外肌被动性肿大混淆，被动性眼外肌肿大是由于眶内肿瘤的压迫或直接侵犯均可使眼外肌肥大，此点尤其要引起注意。2011年01月24日2990
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