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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 交通性脑积水(CHP)是指脑脊液能从脑室系统流至蛛网膜下腔，但因蛛网膜吸收障碍或脑脊液分泌过多而致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚并不断增加，常规影像可显示脑室系统扩大。一、脑脊液的解剖学和生理学脑脊液弥散分布于颅内脑室、脊髓和脑蛛网膜下腔，包括脑池、沟、裂及脊髓中央管。人类脑脊液的产生速度约为0.3-0.4ml/min (约500ml/d)，脑脊液总量成年人约为90-150ml，而新生儿约为10-60ml，脑室内的脉络丛、大脑和脊髓的实质、脑室内覆盖的室管膜以及脊髓中央管均可产生脑脊液。形成于侧脑室的脑脊液通过室间孔进入第三脑室，汇合三脑室脉络丛产生的脑脊液通过中脑导水管进入第四脑室。脊髓中央管也产生少量的脑脊液，可增加脑室脑脊液供应。脑脊液从第四脑室通过正中孔和两侧的外侧孔流入蛛网膜下腔，第四脑室是脑室和蛛网膜下腔之间唯一直接交通通道。脑脊液的吸收是一个多重过程：主要是通过蛛网膜颗粒进入宽大硬脑膜静脉窦而快速引流，但也通过丰富但间接的嗅神经、视神经和其他的顾神经及脊神经，被淋巴管吸收和通过中枢神经系统毛细血管床被吸收。脑脊液的主要作用是保护大脑免受机械损伤和为大脑提供缓冲带。大脑沉浸在脑脊液中大幅降低其重量(约97%)，脑脊液抑制了颅内的和颅外的力量对脑组织的影响。脑脊液也作为脑内产生的不同神经递质和其他代谢产物的运输工具。二、交通性脑积水的病因 临床工作中，常见的交通性脑积水的病因包括：(1) 自发性蛛网膜下腔出血：自发性蛛网膜下腔出血是神经系统常见急危重病之一。文献资料报道，慢性蛛网膜下腔出血是蛛网膜下腔出血(SAH)后的常见并发症，发生率高达7%-48%； (2)颅脑外伤：颅脑外伤手术后及并发蛛网膜下腔出血者，也是蛛网膜下腔出血常见病因之一；(3)颅内感染性疾病，特别是脑膜炎也是致病因素；(4)脉络丛乳头状瘤导致脑脊液过渡分泌，即单纯性； (5)其他不明原因。三、蛛网膜下腔出血的诊断 蛛网膜下腔出血是脑积水的一种类型，指脑室系统脑脊液通路无阻塞者。蛛网膜下腔出血诊断可以借鉴脑积水，只是在诊断脑积水成立的基础上需要和梗阻性脑积水加以鉴别。 脑积水的诊断如下：1.临床症状和体征：婴幼儿可见头颅及前囟增大，头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颐内压增高的临床症状和体征，智能障碍、步行障碍、尿失禁等进行性脑功能障碍。2.腰椎穿刺测压：儿童高于110mmH20，成人高于180mmH20。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值上限附近。3.头颅影像学检查：慢性病例头颅X线片可见颅骨内板可见指压痕为以及颅底颅骨变薄。CT见脑室扩大，Evans指数＞0. 33；四、治疗 目前交通性脑积水的手术治疗方式主要有神经内镜三脑室底造瘘术和脑脊液分流术，分流术包括脑室-腹腔分流术(VPS)和腰蛛网膜下腔-腹腔引流术(LPS)。1.神经内镜第三脑室底造瘦术(ETV)神经内镜三脑室底造瘘术是经侧脑室-室间孔进入三脑室，于双侧乳头体之间漏斗隐窝前方造瘘，瘘口应尽量达0.5-0.8cm，并内镜下探查瘘口下方，关键是打通Liliequist膜，分解蛛网膜粘连和分隔，使脑室脑脊液和基底池充分贯通，并尽可能松解被粘连束缚的基底动脉，使基底动脉搏动改善。ETV存在着一些术后并发症，如脑实质损伤、脑室出血、颅内感染、发热以及脑脊液漏等。但与脑室-腹腔分流术相比，具有以下优势：首先避免颅内以及其他部位植入分流管等异物，进而避免因为分流装置导致颅内或腹腔内感染，避免分流管堵塞导致分流失败，降低术后感染率和死亡率；其次，更符合脑脊液循环动力学正常生理状态及更符合颅内的正常生理结构，有效维持脑脊液的正常生理功能及烦内压力平衡；第三，脑脊液流动相对均匀稳定，避免了因分流管的虹吸效应导致的脑脊液分流速度随体位的变化而产生的波动进而避免了出现脑脊液的过度引流，减少脑室裂隙综合征、硬膜下血肿或积液、硬膜外血肿；第四，避免了随着儿童患者的发育，脑室腹腔分流术(VPS)术后多需要调整引流管，而ETV可以避免多次更换引流管手术给患者带来的创伤和痛苦；第五，对于操作熟练的术者来说，ETV手术操作相对比较简单，手术时间相对较短，手术创伤小，术后恢复较快；第六，ETV可以避免因分流管植入体内给患者带来的终身的精神负担和心理影响。2.脑脊液分流术作为一种操作简单、效果明显的手术方式，脑脊液分流术一直是交通性脑积水主要手术方式之一。目前主要由两种分流方式：脑室-腹腔分流术和腰蛛网膜下腔-腹腔引流术。其他详见：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/chnneurosurgery_3680616866.htm本文系胡永珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年11月01日
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