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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 可能是由于甲状腺乳头状癌这个病太常见了，人们逐渐习以为常，处变不惊了，这倒是值得鼓励的，因为曾几何时国人们非常地恐癌，觉得一旦患上了癌症，生命就算到了尽头，以致非常地悲观。于是乎，张三李四王五不管各自病情究竟差异多大，一律切掉甲状腺，再来个颈部淋巴结“大扫除”。现如今，此般恐癌的现象已经大有改观，甚至出现了另一种极端现象，那就是在战略和战术上都敢于藐视甲状腺乳头状癌的“硬汉”。然而，这种不太讲究的“藐视”恐怕是要吃亏的。今天要介绍的这位甲状腺乳头状癌的主人是一名年近不惑的医生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅长超声影像检查，早在2019年就亲自给丈夫做了超声检查，发现丈夫甲状腺左叶内的一枚直径3-4毫米的结节，看上去有甲状腺乳头状癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在许多网络文章或者学术杂志载文的“指导”下，认为甲状腺乳头状癌是懒惰的癌，是比较友善的癌，便积极地放宽了心，采取定期超声检查的策略，反正自家就是干超声诊断的，想做超声检查随访还不是小菜一碟那样地简单嘛。然而，今年春节后于无声处响惊雷，他的甲状腺结节凶相显露，结节的个头虽然几乎没长，但颈部好几处淋巴结似乎有了癌转移的迹象。凭着精湛的专业经验，夫妻二人感觉不妙，于惊慌之中马上决定尽快治疗，于是便有医院同行纷纷献策，有说开刀的，也有说消融的。鉴于热消融创伤小，能够保腺体、存功能、免却终身服药的优势，他们便把热消融治疗作为首选。可能是因为业内不少同行高度认可我们团队在甲状腺乳头状癌热消融治疗领域的业务能力和服务水平，当地有关超声专家便指导他们来到了上海国际医学中心章建全超微创医疗团队。经过全面、细致的检查，我们发现他甲状腺右叶腺体全部正常，左叶腺体大部正常，左叶腺体内仅可见一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的结节，超声影像的确更像是乳头状癌（图1）。 此外，在左侧甲状腺床（图2）、左侧颈部IIA（2A）区（图3）、 左侧颈部VI（6）区（图4）右侧颈部VI（6）、右侧颈部VII（7）区（图5）出现了疑似癌转移的淋巴结。尽管夫妻二人希望我们当日就把他给治了，我们仍然认为在全面病情没有搞清楚、弄确定的情况下匆忙行事，难免会挂一漏万，影响疗效。在充分沟通，取得一致认知后，我们对患者的甲状腺病灶和颈部疑似转移淋巴结采取全面的、系统的细针穿刺活检病理诊断以及相关肿瘤标志物的测定。更为主要的是，我们利用穿刺活检的机会，完全按照消融手术的细节提前“演习“，把术前不能发现的病情”死角“探个明白，把消融治疗的路径规划得井然有序。我们发现患者VII区淋巴结有转移迹象的远不止一枚，有些看上去还很模糊。经过一番技术斗争，我们顺利、成功地获取了术前想要的、术中补漏的病灶标本。不到20个小时，病理诊断报告已经送到我的案头，各目标病灶的最终病理诊断与术前预判均高度一致。然而，我们并没有高兴得起来，因为我们在多年实践中发现，许多直径达3-4厘米的癌灶都没有发生转移，而像他这样直径仅3-4毫米的癌灶却大范围地转移了，是什么原因使然？目前尚没有确切答案，也无法预测！根据我的经验判断，他的VII区淋巴结中还有不少“潜水”者，无论是采取外科手术切除还是热消融治疗，都不会轻而易举地完胜。5年过去了，如果当初他们能够预料到是今天这个样子，还会白白地干耗这五年时光吗？真不该错过最佳的治疗时间窗口！我认为不管恶性肿瘤的诊断研究将来能达到何种先进程度，在当前科技水平下，超声等影像学检查已经高度怀疑是癌的患者应当果断接受穿刺活检，获取明确的病理诊断。一旦病理确诊为甲状腺乳头状癌，应果断地选择最有利于自己的治疗手段解决掉。除非你想证明癌细胞是不是真的懒惰，抑或你想考验自己处变不惊的能力到底有多强。03月07日
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曹卫刚副主任医师 滨医烟台附院 甲状腺乳腺外科 甲状腺乳头状癌如何看是否转移，这种像这个没做手术之前，那个判断有没有转移，一般就来通过一个影像学的一个判断，像这种彩超就是甲状腺彩超这种情况来说，呃，一般来说就看看这个做这个甲状腺周围有没有肿大淋巴结，而就这个肿大淋巴结是不是一个正常的淋巴结，呃，它的半判断一个准确率来说，能到达到百分之六七十，但还有一部分就是说这个淋巴结太小，它一个隐匿性的转移，这部分人能占到这个乳头状癌40%~60%，这种情况下，这种情况就是说这个彩超没有发现这个淋巴结有异常，但是做完手术之后，它会出现一个这种小的一个转移，这种情况这也是存在的，但是说只要手术中把这些淋巴结都给你清扫了。 他其实没转移和没转移，对这个术整个术后的一个康复，或者是术后的一个生存期来说，影响还是都都都是不大的啊。 基本上就是一个彩超判断，或者有必要的时候做个增强CT，就是看看周围有没有肿大淋巴结。2023年12月04日16
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2023年11月09日343
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晏滨主治医师 上海市第一人民医院（南部） 甲乳外科 很多患者朋友以及家属都知道甲状腺乳头状癌，老百姓也知道甲状腺乳头状癌比较惰性，一般情况下也不“要命”，甚至有人戏称甲状腺乳头状癌为“喜癌”，真实的情况是这样的吗？除了甲状腺乳头状癌还有哪些甲状腺恶性肿瘤呢？甲状腺癌是最常见内分泌恶性肿瘤，近些年来发病率呈现快速上涨趋势，2020年全球新发甲状腺癌约58万人，其中95%的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，主要包括甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）以及嗜酸细胞癌。此外，还有甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌等。①甲状腺乳头状癌PTC：是成年人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的甲状腺恶性肿瘤，通常为散发性，也就是家族性甲状腺乳头状癌较少（很多患者朋友会问甲状腺乳头状癌遗传吗？现在有了答案，绝大多数都是不遗传的），根据最新的WHO分类，PTC是一组BRAF样的恶性肿瘤，BRAFV600E突变是经典型PTC和具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见分子改变。（这样是不是患者朋友们也明白了：为什么很多时候怀疑甲状腺癌时，除了做细胞病理学活检还要做BRAF基因检测）。PTC是一组包含多种亚型的肿瘤，常见亚型如下：a--经典型PTC，具有特征性的细胞核的肿瘤细胞形成典型的乳头结构，淋巴管浸润是PTC颈部淋巴结转移率高的原因，血管侵犯相对少见。肿瘤直径小于等于1cm的PTC称之为微小甲状腺乳头状癌（PTMC），过去认为是一种独立的预后好的亚型，根据最新的WHO分类，PTMC不再作为独立亚型，大多数预后极好，然而，有少部分可以发生局部和远处转移以及术后复发，因此不能忽视PTMC的复发风险评估！b--高细胞型、柱状细胞型和鞋钉型PTC比经典的PTC侵袭性更强，是所谓的“高危亚型”，美国甲状腺协会风险分层方案将三者复发风险定为中危。c--包裹型PTC缺乏浸润特征，临床预后好。d--浸润性滤泡亚型PTC，缺乏明显乳头状结构，常为多灶性肿瘤。e--弥漫硬化型PTC以甲状腺弥漫性单侧或双侧受累、无明显肿块为特点，存在广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体，伴随慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。（因此患有桥本甲状腺炎的患者朋友们不要掉以轻心，除了弥漫硬化型PTC，桥本还容易合并经典型PTC，不过关于桥本甲状腺炎与甲状腺癌的关系还需要进一步研究）f--实性/梁状亚型PTC还有一些相对少见的PTC亚型，这里就不做过多介绍了。②甲状腺嗜酸性细胞癌:可发生颈部淋巴结转移，也可侵犯静脉血管转移至肝肺等远处器官，病友们熟知的同位素治疗对于甲状腺嗜酸性细胞癌来说很容易出现碘难治（也就是碘131治疗无效），微小浸润型嗜酸细胞癌总体治愈率约85%，而弥漫浸润型只有10%，伴有低分化组织学特征的甲状腺嗜酸细胞癌预后更差。③甲状腺滤泡癌FTC：根据WHO第5版分类属于RAS样恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌的10%，RAS突变在FTC中最为常见，在亚洲人群FTC中突变率高达34%，国内的一项研究提示RAS突变率为16%，低于亚洲平均水平。FTC常通过血行转移，一般不发生淋巴结转移，5年生存率约为88%，10年生存率约为78%。④甲状腺未分化癌ATC：是分化程度最差的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的1%，是进展最快、恶性度最高的甲状腺癌，未分化癌患者中位生存期仅有5个月，1年生存率仅有20%，属于难治性甲状腺癌。ATC可以迅速侵犯周边区域，比如气管，造成呼吸困难，有研究指出，ATC是PTC或FTC进一步恶性转化的结果。TERT启动子突变和p53基因突变在ATC中最常见。ATC主要治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、姑息治疗以及临终关怀，需要外科、内分泌科、肿瘤科、放疗科等组成多学科团队，并与患者及家属充分沟通，制定治疗方案。⑤髓样甲状腺癌MTC：唯一起源于甲状腺滤泡旁细胞（也叫C细胞）的甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的3-10%，淋巴结转移更早，侵袭性更强，MTC细胞能合成分泌降钙素和癌胚抗原CEA。值得注意的是，MTC还分两种：一种是散发性的，占发病总数的75-80%，多发生于老年人，不遗传，约一半的散发性MTC有RET基因突变（体细胞突变，也就是只存在于肿瘤细胞）；另一种是家族遗传性的MTC，约占MTC患者总数的20%，常见于儿童和青少年，通常伴有RET基因突变（胚系突变，通俗讲就是“娘胎里带来的”，这种突变遍布于全身细胞）。一经诊断MTC，建议检测降钙素和CEA来作为辅助诊断和随访指标，降钙素升高水平与患者体内肿瘤负荷相关；CEA升高程度与肿瘤侵袭、淋巴结转移和远处转移呈正相关。手术是目前首选且唯一被证明可以治愈MTC的方法，传统的放疗、化疗对髓样癌疗效欠佳。⑥高级别甲状腺滤泡细胞起源的癌：包括甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。此外，其实除了甲状腺恶性肿瘤以外还有一类称为低风险甲状腺肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤NIFTP、恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。这类甲状腺肿瘤在临床中也常遇到，相对来说风险较低，之前曾被归为交界性肿瘤。2023年10月10日352
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王帅主治医师 陆军军医大学新桥医院 普通外科 甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer）是目前最常见的甲状腺癌类型之一，其转移性风险也成为患者和医护人员关注的焦点。在此，我们来科普一下甲状腺乳头状癌会出现转移吗？首先，我们来了解一下甲状腺乳头状癌的特点。甲状腺乳头状癌通常具有低度恶性特征，生长缓慢，对放射性碘疗效显著，极少发生远处转移。因此，甲状腺乳头状癌的预后良好，死亡率低。虽然甲状腺乳头状癌转移的风险较低，但并不意味着不存在转移的可能性。据研究显示，甲状腺乳头状癌可能出现淋巴结和局部转移，尤其是对于直径大于1厘米的肿瘤和有侵袭深度的肿瘤。此外，极少数甲状腺乳头状癌患者可能会出现远处转移。对于甲状腺乳头状癌的转移，我们需要关注几个方面。首先是淋巴结转移，这是甲状腺乳头状癌最常见的转移方式，通常需要进行淋巴结清扫手术。其次是局部转移，这可能需要进行更广泛的切除手术。最后，对于极少数出现远处转移的病例，通常需要进行系统治疗，包括放疗、化疗和靶向治疗等。针对甲状腺乳头状癌的转移风险，我们需要注意以下几点。首先是及早诊断和治疗，不要耽误病情。其次是选择适当的手术方法，特别是在淋巴结清扫和局部切除上要格外小心。最后，需要在术后定期随访，及时发现和处理任何可能出现的转移情况。总之，甲状腺乳头状癌有一定的转移风险，但这并不是绝对的。对于大多数患者而言，其预后良好，只需要及时诊治和随访，在医生的指导下进行规范治疗，相信会有更好的治疗效果。2023年04月06日843
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于文斌主任医师 北京肿瘤医院 头颈外科 呃，这个呢，就一个比较典型的患者了，当然可能对很多患者来讲是有顾虑的啊，就是我女儿26岁，桥本是病，穿刺确诊乳头中癌两年了啊，零点五两年之间啊，半年复查X次B超，呃，你看可以吗？那这个呢，我刚才提到一个问题，就是说如果是单纯的这个肿物小于五毫米或者五毫米左右的话，你是可以观察的啊，只要这个肿物呢，在甲状器里边，它不靠近背膜，不靠近气管啊，可以半点复查，那半年复查呢，就看它的变化，如果你复查肿物的大小位置一直没有大的变化的话，你是可以一直观察下去的啊，这是啊，这种情况，另外一种情况，如果是这个肿物出现增大，那什么叫增大，就是这个肿物呢，基本上啊，在半年到一年的时间，增大超过两毫米，或者是说啊，没有增大超过两毫米，但是我查了几次以后，发现它一直在增大，比如说这次0.5，下次0.6，再下次0.7，再下次0.8，这个呢也要增大，这种情况呢，就建议说。 术了就不要处理它了啊，这是，呃，这个单纯从肿物大小来看啊，到底是观察还是继续，是继续观察还是手术，那另外一个呢，就是，呃，就本身它有桥本甲状腺炎啊，桥本甲状腺炎有的时候呢，我们会考虑另外一个因素，就是这个甲状腺功能，如果是甲状腺功能正常的情况2022年12月25日55
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