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李柯柯主治医师 广东省工伤康复医院 脊柱脊髓康复科 脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构和功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌和自主神经功能)的障碍。脊髓损伤后均会造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性疾患，给患者、患者家属及社会造成沉重负担，脊髓损伤后累及系统较多，因此存在较多并发症，给其治疗带来较大难度。很多脊髓损伤初期的病人问到最多的一个问题就是：“医生，我还能走路吗”，当我听到这个问题的时候，内心也会打个大大的问号，脊髓损伤病人到底能行走吗？肢体运动功能在伤后最初3个月恢复最明显，多数恢复持续至伤后9个月，但直到伤后12-18个月亦可出现额外的恢复。恢复步行功能是脊髓损伤患者的重要功能，部分研究人员将步行所需的运动功能要求确定为：一侧屈髋肌力大于3级，同时对侧股四头肌肌力大于3级；早期的系统康复可有助于患者步行功能的恢复，但具体能不能达到期望值主要跟损伤严重程度、损伤平面及手术及时性等因素有关。脊髓损伤后有挺多因素是步行功能的有利预测因素（如下图），通过这些指标我们就能粗略估计患者能够恢复步行功能的大概几率。恢复步行功能是众多脊髓损伤患者的梦想，早期的系统康复可有助于患者步行功能的恢复，但具体能不能达到满意的结果主要跟损伤严重程度、损伤平面及手术及时性等因素有关，通过步行功能的有利因素进行粗略判断，可更加合理地分配医疗资源，亦能跟患者更清楚地交代预后。总而言之，脊髓损伤早期康复目标在于肢体功能、大小便功能的恢复及并发症的预防，后期康复目标旨在提高患者生活自理能力、预防相关并发症。2023年06月06日
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吴周睿主治医师 上海市同济医院 骨科 关节外科 概述脊髓损伤——脊髓的任何部分或椎管末端神经（马尾）的损伤，通常会导致损伤部位以下的运动、感觉和其他身体功能的永久性变化。如果您最近遭遇脊髓损伤，似乎您生活的方方面面，包括精神、情感和社交上都受到了影响。许多科学家乐观地认为，随着研究技术的进步有朝一日将使脊髓损伤修复成为可能。世界各地的研究正在进行中。与此同时，治疗和康复使许多脊髓损伤患者能够过上积极健康的独立生活。症状脊髓损伤后神经功能取决于两个因素：损伤发生在脊髓的位置和损伤的严重程度。脊髓的最低未受损部分，称为损伤的神经水平。损伤的严重程度通常分为以下类别：•完全性。如果脊髓损伤神经水平下方的所有感觉和运动功能都丧失了，您的损伤称为完全损伤。•不完全性。如果您在受影响区域下方有一些运动或感觉功能，您的损伤称为不完全。不完全损伤还可以按照严重程度继续划分级别。此外，脊髓损伤引起的瘫痪可称为：•四肢瘫。这意味着您的手臂、手、躯干、腿和骨盆器官都受到脊髓损伤的影响。•截瘫。这种麻痹会影响全部或部分躯干、腿部和盆腔器官。您的医疗团队将进行一系列测试，以确定您受伤的神经系统水平和完整性。脊髓损伤可引起以下一种或多种体征和症状：•运动丧失•感觉丧失或改变，包括感觉热、冷和触摸的能力•肠道或膀胱失控•夸张的反射活动或痉挛•性功能、性敏感性和生育能力的变化•脊髓神经纤维损伤引起的疼痛或强烈的刺痛感•呼吸困难、咳嗽和清除肺部分泌物能力急性体征症和症状事故后脊髓损伤的急性体征和症状包括：•颈部、头部或背部极度疼痛或压迫感•身体任何部位无力、不协调或瘫痪•手掌、手指、脚或脚趾麻木、刺痛或失去知觉•膀胱或肠道失控•平衡和行走困难•受伤后呼吸受损•颈部或背部位置奇怪或扭曲什么时候去看医生任何头部或颈部有严重创伤的人都需要立即对脊柱损伤进行医学评估。事实上，最安全的做法是高度怀疑或假设患者有脊髓损伤发生，直到通过专业的医疗检查排除脊髓损伤诊断，因为：•脊髓损伤的表现并不总是非常明确。如果忽视可能后续会发生更严重的伤害。•麻木或瘫痪可以是立即发生的，也可以是逐渐发生的。•损伤和治疗之间的时间对于确定并发症的严重程度以及预期恢复的程度至关重要。如果您怀疑某人背部或颈部受伤•不要移动受伤的人-可能导致永久性瘫痪和其他严重并发症•拨打120或您当地的紧急医疗援助号码•将厚毛巾放在颈部两侧或握住头部和颈部以防止它们移动，直到紧急护理到达•提供基本的急救，例如止血和安慰，而无需移动头部或颈部神经损伤的原因脊髓损伤可能是由于脊柱的椎骨、韧带或椎间盘或脊髓本身受损造成。创伤性脊髓损伤可能源于对脊柱的突然创伤性打击，导致骨折、脱臼、挤压或压迫一块或多块椎骨。它也可能是由穿透并切断脊髓的枪伤或刀伤引起的。继发性损伤通常会在几天或几周内发生，因为出血、肿胀、炎症和脊髓内和周围的液体积聚引起。非创伤性脊髓损伤可由癌症、炎症、感染或脊柱椎间盘退化引起。脊髓在中枢神经系统中的基本结构和功能中枢神经系统包括大脑和脊髓。脊髓由软组织组成，周围环绕着骨骼（椎骨）。它从大脑底部向下延伸，包含神经细胞和称为束的神经群，它们进入身体的不同部位。脊髓在上腰部称为脊髓圆锥。在这个区域下面是一组称为马尾的神经根。脊髓中的神经束在您的大脑和身体其他部位之间传递信息。运动束携带来自大脑的信号来控制肌肉运动。感觉束将来自身体部位的信号传递到大脑，这些信号与热、冷、压力、疼痛和四肢位置有关。神经纤维损伤无论病因是创伤性还是非创伤性，损伤都会影响穿过受伤区域的神经纤维，并可能损害损伤部位下方的部分或全部肌肉和神经。胸部或腰部损伤会影响您的躯干、腿部、肠道和膀胱控制以及性功能。颈部损伤除了影响上述区域，还会影响手臂感觉、运动，并可能影响您的呼吸能力。脊髓损伤的常见原因在我国，脊髓损伤的最常见原因是：•机动车事故。汽车和摩托车事故是脊髓损伤的主要原因，几乎占每年新发脊髓损伤的一半。•摔倒。65岁以后的脊髓损伤通常是由跌倒引起的。•暴力行为。大约12%的脊髓损伤是由暴力接触引起的，通常来自枪伤、刀砍伤。•运动和娱乐损伤。体育活动，如冲击运动和浅水潜水，导致约10%的脊髓损伤。•疾病。癌症、脊髓炎症、骨质疏松、退变椎间盘压迫也会导致脊髓损伤。风险因素虽然脊髓损伤通常是事故的结果，并且可能发生在任何人身上，但某些因素会使您患脊髓损伤的风险更高，包括：•男性。脊髓损伤更多发生于男性。事实上，女性仅占创伤性脊髓损伤的20%左右。•年龄在16至30岁之间。超过一半的脊髓损伤发生在这个年龄段的人群中。•65岁及以上。脊髓损伤的另一个高峰发生在65岁。跌倒会导致老年人的大多数伤害。•饮酒。酒精使用涉及约25%的创伤性脊髓损伤。•从事危险行为。潜入太浅的水域或在没有佩戴适当安全装备或采取适当预防措施的情况下进行运动会导致脊髓损伤。机动车碰撞是65岁以下人群脊髓损伤的主要原因。•患有某些疾病。如果您患有影响关节或骨骼的其他疾病，例如骨质疏松症，相对较轻的损伤可能会导致脊髓损伤。并发症起初，身体功能的变化是主要的。但是，康复团队可以帮助您使用工具来解决脊髓损伤引起的变化，此外还会推荐其他治疗方案以提高生活质量和独立性，常见的方案包括：•膀胱控制。您的膀胱将继续储存来自肾脏的尿液。然而，你的大脑可能无法控制你的膀胱，因为神经指令通道（脊髓）已经受伤。膀胱控制的变化会增加尿路感染的风险。这些变化还可能导致肾脏感染和肾结石或膀胱结石。在康复过程中，您需要学习帮助排空膀胱的方法。•肠道控制。虽然胃肠道工作方式与受伤前没有太大变化，但对排便的控制通常会改变。高纤维饮食可能有助于调节肠道，您需要学习在康复期间帮助控制肠道的方法。•压力性损伤。在受伤的神经系统水平以下，您可能已经失去了部分或全部皮肤感觉。因此，当您的皮肤受到某些伤害时（例如长时间卧床），无法向大脑发送信息。这会使您更容易患压疮，但经常改变姿势可以帮助预防这些皮肤损伤。您将在康复过程中学习适当的皮肤护理，这可以帮助您避免这些问题。•循环控制。脊髓损伤会导致循环系统问题，包括直立性低血压、四肢肿胀等。这些循环变化也会增加您形成血栓的风险，例如深静脉血栓或肺栓塞。循环控制的另一个问题是可能危及生命的血压升高（自主神经反射障碍）。如果这些问题影响到您，建议您的康复医师将教您如何解决这些问题。•呼吸系统。如果您的腹部和胸部肌肉受到影响，您的受伤可能会使呼吸和咳嗽更加困难。您的神经损伤程度将决定您患有哪种呼吸问题。如果您有颈椎和胸椎脊髓损伤，您可能会增加患肺炎或其他肺部问题的风险。药物和治疗可以帮助预防和治疗这些问题。•骨密度。脊髓损伤后，骨质疏松症和骨折的风险增加，骨密度低于损伤水平。您可以咨询骨科或内分泌科医师有关改善骨密度的治疗方案。•肌肉张力。一些脊髓损伤患者有两种类型的肌肉张力问题之一：不受控制的肌肉收紧或运动（痉挛）或缺乏肌肉张力的柔软和跛行的肌肉（松弛）。康复医师使用电磁刺激或其他方案能帮助您改善肌肉张力状态。•健身和体重。脊髓损伤后不久体重减轻和肌肉萎缩很常见。之后长期行动不便会导致久坐不动的生活方式，使您面临肥胖、心血管疾病和糖尿病的风险。您可以学习如何进行营养丰富的饮食以维持足够的体重。康复医师也可以帮助您制定健身和锻炼计划。•性健康。男性可能会注意到勃起和射精的变化;女性可能会注意到脊髓损伤后阴道润滑的变化。专门从事泌尿科或生育的医生可以提供性功能和生育能力的选择。•疼痛。有些人因过度使用特定肌肉群而感到疼痛，例如肌肉或关节疼痛。脊髓损伤后可能发生神经疼痛，尤其是不完全损伤的人。您可以咨询康复医师制定疼痛控制方案，切忌随意使用止痛药或者强效止痛镇定剂。•抑郁症。应对脊髓损伤带来的变化和忍受疼痛会导致一些人抑郁。您可以联系心理医生，积极寻求专业帮助。您也可以主动加强社交活动，有许多关心帮助脊髓损伤患者的志愿者和社团能改善您的身心状态。预防遵循此建议可能会降低脊髓损伤的风险：•安全驾驶。车祸是脊髓损伤的最常见原因之一。每次在行驶中的车辆中时都要系好安全带。确保您的孩子系好安全带或使用适合年龄和体重的儿童安全座椅。为了保护他们免受安全气囊伤害，12岁以下的儿童应始终坐在后座上。•潜水前检查水深。除非水池深4米或以上，否则不要潜入水池。如果您不知道水有多深，请不要潜入水中。•防止跌倒。使用带扶手的踏脚凳到达高处的物体。沿楼梯添加扶手。将防滑垫放在瓷砖地板上以及浴缸或淋浴中。对于年幼的孩子，使用安全门挡住楼梯，并考虑安装窗户防护装置。•运动时要注意预防措施。始终佩戴推荐的安全装备。避免在运动中用头撞击。例如，在足球比赛中避免头被铲球损伤，在体操训练中要求教练或观察员进行保护，在练舞蹈时，避免不安全的“下腰”动作。•不要酒后驾车。不要在醉酒或药物影响下开车。不要与喝酒的司机一起乘车。2023年04月04日1009
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郭乾臣主任医师 天津医科大学总医院 骨科 无骨折脱位型颈脊髓损伤，是脊髓损伤的常见类型，是相对于有骨折、脱位病人而言。概念由来：无骨折脱位性脊髓损伤，或称无放射学影像异常的脊髓损伤（SCIWORA，SpinalCordInjuryWithoutRadiographicAbnormality），是指损伤暴力造成了脊髓损伤，而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现，也属于脊髓的间接暴力损伤。SCIWORA在临床上并非罕见，但直到1982年Pang才将其列为脊髓损伤的一种特殊类型。简单说：无骨折、及脱位的影像学表现，病人存在脊髓损伤（多为颈部脊髓损伤，胸椎少见）。在核磁（MRI）诞生之前，医生更多通过X线和CT关注骨折的有无，他是脊髓损伤的一种特殊类型，是相对于骨折病人而言；现在核磁广泛应用，诊断并不困难。在颈椎外科，算是一种常见的脊髓损伤类型。特点：1.大多数病例，都合并颈椎严重退变、颈椎管狭窄（间盘突出，后纵韧带骨化，钩锥关节增生，黄韧带肥厚及骨化或钙化等）；2.暴力通常为，非高能量损伤（也就是说，没有骨折的改变，脊髓受伤了）；3.病人多为中老年人；4.上肢症状多重于下肢（中央管综合症的表现），如手的完全瘫痪、握力消失，下肢能屈伸，后期恢复也是上肢残疾重于下肢，是由于脊髓血供和解剖特点决定的；合并骨折脱位型的脊髓损伤，多为高能量损伤，受伤暴力大，导致骨折脱位（颈椎多见，胸椎亦有）临床表现：1、感觉：严重者（完全瘫痪）感觉缺失；部分瘫痪者，感觉残留麻木，伤后痛觉过敏，烧灼样疼痛、针刺样疼痛，不能触碰，火烧火燎的感觉，痛苦极了，这都是感觉神经受损的表现；2.运动，肌力丧失，或力弱；3.二便功能障碍，尿潴留，便秘，不能自主排便；4.植物神经系统受损：不能排汗，体温骤升、骤降，波动热；心率慢，血压低；5.呼吸受损：胸肌瘫痪，残留腹式呼吸（膈肌残留功能）；治疗：大多病人存在颈椎管严重狭窄，手术解除颈部脊髓压迫是必须的，保守治疗效果很有限；后期多需要长期的康复治疗；残留肢体功能障碍轻重不等（一般上肢恢复差于下肢）。所以一旦诊断脊髓型颈椎病，合并显著颈椎管狭窄，就需要及时手术；拖延只能是增加了风险，没有一点益处，脊髓型颈椎病也不会自愈，只能是症状逐步加重，症状很严重了，再手术，效果要大打折扣。我是天津医科大学总医院脊柱外科郭乾臣医生，致力于颈椎外科的标准化和专业化治疗，门诊找我就诊请提前通过“科瑞泰Q医”手机App预约，周二下午，周五下午，门诊304室。2023年02月09日141
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 一部分患者在脊髓损伤之后会出现尿频尿急、尿失禁、尿潴留、排尿困难等问题，它主要是由于神经损伤造成的神经源性膀胱，如果排尿困难的症状非常严重，造成尿潴留，就需要在医生的指导下留置导尿管，然后针对脊髓损伤进行相应的手术或者营养神经支持治疗。如果脊髓损伤治疗效果比较好，神经恢复的比较快，那么排尿困难的症状就会逐渐的缓解。如果脊髓损伤不能够治疗或者治疗的效果比较差，神经不能够恢复，那么就需要及时到尿控治疗的专病门诊就医。做什么检查能诊断是否神经源性膀胱？第一是影像尿动力学，提示神经源性膀胱，比如膀胱有小梁小柱，肾脏的积水、输尿管的扩张。第二能够找到病变，比如既往有盆腔的手术史（子宫、直肠手术），脊柱的损伤，有椎间盘突出，有大脑的损伤，神经系统的病变。通过这两点基本可以判断是不是神经源性膀胱，当然，还有一些患者找不到病因的，比如脊髓小的囊肿，这类疾病核磁共振检查没有异常，但是患者会有神经源性膀胱的表现，而且尿动力学检查也提示有神经源性膀胱。神经源性膀胱的症状都有哪些？1、尿潴留：表现为不能自然、充分的排空膀胱内的尿液。2、尿频：正常成人白天排尿小于8次，夜间0~2次，次数明显增多称尿频。3、尿急：指的是患者一有尿意就迫不及待地需要排尿，难以控制。4、尿失禁：表现为尿液经尿道不自主的漏出。其他症状部分患者可伴有肠道的不适，比如频繁排便或者便秘，有的患者也可出现会阴部感觉丧失、肢体瘫痪等神经系统原发病症状。神经源性膀胱治疗如何进行？神经源性膀胱不及时处理，容易并发尿路感染，10%～15%的患者可发生尿路结石，膀胱输尿管反流的发生率也达到10%～40%，同时还可并发肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等疾病，长期插尿管给生活也带来诸多不便，并且会显著增加膀胱和肾脏结石、狭窄和膀胱肿瘤的发生风险。在治疗的过程中一定要保护上尿路功能（保护肾脏功能）的同时，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。其次，恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。骶神经调控手术，也就是膀胱起搏器，是一种治疗排尿障碍的最新微创治疗手段，在体内特定的骶神经从处植入电极，持续不断释放低强度弱电脉冲刺激传入神经，调控排尿神经反射，恢复膀胱尿道的储尿和排尿功能。在排尿控制方面，治疗或缓解尿频、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜。此外对大便失禁也有很好的效果。治疗可体验、微创、可程控，对于保守治疗无效的患者，效果显著。术后再配合间歇导尿，排尿困难的问题逐渐好转，同时肾积水等现象也会消失。术后能够改善哪些问题呢？1、可以减少膀胱的神经性过度活动，进而可以保护肾脏、保护膀胱；2、可以减少膀胱的纤维化，进而延缓病情的发展。3、可以使括约肌间歇性的开放，对于有排尿困难的患者就改善。4、神经源性膀胱的患者很多患者都有大便干燥的问题，可以使70-80%的患者大便干燥得到改善。2022年11月03日425
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王凯丰副主任医师 北京大学人民医院 脊柱外科 对了啊，大家问了这个这个问题还是要讲一讲啊，因为大家很关注啊，呃，这个好朋友啊，他问说胸椎第一节儿到第六节儿脊髓损伤两年了，树带感很严重啊，意思是有这种东西捆着勒着的感觉，请问再发展下去危险吗？啊，这个问题说起来要从逻辑上重新重新去理啊，当时最危险的时候是损伤的致命因素，那个因素它是最危险的，那么再往后的发展其实都是恢复的过程了，呃，如果说仅仅保留了一个束代感的话，我认为这是万幸的事情了，不幸中的万幸。 再往下发展的话，一般来讲很难出现大的。 刚才一个电话打进来，这信号又断了。 我应该设置一个不接电话。 嗯，好的，嗯，我们这个问题继续说啊，发展下去危险吗？那一般来说呢，不会有什么太大的变动，好吧，这个问题我先讲到这儿。2022年07月18日168
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损有什么区别？脊髓损伤根据他的症状经常分为完全性和不完全性，完全性脊髓损伤后，损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，损伤频率越高，症状越重，特别是高位颈髓损伤患者预后最差，它导致呼吸肌麻痹的迅速死亡。而不完全性脊髓损伤呢，会引起一些严重的后果，比如自主神经功能紊乱，引起排便排尿性功能障碍，呼吸系统受累会引起肺炎，呼吸困难，严重的脊髓损伤呢，还可合并其他复杂的一些并发症。但在这里说明一点，完全性脊髓损伤不是脊髓完全断裂、完全损伤，它只是根据临床症状学评估的一种方法，即使是完全性脊髓损伤，在解剖学上依然有1%-10%的残余神经细胞，这是我们临床救治的基础，就是只要脊髓没有完全断裂，那就尽量挽救这些残留的。 已经让他们不要继续死亡，要让他们重新激活，长出新芽，建立新的连接，发挥它的功能。2022年05月05日381
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