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2022年06月21日
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曾光主治医师 上海市普陀区中心医院 血管外科 高血压吃药控制不好是怎么回事？ 有一位72岁的张大爷，患有高血压至少10年了，平时也喜欢抽烟。前些年服用降压药治疗，血压控制的还算平稳，可近两年不知何故血压失去控制了，即使同时吃了2-3种降压药也达不到原来的降压效果。而且血压经常上下波动，最高时血压可达到180/120mmHg。5天前张大爷出现了头痛、头晕、恶心等不适，在家自测血压190/120mmhg，故而来到医院就诊。 医生在给张大爷做完初步检查后，对老爷子说：“大爷，您可能是得了一种叫做肾血管性高血压的病，这种病和普通的高血压是不一样的。它是由于肾脏动脉狭窄或堵塞引起的血压升高，一般使用药物治疗是无法得到有效控制的。”张大爷一听，非常紧张，连忙问医生“我这种情况已经有2年了，吃药一点用都没有，那我该怎么办啊？”。随后医生给张大爷安排了一系列详细的检查，最终确诊为“左侧肾动脉重度狭窄伴有左肾轻度萎缩”。 在医生的安排下，张大爷马上办理了住院手续，并及时接受了微创手术治疗。术后配合药物治疗，张大爷的血压很快恢复到了正常水平，开开心心的回家了。 高血压可能也是需要手术的 高血压病是中老年人常见的一种疾病，在我国成年人高血压患病率已超过30%，因此被称为健康的“头号杀手”。它可以引起头晕、头疼、眼花、耳鸣、失眠、记忆力减退等症状，严重的甚至导致心梗、脑溢血等并发症。其中绝大部分的高血压病可以通过药物治疗得到有效控制。这种高血压称之为“原发性高血压”。 但是有些中老年人在药物控制高血压一段时间后，会慢慢出现血压控制不佳，哪怕调整药物种类或同时吃2—3种降压药也达不到原来的降压效果。这种“顽固性高血压“”往往是由于肾动脉狭窄或堵塞引起的，也就是我们所说的“肾血管性高血压”。 在我们的人体内有一套关于肾脏调节血压的系统，称为：肾素—血管紧张素—醛固酮系统。它就像一个调节血压的“控制器”，当肾动脉狭窄或堵塞时就会损坏这个“控制器”，进而导致血压调节失灵出现顽固性高血压。随着病情加重，除了顽固性高血压之外，还会出现肾脏缺血萎缩，肾功能逐渐下降等。因此，只有通过手术治疗打通血管，修复“控制器”，才能使血压得到有效的控制。 引起肾动脉狭窄的因素有哪些？ 动脉粥样硬化是一种全身性疾病，全身的血管都可能发生，但更容易发生在血流量大的、负担重的血管，比如心脏的冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉等。引起肾动脉狭窄的因素主要有：高血压、高血脂、高血糖、不健康的生活方式（如:吸烟、饮酒、高盐高脂饮食等）。 预防与治疗 一、饮食疗法： 饮食要清淡，少吃油腻食物；避免饮烈酒和进食过咸、过甜的食物；多吃水果、蔬菜补充维生素等。 二、去除诱因： 戒烟、戒酒，适当锻炼（以低运动量的有氧运动为主）。 三、药物治疗： 控制血压（如卡托普利、依那普利等）、降血脂（如阿托伐他汀等）、控制血糖（如口服制剂或胰岛素）、应用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。虽然该疾病以手术治疗为主，药物治疗为辅。但药物治疗可以有效降低如脑梗、心梗等并发症的发生率。 四、手术治疗 1、开放手术治疗 开放手术需要在全麻下切开腹部进行，采取“搭桥”的方式。就是从堵塞血管的近端至远端“搭桥”，使血液通过“桥梁”绕过堵塞段。 2、微创腔内治疗 微创腔内治疗与开腹手术不同，只需要在大腿根做一个局麻穿刺就能完成所有的操作，可谓是创伤小、恢复快、效果确切。 外科医生先将导丝送到并通过血管狭窄部位，通过导丝输送特殊的“气囊”对狭窄部位进行扩张，再通过导丝将金属支架输送到狭窄部位，给予支撑并维持血管形态。这样就有正常的血流通过了。2022年02月07日424
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张雄主治医师 云南省阜外心血管病医院 血管外科 难以控制的高血压，应该警惕是否患有肾动脉狭窄肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，在亚洲地区，还可由大动脉炎导致本病。动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于老年人，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成，会引起不明原因的高血压。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，对人体有一定的危害。如图中箭头所示，患者的肾动脉起始部位重度狭窄，狭窄程度约为95%，仅靠纤细的血管向肾供应血液，导致肾脏供血不足，功能减退，难控制性高血压。目前肾动脉狭窄一般可以通过微创方式解决，于肾动脉狭窄处置入肾动脉支架，血管扩张后，肾脏恢复大部分血流，对于改善肾功能及控制高血压有较大的帮助。如图中箭头所示，患者右侧的肾动脉起始部位重度狭窄，狭窄程度约为95%，仅靠纤细的血管向肾供应血液，导致肾脏灌注不足，难控制性高血压。术中置入肾动脉支架（国产），肾脏动脉恢复正常血管直径，肾功能会得到一定改善，术后一般1-3个月血压控制情况改善。如果您有上述方面疑问，可扫描下方二维码与医生进行沟通。2020年07月20日1353
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黄德佳副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 介入治疗科 肾性高血压 一、什么是肾性高血压？ 1、肾性高血压的定义 肾血管性高血压（renal vascular hypertension）是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压。该病是一种常见的继发性高血压，早期解除狭窄，血压可能恢复正常。如长期肾动脉狭窄未及时治疗，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复。持久而严重的肾动脉狭窄除会引起高血压外，还会导致肾功能的损害。 2、当出现以下情况应及时就诊： （1）、头痛、头晕、视物模糊、恶心呕吐等高血压常见的表现或体检发现有肾功能受损征象； （2）、晕厥、心绞痛、偏瘫、视力障碍等高血压急症的表现应立即至急诊科就诊； （3）、自行监测血压时发现突发迅速进展的高血压，或有效控制的高血压突然加重难以控制时，需高度怀疑肾血管性高血压的可能。 3、肾性高血压的诊断方法 A.病史与体格检查 F. 肾静脉肾素测定 B.排泄尿路造影（静脉尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超声 H.肾动脉断层成像（CTA） D.外周肾素性（PRA）测定 I. 肾动脉造影 E.甲流丙脯酸试验 J.甲流丙脯酸肾图 二、肾性高血压的防治？ 1、肾性高血压的预防 健康的生活方式: 合理膳食；控制体重；适量运动； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、肾性高血压的治疗 肾血管性高血压治疗以药物治疗、介入手术、外科手术为主。药物治疗用于术前、术后的血压控制及不适合手术治疗的患者。介入手术为目前主要治疗方法，主要包括经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、经皮血管内支架植入术。 （1）、药物治疗:合理使用降压药是降压达标的关键 降压药物主要用于手术前后的血压控制，以及不接受、不耐受手术和术后治疗血压控制不理想的患者。治疗目标在于有效降低血压和稳定肾功能上，一般血压控制的目标为140/90mmHg，而出现肾功能损害的患者，血压控制的目标为130/80mmHg。 【1】常用降压药: A.血管紧张素受体拮抗剂（ARB、“沙坦”类） B.β受体阻滞剂 C.利尿剂 D.血管紧张素转化酶抑制剂（利普类） E. 钙拮抗剂（地平类药物） 【2】降压药用药原则: 降压与保护:优先使用具有降压疗效及心脑保护的药物 优先应用长效机制:尽量使用一天一次全天平稳降压药物 联合用药:大约有70％的患者需要联合用药才能达到降压目标 个体化:应由医生根据患者的实际情况制定降压方案 （2）、手术治疗 A.肾切除术 D.靶器官针对性治疗 B.肾血管重建术 E.皮腔内肾动脉成形术 C.动脉血栓内膜剥除术 F.经皮血管内支架植入术（PTRA） 【1】经皮腔内肾动脉成形术（PTRA） 对于纤维肌性发育不良、大动脉炎所致的肾血管性高血压，肾动脉狭窄超过70%~80%时，一般建议尽早积极介入治疗。动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压，建议除经皮腔内肾动脉成形术外，加做经皮血管内支架植入术，同时积极控制血脂、抗血小板治疗，防止动脉粥样硬化继续发展而造成肾动脉的再狭窄。 【2】经皮血管内支架植入术 动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压可行经皮血管内支架植入术。纤维肌性发育不良、大动脉炎等所致的肾血管性高血压，一般不必置入支架。 （3）、肾血管性高血压若行介入或外科手术治疗，预后较好。 采用降压药物治疗的患者，血压若控制良好，则可以长期生存。药物无法控制的患者，尽可能进行介入或外科手术治疗，否则长期高血压将引起各种不良影响。 并发症 1、脑血管病 长期高血压使脑血管发生缺血、变性、粥样硬化等，导致脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等脑血管病的发生。 2、肾衰竭 长期高血压使肾动脉硬化，引起肾实质缺血和肾单位的不断减少，最终可导致慢性肾衰竭。肾动脉的狭窄则可能引起肾脏的急性缺血而导致急性肾衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心脏长期压力负荷过高，引起左心室肥厚、冠状动脉血流储备下降等，导致冠心病以及心力衰竭的发生。 左肾动脉重度狭窄病例造影提示 左肾动脉起始部重度狭窄，顽固性高血压 支架植入术后，原狭窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2316
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游怀舟主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 肾性高血压在绝大多数患者中，高血压原因不明，称为原发性高血压。在约1%～5%的患者中，高血压是由一定的疾病或病因引起的，称为继发性高血压。其中由肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压，占继发性高血压的第一位。因此，肾性高血压也是肾脏病的信号之一。肾性高血压按解剖可分为肾血管性和肾实质性两类。肾血管性高血压：是指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，高血压程度常较严重，临床上常有高血压的急剧恶化。医生可以用影像诊断的方法或分侧肾静脉肾素活性测定等方法证实。肾血管性高血压可以用手术方法治愈，一般早中期治疗效果较好。肾实质性高血压：几乎每一种肾实质疾病（如双侧肾小球、肾小血管病变、慢性肾盂肾炎、多囊肾等）均可引起高血压，且随着病变的进展逐渐加重。尿毒症患者约80%发生高血压。肾性高血压的发生简单的说有如下两种机制：钠、水潴留：由于肾脏病变导致钠、水在体内潴留，使血容量扩张，引起高血压。升压系统活性增强，降压系统活性减弱：肾实质缺血使肾素-血管紧张素分泌增加，后者能使小动脉收缩，外周阻力增加；而前列腺素和激肽释放酶-激肽等舒张血管的物质减少，导致血压升高。如何区分原发性高血压与肾性高血压呢？肾脏病变引起高血压，而高血压反过来又对肾脏产生不良影响，二者形成恶性循环，所以应尽早明确诊断、尽早治疗。原发性高血压和肾性高血压在治疗、预后方面存在很大的不同。那么，二者如何鉴别呢？看看下面这张表吧：本文系游怀舟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月29日3044
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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 说到高血压大家都熟悉，但是肾血管性高血压并不一定熟悉。当然了，说到肾血管性高血压，肯定是肾脏血管有关。下面主要从下述问题简要说明一下：1.什么是肾血管性高血压呢？肾血管性高血压是各种原因引起的肾动脉入口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血产生的继发性高血压。2.肾血管性高血压临床多见吗？肾血管性高血压约占高血压患者总数的5%，最常见的基础疾病为肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，此外还有一些较少见的疾病，如肾内肿瘤、囊肿、肾动脉瘤、梗塞等，这些疾病均可导致肾组织局部血液灌注减少，引起一系列病理生理变化，最终引起血压升高。3.什么情况下可能是肾血管性高血压：（1）30岁以下或 50岁以上发生的高血压，特别是年轻且严重的高血压；（2）恶性高血压，伴有严重的眼底改变；（3）高血压突然发生或突然升高，无明显的家族史；（4）进行性或药物难以控制的高血压；（5）高血压患者经ACEI治疗后肾功能恶化；（6）有吸烟史，伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化性病变；（7）严重高血压伴有低钾血症；（8）反复发作性肺水肿；（9）上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音；（10）影像学检查示双肾大小不等。4.怎么进一步确诊呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技术(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。磁共振造影剂 (钆 )肾毒性较小，可安全应用于肾功能不全的患者并提供较多的血管信息。MRA和CTA 均能显示肾脏大小，解剖结构及肾小球滤过率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超声彩色多普勒血管超声特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学状态及肾脏大小。相对于血管内成像技术，超声能更好地显示生理学方面及其相关信息。5.怎么治疗？（1）药物治疗多数患者在肾动脉狭窄之前就存在原发性高血压和 (或 )其他部位的动脉粥样硬化。因此，合理应用抗高血压药物、戒烟、降低血脂在肾血管扩张术前后均很重要。 JNC7要求肾功能不全的患者血压应控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能减轻动脉硬化 肾血管病变的患者以及合并糖尿病、高心血管病变风险的患者均可使用ACEI，以改善肾血管性高血压患者的预后。肾血管病变患者，应用任何降压药物均必须密切关注肾功能的变化，早期出现肾功能下降时应及时行血管成形术。（2）血管内成形术 (PTRA)及支架术 (PTRAS) 仅一侧肾脏分泌肾素时，肾血管成形术后，血压下降率达 90%以上 。（3）手术治疗 由于内支架术的引进，肾血管疾病的手术率明显下降。手术治疗远期血流恢复良好，但初期死亡率高，恢复慢 。肾血管病变仅仅是全身血管病变的一部分。肾血管性高血压患者必需实行个体化治疗。即使严重的肾血管疾病患者，病初的数年内，血压和肾功能可完全正常，随后可出现进展性高血压，降压药无效。充分认识疾病的发展过程，合理使用药物、选择血管扩张术的适当时机，可降低血压，从而控制病情，改善预后。本文系胡永珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月11日3424
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 肾血管性高血压是继发性高血压中最常见的一种，约占高血压病人的5％～10％。长期高血压还会引起肾功能损害。与常见的原发性高血压不同的是，此类高血压的发病年龄多在30岁以下或50岁以上，血压突然升高或长期高血压突然加剧，一般没有高血压家族史，有时在患者背部可以听到血管杂音。引起肾功能损害者表现为氮质血症、蛋白尿等。此类高血压药物治疗常难以控制，但绝大多数患者可随着肾动脉狭窄的纠正而完全治愈，因此肾动脉狭窄的外科治疗具有重要的临床意义。肾动脉狭窄为什么会引起高血压呢？这是因为在人的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统———“肾素～血管紧张素～醛固酮系统”。这个系统本来是保护肾脏的：当人体血压下降时，肾脏的血流减少，它便发出信号使血压升高，以维持肾脏的血流量；当肾动脉狭窄时，肾脏的血流量减少了，这个不够聪明的调节系统误以为是人体血压下降造成的，于是发出信号使血压升高，因而导致肾动脉狭窄患者出现持续性高血压。能够引起肾动脉狭窄的原因有很多种，例如：动脉粥样硬化、纤维肌肉发育异常、多发性大动脉炎等。在我国，多发性大动脉炎是最常见的原因，约占全部肾血管性高血压的半数以上，好发于青年女性，且多见于东亚国家，如中国、日本等，因此又被称为“东方美女病”。怀疑肾动脉狭窄者可进行静脉肾盂造影、同位素肾图或血浆肾素测定等筛选实验，肾动脉造影可明确诊断。肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹的肾动脉重建手术（即“搭桥”）和经皮腔内肾动脉成形术。两种手术的目的都是使原来狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，这样肾脏内的血压调节系统就不再释放使血压升高的信号，从而降低患者的血压。2011年10月25日4454
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 一支或多支肾动脉及其分支的部分或完全阻塞引起的全身性血压急性和慢性升高,通过外科手术或经皮腔内血管成形术常可矫正. 一侧或二侧肾动脉主干或其分支或一侧副肾动脉或其分支的狭窄或闭塞,通过受影响肾脏来促发球旁器细胞释放肾素酶可引起高血压.管腔面积需至少减少到在狭窄前的≥70%才有血流动力学的显著意义. 大于50岁的病人(常为男性),肾动脉狭窄的最常见原因是动脉粥样硬化；而较年轻的病人(多为女性)中纤维性增生异常则是其原因之一.肾动脉狭窄或闭塞的较少见原因包括为栓子,外伤,手术中结扎错误,或因为肿瘤外来压迫肾蒂. 虽然肾血管疾病是在可治愈高血压中为最常见的原因(女性口服避孕药治疗和过度饮酒可能例外),但它只占所有高血压病的2%以下.症状,体征和诊断 当＜30岁或＞55岁的病人第一次发生舒张期高血压或当原先稳定的高血压突发加速,应怀疑有肾血管性高血压.在发病6个月内迅速发展为恶性高血压则提示有肾动脉疾病.上腹部收缩-舒张期杂音,常传导至一侧或二侧的上腹部或有时传至背部,几乎是一个特征性的体检结果,所不幸的是约50%纤维性疾病中并不出现以及在肾血管动脉粥样硬化疾病病人中亦极少听到.背部和胁部的外伤,或在这个区域剧烈疼痛伴或不伴血尿,应使医生警惕有肾血管性高血压的可能性,但这些病史上的特点却很少见.肾血管性高血压是从高心排血量和高外周阻力为特点. 肾血管性和原发性高血压一般都是无症状的,仅在病史上,表现为上腹部血管杂音,或静脉尿路造影(IVU)片上有异常或以99锝-Penteticacid(99Tc-DT-PA)闪烁扫描来区分它们.诊断检查的主要理由是寻找手术能够治愈的病变. 现有检验都不理想.所得到的假阳性和假阴性结果,都费用很大,某些还有危险的.最广泛使用的筛选检验,取代快速顺序IVU,是99锝-DTPA闪烁扫描.在99锝-DTPA闪烁扫描中一侧肾脏的功能降低或灌注延迟则提示缺血.经口服卡托普利前后作比较扫描可增强敏感性和特异性. 多普勒超声图(双重扫描)对于确定在肾动脉主干有无明显的狭窄(如＞60%)是一种可信的无创性方法.在有经验人员下这个技术的敏感性和特异性接近90%.不幸的是,当一侧或二侧肾动脉出现＞60%的狭窄其本身并不就是高血压的原因,但这个发现,结合临床典型表现,则高度提示肾血管性高血压.测量肾静脉肾素活性不是很必要而且有时会误导肾血管性高血压. 在计划干预前(如手术,血管成形术),应进行动脉造影.数字减影或以肾动脉选择性注射的Seldinger动脉造影术能证实诊断以及能发现多普勒超声图所不能识别的分支病变.在识别管口或分支病变方面经静脉数字减影动脉造影术不如Seldinger技术可靠.快速顺序IVU或99锝-DTPA闪烁扫描正常或经多普勒超声图也未证实有明显的狭窄者,如有其他异常提示时,则不能排除动脉造影的需要.预后和治疗 不治疗,预后同那些原发性高血压一样.大多数研究者已发现如果肾静脉肾素活性比例(受累侧对未受累侧)＞1.5:1,那么适当的手术将缓解高血压.然而,许多肾静脉肾素活性小于此比例病人经血管重建和切除缺血肾脏也能治愈高血压.有证据表明小于5年的高血压以及在快速顺序IVU或闪烁扫描中有适当的异常,综合考虑时,预测手术的后果正和肾静脉肾素活性比例一样可靠.为了提高肾静脉肾素活性比例的可靠性,应在缺钠刺激肾素释放的条件下从肾静脉中抽取血液.完成这条件得随以0.5g钠的饮食并口服利尿药24小时或静脉注射呋塞米40~80mg并在30分钟后抽取血液.在≥35%的病例中发生双侧病变,这使得快速顺序IVU,99锝-DTPA闪烁扫描,肾静脉肾素活性比例的可靠性降低.在肾血管性高血压病人中未刺激的周围静脉血中肾素活性往往是正常的,在口服卡托普利50mg60分钟后肾素活性明显升高至≥150%基础水平则提示为肾血管性高血压,这可作为筛选和有关干预的预后检验.口服卡托普利也刺激缺血肾脏肾素产生不均衡,从而将增加肾静脉肾素活性比例的可预测性. 对患有肾动脉纤维性增生异常的较年轻病人推荐做经皮腔内血管成形术以重建病变肾脏的血管.当肾动脉的分支呈广泛病变而仅用经皮腔内血管成形术技术上难进行时推荐用大隐静脉旁路移植.有时完成血管重建手术需要只能在活的离体肾自体移植进行的微血管技术.选择合适时,治愈率达90%,手术死亡率＜10%.年轻病人其肾脏因技术因素不能被血管重建时药物治疗总比肾切除更可取. 与纤维性疾病比较,动脉粥样硬化病变对手术和血管成形术反应较差,推测是由于病人较老和在肾脏内以及整个血管系统有较广泛的血管病变.高血压持续存在的,手术并发症则多见.手术死亡率大于患肾动脉纤维性增生异常的年轻病人.动脉粥样硬化性肾血管病人经皮腔内血管成形术后2年内再狭窄发生高达50%,尤其当斑块位于肾动脉开口处.置放支架已降低了再狭窄的危险.由于肾血管性高血压往往对抗高血压药物(见上文)有效,对年老的动脉粥样硬化病变的病人药物治疗或经皮腔内血管成形术伴支架置放要比手术更可取,除非其血压不能控制或除非双侧均累及或单肾的动脉内病变将威胁到肾脏功能.决定实施手术必须根据病人的全身状况,年龄和先前对药物治疗的反应以及肾动脉疾病的部位和类型和其对肾脏功能的威胁性.在可能时,手术应包括修补和血管重建从而替代肾切除术.2011年10月25日2317
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