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周志斌主任医师 医生集团-上海 神经内科 一、概述（一）周围神经的概念周围神经（peripheralnerve）：由神经节、神经丛、神经干和神经末梢组成，分为脊神经、脑神经和内脏神经。周围神经多为混合性神经，含有感觉纤维、运动纤维和自主神经纤维。（二）周围神经病损的定义周围神经病损可分为周围神经损伤和神经病两大类：1.周围神经损伤（peripheralnerveinjury）是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生Waller变性。2.神经病（neuropathy）是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎，轴突变性（axonaldegeneration）是其常见的病理改变之一，与瓦勒变性基本相似。（三）周围神经病损的程度按Seddon方法可分为：1.神经失用（neurapraxia）：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失。2.神经轴突断裂（axonotmesis）：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失。3.神经断裂（neurotmesis）：指神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。（四）周围神经病损的临床表现1.运动障碍：出现弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。2.感觉障碍：表现为感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、自发疼痛等。3.反射障碍：腱反射减弱或消失。4.自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀，皮温低，无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙变脆等。（五）常见的周围神经病损常见的周围神经病损有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤、腕管综合征、糖尿病性周围神经病、三叉神经痛、特发性面神经麻痹（又称Bell麻痹）、肋间神经痛、坐骨神经痛等。二、康复评定（一）运动功能评定1.肌力评定2.关节活动范围测定3.患肢周径测量：用尺或容积仪测量受累肢体周径，并与健侧肢体相对应的部位比较4.运动功能恢复等级评定?由英国医学研究会（BMRC）提出，将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，简单易行，是评定运动功能恢复最常用的方法（见下表）周围神经病损后运动功能恢复评定表恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的运动5级（M5）完全正常（二）感觉功能评定周围神经病损后感觉消失区往往较实际损伤小，且感觉消失区边缘存在感觉减退区。周围神经病损后感觉功能恢复的评定可参考英国医学研究会的分级评定表（见下表）恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S4）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S5）完全恢复（三）反射检查反射检查时需患者充分合作，并进行双侧对比。常用反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、肱桡肌反射、膝反射、踝反射等。（四）自主神经检查常用发汗试验，包括Minor淀粉-碘试验、茚三酮试验。除非很有必要，一般从略。（五）神经干叩击试验（Tinel征）对神经损伤的诊断和神经再生进程的判断有较大意义。周围神经损伤后，近侧断端可出现再生，再生的神经纤维开始呈枝芽状，无髓鞘，外界的叩击和加压可诱发其分布区疼痛、放射痛和过电感等过敏现象，即Tinel征阳性。（六）日常生活活动能力评定：Bathel指数量表评分。（七）电诊断检查对周围神经病损，电诊断检查具有重要意义，具有诊断和功能评定的价值，常用方法有：1.?针极肌电图检查?可判断失神经的范围与程度，以及神经再生的情况。最好在损伤3周后进行肌电图检查。2.?神经传导速度测定?是对周围神经病损最有用的检查方法之一，可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏期。可用于感觉、运动神经的功能评定，以及确定受损部位。神经损伤时，传导速度减慢。3.?体感诱发电位检查?体感诱发电位（SEP）具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易做出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤等。三、康复治疗目的：早期防治各种并发症（炎症、水肿等），晚期促进受损神经再生，以促进运动功能和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最终改善患者的日常生活和工作能力，提高生活质量。（一）早期早期一般为发病后5～10天。首先要去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备。具体措施有：1.?受累肢体各关节功能位的保持?使用矫形器、石膏托甚至毛巾等2.?受累肢体各关节的主被动运动?以保持受累关节正常活动范围3.?受累肢体出现肿胀的处理?可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施4.?物理因子的应用?早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，有条件时可用水疗5.?受累部位的保护（二）恢复期1.早期炎症水肿消退后，即进入恢复期，早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。2.可采用神经肌肉电刺激疗法，肌力训练，ADL训练，作业治疗，感觉训练，药物及物理因子促进神经再生，对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经病损患者应及时进行手术治疗。小结一下：1、周围神经分为脊神经、脑神经和内脏神经，多为混合性神经2、周围神经病损周围神经损伤和神经病3、临床表现运动障碍，感觉障碍，反射障碍，自主神经功能障碍4、康复评定运动、感觉功能，反射检查，自主神经检查，神经干叩击试验，日常生活活动能力评定，电诊断检查5、康复治疗早期受累肢体各关节功能位的保持及主被动运动，处理肿胀，采用温热疗法及受累部位的保护，恢复期；加用神经肌肉电刺激疗法，肌力训练，ADL训练，作业治疗，感觉训练，药物及物理因子，必要时手术治疗2023年09月18日
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 1、神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。根据感觉神经系统受损的部位，神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。而糖尿病性周围神经病理性疼痛（diabeticperipheralneuropathicpain，DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。2、流行病学近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%，其中20岁以上人群的糖尿病患病率为1.0%。1994至1995年进行了全国19省市21万人的糖尿病流行病学调查，25～64岁人群的糖尿病患病率为2.5%，糖耐量异常为3.2%。2007至2008年，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查，我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期为15.5%。约1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有对称性远端周围神经病。糖尿病诊断后10年内，常有明显的临床神经病变，神经功能检查发现，60%～90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%～40%的病人无症状。在糖尿病神经病变中，糖尿病周围神经病变占50%。多个人群的流行病学研究显示，国外DPNP的患病率为10%～26%，目前国内尚无针对DPNP的流行病学调查，但值得注意的是相当部分的病人并不知晓或及时就医。3、发病机制DPNP形成的机制错综复杂，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等，并且多种机制相互影响。3.1疼痛上行传导功能增强外周敏化是指外周伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。外周伤害性感受器感知到刺激，伤害性信号经外周的神经纤维，由脊髓背根神经节传入脊髓背角，经过初步整合后，通过脊髓上行通路传递伤害性信息，经丘脑到达皮质引起痛觉。发生外周敏化时，受损的细胞和炎性细胞（如肥大细胞，淋巴细胞）会释放出化学物质，如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、细胞因子以及神经肽等。这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化，放大其传入的神经信号。中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号的传递。多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生。如在神经损伤后，脊髓后角（主要是突触前膜）钙离子通道上的α2-δ亚基高表达，钙离子通道异常开放，钙离子内流增加，导致兴奋性神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏。DPNP损害的纤维主要为Aδ纤维以及C纤维。外周神经受损对DRG以及轴突细胞膜电压门控各通道的功能与表达容易产生影响，造成自发性异位放电以及痛性神经病变。患糖尿病大鼠C纤维以及Aδ纤维再生以及变性的同时，其交感神经节后纤维出现侧枝，即芽生现象，此时交感神经节后纤维处于兴奋状态，其末梢所释放的去甲肾上腺素就会选择性对肾上腺素能α2受体以及P物质受体产生作用，使脊髓背根神经节激活且传入神经元，让其敏感化以及兴奋，继而表现出灼性神经痛以及痛觉过敏。DPNP期间周围神经向中枢第二、第三级神经元传递冲动增加。这种中枢传递的敏感化增加，改变了神经元对感觉传入的敏感度和感觉阈值范围从而造成疼痛。中枢传递的敏感化由兴奋性氨基酸、P物质的释放、离子通道开放，使细胞内Ca2+积聚等造成。3.2疼痛下行抑制功能受损脑干对脊髓背角神经元具有下行抑制作用，下行抑制系统主要由中脑导水管周围灰质、延脑头端腹内侧核群（中缝大核及邻近的网状结构）和脑桥背外侧网状结构（蓝斑核群和KF核）的神经元组成，富含5-羟色胺和去甲肾上腺素，他们的轴突经脊髓背外侧束下行，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制。氧化应激和神经元炎症介导的神经变性造成了该通路中的5-羟色胺和去甲肾上腺素系统损害，使得大脑可能接受放大的疼痛信号。病程比较长的糖尿病痛性神经病变病人，丘脑和大脑精细感觉区域皮质之间所具有的联系功能下降，可见慢性疼痛能够使丘脑皮质之间的联系发生改变，使丘脑负反馈调节受到影响和破坏，所以当丘脑皮质之间功能发生紊乱时会表现出慢性疼痛。糖尿病痛性神经病变者可出现运动诱发电位阀值下降，且皮质静息期缩短，运动诱发电位幅度和皮质静息期之间比值下降，可见若糖尿病病人伴有痛性神经病变，其皮质抑制功能可能受损。3.3急性血糖改变发生疼痛的机制目前尚存争议。高血糖被认为是DPNP的触动因素。神经元暴露在高糖状态2h即可产生明显的氧化应激反应，并启动细胞的程序化死亡即细胞凋亡。在糖尿病动物模型中，过氧化应激对神经胶质细胞的损伤造成了DPNP脱髓鞘病变，导致神经传导速度减慢及痛觉的出现，神经元中的氧化应激也可能引起轴突病变，轴突再生能力受损。另外，氧化应激反应还可通过细胞内的各种调节通路激活细胞信号转导分子。在胰岛素及胰岛素增敏剂治疗控制血糖后，可使DPNP一些症状逆转。高血糖引起炎症及免疫反应所导致的细胞组织损害决定于该细胞和组织自身的抗氧化能力及其免疫防御能力。因为周围神经抗氧化能力弱，所以周围神经系统比中枢神经系统较易受损。此外，在血糖急剧降低后造成后续的血流动力学改变使得神经内膜缺血缺氧，小纤维明显受损，也可导致DPNP症状的发生。缺氧上调炎症细胞因子亦可造成DPNP。目前高血糖是否为慢性疼痛得以维持的主要因素尚存争议。4、临床表现4.1症状体征症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部。常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏：痛觉过敏指正常情况下可引起疼痛的刺激导致，疼痛程度较正常情况下更重；痛觉超敏指正常情况下不会引起疼痛的刺激（如触觉）导致出现疼痛。体检示足趾震动觉和本体觉受损，跟腱反射减弱或消失，手套袜套样温度觉受损；感觉性共济失调，肌萎缩无力、肌肉颤动。C类纤维受累，部分表现为自发性疼痛或痛觉超敏。大纤维受累可见较轻微的脚踩棉花感，走路时感觉地面异常，读书时翻页困难，不能触摸分辨硬币等。4.2急性DPNP的临床表现多继发于血糖水平的突变，包括突然改善与恶化。表现为重度疼痛，痛觉超敏明显，影响日常活动。常伴有感觉异常、体重下降、重度抑郁，神经系统体征不明显。电生理检查正常或轻微异常。急性DPNP较为少见，预后较好，有自限性，病程多小于6个月，1年内常可完全缓解。4.3慢性DPNP的临床表现多见于糖尿病病程数年后，疼痛持续＞6个月，夜间痛甚，包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。慢性DPNP应用镇痛剂效果较差，后期常发生镇痛剂依赖或镇痛剂耐受，影响生活质量。5、诊断及鉴别诊断5.1诊断标准（1）有糖尿病或处于糖尿病前期通过检测空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白明确。（2）存在周围神经病变临床表现、神经系统查体及神经电生理检查证实存在周围神经病变。糖尿病周围神经病变，可以大致分为大纤维神经病变和小纤维神经病变。大纤维神经病变包括Aα-和Aβ-纤维，受损的主要临床表现包括麻、木、肌肉深部疼痛、无力、伴有平衡障碍的共济失调，小纤维神经包括Aδ纤维和C纤维，受损的临床表现主要表现为烧灼样、刀割样、电击样疼痛、痛觉过敏和超敏。大纤维神经病变查体可发现腱反射减低、音叉振动觉减弱、手足肌肉萎缩，小纤维神经受损的体格检查包括冷热温度觉和痛觉的减退，正常的肌力、反射和神经传导，影响自主神经功能会出现排汗异常、皮肤干燥等。大纤维神经病变的神经电生理检查可发现神经传导异常，而小纤维神经受损的病人即使有临床表现，也可能没有神经传导异常，但可以通过皮肤活检判定神经纤维密度。（3）诊断标准周围性神经病理性疼痛诊断标准为：①疼痛位于明确的神经解剖范围；②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。肯定的神经病理性疼痛：符合上述①~④项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第①和②项标准，但缺乏辅助检查的证据。（4）排除其他导致痛性周围神经病理性疼痛的原因，如代谢性、感染性、中毒性等。5.2辅助检查需要完善神经传导及针极肌电图，神经传导测定在DPNP的诊断中具有重要作用。DPNP病人早期感觉神经传导可正常或仅有轻微改变，神经传导速度的改变与DPNP的发生和严重程度无相关性。病程后期大纤维受累时，随病程增加，神经传导速度逐渐下降，波幅减低。如果测定主要表现为感觉神经动作电位波幅降低，以下肢远端更为明显，传导速度相对正常，也可有轻度减慢，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点；针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高。小纤维病变往往伴有自主神经功能的损害，皮肤交感反应测定有助于发现交感神经通路的异常，表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。定量感觉测定可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，对于痛觉纤维的评估有助于小纤维神经病变的判断，在肌电图正常、临床表现主要为小纤维神经病的病人，可以进行皮肤活体组织检查，通过显微镜下神经末梢密度检测有助于诊断。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。辅助量表推荐使用数字评分量表评估疼痛的严重程度，如简单的视觉模拟评分（0=不痛，10=最严重的疼痛）。其他经过验证的量表和问卷包括神经病理性疼痛症状量表DPNPI、改良后的简明疼痛量表、神经病理性疼痛问卷、LANSS疼痛量表、Mc⁃Gill疼痛问卷等。除此之外，还可以使用活质量量表和医院焦虑抑郁量表来评估疼痛对病人生活质量和情绪的影响。5.3鉴别诊断由于DPNP是一种排他性的诊断，仔细的临床病史和下肢外周神经和血管检查是必不可少的，对于主要累及大纤维神经的病人，需要除外慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、单克隆丙种球蛋白病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、神经肌肉病、维生素B12和叶酸缺乏、甲状腺功能减退、副肿瘤综合征以及放疗药物副作用所致。对于主要累及小纤维神经和无髓纤维神经的病人，需要排除代谢等原因引起的疾病，如尿毒症、甲状腺功能减退、维生素B12或叶酸缺乏、急性间歇性卟啉病、酒精中毒、重金属、工业碳氢化合物中毒、炎症或感染、结缔组织病、血管炎、乳糜泻、结节病、莱姆病、人类免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遗传性疾病、副肿瘤综合征和淀粉样变性等。6、治疗6.1概述疼痛是DPNP常见的临床症状，约见于50%左右的糖尿病和13%左右的糖耐量受损的病人，严重影响病人的正常生理和精神状态，出现睡眠障碍、营养失调、运动受限、情感障碍，从而降低生活质量和工作能力。疼痛的发生与疼痛上行和下行调控的神经机制密切相关，因此，临床中就可以选用不同镇痛机制的药物。缓解糖尿病性周围神经病理性疼痛，药物治疗是最基本的。主要药物包括三环类抗抑郁药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素双通道再摄取抑制药物、抗惊厥药物、局部用药、盐酸曲马多和吗啡类镇痛药物等。在选择药物治疗时应遵循几项原则：个体化用药、联合治疗、充足的疗程、有效的血糖管理等。个体化用药是指针对病人的疼痛进行鉴别诊断，有时相关神经嵌压和受损也会出现类似糖尿病性周围神经痛的症状，因此，个体化治疗首先依赖于鉴别诊断，其次是糖尿病周围神经痛的分层诊断（疾病的程度和共病），再其次是病人对不同药物种类的耐受性。联合用药指许多糖尿病周围神经痛病人对单一药物疗效不满意时，两种和两种以上不同作用机制的药物联合使用常常可以提高治疗效果，例如度洛西汀联合普瑞巴林镇痛效果和改善生活质量要优于单一药物的治疗。充足的疗程是指这类镇痛药物常常需要几周的时间才能达到较好的镇痛效果，有时早期还需要药物剂量的滴定，故4～8周的药物治疗是基本疗程，有时需要更长期的服药来控制疼痛。有效的血糖管理是糖尿病周围神经病理性疼痛的基础治疗，由于疼痛系糖代谢障碍所导致的慢性周围神经损伤过程，只要这种障碍存在，欲使疼痛完全缓解或“无痛”状态是非常困难的，临床上常用糖化血红蛋白作为监测指标，血糖代谢的改善有助于减少相关疼痛的发生，缓解疼痛症状，也可以保证各种镇痛药物充分发挥治疗效果。6.2药物治疗6.2.1药物分类6.2.1SNRIs类药物此类药物主要的作用机制为抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。大量随机对照试验肯定了SNRI类尤其是度洛西汀的治疗效果。研究显示度洛西汀与阿米替林有相似的疗效，但是具有更小的副作用。度洛西汀在改善病人睡眠和生活质量方面有显著帮助。2004年，美国FDA批准了度洛西汀用于治疗DPNP。在一项中国的临床试验中显示，60mg度洛西汀对治疗DPNP的安全性和有效性的结果和国外相似。此类药物中，与安慰剂相比，文拉法辛也对治疗DPNP有显著疗效。常见不良反应及注意事项：此类药物禁止与单胺氧化酶抑制剂或者和5-羟色胺强化剂联用，因为会出现危及生命的中枢五羟色胺综合征。其他常见不良反应有胃肠道不适，多汗和增加出血风险。6.2.1.2三环类抗抑郁药本类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂。大量随机对照试验和Meta分析肯定了三环类抗抑郁药特别是阿米替林在治疗DPNP的效果。然而，特别在老年病人中，因为药物胆碱能的副作用常常会限制其使用。所以在老年病人中，应从小剂量开始，视病情酌情用量。常见不良反应及注意事项：最值得注意的副作用为心律失常，所以在初次使用此类药物前应充分评估病人心血管情况。对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的病人应谨慎使用。6.2.1.3抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林可以结合钙离子通道的α-2-δ亚单位，减少钙离子内流。大量高质量的随机对照试验肯定了加巴喷丁和普瑞巴林的治疗效果。普瑞巴林在药物代谢动力学方面相比加巴喷丁有明显优势。托吡酯：一项大型的安慰剂对照研究评估了托吡酯作为药物治疗DPNP的疗效。结果显示相比较安慰剂，托吡酯显示有缓解DPNP的效果。常见不良反应及注意事项：普瑞巴林最常见的不良反应有头晕、嗜睡、外周水肿和体重增加，通常有剂量依赖性。普瑞巴林与噻唑烷二酮类抗糖尿病药物合用时应关注病情变化。6.2.1.4阿片类药物证据表明，阿片类药物对治疗糖尿病周围神经病变性疼痛有显著疗效。常见不良反应及注意事项：阿片类物质应用最主要的担忧在于药物滥用及呼吸抑制作用。6.2.1.5局部用药局部用药的优越性在于可以避免全身用药带来的副作用，是很好的辅助治疗药物。辣椒碱：此类药物的作用机理为促进神经递质P物质释放，使P物质耗竭，从而降低神经元传导疼痛信号的能力。在治疗DPNP方面，目前有两项试验证实有明显疗效。利多卡因贴剂：可以显著减少疼痛，从而提高病人生活质量。6.2.2药物推荐级别及推荐剂量见表16.3非药物治疗对于DPNP病人，非药物治疗常与药物治疗相结合，或作为药物治疗的补充。由于DPNP治疗的个体差异较大，一些病人尽管接受大剂量药物治疗，但疼痛控制仍然不佳，或因为药物带来的不良反应，让病人服药的依从性下降；而此时非药物治疗便成为不错的选择。6.3.1电刺激治疗包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗、调频电磁神经刺激等。一些随机试验表明，经皮神经电刺激治疗对于DPNP的病人有效，可以推荐使用。不少案例报道提示，脊髓电刺激对周围神经病变有较好的疗效。一项交叉试验表明，对那些常规治疗效果不佳的DPNP病人，脊髓电刺激能有效缓解疼痛。Thakral等分析了8项运用电刺激治疗DPNP的研究，其中6项研究的结果显示电刺激能有效缓解病人的疼痛。6.3.2针灸治疗：结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛的接受。Garrow等在一项单盲随机对照试验中显示，针灸治疗能缓解DPNP病人的疼痛。一些非对照试验也证实针灸对于DPNP有一定的治疗效果。6.3.3近红外线治疗：红外线又分为近红外线、短波红外线、中波长红外线；一项双盲随机对照试验表明，近红外线治疗能恢复DPNP病人的感觉，缓解疼痛。6.3.4低强度激光治疗：使用低强度激光照射相关区域，可缓解DPNP病人的疼痛。平高于罗格列酮组，且5周末联合组BMP-2水平高于罗格列酮组。结果表明，3周末瑞舒伐他汀能够逆转罗格列酮对糖尿病兔骨折愈合时BMP-2、PDGF、bFGF、TGF-β1水平降低的情况，而且不影响罗格列酮降低FPG、TG水平及增加体重。这为临床治疗糖尿病合并骨折患者提供新的理论依据。2022年08月29日76
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 重庆医科大学学报脱髓鞘及自免脑二三事2022-03-1519:29慢性炎性脱髓鞘性神经根周围神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP）是具有临床和免疫学异质性的、可治性的、免疫介导的周围神经病。其患病率为0.67/10万-10.3/10万。1956年，AustinJH描述了一组激素反应性的复发性多发神经病；1975年，DyckPJ等根据53个患者的临床、电生理、病理学特点，定义了慢性炎性多发性神经根神经病。根据2010年EFNS/PNS的诊断标准，CIDP为进展性或复发性周围神经病，病程超过2个月，具有电生理或病理学周围神经脱髓鞘的证据，免疫抑制或免疫调节治疗有效。当患者临床表现提示CIDP，但电生理不符合EFNS/PNS脱髓鞘诊断标准时，会给诊断带来困难。若这些患者的神经影像（神经超声或MRI）提示神经增粗，或许会对诊断有所帮助。此外，抗神经节及节旁蛋白IgG4抗体的发现具有重要的诊断和治疗价值，该组患者具有相似的临床特点，对标准的CIDP治疗效果可能有限，而免疫抑制剂（包括传统免疫抑制剂和单克隆抗体如利妥昔单抗）治疗可能有效。本文从CIDP的临床类型、诊断及治疗几个方面描述其进展。01临床类型经典的CIDP临床表现为慢性进行性或复发性脱髓鞘性多发神经根神经病，无力达峰时间通常超过2个月，常伴有感觉受损、腱反射消失或减低。有些患者可能急性起病（中国医学科学院北京协和医院120名CIDP患者中急性起病者占18.1%），数日至数周达峰，反复复发，首次发病时可能诊断为GBS。CIDP变异型包括纯运动型CIDP（puremotorCIDP）、纯感觉型CIDP（puresensoryCIDP）、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAM；或Lewis-Sumner综合征，LSS）、远端为主型（demyelinatingsymmetricneuropathy，DADS）-CIDP、局灶性CIDP（focalCIDP）。根据本院120例CIDP总结的各个亚型的临床特点及治疗反应见表1。不同亚型之间的区别在于近端或远端起病，对称或不对称，运动受累或感觉受累更重，同时不同类型对于丙种球蛋白或激素的治疗效果也不同。IkedaS等研究不同亚型间电生理的差别，发现远端潜伏期和F波潜伏期在LSS中相对保留；运动传导速度在DADS中明显减慢。然而不同亚型间并没有明确定义的界限，随病程延长，各亚型也可相互转变，如不对称的LSS可能发展为对称的经典型，感觉为主型可能发展为经典型。02 诊断进展 由于缺乏特殊的生物学标记物，神经传导提示脱髓鞘性周围神经病对确诊CIDP是必要的。目前最常用的CIDP诊断标准仍然是EFNS/PNS2010年的标准，包括临床标准、电生理标准及支持标准。电生理分为肯定的（definite）、很可能的（probable）及可能的（possible）。电生理标准基于1条或多条运动神经具有提示获得性脱髓鞘的特征（传导阻滞、远端潜伏期及F波潜伏期延长、传导速度减慢、异常波形离散）。近年来的研究强调对神经传导和电生理标准的正确解读，否则会引起误诊。即使电生理表现出典型的脱髓鞘病变，也需排除其他可符合电生理标准的周围神经病，如轴索损害严重时（如快传导纤维丢失）可引起传导速度轻度下降（一般不超过最低速度的30%或DML的130%），需排除易嵌压部位等。在2019中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治指南中强调诊断为排除性诊断。在临床符合CIDP的病例中，仍需进行相关的实验室检查来排除其他诊断，包括代谢性疾病如糖尿病、血管炎或免疫相关性如寡克隆球蛋白相关周围神经病，或血液系统肿瘤等副肿瘤性，及病史中查问药物性或中毒性等疾病。患者应进行空腹血糖、糖化血红蛋白、血常规、电解质、肝肾功能、甲功、维生素B12、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、轻链、ANA等的检查；还应排除腓骨肌萎缩症1A型（Charcot-Marie-Toothdiseasetype1A，CMT1A）、家族性淀粉样变性（familialamyloidpolyneuropathies，FAP）等遗传性疾病。CIDP的支持诊断包括脑脊液蛋白升高、白细胞正常；MRI或神经超声提示神经或神经根增粗；免疫治疗有效。特异性抗体的发现、神经影像学的发展对CIDP的诊断有帮助作用。2.1 抗神经节及节旁蛋白IgG4抗体 约10%的CIDP患者中有抗郎飞结或节旁区蛋白的抗体，这些抗体是IgG4亚型的抗体，本身即具有致病性而非通过涉及其他效应机制（补体或其他炎细胞），靶点是郎飞结或节旁的细胞黏附蛋白，包括节旁蛋白NF155、CNTN1、CASPR1，以及结蛋白NF140及NF186。节旁区位于郎飞结旁边，是髓鞘边缘（节旁袢）和轴索通过紧密连接（横带）接触的地方。NF155位于节旁的髓鞘侧，CNTN1和CASPR1位于轴索侧形成复合物，三者的连接将髓鞘袢连接于轴索上。NF140和NF186位于郎飞结的轴膜上，和钠通道聚集有关。抗NF155、CNTN1、CASPR1抗体会破坏轴索髓鞘袢的紧密连接，导致终末髓鞘袢脱落，轴索旁间隙增大，结与节旁电容增大，电流减少。抗NF155及抗CNTN1抗体阳性CIDP的病理学方面，可见有髓纤维密度轻度减少，伴散在轴索变性，无巨噬细胞介导的脱髓鞘或洋葱球形成（经典CIDP通常会有巨噬细胞介导的脱髓鞘）；电镜下可见在节旁处终末髓鞘环从轴膜脱落，二者之间空隙增大，而抗体阴性的CIDP没有节旁结构的损害。临床上，抗体阳性的CIDP患者亚急性起病多见，进展较快，静脉丙种球蛋白（intravenousimmunoglobin，IVIg）反应差，对利妥昔单抗可能效果好；其中NF155抗体型占CIDP4%-18%，一般25岁左右亚急性起病，临床运动重于感觉，远端重于近端，症状对称，可出现感觉性共济失调和震颤；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔单抗和血浆置换效果好。抗NF140和NF186抗体型占2%-5%，亚急性起病，感觉运动对称受累，可出现感觉性共济失调，可有颅神经受累；IVIg及激素部分有效；可能利妥昔单抗效果好。CNTN1抗体型占1%-7%，25岁左右亚急性起病，运动重于感觉；近端及远端对称出现，可出现感觉性共济失调和震颤；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔单抗效果好。CASPR1抗体型占1%-3%，亚急性起病，运动重于感觉；症状较对称；远端重于近端，可出现神经病理性疼痛；IVIg效果差；可能利妥昔单抗效果好。 有研究显示，NF155抗体阳性的患者MRI提示神经根增粗较抗体阴性的患者明显，F波潜伏期较抗体阴性患者长。抗体的检测方法主要有ELISA、流式细胞术、免疫组化（组织及细胞）、Westernblot。需要至少2种方法来确认，避免假阳性。2.2 神经超声 大部分CIDP患者（86%-97%）有周围神经及神经根超声所示横截面积（cross-sectionalarea，CSA）增粗。增粗模式不同，大部分患者轻度增粗，少部分患者明显增粗，极少患者不增粗。和CMT1A患者相比，CIDP患者周围神经明显增粗时具有不均匀的特点，而CMT1A患者的神经增粗明显且相对比较均匀，无节段性或串珠样增粗的表现。HerraetsIJT等研究神经超声在诊断慢性炎性神经病中的准确性，发现其敏感性高，从而提出神经超声作为神经传导的补充能够明显提高慢性炎性神经病的检测率。OudemanJ等比较C5-8神经根的神经超声和MRI的诊断价值，发现超声CSA在鉴别多灶性运动神经病（multifocalmotorneuropathy，MMN）和脊肌萎缩症（spinalmuscleatrophy，SMA）时，以及鉴别免疫介导的神经病（包括MMN和CIDP）和SMA时，其曲线下面积（areaundercurve，AUC）比MRI要高。在鉴别免疫介导的神经病和SMA时，神经超声的AUC高达0.870。 在不同患者中，CSA和运动传导速度（motorconductionvelocity，MCV）之间不存在明确的对应关系。同一个MCV（如尺前臂段35m/s）可以对应明显增粗的CSA（37mm2），也可以对应正常的CSA（7mm2）。03 磁共振成像 CIDP患者的核磁异常通常为颈神经根及臂丛、腰骶丛、马尾神经增粗（37%-100%）、强化（0%-69%）和（或）T2信号增高（56%-100%）。常用的检测序列包括短时反转恢复序列（shorttauinversionrecovery，STIR）、磁共振神经成像（magneticresonanceneurography，MRN）。KronlageM等用T2信号改变来鉴别CIDP和健康对照，AUC为0.81。VanRosmalenMHJ等定量测定C5/6/7神经根的冠状位上的直径及矢状位上的面积，炎性神经病（CIDP及MMN）比HC大，其AUC为0.78-0.81。新兴的三维神经鞘信号增高并背景抑制驰豫增强快速采集成像（3Dnerve-sheathsignalincreasedbyinkedrest-tissuerapidacquisitionofrelaxationimaging，3DSHINKEI）技术分辨率高，可评价腰丛神经根和节，可以更好地分辨神经增粗和信号增加。一些研究提到CIDP中弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）信号的改变，但其信号的差别对比较小，可能不适用于临床。04 治疗 CIDP的治疗可分为急性期的诱导治疗和维持治疗。激素、静脉及皮下丙种球蛋白、血浆置换是有证据的有效的治疗。4.1 急性期 急性期有效的诱导治疗对改善患者症状及预防继发轴索变性很重要，治疗方法包括丙种球蛋白、激素、血浆置换。静脉丙种球蛋白2g/kg分2-5d输注，此外皮下丙种球蛋白[0.4g/（kg·周）×5周，每周分2或3次输注]可能可以作为急性期治疗。对有些病例需要重复免疫球蛋白的治疗方能显效。激素作为起始治疗也有部分病例达到同样的效果，可采用口服足量强的松（通常60mg/d起）或静脉甲基强的松龙冲击治疗。对免疫球蛋白或激素无效，或症状严重者可采用血浆置换，通常在2-4周内隔天使用5-10次。皮质类固醇、免疫球蛋白、血浆置换的有效率均为50%-80%，但首选何种作为第一治疗目前难以抉择。一般认为，免疫球蛋白治疗起效较激素快，但在治疗数月后激素治疗的缓解率较免疫球蛋白治疗高的证据有限。在急性期经过治疗后无缓解的病例要重新评估诊断。4.2 慢性期 约85%开始时IVIg有效的患者需要维持治疗，甚至有需要维持30年的病例报道。一般在第一次免疫球蛋白治疗有效性开始减退出现病情加重时重新应用，维持治疗可选择IVIg0.4-1.2g/kg每2-6周1次，可根据情况减量；皮质类固醇的维持治疗也可从大剂量起效后开始减量并维持6个月以上，口服强的松缓慢减量。国外也有研究表明皮下丙种球蛋白也是有效的维持治疗。反复复发的患者可考虑试用免疫抑制剂，虽然没有随机临床实验的证据，但在小规模的病例组中，硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等有效。其他一些免疫调节药物，包括FcRn阻断剂、补体抑制剂等尚在研究中。此外，抗神经节和节旁蛋白IgG4抗体阳性的患者可能IVIg治疗效果差，激素和血浆置换部分有效，利妥昔单抗效果好（375mg/m2每周，共4周，之后每月1次，共2次）。05 总结 CIDP是一组具有异质性的免疫介导的多发神经根周围神经病。早期准确的诊断对于及时治疗及预防不可逆的神经病变具有重要价值。除了电生理，神经超声和MRI可作为诊断的有效补充手段。神经节/节旁抗体和特殊的临床亚型及治疗反应相关。发病机制相关的研究及相关药物的研究仍有待深入。重庆医科大学学报2021年7月第46卷第7期作者：牛婧雯管宇宙刘明生崔丽英（中国医学科学院北京协和医院神经科）2022年06月05日2163
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蒋海山副主任医师 南方医科大学南方医院 神经内科 哎，你还没打疫苗没呢？我两针都打完了，你还没打，我不知道自己能不能打，我打了1.4没有，我也是基础疾病，能打吗？疑难杂症简单说，我是神经内科的蒋医生。疫苗是针对新冠肺炎的有效的预防措施，但是根据国家卫健委的新冠病毒疫苗接种技术指南，有些有疾病与周围神经病基础的患者是不适合接种疫苗的。简单来说，有免疫功能异常的患者接种新冠疫苗会面临风险。疾病周围神经病中有许多疾病都与免疫功能的异常密切相关，比如说杰兰巴黎综合征、重症肌无力、炎症性疾病。 病等，如果接种疫苗会面临复发或者加重的风险，因此不适合接种疫苗。但是运动神经元病、基因养不良、腺体病或者腓骨肌萎缩症等则不属于接种疫苗的性肌征。2021年07月27日3049
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张黎主任医师 中日医院 神经外科 我们科室所治疗的周围神经疾患中一大类是慢性疾病相关的周围神经病变，主要是糖尿病周围神经病和透析相关周围神经病。这两大类疾病和普通的周围神经卡压综合征有四个显著的区别。 第一，发生率比较高，糖尿病或者长期透析的患者罹患周围神经病的概率要远远高于普通人群，罹患单发周围神经卡压的概率也是比较高的。 第二，一旦发病，往往是多根神经受累而不是单根神经。举例说明：一个健身运动员反复做屈肘动作有可能导致尺神经卡压，一般是单一的神经受损。但是如果健身运动员同时患有糖尿病，那么长期做屈肘动作等上肢运动就可能导致多支神经受累，不止尺神经，还可能包括了腕部的正中神经。 第三，一般的周围神经卡压在改变了不良习惯、减少了外来刺激或者去除了相关病因之后，有自己逐渐好转的可能性。但是糖尿病或透析相关周围神经病变则完全不一样。它的一个显著特征是在出现之后并没有有效的内科保守治疗手段，症状一旦出现，往往是逐渐加重，这个加重的过程可能非常漫长，也可能是在短时间内快速加重，除非手术介入，否则疾病的进展是一个不可逆的逐渐加重的自然病程，很少会自行痊愈或者好转。 第四，糖尿病、长期透析导致的周围神经病变后果往往更加严重，如果不进行外科处理的话，在上肢会导致手的废用，或者顽固性的手部疼痛，或者难以忍受的麻木，在下肢最可怕的结局是顽固性的神经性溃疡。神经性溃疡一旦出现往往难以自行愈合，最终导致被迫截肢。这个结局是对糖尿病、透析患者最大的一个威胁，甚至会危及生命。2021年06月13日753
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朱冬青主治医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 遗传学压力敏感性神经病(HNPP)是一种反复发作性脱髓鞘性神经病，为常染色体显性遗传，与PMP22缺失和点突变有关。受累患者通常会在经常受压迫或轻微创伤的部位出现单神经麻痹。大多数患者在十几岁时首次出现症状，但也可见于年龄更小的儿童，或推迟到二十几岁才出现。单个神经麻痹通常会依次出现，在几天到几个月内消失。最常受累的神经位于常常发生神经创伤或卡压的部位，包括腋神经、正中神经、桡神经、尺神经和腓神经以及臂丛神经。其他发现可能包括脑神经受累、感音神经性耳聋和脊柱侧凸。在肌电图检查中，HNPP患者即使在无症状时通常也会出现脱髓鞘神经病变的迹象，包括亚临床腕管综合征。HNPP通过保守措施治疗，主要包括避免易受损伤部位发生轻度创伤和压迫。这可能需要在学校或工作场所提供特殊照顾。2021年06月07日2592
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