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2022年11月18日 20 0 0
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 静脉导管(VD)是胎儿期存在的一条重要通道,位于肝脏内,连于脐静脉与下腔静脉之间,出生后闭合形成静脉韧带。静脉导管管腔细小,并且具有收缩功能,起调节血流量的作用。正常情况下,脐静脉输送含氧量高的血液大部分通过静脉导管经下腔静脉、右心房、卵圆孔射入左心房。少部分脐静脉血通过与左门脉相连营养肝,经肝静脉、下腔静脉入右心房。静脉导管至产后1~2d保持开放状态,产后6~7d,32%的静脉导管闭合,产后17~18d,89%闭合。静脉导管缺如(ADV)会导致脐静脉血液入心途径发生改变,脐静脉主要通过两种方式回流:肝内分流(通过肝静脉或门静脉回流至下腔静脉)和肝外分流(直接回流至下腔静脉、右心房等)。脐静脉走行异常:脐静脉进入胎儿腹腔后,进入肝与门静脉相连,由于静脉导管缺如,所有脐静脉血均经门静脉循环入右房,肝内门静脉较正常增粗。脐静脉进入胎儿腹腔后,在肝表面或穿入肝表面行走,然后进入肝上段上腔静脉或直接进入右心房。脐静脉进入胎儿腹腔后,脐静脉与胎儿腹壁静脉相连,腹壁静脉扩张,呈蜘蛛足状。脐静脉进入胎儿腹腔后,脐静脉不向上行走,而是向下行走,汇入下腔静脉或髂静脉,合下腔静脉、髂静脉扩张。静脉导管缺如特征性超声征像:上腹部横切面及矢状切面沿脐静脉走行未观察到静脉导管自脐静脉向上汇入下腔静脉。腹内段脐静脉内径增宽和/或走行异常。上下腔静脉增宽,或奇静脉或半奇静脉增宽。胎儿心脏容量负荷增大,心脏增大或结构异常。部分病例会合并门静脉系统缺如和发育不良。临床影响:静脉导管缺如导致回心血流量增加,使心脏容量负荷增大,可致胎儿水肿,增加心衰风险,故需密切观察胎儿情况。肝内分流者,脐静脉血直接灌注肝,造成肝高灌注及门静脉高压,这将导致肝细胞损害、血浆蛋白合成及分泌功能受损。肝外分流者,出现心力衰竭、胎儿水肿、产后肝功能异常等发生的概率增高。预后及建议:静脉导管缺失的预后与是否合并其他畸形、染色体异常、脐静脉分流的方式有关。据多篇文献报道共110例静脉导管缺失胎儿,40%合并其他严重结构畸形或染色体异常,预后不良;单发静脉导管缺失的64例,存活并预后良好的43例。染色体异常胎儿可同时合并心内、心外异常的风险增加,如需继续妊娠,建议行染色体核型分析,并进一步排除心内、心外畸形。2022年10月13日 266 0 0
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、染色体重复和缺失的来源和种类临床上主要见到两类拷贝数变异(CNV):复发性和非复发性。1.复发性CNV产生于减数分裂时的非等位同源重组,系大的重复序列断裂后发生连接。因为断裂点常位于固定的区域,所以这类CNV在不同个体中的情况基本一致。2.非重复性CNV其断裂点处于的特定序列区域,并不是基因组本身结构特殊性决定的,其产生的机理包括非同源性的未端连接、复制叉停止和模板转换。因此,虽然2个无亲缘关系的个体之间可能有非复发性CNV的重叠,但是断裂点并不一样。据估计,基因组大约有4.8%-9.5%属于非复发性CNV。有报道称,即使多达100个非剂量敏感基因完全缺失,也不会产生表型的改变。二、染色体缺失和重复在产后、产前和胚胎植入前的发生率1.产后和产前阶段染色体大片段的缺失和重复在新生儿中的发生率较低。染色体缺失的发生率约0.3-2/10000,在新生儿调查中其发生率约0.5-1/10000。4.7%的染色体异常属于缺失性的,包括微缺失,发生率约1.99/10000。重复性异常则更加少见,发生率约0.7/10000,占所有报告的染色体异常的1.6%。尽管大片段缺失和重复较少发生,染色体的微缺失和微重复(MM)占了亚染色体水平CNV的绝大部分,且其中相当一部分已被明确是致病性的。这类特殊种类的复发性CNV被称大基因组病,在机制上和表型上基因组不平衡的最佳代表。基组病是指染色体部分重复或缺失弓起的一类综合征,通常重复或缺失小于5Mb,片段横跨多个基因,无法通过传统的细胞遗传学或高分辨率核型分析(2-5Mb)发现。MM对于健康和发育的影响差异巨大,取决于缺失/重复和影响在基因组中的位置,以及累及基因的数量。系统性的用CMA技术,帮助我们发现在10%-15%的多发先天畸形、孤独症患者中存在亚显微镜水平的染色体非平衡改变。经典的例子是17p12的重复和缺失,由于PMPP22基因差异性的剂量效应,这种变异会导致Charcot-Marie-Tooth病1A型的发生及压迫性麻痹等遗传性神经病变。这两种复发性的、相反的致病性CNV,是最早描述基因组病。目前,有超过200种微缺失/微重复综合征。分类的基本步骤以及产前、产后临床处理的依据是数据库,如关于致病性CNV的Decipher、Ecaruca、ICSA数据库,以及关于健康对照中CNV的DGV数据库。这些数据库有助于识别许多重复性的CNV是致病性的,还是良性的。在妊娠过程中,通过CMA检测到的致病性MM有可观的发病率。Wapner等报道了产前诊断的普通人群中MM的种类和发生率。在3822份核型正常的胎儿标本中,96份(2.5%)发现了有临床意义的MM中,3.4%的样本有临床意义不明的MM。他们还对产前诊断的指征进行了分组:超声异常和高龄但超声正常的人群。在可疑生长或结构异常的胎儿样本中,2.8%存在有相关临床意义的CMA表现,但其核型分析结果是正常的。在产前超声正常、因高龄行产前诊断的孕妇中,0.5%核型正常但有临床意义的CMA结果。这些都说明大片段CNV是罕见的,但是MM在胎儿和新生儿中却非常常见,尤其是合并超声异常的情况下。2.植入前阶段对于胚胎种植前的发育过程仍然知之甚少,鲜有数据报道在这一阶段CNV的发生情况。一方面高分辨率的检测系统应用于PGD技术较晚,由于胚胎活检能提供的DNA量太少,对胚胎进行CMA直到全基因组扩増(WGA)技术,在2000年左右问世才得以进行,因而我们很少在胚胎植入前发现致病性或致死性的CNV。另一方面,WGA只能扩增基因组的40%-60%,有时WGA会导致某一个区域的基因被大量或者很少扩增。此外,现阶段的方法学并不能兼顾到细胞周期,但S期基因组的拷贝数又是变化多端的,因而S期能检测到的染色体片段的不平衡是减少的,可能导致PGD的误诊。商业芯片能够在PGD过程中发现5-10Mb的亚染色体水平非整倍体,因此片段的不平衡很少在PGD中报道。在少有的报道中,发生率也因检测平台、算法、验证水平等因素而有很大差异。目前推测胚胎早期阶段中出现的部分性非平衡改变比孕期和新生儿更加常见,但这需要更多的试验数据来进一步验证。三、染色体缺失和重复的临床处理1.产后和产前阶段总体上,CNV被分为良性可能、致病性可能以及意义不明确三类,由于在检测中会出现大量的良性CNV,特别需要对样本的检测结果进行仔细的解读。目前有许多标准帮助判断CNV的临床性质,包括是否来自遗传、片段的大小、种类以及包含的基因内容等。相对于遗传的CNV,新发的CNV往往以致病性的更为多见。遗传性的CNV也可以导致一系列神经发育的异常,即使亲代的表型是正常的,例如1q21.1综合征。这种现象的临床解释尚不明确,其发病风险可能与其他遗传背景以及环境的不同有关。CNV的大小和种类(重复或缺失)也可以用来对致病性做出解释。大片段的CNV较小片段来说更多见为致病性的。一般来说大片段的CNV涉及的基因更多,更容易影响到剂量敏感性元素:同样的,缺失则引起单倍剂量不足。非编码区DNA的CNV很难对其是否致病进行判断。我们呼吁建立更多国家和国际的CNV数据库,以指导解读临床意义不明确的CMA结果。2.胚胎植入前阶段这一阶段结果的临床处理难度更大,完全没有建立针对PGD的这类数据库,也没有表型可以进行参考和分析。此外,由于经济因素的限制,有时很难同时检测双亲的CMA。相对产前诊断的CNV数据库,PGD数据库更难建立,因为缺乏正常胚胎的对照信息以及生殖预后,所以很难判断哪些CNV会导致种植失败和流产。此外,在建立数据库的过程中,很多病人可能会拒绝移植有CNV的胚胎。在产前诊断过程中,超声下的形态学缺陷,很大程度上提示遗传物质有异常,即使是整条染色体的非整倍性,植入前的胚也不能表现出形态异常或动态改变,这也增加了胚胎阶段CNV解读的难度。植入前诊断能够提供的遗传物质量太少,扩增困难,对于部分性非整倍体的诊断难度较大,且扩增后假阳性结果增多。由于这种分辨率上的限制,现阶段几乎不可能找到胚胎阶段形成缺失和重复的断裂点,只有大于10Mb的非平衡片段可以进行分析,而小于这个范围的MM是不能被PGD周期检测的,另一方面,如果是大于10Mb的缺失和重复基本被认为是致病性的。总之,对于CNV在PGD中的检测和评价,我们急需更多试验去论证和完善,未来必定有助于提高PGD的成功率。根据临床遗传学资料编辑.2022年09月29日 1766 0 2
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2022年09月01日 103 0 0
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述ADNP综合征(HVDAS)是由ADNP(活动性神经保护蛋白)基因突变引起、极为罕见的神经发育遗传疾病。ADNP-相关的智力障碍和自闭症谱系(ADNP-相关ID/ASD),以轻度至重度智力障碍和自闭症谱系障碍为特征。迄今为止报导了24个病例,23个病例确诊为自闭症谱系/智力障碍;其中1个是在临床环境中确诊。24例中有12例的临床资料显示有发育迟缓(19个月至4.5年之间可以独立行走)与语言发育迟缓,包括单词到句子的表达障碍。自闭症谱系障碍(ASD)表现为刻板行为和社会交往障碍。其他常见的症状包括行为障碍、睡眠障碍、低张力、癫痫、进食困难、视力问题(远视、斜视、皮质视觉障碍)和心缺陷。目前还没有正式的诊断标准。ADNP跨越约40kb的基因组DNA。ADNP是血管活性肠肽(VIP)-响应基因。VIP是一种神经保护肽,在胚胎发育过程中具有活性,特别是在神经管闭合期间。它通过诱导胶质细胞衍生的促进生存的物质来保护受损神经细胞免于细胞死亡。ADNP-相关的ID/ASD表现为常染色体显性遗传模式.迄今为止所有报道的综合征性自闭症受累者都是ADNP的新发致病性变异,其他家系成员患病风险较低。有风险的家系,可以选择产前检测或植入前遗传诊断。目前只能是对症治疗,包括言语、职业和物理治疗;根据个人需要制定专门的学习计划及提供营养支持。二、临床表现迄今为止,在几个患有自闭症谱系障碍/智力残疾的患者群体中,共有23个人被鉴定出ADNP基因存在致病变异。已知最年长者是40岁。因患病个体数量有限,无法做出说明基因型-表型的相关性。临床发病的程度和严重程度因人而异。患者表现出一种特征性的面部轮廓:前额突出、前发际高、上睑下垂、上下倾斜的睑裂,宽鼻梁、上唇薄朱红,以及外耳异常(包括小的低耳和突出的杯状耳朵)。手部异常括指弯曲、多指、小五指、胎儿指垫,以及突出的指间关节和远端指骨。有几例患有躯干性肥胖症和关节松弛。出生时的体重、身长和枕前周长均在正常范围内。婴儿经常出现肌张力减退。有些伴有癫痫发作。喂养困难和胃肠道问题很常见,包括吸吮或咀嚼减少、胃食管反流病、频繁的呕吐和便秘。归纳如下。1.轻度至重度智力障碍,包括全面的发育迟缓(运动-语言)。2.自闭症谱系障碍(其中包括行为问题和睡眠障碍)。所有患者都有轻度至严重的智力残疾和孤独症谱系障碍,其特征是刻板行为和社交互动受损。3.生长发育指标迟缓,7.5到12个月开始坐立,独立行走推迟到19个月至4.5岁。语言障碍显著,无法表达单词和句子。一半受累的个体膀胱训练推迟。4.特征性面部外观包括突出的前额、前发际高、上睑下垂、上下睑裂、宽鼻梁、上唇薄朱红色。许多受累的人有外耳异常,包括小而低的耳朵和突出的杯状耳朵。5.行为问题可能包括焦虑、强迫症、攻击性行为,发脾气、注意缺陷多动障碍(ADHD)和睡眠问题。6.MRI结果显示为非典型白质病变,宽心室和脉络膜囊肿。需要注意的是,这些发现并不足以明确提示ADNP相关ID/ASD的诊断。注意:大多数具有ADNP相关ID/ASD的个体通过使用表型靶向检测或者更全面的基因组的检测来评估发育迟缓,智力残疾和/或自闭症谱系障碍。三、诊断ADNP相关ID/ASD患者的诊断,需根据先证者杂合的致病性变异,做分子遗传学检测。分子检测包括单基因检测,表型靶向检测,更全面的基因组的检测。单基因检测.首先进行ADNP基因测序。迄今为止,尚未发现ADNP基因局部或者全部缺失。如果序列分析未发现致病性变异,则没有证据需进行目的基因的缺失/重复分析。可以考虑进ADNP和其他基因的表型靶向检测。注意:1.表型靶向检测中,包含的基因和用于每个基因的测试的诊断敏感性因实验室而异,且可能随时间而变化。2.一些Panel可能包括与本病症无关的基因。因此,临床医生需要确定最可能与成本合理的哪个表型靶向检测,来确定遗传病因;同时限制意义未明变异及不能解释潜在表型的基因中的致病变异。3.一些实验室的表型靶向检测会有更多的选择,包括临床医生指定基因的实验室设计定制的panel或定制的表型聚焦外显子组分析。 4.表型靶向检测使用的方法可包括序列分析,缺失/重复分析和/或其他基于非测序的检测。如果单基因检测(和/或包括ADNP的表型靶向检测)未能确诊有ADNP相关ID/ASD特征受累的个体,则可以考虑进行更全面的基因组的检测(如有),包括外显子组测序和基因组测序。此类测试可以提供或建议之前未考虑的诊断(例如,导致类似临床表现的不同基因或基因的突变)用于ADNP相关智力残疾和自闭症谱系障碍的分子遗传学检测。可以利用基因靶向缺失/重复分析检测基因内缺失或重复。使用的方法可以包括:定量PCR、长片段PCR、多重连接探针扩增(MLPA)和设计用于检测单外显子缺失或重复的基因靶向微阵列芯片。四、初诊评估为了评估诊断为ADNP-相关ID/ASD病人的疾病情况和需求,建议进行如下评估:1.体格检查,以评估张力减退,关节松弛和肥胖。2.针对睡眠问题和喂养困难的回访。3.神经学评估,包括脑电图(如果怀疑癫痫发作)和大脑MRI(如果不作为诊断评估的一部分)来检测大脑是否有异常。4.在婴儿和儿童中,综合发展评估包括粗略和精细运动技能以及言语和语言、自闭症谱系障碍和智力残疾的评估。5.如果存在行为问题,则进行精神病学评估6.眼科检查和视力评估,包括电生理和视觉感知检查,以检测皮质视觉障碍。7.心超声评估心脏异常。五、鉴别诊断ADNP相关的智力残疾和自闭症谱系障碍(ADNP相关ID/ASD)应与其他综合征区别开来,包括发育迟缓、孤独症谱系障碍和独特的面容异常;这些疾病包括其他染色体重组疾病,如Kleefstra综合征和Smith-Magenis综合征,它们与ADNP相关的ID/ASD有一些共同表现,如自闭症样行为、伴有刻板症、智力残疾和睡眠障碍。在两种综合征中,不同的特征与ADNP相关的ID/ASD中的特征略有不同。Kleefstra综合征的特征是智力残疾,儿童肌张力减退和独特的面部特征。大多数人的功能属于中度至重度智力障碍,少数人有轻度延迟,总智商在70左右。大多数人有严重的表达语言延迟而言语发展很少,但一般语言发展通常处于较高水平。其他的有复杂模式有心缺陷、肾/泌尿系统缺陷、男性生殖器缺陷、严重呼吸道感染、癫痫/热性惊厥、儿童时期的自闭症特征以及青春期后的极度冷漠或紧张性精神病特征。Smith-Magenissyndrome的特征是独特的身体特征,发育迟缓,认知障碍和行为异常。婴儿有喂养困难、发育不良、肌张力减退、反射迟钝、长时间午睡或需要被唤醒进食以及普遍的嗜睡。大多数人的智力障碍程度在轻度到中度之间。行为表型有明显的睡眠障碍、刻板印象、适应不良和自我伤害行为,通常直到18个月或更大年龄才被发现,持续变化直至成年。六、治疗对症治疗。目前还没有专门的治疗方法。建议儿科医生或初级保健医生进行常规医疗护理。七、遗传咨询遗传模式 ADNP-相关ID/ASD(ADNP-relatedID/ASD)属常染色体显性遗传。迄今为止所有受累的个体都是新发致病性变异。没有证据有外显率降低问题。遗传咨询的内容是向患者及其家庭提供该病的性质、遗传方式及其可能造成影响方面的信息,帮助他们做出基于足够背景知识,以及符合个人情况的决定。1.先证者父母迄今为止,所有的ADNP-相关的ID/ASD患者都是ADNP基因的新发致病性变异。建议对明确的新发致病性变异的先证者的父母进行评估,包括分子遗传学检测。2.先证者同胞 至今为止,ADNP-相关的ID/ASD的受累的个体都是ADNP基因的新发致病性变异。因此同胞的患病风险较低。由于父母可能存在胚系嵌合,推测其风险大于一般人群。3.先证者的后代 具有ADNP相关ID/ASD的个体的每个孩子又的50%的机会遗传ADNP致病性变异。已知ADNP-相关综合征性自闭症患者无法生育。4.其他家系成员鉴于所有与ADNP相关的ID/ASD的先证者都是由于ADNP基因新发的致病性变异,因此推测其他家庭成员的风险较低。5.生育计划确定遗传风险的最佳时间和产前检测可用性的讨论是在怀孕前。6.产前检测和产前诊断 由于先证者最有可能是ADNP基因新发的致病性变异,未来怀孕的风险较低。由于可能有胚系嵌合(尽管风险<1%),风险可能高于一般人群,因此患儿父母可能会考虑植入前遗传诊断。根据尹冬冬资料编辑2022年09月01日 495 0 0
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2022年08月28日 178 0 0
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岑立微副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 产科 哦,这个35周胎盘印制16。 这个好像我们不查的。 这个算什么,胎盘因子,胎盘老化嘛,这个这个我觉得好像没有很大的意义吧,其实胎盘成熟嘛,学了知识老是忘记了,因为平时都不用,我觉得没没有没有必要,没有必要去去纠结这个。 这个数据,因为我觉得好像我我已经除了书上看到过那个,现在都都临床上都没在用你自己胎动书好,其实其实判断胎盘,呃,就是呃有没有缺氧啊,胎盘功能老化这些,一个是羊水。 羊水量,还有一个就是胎胎胎动,胎动,还有一个就是胎心监护,这些假如说都是正常的,那就没事啊,我觉得胎盘因子这个我觉得没有很大的。 呃,意义吧,好吧,直接胎动术好,那每每个礼拜胎心监护要做好,然后再加上那个,呃那个B超就是看一下养水的情况怎么样啊,吃东西呢,吃的清淡一点,喝多喝喝水,一般一天喝水喝到1700到2000,天热的话你可以喝到2000毫升左右好吧。 胎盘,胎盘因子,我真的真的已经这个胎盘因子,因为从来不用的,我已经忘记掉了,我看看那个有有有查过了,我记得好像是胎盘成熟度了,那个里面吧,有有那个吧,这个这个好像现在我们都已经不用了,看一下啊,真的真的忘记了哪里啊,找也找不到,就不2022年08月21日 107 0 0
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岑立微副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 产科 嗯,还有一个,呃,这里有一个问题,16周彩超显示肠管回声增强啊,这个的话,呃,肠管回声增强现在这么早的孕周也并不是说一定有问题啊,就说你我不知道你是几岁,假如说年龄呃大的35岁以上的,那么下次就是,呃,我觉得你下次可以去做一个你压去穿刺,假如说你年龄是比较轻的,那你现在就是16周了,你先去做一个无创DNA或者无创DNA的plus。 肠管回升增强的一个就是说有可能就是后期就会慢慢消失了,还有一个呢,就是一个,呃,它也是一个染色体异常的一个超声的软指标啊,那么当然有的可能,呃,也是比如说我不知道你有没有,呃,孕期有早孕期啊,或者什么有没有保胎保过,有的时候就是有,呃,当然有的时候也不是说一定有出血,就是呃会有肠规回声增强,他比如说在因为小孩子是在肚子里面就是吸那个就是吞咽羊血的,假如说是羊血里面的血液的话,它就吞下去了以后积在那里的话,也会导致就是这个肠管回升增强,还有另外比如说有感染,那也会导致强管回升增强,那所以就是现在因为16周的话,你比如说小孩子结构有什么异常什么的,你可能这个仔细的检查还运作还比较早,还还看不清楚啊,那你自己也可以去查一下,一个病毒方面,比如说巨细胞病毒啊,弓2022年08月21日 117 0 0
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文娅医师 昆明医科大学第一附属医院 生殖遗传科 二甲孕期二甲双胍最晚吃到什么时候?呃,我很多患者的话,他们就是胰岛素抵抗吃二甲双胍,然后就会建议他们吃到那个,我们孕啊,产前检查的时候,他会查那个o gtt就是糖耐量检查,跟大家科普一下我们妊娠期的一个血糖,空腹血糖在多少5.1,然后餐后一小时10.0,餐后两小时8.5,要在这个呃,范围以内,如果说是任何一个时间点的一个血糖值高过超过这个范围内了,那你就要去看看,如果高的很多的话,二甲双胍可能要更换成胰岛素,胰岛素的话对我们的一个脏器的血管保护更好一些,可能要更改改为胰岛素,那如果说是高的不多也可以,呃,吃着二甲双胍控制饮食,如果说是血糖正常,二甲双胍就不用吃了,那下一位的话我们看看,呃,他说。2022年08月17日 135 0 0
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 是吧? 23周长度,2.42.6。 是不是太短? 不是太短,但是属于咱们一般是2.5以下是认为是一个定义啊,固定缩短的一个定义,那就有这个需要做处理的指征,处理的话呢,一般就是评估能不能做这个宫颈环扎啊。 嗯,其实如果没有之前的大一份流产史啊什么的,不太主张就是常规去测这个宫颈长度啊,一般就是比如说我们有宫缩了,有肚子疼了,或者有出血了,然后有这个阴道分泌物,就是那种拉丝状或者叫果冻状的分泌物了,这种的话就怕她有宫颈缩短的时候,咱们才会测这个宫颈长度,测宫颈的长度需要做阴道超声的,嗯,这个比那个腹部的憋孕尿的是要准的,然后侧的话,一个是看宫颈长度,还有一个是看这个,呃,内口的一个宫颈,内口的一个形态,就是你是个T型是好的,就说明内口B的还是一个外形啊,U型啊,这种都说明内口扩张了,然后再看宫颈长度有多少,一般23周,可能23周平均的宫颈长度大概是在3.5左右,3.5厘米左右,但是2.5的话,比你的这个。 同孕周是要偏短,但是也不够诊断宫颈缩短的这个这个这个这个程度,所以这种的话一般也不需要,嗯,也不需要做那个宫颈环扎,但是需要观察啊,那观察的话。 观察的话得看有2022年08月11日 172 0 0
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