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万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 如果你关节一直疼，那你的医生可能会建议你做个关节镜手术看看。那么，什么是关节镜呢？关节镜是内镜的一种，顾名思义，看关节的镜子，除了可以诊断关节疾病外，最重要的是做关节镜手术。关节镜手术通过把关节镜放到关节里来做，采用一些特殊的器械和设备。关节镜器械都是特制的，比较细长，这样的话戳几个小洞就可以把手术做完，又称为钥匙孔手术。术中，医生在你的关节表面切几个小口，然后把关节镜捅进去，镜子连着摄像头和光源，摄像头连着屏幕，可以通过屏幕来看关节里内部的结构，如果关节内存在问题，可以进行相应的手术操作解决问题。人体四肢各大关节都可以进行关节镜手术，例如膝、肩、肘、踝、髋、腕，随着技术进步，器械越做越小，像大脚趾的小关节也可以进行关节镜手术。为啥要做关节镜？关节镜有两大作用：一、诊断作用以往看病非常粗糙，关节痛就是关节炎，肩膀痛就是肩周炎，拍个片子骨头没事，用些几毛钱的止痛药休息休息就好了，这种被称为“有医德”。殊不知，这种诊疗是缺乏证据的，通常好了一阵子之后又不好了，止痛药谁不会开呢？直接药店里买买就行，还要医生干嘛？目前大家生活水平越来越高，无论什么病都追求根治，所以明确诊断很重要，是第一步，诊断都搞不清，怎么根治呢？我们有很多诊断的方法，例如问病史、体检，诊断性注射，X光片，磁共振，CT等等，但这些方法各有千秋，对于关节内的疾病，并不能做到百分百准确。如果能直接看到关节里就好了。所以关节镜对关节疾病的诊断是非常重要的，因为它能够直接观察关节内的病变，可以起到盖棺定论的作用。二、治疗作用随着技术进步，在关节镜监视下，我们可以做很多手术，小到游离体摘除，大到韧带重建。以下都是关节镜能做的手术：半月板成形、缝合韧带重建游离体摘除关节清理滑膜切除，活检软骨修复盂唇修补引起各类撞击症的骨刺切除肩袖修补关节松解部分骨折的复位，内固定接受关节镜手术的体验如何？绝大部分关节镜手术是日间手术，住24-48小时医院就可以了。手术前一天入院，手术后第一天就能出院了。术后第二天就能下地走路，有时需要扶拐，不需要陪护，生活基本能够自理。麻醉大多建议全麻，睡一觉手术就做好了，什么都不知道，术后2小时就能下地，恢复最快。而腰麻则需要去枕平卧12小时，会比较难受。局麻做关节镜可以进行，但是术中患者舒适性不佳，不耐痛、胆子小的人最好不要尝试。手术时长由你的手术医生水平、风格和手术难度决定，大多半小时到1小时就做完了。术中医生会在你的关节周围戳几个小洞，然后往关节里打水，并且把镜子塞进去，先做检查，明确诊断，根据具体情况选择相应的手术方式。然后会用到一些关节镜专门的器械，例如等离子射频刀头，电动刨削器、篮钳、探针等等。手术完成后，伤口要缝针，并且包扎妥当。术后2小时左右就能下地活动了，如果需要扶拐或者患肢不能负重，手术医生会在术前说明。关节镜手术多久恢复？比传统开放手术恢复快许多。由于伤口小，微创，术后疼痛不明显，很快就能恢复日常生活。但是关节肿胀会持续一阵子，做做冰敷，吃吃消肿、止痛的药，多半就能缓解。术后康复非常重要，尤其需要重视。如果不及时康复，关节会发生粘连僵硬，活动度明显受限，屈伸不得，痛不欲生。很多人对康复有误区，认为找个康复医院住院，躺着不动，天天挂水就叫康复，做做理疗、照照光就是康复。其实都是错误的概念。这里的康复是指在专门的运动康复师指导下进行康复锻炼，包括关节活动度练习，肌肉力量训练和拉伸，还有辅助的理疗，经过系统正规的运动康复训练，你在术后几天后就可以去工作或者上学。你在术后2周到1个月后就能逐渐恢复运动能力，可以慢跑骑自行车。如果从事体力工作，休息的时间可能要适当延长。恢复时间因人而已，具体需要咨询你的手术医生。关节镜手术有啥风险和并发症关节镜手术非常安全，但是只要是手术总有风险，常见的问题包括术后出血、神经损伤、血管损伤、关节肿胀、关节僵硬、感染、深静脉血栓。最可怕的是感染和深静脉血栓，所以采取下列措施可以减少并发症的发生。选对医生，有些医生即便头衔很厉害，但并发症率比较高，医疗纠纷比较多，可以有意识地去避免术前充分和医生沟通好，明确自己该做哪些事如果有糖尿病者，一定要控制好血糖，可以测测糖化血红蛋白是否正常吸烟者术前术后1个月内戒烟，抽烟会让伤口愈合变慢，增加感染风险术后早点下床活动，不要卧床不动术前术后早点开始规范的运动康复训练，不要怕疼不敢动，且必须舍得花钱术前要把手术部位用皮肤清洁剂清洗干净，重复3遍，备皮时不要划伤皮肤中药敷多者，皮肤纹理内会有药剂沉着，应当反复清洗，直至正常术后监测体温，手术感染多半会出现在术后1周左右的时段术后常规冷敷，抬高患肢消肿，千万不要热敷2021年11月08日
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郑昱新主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 骨科 专家简介：郑昱新，上海中医药大学附属曙光医院骨关节病科主任，主任医师、硕士研究生导师，兼任世界中医联合会关节病分会常务理事、中国中医药研究促进会骨科专业委员会常委、上海中西医结合学会骨伤科分会常委等职。熟练掌握关节外科手术技术，成功运用关节镜和人工关节外科手术治疗大量高难度复杂关节伤病，在应用中医药治疗各种骨伤疾病和关节手术后康复方面积累了丰富的经验。早在1931年Burman就试图施行髋关节镜检查术，但限于当时的技术条件和对髋关节生理的认识，手术未取得实质进展。Burman甚至得出“不可能将一细针置入股骨头与髋臼之间”的结论。真正的髋关节镜诊疗技术开始于70年代后期，20年来无论是基础理论还是临床实践都取得了长足进步。当前，这一微侵袭内窥技术已在髋关节疾患的诊疗中到起越来越重要的作用，改变以往髋关节疾病只能切开手术的状况，使患者的创伤大大减少。我院自2012年9月开始也开展了此项技术,积累了一些经验，希望造福更多的髋关节疾病的患者。一、外科技术及应用解剖1.麻醉、体位及入路髋关节是一深在的杵臼关节，周围有强大的关节囊、韧带、肌肉附着，且髋臼对股骨头的包容较好。因此，髋关节镜诊察术需在牵引床上施行，采用全身麻醉较有利于充分牵引患侧下肢暴露头臼间隙。一般来说，病人体位依术者个人经验而定，可采用仰卧也可采用侧卧位，以术者操作方便为原则。髋关节镜诊疗术的常用入路有：前侧入路、转子前和转子后入路三个，前侧入路关节镜入点位于经髂前上棘的垂线与经耻骨联合水平线的交点，关节镜与冠状面和矢状面各成45o角有外下向内上进入髋关节；转子前后入路关节镜入点分别位于大转子顶点前后1cm、3cm处，关节镜由外向内进入关节，转子前入路因关节镜进入囊内部分较多，镜下可视及可操作范围较大而最为常用。综合应用上述三入路可在关节镜下直视全部盂唇和约80%的股骨头。以上三入路距股血管及坐骨神经均有一定距离，故较安全，但关节镜经转子后入路进入关节时应将髋关节保持与旋转中立位，避免为放松关节囊而外旋髋关节造成坐骨神经损伤。2.关节镜技术及注意事项关节内注入生理盐水或空气，并对下肢施以合力沿股骨颈方向的牵引力后，髋关节头臼之间可出现一宽约3-4cm的间隙供关节镜、刨削器等器械进入。需要指出的是：髋关节内负压是髋关节得以稳定的重要因素，忽略关节减张而一味地加大下肢牵引力不仅无助与头臼分离，反而会增加并发症的发生率。髋关节关节内结构虽不象膝关节那样复杂，但因髋关节位置深在，头臼包容好且曲率较大，加上关节镜是在距被视物仅数毫米处对极细微的物体进行观察，关节镜下物像经过十数倍的放大，关节镜下解剖与肉眼下大体解剖大相径庭，所以髋关节镜诊察要求术者对关节镜下解剖必须有较深入的了解，并在操作髋关节镜时遵循一定的程序。Takatoshi将髋关节分为股骨颈区、外侧区、负重区、内侧区、后外侧区五个区，髋关节镜检查时由浅入深顺序进行，Villar则建议对髋臼盂唇按钟面法进行分区，检查时按顺时针或逆时针方向逐区进行。这些方法对髋关节镜检查时避免遗漏并对病变进行准确定位十分有益。由于髋关节的解剖特点，要对髋关节进行关节镜检查对关节镜本身也有一定要求。一般来说，采用25o或30o关节镜经转子前后入路观察股骨头、关节盂唇，经前方入路观察髋臼关节面及髋臼窝较为方便；如需观察股骨颈、关节囊内韧带、关节滑膜则采用70o关节镜为宜。除硬镜系统外，近年来有学者报道采用光导纤维制成的可折曲关节镜可减小关节镜盲区增加术者手术自由度。二、适应症与并发症1．适应症近年来，髋关节镜诊疗技术的适应症已经并且仍在不断扩大，其最常见的适应症是不明原因髋关节疼痛（35%）、髋关节OA（30%）、盂唇病变（10%）、髋关节游离体（10%）、韧带损伤（2%）；此外，髋关节镜检查对诊断滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）等滑膜病变及化脓性关节炎等也极有价值。值得指出的是髋关节技术的崛起证实：MRI技术对诊断盂唇损伤、小于1cm2的软骨剥脱、髋关节游离体等病变并不敏感，常常出现假阴性结果。通过髋关节镜检查可使40%既往其他手段无法确诊的不明原因髋关节疼痛得以明确诊断。当前，随着髋关节镜技术的不断提高和对关节镜下正常与病理解剖认识的日益深入，髋关节镜诊疗技术的适应症仍在不断扩大并有由诊断向治疗方向拓展的显著趋势。2．并发症髋关节镜诊疗术的并发症主要有：血管神经损伤、感染、皮肤及关节面损伤等。神经损伤：股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和阴部神经均可受累，导致各自相应的症状。但这些神经损伤主要是下肢过度牵引引起的牵拉伤，阴部神经则主要由牵引床的立柱对会阴部的压迫引起，所致症状多在1-2周内缓解。血管损伤：髋关节镜检查引起的大血管穿通伤十分罕见，偶而可见因牵引时间过长而致下肢青紫的，但放松牵引后迅速缓解。术后关节镜入点出血多见于肥胖病人，多为皮下血管损伤所致，经制动加压包扎后可以缓解。关节面损伤：主要由关节镜套管针芯、关节镜划伤关节面或由神经钩、刨削器等器械的误操作引起。一般来说，这些并发症经历一段时间后均能自行缓解，无须特殊处理，并且通过精细操作大多数并发症是可以避免的。三、髋关节镜在常见髋关节疾病中的应用1.髋臼盂唇病变髋臼盂唇对增加股骨头包容、传递关节应力稳定髋关节具有重要意义，盂唇病变将增加髋关节骨性关节炎的发生率并加速关节退变的进程。同时盂唇富含痛觉神经末梢，盂唇病变本身也可引起疼痛、弹响、交锁、关节失稳等一系列的髋关节症状，经髋关节镜检查证实：40%的不明原因髋关节疼痛由盂唇病变引起。髋臼盂唇病变的病因主要由退变引起（约占48.6%）,其次为创伤（约占18.9%）,再次为特发性(27.1%)和先天性（5.4%）。特发性指既无外伤史镜下也无明显盂唇退变者，先天性则指盂唇本身结构正常但有半脱位者。按关节镜下形态，可将盂唇损伤分为：放射瓣状、放射纤维状、边缘纵行损伤及不稳定型盂唇等类型。其中不稳定型主要指盂唇结构正常但有半脱位功能失常者。总的来说，盂唇撕裂伤多见于前侧盂唇，以放射瓣状多见，但日本学者报道盂唇撕裂伤以后侧盂唇多见。这可能与日本人习惯极度屈曲、外展、外旋髋关节席地而坐，髋关节后方应力增加有关。因MRI和髋关节造影对盂唇病变不敏感漏诊率很高，髋关节镜对诊断盂唇病变极有价值。同时可在关节镜下行盂唇部分切除术，去除病变盂唇缓解关节症状。2.关节内异物和游离体关节内游离体和异物的存留无疑将使关节功能严重受限。除引起关节交锁、失稳等机械失效外，如果游离体或异物嵌夹于负重区的关节软骨面之间，关节面破坏将不可避免。同理，全髋置换术后，一旦骨水泥、羟磷灰石碎屑等进入关节成为第三体后，将大大增加关节面的磨损增高松动几率。因此，一般来说，有游离体存留的关节，预后大多不好。经关节镜可在无须关节脱位的情况下取出游离体。并且，通过关节镜下灌洗装置对清除关节内血肿或一些体积较小无法钳夹的游离体也较有效。3.骨性关节炎或化脓性关节炎关节镜检查可在较早阶段对髋关节骨性关节炎作出诊断，但这种早期诊断大多是因不明原因髋关节疼痛而行关节镜检查得出的。关节镜诊察对髋关节骨性关节炎的重要意义主要在于其可以显著缓解髋痛症状，并为后继治疗提供极有价值的参考信息。关节镜下髋关节清理术可使约60%的髋关节OA病人的疼痛症状在2年内获得较显著的缓解，术后疼痛逐渐加重后，再施行镜下关节清理术仍能获得较显著的症状缓解。当前，对清理术为何能获得较长时间的症状缓解尚不十分明了，估计与镜下去除病变软骨、骨赘和大量冲洗带走关节内炎性介质有关。但关节镜下关节清理术无疑对推迟全髋置换术有重要意义，对年轻患者尤然。髋关节镜下对髋臼及股骨头软骨面破坏的程度和部位进行准确评估，对选择截骨术还是关节置换术具有重要参考价值。同理，一旦选择截骨术后，无论是髋臼截骨术还是股骨近段截骨术，关节面情况显然是决定具体术式的最主要依据之一。就这一点而言，髋关节镜检查的价值是其他手段不可比拟的。既往，一旦诊断为化脓性髋关节炎后，手术切开并将股骨头脱位作彻底的关节清理将不可避免。但手术无疑将破坏来自小凹动脉和旋股内侧动脉升枝的血运。由于化脓性髋关节炎以小儿居多，一旦因此造成骨骺早闭，其后果对髋关节功能而言将是灾难性的。对于成人切开手术也有造成股骨头坏死之虞。髋关节镜技术的出现为诊治化脓性髋关节炎和全髋置换术后感染提供了新的手段，Wui K等报道经髋关节镜下关节减压、清除坏死组织和大量生理盐水冲洗后其经治的7例化脓性髋关节炎均取得了很好疗效。Hyman 等在关节镜下对8例全髋置换术后迟发急性感染的髋关节施行了清创、冲洗、引流手术，术后经平均5.8年随访，无一例感染复发。但针对关节置换术后感染的关节镜下手术应以假体无松动迹象为原则，且仅适用于感染为急性发作，细菌对抗生素敏感者。4.滑膜病变关节镜检查对诊断滑膜病变有其他手段所不可比拟的优势。术者不仅可在关节镜下直视滑膜，依据大体外观作出大致诊断，还可很方便地采取标本作病理检查明确诊断。对色素性绒毛结节性滑膜炎（PVNS）、滑膜软骨瘤病、类风湿性滑膜炎髋关节镜下滑膜切除术可取得良好疗效。但以上经验仅限于轻度或中度病员，对重度病员因技术限制难以彻底切除滑膜，并且关节软骨已为滑膜所侵蚀疗效并不显著。5.其他除上述常见病种外，虽然尚不明了其作用机制，髋关节镜诊疗术对Reiter’s病、Legg-Calv-Perthes病、软骨软化、股骨头坏死以四、术后治疗髋关节镜诊疗术后，病人将在短时期内有一定程度的腹股沟区不适，一般要求病人3天内避免完全负重，6周内避免髋关节剧烈运动。术后及早进行理疗和功能锻炼将有益于关节功能的及早康复。五、展望髋关节镜外科技术为髋关节疾病的诊疗提供了全新的手段。尽管当前该技术尚不普及，无论是关节镜技术本身还是对关节镜下髋关节生理或病理解剖的认识都有进一步深化拓展的余地，髋关节镜外科作为一微侵袭内窥技术，为人们在微创的前提下更直接地认识和处理髋关节疾患提供了可能。随着认识的深化和技术的改良，髋关节镜技术一定会在髋关节疾病的诊治中起到越来越重要的作用。2021年07月23日1252
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