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林久銮副主任医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 头皮脑电图：头皮脑电可以作为一个重要的手术病人选择的依据，一般的弥漫性的、全导的放电形式往往提示不适合手术，但也需要格外注意，特别是儿童的额叶癫痫，因为容易出现泛化或者双侧扩散传播，所以一些局灶的癫痫也会出现广泛的放电，特别是表现为痉挛的小儿，脑电图可能放电非常广泛甚至出现高度失律，但是随着年龄的增大或者通过激素等治疗，会演变为局灶性的放电。而一些额叶内侧的病灶，也特别容易出现双侧前头部甚至更广泛的放电。额叶底面、内侧面的放电不容易记录到。有些周期性的放电，往往提示局灶性的皮层发育不良。颅内脑电图：有相当一部分额叶癫痫病例难以发现影像学改变。有研究指出，在适合手术切除致痫灶的额叶癫痫中，40 ％一50％的病例无法找到影像学改变，这部分病例的病理常表现为局灶性皮层发育不良、局灶性的神经元迁移障碍(灰质异位)、大脑微发育不良或皮层表面的小血管畸形等等。有些病理改变是通过神经影像学检查甚至病理肉眼检查难以看到的，需要组织学检查才能证实。如何定位这部分额叶癫痫的致痫灶是额叶癫痫外科治疗的难点。对磁共振无明显病灶的，根据症状学、头皮脑电的提示，可以对高度怀疑的脑区进行颅内电极植入验证。有些额叶癫痫不容易定侧的，还需要双侧额叶埋电极确定。传统的硬膜下电极植入方法创伤比较大，目前已经过度到立体定向电极阶段。但立体定向电极植入需要患儿颅骨有一定的厚度可以固定导向螺钉，一般需要厚度达到3mm以上，这样螺钉不会出现松动或者压入颅内，因为颅骨厚度不均，所以需要尽量把电极设计到颅骨足够厚的地方。颅内电极植入后，就可以明确癫痫的起源了，包括侧别和部位。还可以利用颅内电极明确脑功能。对于特别深在的、局灶的癫痫灶可以通过立体定向电极引导下进行热凝毁损。对于磁共振上有病灶的，致痫灶的位置和范围并不局限于病灶本身，而常常涉及病灶周边的脑组织；对于磁共振上有多处病灶的（比如结节性硬化），也不是每个病灶都引起癫痫，现在认为只是其中部分结节有致痫性，这就需要利用颅内电极检查，明确致痫灶位置和范围、彻底切除致痫灶(包括致痫病灶和致痫区皮层 ) 。只切除病灶，或者术中切除致痫区皮层不充分是造成术后遗留癫痫发作的一个常见原因。2021年03月30日
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徐翠萍主治医师 宣武医院 功能神经外科 脑电图是从头皮记录到的大脑皮层局部神经元的自发性、节律性放电活动，在癫痫的诊断、鉴别诊断和治疗方面发挥了重要作用，目前在临床检查过程中最常用的为视频脑电图检查。下面主要介绍一下视频脑电图检查的重要意义：1.有助于判断单次无诱因发作的患者再次出现第二次发作的可能性 患者出现一次临床发作后是否会再次出现发作，再发的可能性有多大，需要医生做出判断，以便进行下一步治疗方案，此时脑电图可以提供非常有价值的信息。患者第一次发作后脑电图出现癫痫样放电与发作再发有明确的相关性，特别是广泛性癫痫样放电更有预测价值。与脑电图正常的儿童相比，有癫痫样放电的儿童发作再发的风险可以增加一倍。如果脑电图显示为非特异性异常，那么在随后的脑电图复查中很容易出现癫痫样放电。2.帮助确定某一临床发作性事件是癫痫发作还是非癫痫发作 临床常见的儿童睡眠障碍（如夜惊和梦游等）、抽动症、暂时性脑血流灌注不足引起的晕厥等等都属于发作性事件，确定这些事件是癫痫发作还是非癫痫发作，必须依靠脑电图检查进行鉴别，通常这些患者的脑电图检查结果是正常的。3.可以帮助确定癫痫患者的发作类型，有助于制定药物治疗方案 临床上经常遇到一些情况，如家长描述孩子的眼睛突然发直，对周围没有反应，停止正在从事的活动，这种情况可以见于典型失神发作、Lennox-Gastaut综合征的不典型失神发作以及复杂部分性发作，脑电图检查可以帮助鉴别诊断。广泛性3Hz棘慢波节律提示典型失神发作，广泛性1.5～2.5Hz慢-棘慢波节律提示Lennox-Gastaut综合征的不典型失神发作，而颞区的慢波节律则提示复杂部分性发作，癫痫灶可能位于颞叶。 儿童夜间出现发作，伴流口水、面部肌肉抽动，对外界刺激无反应，这种情况可以见于伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫或起源于额叶的发作。脑电图表现为中央、顶区、颞区节律性癫痫样放电，非常恒定，提示可能为伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫。4.明确患者属于哪一种癫痫综合征 癫痫综合征的正确诊断主要依靠临床病史、发作症状和脑电图特点，在这个过程中脑电图是最为重要的检查手段。不同的癫痫综合征具有特征性的脑电图表现，如果不依靠脑电图检查，即使很有经验的癫痫专家也不容易判断患者属于哪种癫痫综合征。5.有助于判定癫痫患者是否可以减量抗癫痫药物及停药后出现复发的可能性 服用抗癫痫药物治疗后长期无发作的患者（通常大于3年），可以考虑逐渐减量抗癫痫药物。减药过程要缓慢进行，减药周期因人而异，每次减量前要进行脑电图检查，脑电图检查发现癫痫样放电，应放慢减量的速度或者停止减量药物。通常减药过程中脑电图表现为癫痫样放电的患者比非特异性异常的患者发作复发的可能性高，要慎重考虑减药或停药。6.在难治性癫痫术前评估中帮助定位癫痫灶 难治性癫痫患者行外科手术治疗前必须进行脑电图检查，而且要进行长程脑电图监测，目的是记录到多次临床发作，再根据患者的发作症状特点、脑电图特点以及其他无创检查结果进行综合判定。 7.有助于了解癫痫患者的认知功能突然出现恶化的原因 癫痫患者认知功能突然出现下降时要尽快寻找原因，可能的原因包括临床下癫痫持续状态、抗癫痫药物中毒、发作引起的继发性脑组织损伤及颅内新生物的进展，此时要进行脑电图检查。临床下癫痫持续状态是认知功能明显降低的一个常见原因，脑电图检查可以帮助诊断。2020年05月02日8054
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