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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 POEM，是英文"Preoral endoscopic myotomy"的缩写，翻译过来就是经口内镜下肌切开术。主要用来治疗贲门失弛缓，这个术语的好处是之一是说明了这个手术的入口，是经口，也就是病从口入的那个口、那个嘴，一下子就表明了不是经腹腔、经胸腔，而是经口的，有了个微创的概念；第二个好处是提示了这个手术是用内镜进行，不是腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜，就是检查消化道的胃镜，这个大家平时接触的到，所以微创的概念就建立起来了。第三个肌切开，说明这个手术和肌肉相关，因为是经口、经内镜，所以主要是和消化道的肌肉，固有肌层相关。因此一切和消化道固有肌层有关或者毗邻的病变，都可以应用POEM技术来进行操作。唯一的缺憾是没有提到经典的POEM技术是通过隧道的方式来进行的（具体参见本人科普文章“POEM手术是如何做的？）； 隧道是个什么概念呢， 一般来讲，我们的消化道，食管啊、胃啊的管壁分为四层，就是黏膜层，黏膜下层，固有肌层及浆膜层，食管没有浆膜，是个外膜，反正一共四层；这四层是贴合在一起，没有缝隙，隧道内，简单来讲就是，内镜进入消化管道，利用切开刀切开粘膜，进入黏膜下层，切割链接黏膜层与固有肌层的黏膜下层，这样黏膜层和固有肌层之间就形成了个空隙、夹层，也就是隧道。看，内镜进入隧道，是不是无论黏膜层、黏膜下、固有肌层的病变都可以处理。有哪些疾病呢?1、食管动力性疾病： 贲门失弛缓，弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管。贲门失弛缓是POEM技术的第一个适应症，也是目前贲门失弛缓的一线治疗；弥漫性食管痉挛，缩写DES， 目前也叫远端食管痉挛， 主要是远端食管固有肌痉挛性、同步性收缩；胡桃夹食管则是传导性的高幅度收缩，2者都有胸痛、吞咽困难等症状，诊断主要依靠上消化道造影，食管测压等检查，相对于口服药物等治疗，采用POEM治疗的方式效果更加明显，已经得到公认。2、胃轻瘫： 有些近端胃切除，比如贲门癌等手术后的患者，幽门持续关闭，患者出现腹胀、恶心呕吐等患者，经过检查（如胃排空实验）,诊断为胃轻瘫或特发性胃轻瘫患者，可以采用POEM技术，由于在胃采用该手术，因此有人称之为G-POEM, 这里的G也就是英文gastric胃的第一个字母；当然，由于切开的是幽门环，因此也有人称为POP（per-oral pyloromyotomy， 经口幽门肌切开）。该技术主要针对难治性胃轻瘫患者，适用于胃术后或特发性胃轻瘫患者，对于糖尿病性胃轻瘫，作用欠佳，一定分清楚。操作方式和食管贲门失弛缓的POEM手术一样，黏膜下注射，切开粘膜，黏膜下剥离建立隧道，切开幽门环，封闭黏膜入口等过程。只不过是在胃窦幽门进行操作。3、食管憩室： 食管憩室是部分食管壁薄弱，向远离食管腔一侧凹陷形成的囊袋。小的食管憩室不会产生症状，大的憩室会出现食物潴留，吞咽困难，甚至呛咳等症状。憩室为何会潴留食物，主要是在憩室腔和食管腔之间有个嵴横亘，就像个堤坝一样，阻碍憩室内的食物进入食管腔，因此会造成吞咽困难。采用在嵴上黏膜层建立切口，逐渐建立隧道的方式，然后进行肌层切开，将嵴破坏掉，也就是大坝定向爆破掉，这样憩室的东西能够进入食管腔，患者吞咽困难等症状就大为改善。应用POEM技术治疗憩室的方式，也称作D-POEM， 其中D指的是diverticulum（憩室）的第一个英文字母。下图是憩室治疗的操作图：a示意食管憩室，b示意黏膜下注射，C示意隧道建立，d示意开始切开嵴部 e示意嵴部完全切开，f示意封闭隧道入口。4、黏膜下肿物： 如果大家做内镜检查，告诉你食管、胃发现个隆起，但是表面光滑，用活检钳碰碰它，它就游动，报告上写给触之可动，那估计就是黏膜下肿物了，大夫一般建议我们做个超声内镜，看看病变来源，如果来源于黏膜下层、或者固有肌层，那这个就是黏膜下肿物了；可能是间质瘤、平滑肌瘤等，如果病变直径不超过3.5cm， 也就可以用于POEM的技术来操作了。在进入隧道后，将病变与肌层剥离切开，这个技术也可以称作STER，英文是submucosal tunneling endoscopic resection，就是指黏膜下隧道内镜切除术；也可以称作POET，英文是peroral endoscopic tunneling resection ，就是经口内镜隧道切除术。见下图（a提示黏膜下肿物b 提示黏膜切开 c提示隧道建立发现肿物 d提示剥离肿物，e提示肿物剥离完毕 f提示封闭隧道入口。5、 消化道早癌： 很多消化道早癌，可以采用ESD的方式进行治疗，ESD的方式中有一种叫做隧道法剥离，有人称作口袋法、黏膜桥法等，大同小异。其他，隧道技术也已经应用于其他疾病的治疗研究，比如先天性巨结肠等疾病。 综上所述，poem技术或者隧道技术既可应用于动力性疾病，特别是贲门失弛缓；胃轻瘫；也可以用于消化道的黏膜下肿物，如间质瘤、平滑肌瘤；还可以用于食管憩室，等等。2020年02月10日
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 很多朋友做了贲门失弛缓经口内镜肌切开术(POEM）后，想知道手术是否有效，有没有复发等情况，有一个比较简单的评估办法。大家看下面这个表，是国际上通用的判断是否有效或者症状复发的工具。这个表格横向的项目都是要评估的项目，例如体重下降情况，吞咽困难、胸骨后疼痛、反流等，纵向的项目实际是得分情况，如0分、1分、2分、3分；纵向及横行项目交叉的地方就是要评估估的横行项目的现状，相对应的纵向项目就是得分情况，每个项目的得分情况相加，得出个总分。 手术是否有效，一般应该在术后1~2个月左右评估，因为这个时候大部分患者已经开始了较为正常的饮食。如果得分不超过3分，就认为手术有效。如果术后6个月，症状评分超过3分，可以认为手术失败。 当然，该症状的评估有有一定的主观性和局限性，同时症状也受进食性质的影响，比如有的患者天天喝流食，吞咽困难就不那么明显，实际上吞咽困难隐藏在食物性质的选择上，因此还要结合客观检查，比如高分辨率测压、食管pH阻抗监测、钡餐等来评定，一定咨询您的主诊医师才能做出相对客观可信的判断。2020年01月05日2706
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 让协议简单看病不难，好大夫在线，专门是弛缓症，什么情况下需要手术治疗，秦相斌，中山大学附属第一医院消化内科副主任医师贲门失弛缓症，什么情况下需要手术治疗。 贲门失弛缓症患者就诊以后呢，呃，我们一般会根据患者的症状进行评估啊，目前应用较多的是这个艾克的评分包括呢，拖延困难反流胸痛，这些症状啊以及体重下降的这个程度啊，进行一个评估啊，如果艾克评分在四分以上，也就是评分在二级以上呢啊或者症状对患者的生活质量产生明显的影响啊，一般就建议呢，积极的手术治疗。 专家提示，贲门失弛缓症患者就诊后一般会根据患者的症状进行评估，目前应用较多的是艾克尔的评分包括吞咽困难，反流胸痛，这些症状以及体重下降的程度进行评估，如果埃克尔评分在四分以上，也就是二级以上或者症状对患者的生活质量产生明显影响，建议积极手术治疗。2019年12月25日1456
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 让协议简单看病不难，好大夫在线专门失弛缓症poem手术后需要注意什么形象斌，中山大学附属第一医院消化内科副主任医师贲门失弛缓征泡沫手术后需要注意什么，呃，贲门失弛缓症泡沫术后呢，一般啊，需要禁食24小时啊监测生命体征，这些变化密切观察有没有出血啊，穿孔啊感染啊等等这些情况需要应用头孢二代的抗生素预防感染啊，如果啊没有特殊的情况呢，124小时以后呢，可以开始进食流质啊，后面饮食呢，就逐渐过渡，我们一般建议呢，这个留置一周半流质一周，术后一个月左右呢过渡到正常饮食，术后三个月复查之后每年呢，复诊检查专家提示。 贲门失弛缓症poem术后一般禁食24小时监测生命体征的变化密切观察有无出血穿孔感染等情况，需要应用头孢二代抗生素预防感染，如无特殊一般24小时后可开始进食流质后面饮食逐渐过渡，一般留置一周半流一周术后一个月内过渡到正常饮食，术后三个月复查之后每年复诊检查。2019年12月23日1092
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 让协议简单看病不难，好大夫在线贲门失弛缓症抛网术后胸口疼痛，怎么回事，秦晓斌中山大学附属第一医院消化内科副主任医师贲门失弛缓症泡沫手术后胸口疼痛，怎么回事。 呃，贲门失弛缓症患者啊，泡沫手术以后呢，部分患者呢，会有胸痛的症状啊，这可能的预呃肌切开以后呢，这个肌肉的炎症啊，这个偶尔的痉挛有关系啊，可能会持续几天啊，甚至一周的左右的时间啊，一般炎性期过后呢会逐渐恢复，不用太过担心啊，当然如果泡沫手术以后胸痛明显啊，还是需要排除心肺啊，等器官的一些疾病。 专家提示，贲门失弛缓症患者poem术后部分患者会有胸痛症状，这可能与肌切开后炎症有关可能会持续几天至一周时间一般炎性期过后会逐渐恢复，不用太担心，当然如prom术后胸痛明显，首先需要排除心肺疾病。2019年12月20日3020
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 让协议简单看病不难，好大夫在线，专门是弛缓症poem手术失败怎么办，秦相斌，中山大学附属第一医院消化内科副主任医师奔奔产生泡沫手术失败，怎么办。 贲门失弛缓症的泡沫手术呢，是最近十年左右兴起的内镜微创手术啊手术效果是很不错的，五年的有效率呢，是90%以上疗效类似于外科的嗨了手术啊，当然了，任何一种手术疗效都不是100%虽然碰治疗贲门失弛缓症效果很好，但仍有很少部分病例呢，手术效果啊，不是很满意啊，或者术后复发，对于泡沫手术失败或者术后复发的患者可以优化手术流程再次行剖腹治疗有效率呢，仍然是90%以上专家提示。 贲门失弛缓症的poem手术是最近十年左右兴起的内镜微创手术，手术效果是很不错的，五年的有效率是90%以上，虽然poem治疗贲门失弛缓症效果好，但仍有很少部分病例手术效果不满意，或者术后复发，对于poem手术失败或术后复发的患者可以优化手术流程再次行poem治疗有效率仍然是90%以上。2019年12月20日1068
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 让协议简单看病不难，好大夫在线，专门是弛缓症患者日常需要注意什么形象斌，中山大学附属第一医院消化内科副主任医师贲门失弛缓症患者日常需要注意什么贲门失弛缓症患者明确诊断以后呢啊，需要根据艾克评分进行一个严重程度的评分啊，如果评分啊，在四分以上呢，也就是说在二级以上呢，或者说呢，这个症状对这个病人产生了这个严重的生活质量的影响啊，就建议呢，积极的进行内镜手术治疗啊，如果评分小于四分呢啊，可以先定期随访啊，在日常生活中呢啊，笨笨施法者的患者，如果对固体食物啊，吞咽困难啊，饮食方面呢要啊，多有营养的流质啊，半流质为主啊，尽量少吃呢，不易消化的食物啊，以免呢食物堆积在食管啊，这个下不去。 引起试管的这个扩张啊，迂曲啊，这些情况有反流症状的这些患者呢，平卧时呢，床头要垫高，以避免误吸专家提示贲门失弛缓症患者明确诊断后需要进行严重程度分级如评分四分，也就是二级以上或严重影响生活质量，建议积极内镜手术治疗，如评分小于四分，可先定期随访，在日常生活中，如对固体食物吞咽困难，饮食方面要多有营养的流质半流质为主，尽量少吃不易消化食物。2019年12月19日928
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张红主任医师 杭州市中医院 消化内科 贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。病因迄今不明。一般认为是神经肌肉功能障碍所致。 临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。有些患者在疾病后期，因极度扩张的食管压迫胸腔内器官可产生干咳、气急、发绀和声音嘶哑等。 内科疗法包括服用镇静解痉药物，如口服1%普鲁卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年试用的钙抗拮剂硝苯吡啶等可缓解症状。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。近年来，随着微创治疗的问世，经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症，取得了良好的效果。此外，对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。贲门肌层切开术仍是目前最常用的术式。 平时应少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性饮食。对精神神经紧张者可予以心理治疗。部分患者采用Valsalva动作（令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态），以促使食物从食管进入胃内，解除胸骨后不适。2019年12月10日1475
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 什么是贲门失弛缓？我们知道，食管和胃相连接的地方叫做贲门，贲门通常情况下是关闭的，但是进食的时候，贲门就会开放，这样食物就能够通过食管进入到胃内。如果吞咽的时候贲门不能正常开放，也就是说不能放松，就会产生吞咽困难、梗噎感，食物及唾液在食管内潴留时间较长，就容易在弯腰、平卧时候溢出来，就形成反食，严重的就像牛羊吃草那样，反刍一样的感觉，当然不是真正的反刍；而且会有浓重的气味；有些病人会有胸痛。由于进食不畅，很多患者会出现体重下降，消瘦，这个就是我们临床上所称的贲门失弛缓。贲门失弛缓的病因目前虽不是很清楚，但有一点是清楚的，即最终决定贲门关闭抑或开放，是食管贲门部固有肌部分，可以称作贲门括约肌，也可以称作食管下括约肌。就是这部分的肌肉，由于各种原因不能松弛，导致贲门持续关闭，不能响应各种美味佳肴的诱惑，从而出现吞咽困难。因此如果治疗贲门失弛缓，我们可以把这部分肌肉予以切断切开，相当于把阻挡食物的堤坝开个口子，食物就可以从食管进入胃内，从而缓解吞咽困难的症状。过去切开食管下括约肌，需要进行开胸手术，把肋骨锯断，好怕怕，然后进入纵隔进行手术；后来又有了胸腔镜或者腹腔镜，从胸腔或者腹腔，进行手术，这个叫做微创了，虽然表面的切口小了，但是仍然需要破坏抗反流屏障，并发症较多、病人恢复慢。现在随着消化内镜的技术发展，有了超级微创的概念，我们可以经口，也就是从嘴里，利用我们的胃镜进入食管，在食管的黏膜层和肌层之间建立个隧道，然后切开部分食管体部及全部食管下括约肌，或者贲门括约肌。这个呢叫做POEM，也叫做经口内镜肌切开术。听起来高大上吧？那么怎么做到的呢？来，我们先看看食管壁的结构（图1）。正常的消化管壁一般包括四层，黏膜层，黏膜下层，固有肌层以及浆膜层，在食管没有浆膜层，但是有外膜，由一些结缔组织组成。同样是四层结构吧。大家注意看，蓝色的是我们的固有肌层，绿色的是我们食管壁的黏膜下层，粉色的就是我们食管粘膜层，就是内镜进入口腔到达食管所看到的那一面内镜到达这里后，我们就开始POEM操作了（图2）；我们用专用的注射针穿过黏膜层，扎入黏膜下层，注射生理盐水等液体到达黏膜下层，这样黏膜下层就肿胀，将黏膜层拱起来了，然后我们用专用的电刀，切开粘膜层，进入到黏膜下层，将黏膜下层的组织给它切断或者熔掉，这样黏膜层和固有肌之间就没有链接了，就形成了个隧道，相当于在食管壁上打了个长洞，如果大家喜欢看谍剧、悬疑剧，就是墙壁上有个夹层，可以藏银子、藏人等等的那么个地方。那么这个隧道内就是食管壁里的一个夹层，这样创立了个空间。我们的胃镜进入这个夹层，隧道之后呢，来到贲门括约肌的地方。该怎么办了？对了，最终高潮的地方来了，把贲门括约肌切开，人为的切开这部分肌肉，肌肉断了，收缩的力量就小了，贲门就松了，食物就过去了，可以大快朵颐了；好了，肌肉切开了，我们就该原路返回了，结束之前，做好止血，要把黏膜层切开的口子封上，贴上封条，就是用金属夹给他夹死，这样吃饭的时候食物不会进入隧道内。一个POEM手术就结束了。为什么不在贲门直接切开粘膜层、黏膜下层到达肌层呢，因为我们需要贲门处的黏膜保护纵隔、心肺不受外来感染。我们再看看下面图片（图3）加深下印象吧。最后，我们来段简短的视频看看。2019年11月22日13746
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