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2023年09月24日
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2022年12月08日1002
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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 ——“医生，我总是反复长口腔溃疡，还有外阴溃疡，眼睛也不舒服，这是什么原因？”——“那你可要小心是白塞病了。”概念白塞病，是一种以复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎（眼、口、生殖器三联征）为主要临床表现的疾病。白塞病又称贝赫切特综合征，是一种病因不明的血管炎，可累及各系统和脏器的自身免疫系统性疾病。多见于年轻人，发病年龄为25~35岁，男女比例为0.77:1。发病机制本病的发病机制尚不明确，目前认为与遗传因素、免疫因素及病原体感染有关。遗传●HLA-B51是目前发现与白塞病相关性最强的遗传基因。此外还有其他很多易感基因或易感区域与白塞病相关联，NFKB1/NFKBIA、MDR1、PON1-L55M、6CCR1、KLRC4、IL12A-ASN1、STAT4、ERAP1、6p21.33（HLA）区域、6号染色体和18号染色体、HLA-A26、HLA-A31等。免疫●Th1细胞、Th2细胞、Th17细胞、γδT细胞以及一些相关的细胞因子在白塞病发病中发挥着重要作用。此外，白塞病活动性与患者外周血NK细胞消耗明显相关，NK细胞的重要功能是控制病毒感染，而EB病毒和HSV病毒感染诱发白塞病发生和加重病情。其他●细菌（主要是链球菌）或病毒（单纯疱疹病毒）感染触发的免疫反应。人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗、某些微量元素如硒、锌缺乏与白塞病的发病也存在相关性。临床表现上图为口腔溃疡上图为葡萄膜炎口腔溃疡：反复发作，疼痛剧烈。阴部溃疡：反复发作次数少，溃疡大而深。眼部病变：一般出现较晚，可表现为葡萄膜炎、视网膜炎、巩膜炎、结膜炎，甚至因此而失明。上图为结节性红斑皮肤：痤疮样损害、毛囊炎和结节性红斑最常见，典型的尚可有针刺反应。关节炎或关节痛：以大关节受累为主，尤其是膝关节。中枢神经系统：10%患者出现，可引起脑膜炎症状群、脑干症状群、器质性精神错乱症状群等，提示病变严重，预后差。消化道：多发性溃疡（以回盲部最多见）腹痛、腹泻甚至出血、穿孔。大血管炎：因静脉血栓形成造成上腔静脉阻塞综合征，Budd-Chiari综合征等，动脉受损可形成动脉瘤，以主动脉最常见，肢体及肺动脉阻塞可有指端坏死、无脉症、肺动脉高压等。其他：部分患者可发热、乏力、食欲缺乏、睾丸及附睾炎、心肺及肾损害。实验室检查目前白塞病的实验室检查阳性项目不多。主要有白细胞轻度增高、血沉快、C反应蛋白阳性及依据受损器官显示不同的异常实验室检查。诊断标准1、必要条件·复发性口腔溃疡，在1年内观察到至少3次口疮样或疱疹样溃疡。2、加上以下4条中的2条（1）复发性生殖器溃疡，目前或病史中观察到溃疡或瘢痕。（2）眼损伤，前、后葡萄膜炎，或眼科医生用裂隙灯查到玻璃体有细胞出现，或视网膜血管炎。（3）皮肤损伤，结节红斑（医生或患者观察到）或假性毛囊炎、脓性丘疹，痤疮样结节（见于青春发育期后未服用激素患者）。（4）针刺试验阳性（由医生在48小时判断）。下一期我将为大家介绍如何治疗白塞病。参考文献[1]刘盛秀.白塞病发病机制研究进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2018,25(05):310-313.2022年11月15日1193
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陈永主治医师 遵医附院 风湿免疫科 1.概述白塞病病是多系统复杂血管炎，越来越多的证据支持不同的临床表型，以集群部分器官累及和临床表现为特征也就是说，血管表型是一组患有复发性炎症血栓形成和动脉受累的白塞病患者。白塞病并发血管疾病的发病率约5-30%，男性明显多于女性。静脉受累明显多于动脉，下肢深静脉血栓形成是其最常见的表现。动脉病变主要累及肺动脉和主动脉，主要表现为动脉瘤。糖皮质激素和免疫抑制剂是被推荐的白塞病合并血管病变一线治疗方法。此外，仍需要对照试验来评估在治疗方案中添加抗凝剂的作用，尤其是新的口服抗凝剂。使用抗肿瘤坏死因子-α药物治疗似乎更有希望，但具体策略尚不明确。2.临床表现及特点白塞病血管病变可表现为动脉瘤、动脉硬化、动脉狭窄、动脉栓塞、深静脉血栓等，并因发病部位不同表现出相应的临床表现（图1）。在所有动脉损害部位中，最常见累及部位为腹主动脉，其次为肺动脉、颈动脉、股动脉等。图1白塞病血管病变举例（图片参见：管剑龙等.白塞病新概念.2021.）在多数情况下，白塞病相关动脉瘤没有任何症状，发现时往往已形成较大的动脉瘤。白塞病动脉瘤同样可以累及肺循环，主要欧美患者中报道，亚洲患者相对欧美患者少见。肺动脉瘤可合并Hughes-Stovin综合征、腔静脉血栓形成、周围动脉瘤和心内血栓形成等，偶见可发现充满血栓的动脉瘤。约2.3%的白塞病患者存在静脉损害。深静脉血栓形成（DVT）是白塞病最常见的血管表现。DVT可以发生在静脉系统的任何位置，多发生于下肢静脉，为附壁血栓，不易脱落。腔静脉血栓常出现于白塞病后期，若同时累及肝静脉和上、下腔静脉可导致布加综合征和上、下腔静脉综合征。白塞病相关静脉血栓可与其他脏器损害合并存在，文献报道约5.1%的眼白塞和3%的肠白塞合并了静脉血栓形成。图2.白塞病累及血管分布（分母为在男性或女性女性血管累及总数；图片选自：ChenYetal.OrphanetJRareDis.2019:88.）在华东医院的白塞病数据库中，约18.0%的白塞病患者存在血管损害；平均发病年龄36.2岁；男性明显多于女性（1.9:1，OR=1.9,p=0.004，95%CI：1.3-2.6）。年轻患者（＜50岁）和老年人（≥50岁）的血管受累发生率相似，分别为16.58％和23.53％。但在女性患者中，年轻患者发病率较老年患者低（11.43％vs.20％）。在受累血管分布方面，受影响最常见的是脑血管（男29.6％，女59.4％）和下肢血管（男31.2％，女17.2％）（详见图2）。但同一并非累及单一或单种类血管，患者可以出现动脉闭塞、血栓与动脉瘤并存。3.发病机制目前白塞病合并血管疾病的机制研究较少。近年来，研究对炎症与血栓形成之间的关系有了新的认识。“炎症性血栓”学说被用于解释白塞病累及血管。细胞因子如IL1,IL6,IL17,TNF-α和趋化因子（CXCL8）是白塞病发病的主要参与者。同时认识到，与许多其他慢性炎症一样，炎症通过内皮功能障碍、血小板过度激活和组织因子（TF）表达增加促进血栓形成事件。另外，凝血成分如纤维蛋白原、凝血酶、Xa因子和VIIa因子可能与免疫系统细胞上的特定受体如整合素、凝血酶受体（PARs）1-3-4和PARs2等相互作用，并放大炎症级联反应。白塞病存在中性粒细胞趋化性的增加、功能亢进。最近研究将中性粒细胞与白塞病炎症导致器官损伤联系起来。血清中CXCL8和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）与中性粒细胞的招募和激活有关，在白塞病的活动期通常很高。而在合并破裂和咯血的肺动脉疾病中也存在剧烈的中性粒细胞在血管周围浸润。中性粒细胞程序性细胞死亡（NETosis）的具体机制逐渐被认识。在这一机制中含有腺苷酸化染色质和中性粒细胞胞外陷阱（NETs）的结构的外部被释放。NETs与中性粒细胞颗粒一起，参与诱捕和杀死细胞外微生物。这种生理机制在某些自身免疫性疾病中可能被改变和过度激活，特别是在小血管血管炎中，维持炎症并参与血管损伤。4.诊断既往对白塞病累及血管病变的发病率报道从5%到40%不等，考虑是由于不同研究所采取的筛查手段及范围不一致所导致。从近年来文献报道来看，白塞病累及血管发病率较高，且发病隐匿；建议对白塞病患者尤其是中老年应积极进行全身血管筛查。血液检查方面凝血功能尤其是D-二聚体对血栓性疾病的诊断具有重要意义。头颅MRI对发现早期脑梗塞病变具有敏感的检出率、胸部应常规检查CT，颈部、腹部、四肢血管可采用CDFI进行筛查。白塞病血管病变尚难以对其他疾病或原因硬气的血管病变如衰老、糖尿病、吸烟、癌症等进行鉴别。需要依据病史结合临床检查加以排除。在除外其他疾病和发现器质性血管疾病证据时，可以诊断白塞病并发血管病变。5.治疗白塞病合并动脉瘤和血栓形成的主要治疗方案是使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺。环磷酰胺可以每月静脉输液，糖皮质激素通常是连续三次静脉注射甲基泼尼松龙进行冲击治疗，然后口服泼尼松，剂量为1mg/kg/天。观察性、非对照证据显示，英夫利昔单抗对部分难治性患者有疗效。白塞病血管病变治疗具有高度个体化特征，需根据患者情况制定特殊的治疗方案。对于动脉瘤、血管栓塞，欧洲抗风湿联盟（EULAR）推荐除非有生命危险，否则不应进行手术。对于出血高风险的患者，有必要进行栓塞治疗。如外周动脉瘤很小、无症状，大剂量皮质类固醇和环磷酰胺的药物治疗对于这样的小动脉瘤可能足够了；否则需要紧急手术或支架植入。为了降低术后并发症和复发的风险，除了手术或支架植入外，药物治疗是必要的。药物治疗最好在动脉瘤修复手术之前就开始。无论是肺动脉动脉瘤还是外周动脉瘤，手术治疗方式的选择可根据动脉瘤的大小、位置和外科医生的经验而定。（自体）静脉移植术在白塞病患者中显示出较高的血栓形成的风险，因此必要时应该首选合成移植物。静脉血栓治疗方面仍以内科对症治疗为主，一般为不必长期使用抗凝药物。临床亦可见在白塞病炎症控制后，发生血栓脱落引起脑梗塞、肺栓塞病例报道；故对于评估后，认为血栓具有脱落风险，笔者认为应给予积极抗凝治疗，避免进一步的并发症或死亡。作者/陈永副研究员复旦大学博士、南方医科大学和暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）双站博士后。发表论文90余篇、SCI论文20篇，发明专利2项。研究方向：老年风湿病的整合医学干预。小编/松聆2022年10月05日651
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张舸主任医师 北京市海淀医院 风湿免疫科 大家好，今天我给大家讲一下白塞病。 白塞病是一个血管炎疾病，这个血管疾病跟其他的血管炎疾病不一样。 它是大中小血管都累积，所以说白塞病的临床表现多样化，很抑制性，很多人表现都不一样，每个患者都不一样，那最常见的是复发性口腔溃疡，这个溃疡啊，是痛性溃疡，反复的溃疡，然后他不留疤痕，有的患者会出现阴囊的溃疡，阴囊溃疡可以留疤，还有的患者会出现反复的动静脉的血栓。 这动静脉血栓会影响患者的预后，这个患者要进行及时的治疗，不进行及时治疗会引起直端的坏死，还有分患者会出现葡萄膜炎，葡萄膜炎会引起失明，白菜病的眼部表现要引起重视，当然了，白塞病还有严重的表现，不引起急性的心肌梗死、脑梗死等等，白塞病是一个危害比较严重的疾病，大家如果发现有上述临床表现，要及时到医院进行诊治。2022年07月06日297
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管剑龙主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 炎性肠病、肠结核、肠白塞病和淋巴瘤均可表现为溃疡性病变，且多集中于回盲部，临床表现也颇为相似，包括：腹胀腹痛、腹泻、腹部包块、体重下降等，那么该如何在层层的迷雾中将其鉴别出来呢？克罗恩病：此类病人临床常常表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可反复发作，迁延不愈。溃疡可出现全消化道的累及，最常见病变部位为回盲部。内镜提示回肠粘膜散在充血、水肿、斑片状糜烂，纵行溃疡，散在铺路石样改变及息肉样变。淋巴瘤：此类病人往往会有发热、淋巴结肿大，血液系统的改变的临床表现，但是此类患者伴随发生的溃疡较大、较深，溃疡形态也是变化多端，无典型特征，往往需要借助病理结果辅助诊断。肠结核：此类病人多数有肺结核病史，有结核的典型临床表现，包括：低热，盗汗，抗酸染色和T-SPOT试验阳性等，内镜检查提示肠道粘膜充血肿胀，回盲瓣处可见明显充血肿胀，增生隆起，易可见环形深大溃疡，病理结果往往提示肉芽肿性改变。肠白塞病:肠道溃疡是白塞综合征患者较为常见的临床症状，白塞综合征的病人往往还伴随口腔-生殖器溃疡，结节红斑等症状。而腹痛、腹泻的临床表现并不明显，行胃肠镜筛查时可见孤立的、圆形或椭圆形、边界清楚的溃疡。2022年05月29日1491
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黄蓉副主任医师 上海第九人民医院 眼科 口腔溃疡是白塞病诊断中一个非常重要的体征。在不同的诊断标准中，口腔溃疡在白塞病确诊中的权重都很高。比如： 1990年BD-ISG（Behcet’s Disease - International Study Group）提出的白塞病诊断标准：以复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）为基础，加下述任意两项可确诊：①复发性生殖器溃疡；②眼病变（前和/或后葡萄膜炎、视网膜血管炎）；③多形性皮肤病变（结节性红斑、假性毛囊炎或脓丘疹、非发育性的痤疮样结节）；④皮肤针刺反应阳性。 或者2013年发表的白塞病国际标准（International Criteria for Behcet’s Disease (ICBD)）：眼部病变、生殖器溃疡、口腔溃疡分别为2分，皮肤病变、神经系统表现、血管病变分别为1分，针刺反应阳性可以额外加1分，总得分≥4分者可诊断白塞病。 在1990年的BD-ISG中，是以口腔溃疡为基础，再加上其它体征。在2013年的国际标准中，口腔溃疡得分为2分，而4分就诊断为白塞。由此可见口腔溃疡的权重多高。 白塞病的口腔溃疡具有复发，疼痛，自限的特征。那么多少的频率才可能是白塞病的口腔溃疡？如上述诊断标准中提到的至少一年内3次以上。 可以实际工作中，经常发现白塞病的葡萄膜炎患者并没及时诊断出白塞病，这是因为忽略了对患者口腔溃疡病史的询问或者是询问不精准未得到有用信息。 最近遇到一个患者，她的葡萄膜炎表现非常符合白塞性葡萄膜炎表现，于是询问她：“你有口腔溃疡吗？”回答“没有”。于是我又换种方式问道：“在这一年中，365天中，你有口腔溃疡吗？”她回答：“有的，4、5次总有的”。她补充道：“我先以为是葡萄膜炎发病前以及发病中有没有口腔溃疡，刚好这个月没有口腔溃疡”。 最终这位患者确诊了白塞病。这样的情况很多，我也在工作中不断修正和患者交流的方式，才提炼出对诊断有价值的信息，最终给出正确诊断，让患者得到正确治疗。2022年01月01日740
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2021年09月25日958
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