扁桃体炎

1.部分切除：不仅可保留扁桃体部分的免疫功能，可以缓解扁桃体对呼吸道的阻碍，尤其术中出血可能性极少、术后疼痛轻微，也有利于减少术后感染、出血的发生和术后伤口较快的恢复。但剩余组织可能会出现增生，准确性难以把握，手术难度相对全部切除较大，所以手术过程中把握度很重要。2.全部切除：完整切除可有效减少扁桃体增生引起的症状，手术操作简单快捷且能避免复发。但切除过程中可能会损伤周围神经血管、导致出血多、甚至术后出血几率增大很多，而且术后疼痛重，恢复时间也可能会延长，同时可能会影响口咽部免疫功能。

扁桃体手术，包括全部切除和部分切除，和腺样体不太一样，扁桃体术后最突出的两点，一是疼痛。一般术后当晚七八点钟开始，第二天早上最疼，主要是小舌头肿胀造成的，孩子会反应说，嘴里有东西，张嘴一看，有的小舌头肿的像小皮球一样，大夫根据情况给用点糖皮质激素消肿就好多了。一般的疼痛可以吃点凉的，比如冰淇淋、雪糕这些，当然前提是孩子不会一吃凉的就拉肚子，而且，这些食物不但有止疼的左右，还会刺激血管收缩，防止出血。如果疼痛的厉害，那么就需要吃布洛芬或者对乙酰氨基酚了，不要忘了，这些药物除了退烧，还有止痛的左右。第二点就是出血的风险要比腺样体手术高多了，术后当天和1周左右都是出血的高风险时期，所以对饮食的要求很严格，坚决不能吃硬的（什么是硬的，参见上一篇腺样体的文章），到臭味完全没有了，那个时候才可以正常进食。扁桃体手术，术后张嘴，家长会发现两侧扁桃体的位置有大片的白膜，这个相当于皮肤破损之后的结痂，在嗓子里就是这样，起到保护伤口的左右，有臭味，术后1周左右，这些白膜会逐渐变薄脱落，当这些白膜完全没有了，就是长好了。再一个扁桃体术后和腺样体不同的是，有的孩子会出现嗓子痒痒，咳嗽，这个是新长的黏膜比较敏感造成的，可以吃点抗过敏药，比如西替利嗪滴剂，推荐仙特明这个牌子。扁桃体切除术术后第二天就可以刷牙，而且要求多漱口，多说话，多喝水，这个手术相对于腺样体要遭点罪。另外，大家都关心扁桃体切除后对免疫力影响的问题，扁桃体也好，腺样体也好，都是儿童期重要的免疫器官，但是不是唯一的免疫器官。据国外的研究，测量血液中免疫球蛋白的数量，结果是全切除扁桃体的患者，术后1到3个月就能恢复到术前的水平。现在的主流观点是，从长远看，没有证据表明，扁桃体切除的患者具有免疫力下降的表现。但是也有一个澳大利亚的学者研究说，切扁桃体的患者，将来得呼吸道疾病的概率要大于没切过扁桃体的人。虽然各项研究结果或许有争议，但是我们严格把握手术指征总是没错的。

最近来自肇庆怀集的林女士，由于声嘶做喉镜检查时发现了右侧扁桃体肿物，非常的担心，怕是不好的东西。耳鼻喉郑立岗医生看后觉得问题不大，是个扁桃体良性肿物，可以手术后治疗也可以观察。由于林女士非常的担心，要求手术治疗。入院后安排了全麻右侧扁桃体切除和肿物切除，插管全麻后就开始了手术。整个的手术非常的顺利，二十多分钟就做完了。术后查房，患者无明显的手术并发症。术后病理检查确诊是乳头状瘤，手术切除就可以了。无需后续的治疗。

孩子扁桃体肥大的并发症如下阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：儿童扁桃体肥大一般多伴有腺样体肥大，会引起明显的睡眠呼吸障碍、张嘴呼吸、打鼾、呼吸暂停以及长期缺氧等症状，会严重影响儿童的身体发育。吞咽障碍：儿童扁桃体肥大会引起吞咽障碍，孩子进食慢。扁桃体肥大容易反复出现扁桃体发炎。扁桃体炎反复急性感染，可能会引起远处脏器的免疫反应，如并发关节炎、心脏病、肾炎等

每逢寒暑假期，很多家长会带着孩子来咨询“腺样体面容”“睡眠时打鼾”“张口呼吸”等问题。扁桃体、腺样体手术也成为寒暑假耳鼻咽喉科手术量的大半壁江山。现就扁桃体腺样体手术的相关常见问题做个总结，归纳如下：1.什么症状出现时要考虑扁桃体、腺样体肥大？扁桃体、腺样体肥大是小儿鼾症的主要原因之一。可表现出张口呼吸、睡眠时打鼾，此时肥大的扁桃体和腺样体占用了上气道的空间，根据占用空间的多少，呈现不同程度阻塞出现一些症状和体征。症状：鼻部症状：鼻塞、流涕和闭塞性鼻音。（腺样体刚好位于鼻咽部，肥大后向前伸入后鼻孔影响鼻腔通畅和引流，因为我们鼻腔的分泌物99%是经咽流下吞入胃里的，所以通道堵塞后就会向前流鼻涕、张口呼吸。）耳部症状：耳痛、耳闷、听力下降等分泌性中耳炎症状。（腺样体肥大后压迫两旁邻近的咽鼓管咽口，咽鼓管咽口是中耳通气引流的重要门户，堵塞会引起中耳炎。）咽喉症状：鼻腔异常分泌物后流入咽部，出现刺激性咳嗽，晨起时多见咳几声，平时不明显。因为小孩多数不会吐痰，不容易被发现。肥大的扁桃体会吞咽困难、言语含糊不清。经常咽部异物感、清咽或口腔异味。全身症状：厌食、呕吐和消化不良，长期发展会营养不良、认知功能障碍，睡眠多梦、遗尿、磨牙、夜惊等慢性营养不良和反射性神经症状。体征：“腺样体面容”（牙颌面畸形）：唇外翻上唇上翘、龅牙、硬腭高拱，下颌后缩。扁桃体肥大堵塞口咽腔的会有下颌前伸地包天的面容。口咽部检查：扁桃体2度以上肥大，咽后壁可见脓性或黏稠分泌物附着。2. 做什么检查可以判定腺样体扁桃体肥大？小孩张口发“啊”就能看见扁桃体，用压舌板压下舌前2/3更好显露，不需要其他特殊检查。但是腺样体长在鼻咽部，很隐蔽，需要借助鼻内镜或者鼻咽镜检查。确实遇到患儿不配合内镜检查的可以做鼻咽部侧位X片。内镜检查比X片检查更直观，可以根据检查者的经验排除一些鼻咽部血管瘤、囊肿等病变，通常推荐内镜检查。3.什么情况下需要手术？当患儿出现张口呼吸、睡眠时打鼾、妨碍吞咽、说话含糊不清、颌面部发育畸形或有趋势的、反复扁桃体炎、无明显原因反复发热、鼻窦炎、中耳炎考虑跟扁桃体腺样体肥大相关的情况时，需考虑扁桃体腺样体切除。4.手术后会影响免疫力吗？术后3个月内可能会有免疫力的略微降低，不会影响整体健康状态。5.什么时候可以预约手术？扁桃体发炎的必须感染控制好2周后，无感冒、发烧、咳嗽等症状。如果有鼻窦炎长期刺激性咳嗽，最好配合生理盐水鼻腔冲洗和鼻用激素等对症治疗，脓性分泌物减少后手术。避免术后脓性分泌物污染伤口导致感染。已经月经来潮的女孩需待月经期结束后才能接受手术。有严重的全身性疾病或凝血功能障碍的需基础疾病稳定后再评估手术。有些正在换牙的小孩，如果有松动非常明显的乳牙，建议手术前拔出，避免麻醉复苏期间患儿不清醒状态下乳牙脱落，有误吸、窒息的风险。6.手术是微创吗？目前基本上都是经口用低温等离子消融切除，外面看不到伤口。比起冷兵器和电刀、超声刀等热兵器，低温等离子的热损伤相对较小，且术中同步止血，术野清晰，同时缩短了手术时间。7.手术住院要多长时间？我院一般住院时间3天，基本上是入院第一天早晨10点前空腹办理入院，因为11点前医生需提交手术申请，过时不能申请择期手术。第一天完善术前检查，术前检查无特殊异常和手术禁忌症，拟第二天手术，预约第3天出院，出院前检查无高热、出血、伤口假膜白色均匀分布，进食顺利可执行出院医嘱。但术后出现高热或者出血的小孩，根据情况需延长住院观察时间。如果以后开展日间手术，可以24小时内完成入出院。8. 入院后还需要做哪些检查？全麻术前常规检查：血常规、凝血试验、输血前检查、电解质、肝肾功、心电图、胸片、大小便常规。手术室严格实行核查制度，择期手术没有完善术前核心检查项目是不能进入手术室的，所以不要给医生说我不做这些检查可以直接手术不？为了孩子的安全，请遵守医疗流程是必要的。9.手术都是全麻，会不会对孩子智力有影响？麻醉科医生说：不会的。麻醉医生在麻醉前会详细交代麻醉的风险，年龄越小，麻醉风险相对越大。在小孩手术过程中，麻醉医生都非常慎重、全程尽责守护。10.术前为什么禁食禁饮，等待手术太久饿了怎么办？全麻术前禁食禁饮6-8小时，避免麻醉时发生呕吐胃内容物误吸，引起吸入性肺炎，严重的会窒息甚至死亡。因此，为了患儿的生命安全，尽量不要瞒着医护人员给孩子进食。通畅情况下我们会按小孩年龄大小安排手术，小的排在前面做。特殊情况下等待时间太久，根据快速康复的指导意见，在遵得医生同意后，麻醉前2小时以上可以喝少量糖水补充能量，儿童一般控制在200ml以内的。11.手术过程有多长时间？通常情况下单纯腺样体或者扁桃体手术时间大约10分钟左右，腺样体+扁桃体同时切除，时间大约20分钟左右。但遇到包埋型扁桃体或者质脆的扁桃体等间隙不好暴露、术中等离子止血效果不好的情况下手术时间会有延长。加上术前核查，等待入室，器械准备、术前麻醉和术后麻醉复苏，孩子进出手术室的过程差不多1小时30分钟左右。12.术后需要注意观察什么？术后4-6小时尽量平卧、头侧位，可以在口角放白色毛巾，抿出口腔内分泌物，观察出血及呼吸情况，面色是否苍白，监测体温，观察伤口假膜形成及进食情况。小孩不自觉的频繁吞咽需要警惕出血。尽量安抚小孩，避免哭闹、咳嗽，预防感冒等。13.术后饮食有什么特殊要求？扁桃体术后：术2小时内禁任何饮食，术后2小时后可适当喝水，术后4小时可进流质饮食，术后当天以冷流质为主，术后第1天可改为半流质常温饮食，直至伤口愈合。可以根据小孩的肠胃接受力，适当进食雪糕、冰淇淋等冷饮，这些是小孩喜欢的食物，既可以减轻疼痛、也可以减少出血。每次进食后均需要适量饮清水和漱口，减少食物残留伤口处，导致感染。有些小孩因为疼痛，拒绝进食，需要鼓励尽早进食，说话，促进伤口愈合。根据伤口愈合情况，逐渐增加食物浓稠度，一般2-3周后可正常饮食。单纯腺样体手术麻醉清醒后2小时可进水，术后4-6小时可半流质饮食，术后1天根据患儿习惯正常饮食。14.手术后疼痛如何处理？单纯的腺样体手术术后一般疼痛不明显。扁桃体手术后大部分孩子都会在吞咽或说话时感到疼痛，但基本上可以承受。有些会出现耳部疼痛，这属于咽部神经放射痛，不需要特殊处理，咽部伤口充血水肿消退后耳痛会消失。疼痛程度轻、进食正常的可以看动画片、听故事、玩玩具等转移注意力。疼痛重，进食慢又少的可以冷敷下颌部、口服解热镇痛药。15.术后为什么监测体温，发热正常吗？有部分孩子术后会出现低热，多为吸收热，＜38.5℃，3天内退热，只需对症或物理降温。如果超过三天或者高于38.5℃，需复查血常规等感染指标，考虑感染的需合理使用抗生素控制感染，加强口腔清洁和漱口，减少感染引起伤口出血几率。如果已出院需复诊。当然如果发热持续，上述处理无明显好转，需要请儿科医生协助诊治，排查其他原因引起的发热，预防惊厥。必要时留取咽拭子培养＋药敏，及时调整抗生素。16.为什么术后鼻塞、打鼾没有立即缓解？手术后术区水肿，特别是悬雍垂会出现水肿的，甚至术后打鼾比术前重。一般1周左右水肿消退后可缓解。有部分小孩术前就有鼻甲肥大、鼻窦炎等鼻部疾病，需要术后继续鼻用激素及鼻腔冲洗等治疗后观察疗效17.术后还是张口呼吸、腺样体面容怎么办？孩子年龄较小的，术后在鼻腔通畅的前提下，可以慢慢纠正孩子张口呼吸的习惯。如果较大的孩子口腔颌面发育畸形，牙列不齐的需要到口腔科正畸治疗。18.扁桃体、腺样体手术后会影响声音吗？扁桃体、腺样体不是发声器官，切除后不会影响发声。有些孩子术前后声音会发生改变，可能跟术后鼻咽共鸣腔增大，咽部疼痛等相关，术后可能会出现闭塞性或开放性鼻音、男生女调、声音变细变尖，经过一段时间的重塑和练习会逐渐恢复。19.术后出现颈痛是什么情况？极个别孩子术后出现颈痛，可能跟术区局部感染或炎症反应导致寰枢椎关节不稳有关，一般抗感染同时去枕平卧1-2周可痊愈。20.咽部的白膜是什么，是不是感染了？多久脱落？术后6-12小时创面会出现一层白膜（假膜），均匀分布的薄的白膜就是正常的，跟我们皮肤结痂是类似的，对伤口有保护作用。如果白膜变厚、变黄或者灰褐色，周围黏膜充血水肿加重就需要警惕感染。白膜通常在手术后5-6天时开始逐渐脱落，一般术后2-3周左右可完全脱落。如果过早脱落，就跟我们撕下皮肤伤口上的新痂一样，有可能会引起出血。21.术后出血怎么办？一般扁桃体术后出血的少，但是发生后家长比较紧张。出血分原发性(术后24小时内)和继发性（术后24小时-3周内）。一般原发性出血基本在医院住院期间发现，可以及时处理。有一部分的孩子是在出院后脱痂期出现出血。我们一般术后常规的备3%的过氧化氢溶液带出院。如果唾液中有少许血丝，可以暂时在家里观察。手术后的脱痂期（术后5天-3周），如果吐出鲜红色血液，少量的，可以3%的过氧化氢溶液或者冰水含漱，下颌部冷敷一般会自行停止。此时需注意饮食需调整为稀薄的半流质。必要时联系主刀医生予以指导。如果出血量大、有血凝块吐出的，需要及时到医院就诊处理。22.术后小孩为什么会口臭？在手术后5天左右，有的孩子就会出现口臭，主要是手术部位的坏死组织分解，引起口臭。腺样体术后的可以用生理海盐水冲洗鼻腔和鼻用激素，扁桃体术后的进食后注意嗽口。动作轻柔，不能冲洗或者漱口过猛，引起白膜过早脱落导致出血。23.术后为什么流口水、干咳？手术后，有些孩子因为吞咽时疼痛，不敢吞咽，导致唾液潴留口腔，出现流口水。白膜开始脱落时，刺激到咽部，导致清咽动作频繁、干咳不适，随着白膜完全脱落和咽部水肿的消退，这种咳嗽会逐渐消失。24.术后什么时候来复查？术后2周来复查。之后如果没有特别情况，就不需要再复查。但对伴有鼻炎、鼻窦炎和分泌性中耳炎的孩子，要定期复查，继续治疗。对牙列不齐的需要到口腔科继续治疗。25.术后会复发吗？一般扁桃体全切后不会复发，但术后咽部的淋巴滤泡可能会代偿性的增生，出现咽部异物感，这不是复发，无需特殊处理。3岁以下幼儿及肥胖儿童腺样体切除术后存在复发可能，主要因为患儿年龄较小，腺样体仍然处于增殖期和反复呼吸道感染等导致再次增生。在低龄幼儿手术前，医生会充分告知。对于复发的患儿，可根据手术适应症决定是否再次手术。参考文献：中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会.儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(3):193-199.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.03.001.

不是每个扁桃体大的孩子都需要治疗孩子扁桃体肥大、腺样体肥大、睡眠张口呼吸、打呼噜，这些表现令很多家长内心焦灼不安，到底需不需要治疗？治疗方法是手术还是保守？家长们往往在各大医院之间纠结，担心孩子手术受罪，更怕孩子手术后症状反复；也担心保守治疗长期服药对孩子肝肾功能有影响，如果疗效不好又要手术遭罪。这些担心、猜测、焦虑对家长和孩子来说都是一种煎熬。那么是不是每个扁桃体大的孩子都需要治疗呢？家长们对扁桃体肥大所担心的一般有两大问题：第一：担心长期睡眠张口呼吸、打呼噜、趴着睡，加上腺样体肥大表现，会造成孩子面部发育异常，出现反颌、龅牙、鼻梁塌陷、上唇反翘、小颌畸形等现象，形成腺样体面容icon。第二：担心扁桃体肥大造成反复发炎，影响生长发育、诱发心肌炎、肾炎icon、关节炎等疾病。如果我们把扁桃体肥大以及其相关的疾病看作一个整体，那么其实也可以分成以下几种：1、无症状者：无鼻塞，无打鼾，无睡眠张口呼吸，无讲话口齿不清，无中耳炎、鼻窦炎等疾病反复发作，检查时扁桃体肥大，但吸气或放松时双扁桃体间距大于2cm。这种患者一般无需治疗。2、轻微症状者：侧卧睡眠同上，仰卧位睡眠时呼吸声粗，感冒受凉或者饮食不慎后症状加重，好转后又能缓解。这种孩子一般仅需要调整生活及饮食习惯、健脾益胃，或对症治疗即可。3、中度症状者：睡眠打鼾、张口呼吸、趴着睡，反复鼻炎，鼻窦炎、中耳炎或反复扁桃体炎，发病期腺样体肥大占气道75%及以上，还有扁桃体肥大。这时就开始分类治疗：第一大类是由各种鼻炎、鼻窦炎为主的还是从鼻子论治，中药内服外治即可。第二大类是因为扁桃体过于肥大，在张口吸气或张口放松状态下，双扁桃体间距小于2cm，或是因为扁桃体反复发炎引起周围淋巴组织增生、淋巴结肿大，这种患者才需要扁桃体局部治疗，啄治法、烙治法、二氧化碳激光烙治法等治疗方法都可以明显缓解症状，同时仍要调整生活和饮食方式预防复发。4、重度症状者：保守治疗2月效果不佳，除了扁桃体肥大，症状都比重度患者重且持续时间长，患儿精神状态欠佳，在6岁前已出现腺样体面容或脏器并发症等。这类患儿可以考虑手术治疗。从以上情况来看，单纯针对扁桃体肥大的治疗仅占很少比例，手术比例更小，加之有一些孩子因为惧怕手术，或者是怕疼，或者是怕术后复发，也经常会选择保守治疗。所以并非扁桃体肥大的患儿都需要治疗。针对扁桃体肥大的患儿，常常会选用扁桃体烙治法。经过长期的临床经验，发现二氧化碳激光烙治法安全性，无菌操作更严格，疗效更好，术后炎症反应较小，是一种非常可靠的治疗扁桃体肥大的保守治疗的方法。虽然疗效佳，也严格要求患儿面诊，进行治疗前评估，由医生来判断该患儿是否需要做扁桃体烙治法。烙治的适应人群第一就是扁桃体反复发炎的，就是每年发作次数大于4次以上的患儿；第二是扁桃体过于肥大，引起的睡眠张口呼吸打呼噜、讲话含糊不清的患儿；第三是因为长期慢性的鼻窦炎，腺样体肥大，扁桃体肥大同时存在，除积极治疗鼻窦炎之外，可以进行扁桃体烙治法；第四是因为患有过敏性紫癫、慢性肾炎、心肌炎、银屑病等等疾病且和扁桃体炎可能相关的患儿人群，不想去做手术，可以考虑做扁桃体烙治法来预防疾病的复发，促进疾病的恢复。至于生活、饮食方面需要注意的是寒凉的食物和水果一定要少吃，无论是性质寒凉的东西，或者是摸起来寒凉的食物；其次是甜食一定要少吃，尤其是睡前甜食和奶制品尽量能不吃就不吃，有的小孩子睡前要喝一杯奶，或者是补充营养什么的，这种习惯非常的不好，睡前喝奶容易加重胃肠功能的负担，容易出现睡眠不安，翻滚，磨牙，睡眠质量不好，多梦等等表现，如果不注意这些就会容易反复的发作，治疗效果就不会特别好。其实忌口并不是十分严格的，只是要求尽量少吃，吃了甜的凉的东西之后，用温热的水来漱漱口，或者是喝点儿热水，尽量不要睡前进食肉类及奶制品。第三是鼓励阳光下户外活动，有的家长害怕孩子在外面受风啦，或者是手摸脏东西之后容易发病，那么在这里我们还是建议各位家长还是要放纵孩子的天性，勤洗手，勤喝温水，尽量增加户外活动，多晒太阳，锻炼身体。在疫情之后呢，很多人不敢剧烈地去锻炼身体，推荐做五禽戏、八段锦、站桩等传统保健活动，也是有助于身体健康的，尤其是在户外阳光下运动对身体大有裨益。