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韩伟杰副主任医师 大城县医院 整形外科 髌骨骨折主要因髌骨受到直接外伤与打击引起。有移位的髌骨骨折需进行切开复位内固定以最大程度地恢复患者的伸膝功能，并降低创伤性关节炎的发生率。内固定失败与患者无保护行走和依从性差相关。即使术中张力带固定良好，患者术后不受控制的早期活动与负重仍可导致固定失败。活动度锻炼幅度决定于手术方式和患者的疼痛程度。患者进行物理治疗的时机因骨折的粉碎程度而异。术后4 -6周，此时骨与肌腱未完全愈合，固定钉松动，修复处较易失败阶段。术后8周，骨折修复巳经稳定，足以承受较大强度的恢复关节完全活动度的康复治疗。 对于粉碎性骨折且内固定不稳定的患者一般在术后12周开始 训练。 大多数患者需要6个月才能恢复伤前的运动。成功的治疗目标是膝关节获得无痛的主动完全伸膝和正常的膝关节活动度内固定不稳定、患者依从性差与早期被动关节活动度锻炼缺乏是影响治疗效果的主要原因。康复的过程会伴随疼痛，与积极的、能接受激进康复训练的患者相比，对疼痛耐受较差的患者，比较不容易获得关节活动度和力批的恢复。术后早期活动度练习需要尽早进行才能获得较好的结果。在术后的最初几周，不管是什么原因导致没有开始早期活动度练习，以后想要获得完全关节活动度与力星会变得比较困难。膝关节功能在骨折术后1年才能恢复到最佳状况。术后下肢固定后，应尽早进行踝泵练习，多饮水，预防下肢深静脉血栓的发生。密切监测D-二聚体，检查下肢血管超声。如有血栓发生及时治疗。一期：（4周）术后急性期康复（前4周）是再次损伤最易发生的时间。 在这段时间里，注意细节及与治疗医生的交流是至关重要的。最初的治疗着眼于恢复 膝关节(0° ~ 90° ) , 改善股四头肌主动收缩及腘绳肌控制，改善步态（可耐受性负重）， 抬高（患肢）并冷敷是控制肿胀及控制疼痛的有效方法。主动训练早期着重于使用腘绳肌屈膝。等长收缩锻炼包括股四头肌和腘绳肌收缩以及单独的股四头肌在屈曲20° -30°的收缩。 二期：（术后5 -8周）在阶段1的基础上增加锻炼，并且患者被要求完成每天2次的锻炼（重复至疲劳）。 首先使用冷疗来控制疼痛。在肿胀得到控制后可以使用湿热敷来做膝关节牵伸前准备。在膝关节可以屈曲后健身脚踏车可以作为辅助锻炼设备，也可以用作力量训练或心血管功能训练，从而使屈曲完全恢复，并且没有髋关节的摆动（代偿）。在增加脚踏车阻力之前需得到外科医生的认可。三期：（后9 -12周）渐进性抗阻训练特殊的功能训练： 自行车，跑步机，等速训练（在医生确认后）持续的站立和步行训练还需继续加强，需致力于逐渐增加活动。在外科医生允许下，跑步及跳跃可依据个人需求开展（可能的话，在去除支具后）。2020年11月10日4081
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胡冬宇主治医师 常宁市中医医院 骨伤科 骨，骨折。 一。 功能锻炼目的。 髌骨骨折功能锻炼的目的，增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止下肢肌肉萎缩、关节僵硬、神经肌肉粘连等并发症。 二。 具体方法？ 一。 术后早期疼痛稍减轻后，病人即可开始练习股四头肌静止收缩，髋、膝、踝指关节主动运动。 功能锻炼方法与股骨颈骨折相同。 固定后三到五天可两腿直腿抬高和膝关节屈伸运动，术后两到三周根据患者的情况。 患者可下地站立，患肢进行扶拐不负重练习。 三石膏固定，患者在四到八周去除石膏后，可做髌骨被动活动。 主动屈膝活动练习、扶栏杆、下蹲练习，循序渐进，六到八周可负重行走。 三。 注意事项。 功能锻炼时要坚持锻炼。 活动幅度和力量要循序渐进。2020年09月06日1850
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 髌骨下极撕脱骨折多为间接暴力损伤，损伤暴力较大，髌骨下极的关节外骨折块较小且粉碎，复位和固定非常困难，笔者提出“双套固定法”解决方案，供大家讨论。 一、入院检查 1.DR 正 、侧 、轴 、左右斜位； 2.CT，MR；明确骨折类型，排除半月板、前后交叉韧带、侧副韧带、髌韧带和股四头肌扩张部损伤情况； 二、分类及手术指征 髌骨骨折占全身骨折1%，损伤原因为直接或间接暴力； 可以分为：横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折 三、手术治疗 1.切口： 横弧切口（暴露充分，便于修复内、外侧扩张部）； 直切口(粉碎骨折需要向近远侧做广泛显露时或预计关节置换)； 内弧切口(皮肤条件差)； 2.双套固定法第一步“双锚钉双滑轮技术”固定：1）在彻底清理骨折端后，在近端骨折块的两下角，斜向中线往上45度角打入两枚3.5mm锚钉（注意锚钉位置尽量要靠近两侧皮质，尾部应埋入骨质）。 2）分别取两枚锚钉的同色缝线一端（绿线），用缝针或者硬膜外导针将两根缝线分别从两侧穿过髌韧带下方在髌韧带中间同一点穿出（7点）。 3）取红线重复一遍第二步操作（5点）。 4）穿髌韧带的两根同色缝线（分别来自于两个锚钉）相互打结。 5）同时拉两根同色缝线的另外一头，两个颜色缝线交替收紧，以两个锚钉尾孔为滑轮，髌韧带内缝线（绿线）将髌骨下极骨折块和软组织复位至原处。此手术技术可以保证在髌骨-髌韧带交界处有8根线贯穿。 双锚钉双滑轮技术原理 双滑轮技术生物力学示意图 6）继续重复 2）— 4）操作，完成 第二轮髌骨-髌韧带缝合，蓝 红线分别在第一轮出针点7点与5点的旁边5mm处，即：6点处与4点处穿出打结。 第二步钢丝张立带固定：胫骨结节处横行置入一枚空心钛钉，18号不锈钢丝（直径 1.2 mm）穿过空心钛钉，然后向近侧U形或 8 字形绕过髌骨及股四头肌腱扩张部，在引导器引导下紧贴髌骨上缘穿股四头肌腱，注意要在髌骨内外板之间穿过,伸直膝关节，在髌骨内上角打结。 第三步：0号Vicryi可吸收线修复髌骨两侧的髌支持带，2-0 Vicryi缝合髌前腱膜及髌韧带断端。四、康复 1、手术后康复原则 “双套固定法”固定可靠，手术后24小时即可开始进行较大强度的练习，膝关节早期功能恢复的目标可以定在屈曲120度，伸直0度位； 2、术后练习的内容主要分成几大类：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。 1）伸直功能 从下手术台一刻开始，就应该在过伸位放置下肢，保证伸直功能无碍。术后伸直练习应始终作为重点练习项目，直到屈伸角度均恢复正常为止。 2）踝泵 术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但针对于中老年患者，年轻患者也应有足够的重视。 3）屈曲功能练习 术后24小时开始，在疼痛感可耐受的范围内，循序渐进地达到最大活动范围。可以3组/天，30次/组 ，屈曲功能锻炼。 4）力量练习 力量练习也是膝关节稳定的重要保证，具体练习方法是大腿各方面肌群等长收缩（绷劲），尤其是股四头肌，要求在基本无痛的前提下尽量用力、尽量多的做这个动作，这不仅仅可以维持一定程度的力量，也是通过肌肉对髌骨的牵拉，使髌骨能在其正常轨迹中尽量活动，进而牵拉到髌腱，防止髌骨粘连，髌腱挛缩等症状发生。 5）直腿抬高，在完全无痛的前提下，以关节充分伸直的姿态，抬起整个大腿直到约与床呈15度左右高度，停止至力竭，缓慢放下，重复数次，每天3组。 3、术后练习注意事项 3周后扶拐下床活动，4周X片骨愈合，可抗阻力锻炼，6周去除支具，4?6月康复。可早期CPM持续被动运动机锻炼。 4、在术后，可能出现数天卧床制动，早期下床活动时可能出现血管充胀的感觉：小腿胀痛、皮肤发紫，甚至由于血管突然充盈造成大脑一过性缺血产生晕眩感，这时不要紧张，只要回到床上休息，待休息好以后多次重复下床站立体位，数次后即可适应，然后开始正常的行动。 五、典型病例吕xx 男 32岁 896772 左髌骨下极撕脱骨折7天，2020.4.16 “双套固定法”手术。 由于“双套固定法”固定确切牢固，手术后24小时开始较大范围的关节屈伸锻炼，为膝关节功能恢复奠定了良好的生物力学基础。 2020.4.22 于山西医大第二医院骨显微手外科病区办公室 手术后随访：2021.3.23 髌骨下极撕脱骨折修复手术是一个难题，其难点在于腱骨愈合固定的不确定性和早期不能早期功能锻炼，从而严重影响手术后膝关节屈伸功能。 采用“鬼脸固定法”手术后11个月，膝关节屈伸功能恢复正常。 注：固定示意图犹如“万圣节鬼脸”，而谓之“鬼脸固定法”。 2021.3.232020年04月23日8762
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李海峰主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科 髌骨是人体最大的籽骨，起到保护膝关节的作用。髌骨损伤后，髌骨骨折，无移位和稳定骨折一般无需手术，如伸膝无力就可能是膝部伸肌的断裂和功能缺失，提示要手术治疗。粉碎性骨折也需要行手术治疗。髌骨损伤后可根据实际情况进行不同的康复治疗。1非手术治疗髌骨骨折的康复髌骨骨折，无移位和稳定骨折一般无需手术。首先，康复治疗师应该对下肢的情况做出正确的评估，根据不同情况判断使用不同的物理治疗方法。一般情况下，根据临床经验，康复还是应该提倡早期介入，第一周就开始训练股四头肌的等长收缩，预防肌肉萎缩。配合理疗仪器的作用，尽可能让下肢消肿。在治疗中有1例患者，非手术治疗髌骨纵行骨折，在第一周的康复锻炼下，第二周就可以自行扶拐行走。所以治疗要结合患者的实际情况。第3~4周应进行巩固和ROM练习，可以实行开闭链练习，用肌肉电刺激进行股四头肌再练习；将功率自行车也列入锻炼行程。此过程可以要求患者自行直腿抬高锻炼臀肌，活动踝关节锻炼小腿肌力，并允许扶拐长时间负重练习行走。第6周时进行无阻力的功率自行车练习；第6~12周，可开始进行闭链练习，如半蹲和上台阶练习；进行抗阻力髋关节练习和半蹲练习；开始跳跃；可以进行功率自行车的辅助练习。总之，对非手术治疗髌骨骨折的康复训练方案，重点是下肢肌力和柔韧性的锻炼。当具有一定的肌力和柔韧性后可以采用保护性的闭链训练。2髌骨骨折术后的康复从功能方面看，患者能否伸展膝关节是手术指征之一，如伸膝无力就可能是膝部伸肌的断裂和功能缺失，提示要手术治疗。粉碎性骨折就需要髌骨手术治疗。避免术后发生废用综合征，患肢肌肉萎缩，关节僵硬，肢体畸形，对髌骨骨折固定复位后患者极为重要。髌骨骨折内固定术后应以主动功能练习为辅，注意动作协调、循序渐进，活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义。术后功能锻炼：(1)张力带钢丝固定者，由于采用了坚强的内固定方法，在手术反应过去后，一般5～7天可以扶拐下地步行。要鼓励患者早期步行，10～14天拆线后逐渐加大步行量。此段时间应加强膝关节的屈伸功能锻炼，可以指导患者做各种膝关节的功能锻练，如蹬车活动、搓滚舒筋等，以利最大限度地恢复膝关节的功能。6周后，根据情况可以进行主动肌力练习，让患者自己根据能力加强自我屈伸练习，治疗师可协助做好辅助保护。8周后，可以进行抗阻练习，根据患者恢复情况给予一定阻力，并进行牵拉动作，一定要注意用力的循序渐进。(2)采用钢丝或丝线环扎固定者，如髌骨是粉碎性骨折者，固定作用没有像前一种牢固，因此必须推迟下地步行的时间。此类患者手术反应过去后，可以早期进行股四头肌等长收缩锻炼。康复治疗师必须耐心地教会患者做股四头肌收缩，要求每小时做80～100次，每天活动4～6 h，并分段进行。对于一些老年患者，如不会做主动股四头肌收缩，可进行髌骨被动活动，以防止髌骨关节面的黏连。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。2020年04月15日2376
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 1）DR 正 侧 轴 左右斜位，CT，MR；明确骨折类型，明确膝关节其他运动装置损伤比如半月板、交叉韧带和侧副韧带等； 2）横弧切口（暴露充分，便于修复内、外侧扩张部）；直切口(粉碎骨折需要向近远侧做广泛显露时或预计关节置换)； 伸直膝关节，进行骨折复位固定，使复杂骨折转变成简单的横行骨折； @钢丝环扎用于粉碎骨折，屈膝10度以股远端髌股关节面为模板复位，1mm钢丝紧贴髌骨穿股四头肌髌韧带，应在髌骨内外板之间（髌骨前后面的中线上）穿过,在髌骨外上角打结。（髌骨张力侧在髌骨前方皮质表面）； @ 克针、空心钉钢丝张力带固定，用2mm钻从近侧骨折面逆行钻2个平行的通道，然后穿入1.6～1.8mm克针，穿出股四头肌腱，克针远端平齐骨折面，复位钳固定。检查髌前骨皮质面和髌后方的关节面。然后将克针钻入远侧骨折块，至超出骨1cm。30cm长1mm粗细钢丝，经导管绕过克针后方，紧贴髌骨上下极，双侧拧紧（不用8字）。0号可吸收线修复髌支持带，2-0Vicryi缝合髌前滑囊，再缝合皮下。； @可在支持带做一小纵切口以便伸进手指在扩张部检查关节面，要解剖复位。并注意修复股四肌扩张部； 3）术后注意事项 @术后股四头肌锻炼，48小时拔引流。一周复查伤口愈合好，可主动伸膝及直腿抬高训练。4周X片骨愈合，可抗阻力锻炼。6周去除支具，4?6月康复。 固定稳定可早期CPM持续被动运动机锻炼，或膝伸直位负重行走。 @不稳定骨折支具保护，可股四头肌锻炼。功能锻炼应4?6周以后。 4）髌骨骨折内固定术后康复原则 髌骨骨折，常见手术方式主要有：克氏针+钢丝减张固定法、空心螺钉+钢丝减张固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法。根据固定方式的不同，术后的练习原则也稍有不同。 术后练习的内容主要分成几大类：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。 1. 伸直功能 在各种术式中，伸直功能练习均毫无限制，从下手术台一刻开始，就应该在过伸位放置下肢，保证伸直功能无碍。术后伸直练习应始终作为重点练习项目，直到屈伸角度均恢复正常为止。 2. 踝泵 术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但针对于中老年患者，年轻患者也应有足够的重视。 3. 屈曲功能 屈曲功能练习在术后最多2-3天以后即应该正式开始，且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动，在尽量不触及内固定物及伤口（可能增加疼痛感，但是一般不会导致固定物松动）的前提下，按照科学的方法推动髌骨使其尽量维持正常活动范围。接下来就是按部就班的练习屈曲角度，按照文章中的方法及原则进行练习，进度没有限制，在疼痛感可耐受的范围内，以科学的训练量，循序渐进地达到最大活动范围。在前面段落介绍的几种常见手术方法中，前几种金属固定法均可以使髌骨在术后早期即获得较大的可靠性，可以承受较大幅度的牵拉刺激，所以一般的练习完全可以保证安全。最后一种“荷包”式缝合的方式，由于编织线的强度不如金属，早期练习开始时更加强调控制疼痛强度，严格控制在中等强度以内，轻度疼痛感即可保证安全。（在练习过程中，无法直观监测髌骨是否安全，这时疼痛程度就是最可靠的衡量方法。通常早期练习中，皮肤创口疼痛感很强，此时髌骨周围组织的疼痛程度通常在创口疼痛感的强度以下，且此时髌骨本身受周围组织牵拉刺激很小，故以创口的疼痛感控制髌骨的安全，虽然不够直接，但是完全可以保证可靠） 4. 最佳康复时期延误 上述为术后早期即开始关节屈曲功能练习的原则，如果不幸耽误了最佳康复时期，出现了严重的关节屈曲功能障碍，那么此时已经没有捷径可循，如果固定可靠，甚至仍可以进行较大强度的练习。但是如果出现内固定物对皮下组织产生强烈刺激的情况，有时未必需要硬练到底。因为膝关节屈曲110-120以上范围后，髌骨在其正常轨迹中的位移已经很小，也就是说，如果后期的练习感觉疼痛感主要来源于内固定物，屈曲角度恢复的目标可以定在120度灵活，无需忍剧痛硬练到底，防止产生附加伤害。剩余的功能障碍待拆除内固定物以后再进一步改进，此为最经济的选择。 5. 力量练习 力量练习也是关节稳定的重要保证，在术后早期以及之后的很长一段时间内，由于各种金属内固定的存在，进行力量练习的过程中，可能难免由于伸膝装置收缩刺激到固定物周围的软组织而产生较为强烈的疼痛感，如果这种疼痛感出现，是不能勉强练习的，需防止尖锐的内固定物刺伤皮下组织，此时，只能寄希望于骨折尽快愈合，尽早拆除内固定物，之后进行力量的强化练习。 具体练习方法： 大腿各方面肌群等长收缩（绷劲），尤其是股四头肌，要求在基本无痛的前提下尽量用力、尽量多的做这个动作，这不仅仅可以维持一定程度的力量，也是通过肌肉对髌骨的牵拉，使髌骨能在其正常轨迹中尽量活动，进而牵拉到髌腱，防止髌骨粘连，髌腱挛缩等症状发生。 直抬腿：在完全无痛的前提下，以关节充分伸直的姿态，抬起整个大腿直到约与水平呈15度左右高度，停止至力竭，缓慢放下，重复数次，每天2-3组。前几种金属固定法因为固定可靠，可在术后早期即开始，即使稍有疼痛感也可尝试着去适应，如果是荷包缝合的术式，则需要视其手术水平而定何时开始抬腿。 其他力量练习方式可以在无痛原则指导下，到一定时期以后，参照文章中所述继续练习即可。 6. 术后练习注意事项 在术后，可能出现数天卧床制动，早期下床活动时可能出现血管充胀的感觉：小腿胀痛、皮肤发紫，甚至由于血管突然充盈造成大脑一过性缺血产生晕眩感，这时不要紧张，只要回到床上休息，待休息好以后多次重复下床站立体位，数次后即可适应，然后开始正常的行动。 下地活动时，早期一般均应使用双拐支撑行动，如果关节物其他损伤，患肢可负重行动，并随骨折愈合、功能恢复而逐渐脱拐行动。但是并不应该以脱拐作为阶段性胜利以自喜，何时完全脱拐仍要视具体恢复水平而定。2019年06月02日3378
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吕振邦主治医师 北京华信医院 骨科 什么是髌骨骨折？髌骨骨折是髌骨（俗称波棱盖）的裂缝或断裂。髌骨是一个扁平的三角形骨，位于膝关节的前部。它被埋在肌腱中，这是一条连接肌肉与骨骼的组织，一条名为股四头肌的大肌肉。髌骨骨折可由直接和间接暴力引起。直接创伤，例如车祸的撞击或者行走时跪地，导致髌骨破碎成小碎片。这些碎片通常保留在股四头肌肌腱中。另外，也有一些大腿肌肉发达的患者，因膝盖扭曲或股四头肌剧烈收缩而导致的间接创伤。有了这些伤害，骨头碎片通常会分开。许多髌骨骨折还涉及周围韧带和肌腱的扭伤或破裂（撕裂）。如何进行治疗？休息，冰敷以减轻受伤腿部的肿胀，压迫和抬高，这些都有助于缓解髌骨骨折所带来的疼痛与肿胀。医院急诊一般会使用石膏或者支具固定膝关节，以防止进一步的伤害和疼痛。非手术您的医生将需要通过X射线来诊断。您的髌骨骨折有可能通过石膏固定自行愈合。如果您的医生采取这种方法，他将控制您的膝盖将骨骼放回原位。您将获得药物来放松肌肉和控制疼痛。膝关节伸直固定大约四到六周。在大约六周时，康复治疗可以从轻微的运动训练开始。您的康复师还会为您大腿前侧的肌肉（股四头肌）开出锻炼来强化腿部。手术有些髌骨骨折较为严重，您的医生将建议您手术治疗。骨头将用钉子，钢针或者钢缆固定。术后您的医生还会建议您进行康复锻炼，您的康复护士会制定康复计划，包括任何物理治疗。手术后，您的下肢将被固定并抬高两到三天。在手术后当天，您可以按照医生的建议开始一系列运动锻炼。根据您的进展，您可以在大约四到六周内开始减轻腿部负担。治疗预期如何？您的预期结果很大程度上取决于您在受伤前的健康状况以及您的康复计划的效果。一般情况下，一旦移除石膏或支具，您可以开始按摩。这些可以每天完成三到四次，每次十到十五分钟。髌骨骨折的平均愈合时间为六至八周。如果您的英文不错可以看看以下视频（转自外网）https://www.osmcortho.com/patient-resources/education/patellar-fracture2019年05月26日3807
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