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胡勇主任医师 宁波市第六医院 骨科 在日常生活中，有些人常常走不了远路，往往行走100～200米之后出现腿部乏力、麻木，其严重影响了生活质量。这种临床表现在医学术语中称为间歇性跛行（Claudication）。间歇性跛行是指患者在行走过程中，逐渐出现双下肢沉重、乏力、胀痛或肢端明显的麻木感，迫使患者停止行走，休息片刻后上述症状可缓解，患者仍可继续行走，但再走一段距离后，上述乏力麻木症状再度出现。引起间歇性跛行的主要病因主要分为神经因素及血管因素：神经性间歇性跛行则常见于腰椎椎管狭窄症患者，由于狭窄椎管内相应脊神经节的神经根部血管由于管腔缩小而导致静脉瘀血，进而压迫神经根受造成缺血性神经根炎，患者会出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状，当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，脊髓及神经根缺血状态得以改善。再次行走时，椎管内压力变回增加，会导致再次出现上述症状，这是腰椎椎管狭窄症造成神经性间歇性跛行的主要原因。图1 腰椎椎管狭窄症患者下肢CTA造影血管性间歇性跛行常见于血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化性闭塞症患者，其引起间歇性跛行的机制在于步行中出现供血不足而导致。动脉硬化闭塞症常发生于全身大、中动脉，表现为血管内膜内出现粥样硬化斑块及血栓形成，最终导致血管官腔狭窄。早期患者可出现患肢发冷、苍白和麻木，晚期可出现患肢皮肤温度明显降低，出现肢体疼痛和缺血性缺血坏疽及溃疡。图2 血栓闭塞性脉管炎患者下肢CTA造影图3 动脉硬化性闭塞症患者下肢CTA造影如何判断间歇性跛行是由神经因素还是血管因素引起，主要可以通过足背动脉搏动、麻木的范围等临床表现及下肢动脉血管造影及腰椎核磁共振等检查来鉴别。当然，普通群众如果发现自己逐渐出现双腿无力、麻木及行走困难，就要第一时间去医院就诊，早期明确病因并进行相应的治疗是恢复行走功能必要条件。2019年12月06日
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 原创：武汉协和医院血管外科 萤火虫、Lyu, Ping（吕平）神马是外周动脉疾病（PAD），它有何表现?外周动脉疾病，过去被称为外周血管疾病，主要是指肢体动脉的阻塞。从学术上讲，这可能会导致手臂或手部的动脉阻塞，但这种情况并不常见。最常见的是下肢阻塞。仅在米国就有数百万人罹患外周动脉疾病。最常见的表现是没有任何症状。换句话说，当他们去看医生，医生触及不到他们的脉搏。有资料表明，仅在米国就有数以百万计的人出现下肢血液循环减少，但由于他们年龄的增长，他们的活动能力在下降，他们可能没有注意到任何症状。因此，在血管外科门诊，血管外科医师并不常能遇到这些患者。外周动脉疾病患者更常见的表现是行走时小腿或腿部疼痛。这叫做下肢的跛行。在过去，人们并没有积极地治疗它，会误认为它对病人的腿或肢体没有威胁。然而，在当下，我们有各种微创技术，尤其是对其中较年轻的患者，我们可以积极地采用血管成形术和支架术进行治疗。外周动脉疾病de危险因素是神马?外周动脉疾病的危险因素包括吸烟，糖尿病，高胆固醇，还有一个因素我们没有真正考虑到的，就是衰老。随着人们年龄的增长，他们的血管往往会损耗。如何诊断PAD ?很多外周动脉疾病患者没有任何症状。病人在接受常规体检，医生发现触及不到脉搏。不幸的是，很多人锻炼不够。如果你不锻炼或者不经常走路，那么腿部对血液的需求量就不会很大，所以你可能会罹患外周动脉疾病，但你可能并不知道。外周动脉疾病出现的最常见的症状是下肢跛行。跛行这个词实际上是“一瘸一拐”的意思。病人并不是一瘸一拐的，但他们会在走了一段距离后感到小腿或大腿疼痛。外周动脉疾病其实很容易被诊断。下肢跛行患者每天无论他们走多远都会有这种症状。这不是说他们今天能走一个街区，第二天就能走得更远。而是走一个街区后（即跛行距离），他们的小腿就开始疼了，需要停下来休息一会，每天都是这样。医生会进行一些专业的检测，对疑似PAD的患者进一步行彩超检查、CT动脉成像等。哪些病人de治疗最具有挑战性？最难治疗的病人是那些下肢末梢循环不好和严重的外周动脉疾病的病人。这些病人会出现足部剧烈疼痛。很明显，他们不能走太远，有时他们会出现溃疡或足部坏疽。这些人显然是需要治疗的，否则他们可能会失去腿的功能或者被截肢。根据病变的部位——无论是在主动脉附近的动脉还是在下肢的动脉——这些病人可以通过血管成形术和支架植入术治疗，也可以通过下肢搭桥（旁路）手术进行治疗。另一组完全不同的患者是糖尿病患者。糖尿病不仅影响下肢动脉，而且它也影响下肢神经。几乎所有糖尿病足问题的根本原因是糖尿病患者的足部没有正常的感觉。这会影响他们足部的感觉功能，所以如果他们足部一旦发展出水泡，会继续损伤水泡，直到它变成溃疡。在最糟的情况下，溃疡会感染并威胁到整个足部。糖尿病患者足部循环时好时坏，所以糖尿病溃疡的治疗取决于是否感染以及患者是否有循环不良。糖尿病足的治疗可以仅仅是局部的伤口护理，也可以是足局部的血运重建或部分的脚趾截断，或者根据情况，可能需要恢复正常的血液循环。开放手术或微创手术在过去的几十年里，外周动脉疾病的治疗确实经历了一场革命。有很多微创技术变得越来越普及，如血管成形术和支架植入术。血管成形术是将球囊插入血管并扩充球囊从而扩开血管腔。以前，医师可能只能对短段的血管狭窄进行血管成形术。现在，医生可以借助先进的腔内微创技术把完全堵塞的血管重新打通。一般来说，这还包括放入支架，这是一种金属支架，这有助于在长时间内保持动脉畅通。但有的病人，需要接受下肢开放手术或旁路术以恢复血流。旁路术这个概念非常简单明了。血管出现堵塞，需要将堵塞近端循环正常的血流经过旁路引人堵塞远端循环障碍之处。尽管这个想法很简单，但实际手术时会有点棘手。大多数时候，我们所做的就是取用病人自己的静脉（如下肢的大隐静脉）来建立新的血管通道。因此取一根静脉用作旁路移植的血管，用于桥接动脉血流来为肢体供血。患者术后预期就像当今医学界的大多数手术一样，越来越多的微创技术已经应用于临床。在血管外科中，微创技术包括血管成形术和支架植入术。用一个球囊或一个小金属支架来重新打开血管腔并使血管保持开放。这些手术的真正优点是微创，因此对病人的影响很小。它们可以在局部麻醉下进行，只需要一点麻醉剂，一般手术需要一到两个小时。术后病人恢复快。大多数病人只是在手术部位感到一点疼痛，几天后就会好了。他们基本上可以在一两天内恢复正常，或者比以前活动量更多了。2019年11月28日1344
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王剑副主任医师 武汉协和医院 血管外科 老年人在生活中可能会遇到这样的情形：步行100-200米后，小腿部酸胀隐痛不适，休息几分钟缓解，继续走路，再次出现上述情况。“走走就停停”这种情况是病，疾病名称叫做“下肢动脉硬化闭塞症”，不治可不行。下肢动脉硬化闭塞症，是指由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，动脉管腔狭窄和闭塞，肢体血液供应不足。下肢发凉和疼痛，在运动过程中尤为明显，常表现为小腿部肌肉酸痛，即间歇性跛行，出现“走走又停停”，病情进一步进展，出现静息痛即不运动也疼痛常难以入眠、甚至肢体溃疡或坏死等。下肢动脉硬化闭塞症发生与生活方式密切相关。嗜好甜食，偏好高油高脂肪饮食，缺少运动，体重超标易发生糖尿病、高血压或高血脂疾病。而糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是下肢动脉疾病的四大杀手。对于糖尿病高血压病史或既往发生过“心梗”或“脑梗”的中老年病友，如果出现“走走又停停”症状，尤其足背动脉搏动消失，要警惕下肢动脉硬化闭塞风险，需要到医院检查。下肢动脉硬化闭塞症一经诊断，就要尽早开始治疗，避免病情恶化。主要治疗方法包括：一、药物治疗，抗血小板，贝前列腺素扩张外周血管。二、腔内微创治疗，支架植入，球囊扩张。三、开放外科手术，血管旁路手术，动脉内膜斑块剥脱术。四、杂交技术，将腔内治疗技术与传统开放外科手术相结合，优势互补，提高远期效果，减少手术创伤。2013年武汉协和医院组建了中南地区首个“一站式杂交手术室”，至今已完成“下肢动脉杂交手术”数百例。“杂交手术室”具备完成传统开放手术的麻醉机和监护仪，还具有腔内血管微创介入必须的大型C臂数字减影血管造影X线机和实时血管超声系统等。我院“一站式”复合杂交手术室实景图片，是把原本对血管疾病“分而治之”的外科手术、腔内微创介入和影像学诊断等集纳起来，同时实施，以求取得一加一大于二的效应。孙老伯，64岁，高血压病史。半年来走一段路就感觉右小腿疼痛，需要歇一会才能继续走路。近1月，不走路右脚也疼痛，甚至疼的晚间难以入睡。在家人的陪同下孙老伯慕名来到武汉协和医院血管外科就诊。详细询问孙老伯患病经过。医生向孙老伯及家属解释说：下肢动脉硬化闭塞症症状分期，Ⅰ：无明显症状期，下肢发麻、发凉、感觉异常。Ⅱ：间歇性跛行期，走一段距离就感觉疼，需要歇一会才能继续走路。Ⅲ：静息痛期，不走路脚也痛，甚至痛的晚间难以入睡。Ⅳ：坏疽期，脚趾皮肤及深部组织缺血坏死出现坏疽。 孙老伯入院后，下肢动脉CT造影检查，发现孙老伯右侧髂动脉局限性狭窄闭塞和大腿部股浅动脉闭塞。认真阅读孙老伯的影像学检查结果后，我们手术团队认为“下肢动脉杂交手术”是最为合适的治疗方法，即髂动脉支架植入术+股总动脉内膜剥脱术+股浅动脉支架植入术。减少支架使用长度，避免支架跨关节，避免裸支架覆盖股深动脉，腔内支架植入术开通闭塞血管，恢复下肢远端血液供应。经过充分的术前准备，我们团队为孙老伯实施了右下肢动脉杂交手术。基于一站式复合杂交手术平台，采用杂交技术完美解决多节段下肢动脉闭塞。术后孙老伯下肢静息痛立即消失，晚间睡的香甜，特别开心。下肢动脉硬化闭塞症发病率逐年增加，是常见的血管外科疾病之一，主要治疗方式包括传统手术旁路、腔内治疗、药物治疗等。我们手术团队基于一站式杂交手术平台，将现代腔内微创技术和开放手术相结合，实施微创和精准的杂交手术，制定个体化的治疗方案，不仅降低手术风险，而且保证完美手术效果，尤其适用于复杂和多阶段的下肢动脉硬化闭塞病变。2019年11月21日1805
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张帅主治医师 郑大一附院 血管外科 一、什么是下肢动脉硬化闭塞症？人体的动脉好比一个输油管道，动脉血每时每刻在动脉中流动，就好比人体内的原油，心脏就像一个油泵，通过不同管道将能量源源不断输送至各组织器官，通向下肢的管道主要包括胸主动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉及小腿的动脉。下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化斑块在动脉内壁上形成，随着斑块不断增大，管腔逐渐狭窄，管道通畅性受到影响，流向下肢的血流就会减少，狭窄到一定程度甚至完全堵塞时，供应下肢的血流不能满足需要，就会出现下肢缺血症状。二、下肢动脉硬化闭塞症常见吗？下肢动脉硬化闭塞症属于血管外科范畴，是一种常见疾病。在我国，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，及人口老龄化，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多趋势。中国目前大约有2000万患者，估计每年还会继续增加约60万人。本病在欧美国家更为多见，据文献报告，70岁以下人群为3-10%，70岁以上人群为15-20%。该病患者大部分为男性，多在老龄人群中发病。三、什么原因容易导致下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症的发生与生活方式密切相关。饮食结构不够健康，嗜好甜食，偏好高饱和脂肪食物如红肉，过多摄入食盐，缺少运动，体重超标易发生糖尿病、高血压或高血脂疾病。而糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是下肢动脉疾病的四大杀手。糖尿病可以增加下肢动脉硬化闭塞症发病3-5倍，而且，合并糖尿病的患者，病变往往比其它患者要严重的多。吸烟是公认的人类健康杀手，同样吸烟也可以造成动脉收缩，促使动脉狭窄，加速动脉硬化的形成，加重肢体缺血，是下肢动脉粥样硬化的主要危险因素之一。长期的高血压可引起血管损伤，容易形成斑块造成狭窄。高血脂造成血液粘稠度增加，也容易发生血管狭窄，导致下肢动脉硬化性闭塞症。环境也与下肢动脉硬化闭塞症的发生关系密切。寒冷、潮湿的环境容易发病，所以北方的发病率较高，天气变冷，血管收缩，也会导致原有病变的加重，因此，下肢动脉硬化症患者经常在冬天出现症状恶化。四、下肢动脉硬化闭塞症有什么症状？下肢动脉硬化闭塞症早期常表现为发凉、麻木，腿部肌肉会出现痉挛，俗称“抽筋”，由于这些早期症状并不典型，很容易与其他病混淆，所以常会被病人误认为是老年人缺钙或是腰椎病，误诊误治，延误了自己的病情。因此要提醒出现了以上这些症状的病人，应到正规医院的血管外科通过科学的检查手段确诊。如果病变继续发展，就会出现跛行症状。医生把这种疾病引起的跛行称为“间歇性跛行”，特点是在行走约数百米至数十米后，出现下肢疼痛，通常表现为小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其它部位的疼痛，患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解，可再继续行走，继续活动疼痛可以反复出现。随着病变的加重，出现疼痛的距离越来越短，从几百米到最后的十几米，甚至几米，需及时治疗。如果出现跛行症状仍没有诊治，病变继续恶化，就会出现“静息痛”，患者即使在不运动的时候仍然会有下肢疼痛，尤其在夜间入睡时更重，使得患者寝食难安，精神紧张。这个阶段患者必须赶紧积极治疗，否则就会进入疾病晚期。进入晚期后，脚上即使破了一点也非常不容易愈合，下肢逐渐出现坏死，最终只能截去坏死肢体，严重的甚至危及生命。五、腿疼都是得了下肢动脉硬化性闭塞症吗？那么，是不是所有的跛行、腿痛患者都患有下肢动脉硬化闭塞症？腰椎疾病可以导致腿痛、跛行。腰椎疾病的疼痛为从腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足的放射痛，通常坐下或者蹲下休息可缓解症状。另外，骨质疏松、关节炎都可以表现为下肢疼痛。所以老年人出现无明显原因的肢体疼痛时要进行血管方面的检查，以免误诊。其实，有个简单方法来鉴别到底是不是下肢动脉狭窄导致的肢体疼痛，那就是是否合并肢体发凉。如果同时存在肢体温度降低，就要高度怀疑是血管问题了。六、下肢动脉硬化闭塞症危险吗？许多老百姓认为，下肢动脉硬化闭塞症就是“老寒腿”，挺常见的，穿暖和点，或者在小诊所抓点药，开点止痛片，贴个膏药，熬过这个冬天就没事了。但是，从下肢动脉硬化闭塞症的症状发展可以看出，这个疾病具有相当的危险性，如不及时去正规医院诊治，将严重影响生活质量，有截肢甚至死亡的危险。我们通过一组数据了解这种疾病的危险性：所有下肢动脉硬化闭塞症患者5年的死亡率为10-15％，“间歇性跛行”患者5年死亡率为30%，而出现“静息痛”、溃疡坏疽的重症患者，其5年死亡率高达70%，重症患者1年的截肢率达30％。七、怎样知道得了下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症如此危险，一定要尽早就医。然而，由于该病早期的症状不够典型，患者一定不要自我诊断，自我治疗，这样一方面会延误病情，另外滥用药也会对身体造成危害。病人应该到有血管外科专科的正规医院通过科学的检查手段确诊。比如动脉压力测定、下肢动脉彩超、CTA、核磁共振（MRI）等，这些检查有助于判断是否存在肢体动脉狭窄与闭塞。必要时医生还会建议行动脉造影检查，向血管内注入在放射线下显影的造影剂，利用X线准确的显示血管内病变的位置和程度。八、下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些？下肢动脉硬化闭塞症一经诊断，就要尽早开始治疗，避免病情恶化。治疗包括一般常规治疗、药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗，血管外科医师会根据患者病情的轻重选择不同的治疗方法。一般治疗包括：戒烟，戒烟可以明显延缓病情的继续加重；合理安排膳食，多食用低盐、低糖、高纤维素和含有不饱和脂肪酸的植物性食物，如豆类水果、蔬菜等；进行适当的步行锻炼，坚持每日数次散步60 min，可增加患肢侧支循环的形成，改善缺血，对行走困难的患者介绍一种运动方法，即患肢抬高1-2min、下垂2-3min、平卧2-3min，足部旋转，屈伸，反复锻炼20-30min；注意足部护理，保暖，避免肢体受伤。一般治疗还包括积极治疗糖尿病、高血压、高血脂等诱发下肢动脉硬化的疾病。除了按时服用降糖药、降压药和降血脂药控制好血糖、血压和血脂外，对于跛行症状较重的患者，血管外科医师还会给患者开一些扩张动脉的药物、抗血小板药物或抗凝的药物，必要时开一些止痛药，这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合。大部分患者的病情通过一般治疗和药物治疗都可以得到有效控制。只有一部分重病患者，如严重跛行影响生活质量，出现“静息痛”，甚至肢体溃疡坏疽的患者需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为介入手术，是指选择人体相对表浅没有病变的血管，如大腿根部的动脉、肘部的动脉等，用特殊的穿刺针穿一个小眼，从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管，在X线的监视下，到达病变血管，最先进的治疗方式是通过特殊的斑块切除导管切除堵塞血管的斑块，以及防止再狭窄的药物涂层球囊进行扩张治疗，此外，对于较粗的血管，如主动脉和髂动脉，传统的记忆合金支架治疗仍然有很好的治疗效果。腔内治疗不是开刀，治疗后只在人体上留下一个穿刺的针眼，对血管以外的任何组织都不造成伤害，患者创伤小，痛苦小，恢复快。但腔内治疗并不一定适合所有患者，有些病变更加严重的患者仍然需要开刀手术，疏通狭窄的部位，有时需使用自体血管或人造血管“搭桥”，将血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。无论是腔内治疗还是开刀手术，手术后，依然需要药物治疗，药物起到巩固术后疗效、延缓疾病复发的作用。九、怎样才能预防下肢动脉硬化闭塞症？预防为本，科学的健康的生活方式和良好的生活习惯可以极大的降低发病的危险性：（1）戒烟；（2）低盐、低脂肪、低糖的清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物；（3）适当的健身锻炼可以控制体重，等于经常让血管做体操，可以增强弹性，防止老化；（4）善于调整情绪，避免长期精神紧张压抑；（5）注意保暖，但不可用暖水袋暖脚或热水泡脚，部分患者可能因皮肤感觉减退、对热不敏感而发生烫伤。定期到医院行正规全面的身体检查，能够早期发现高血压、糖尿病、高血脂等下肢动脉硬化闭塞的诱发因素。当发现自己患有这些疾病时，就有必要在医生的指导下服用降血压、降血糖或降血脂的药物，避免下肢动脉硬化闭塞的易患因素。最后提醒广大老年朋友，如果出现下肢不适，既不要讳疾忌医，也不要乱投医，尽快到有血管外科的正规医院就诊查明病因。否则，本来通过保守治疗或是简单的手术方案就能改善症状、稳定病情的早期下肢动脉硬化，就会发展为严重的“静息痛”甚至溃疡坏疽，此时再治疗不仅增加了治疗花费，而且延误了最佳的治疗时机。2019年11月10日2797
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郝迎春主任医师 山西省人民医院 骨科 该病的特点是早期起病隐匿，主要表现为间歇性跛行，一般很难引起足够的重视，而一旦到中、晚期，斑块导致血管堵塞加重会引起肢体重度缺血，严重的会引起患肢剧烈疼痛甚至肢体坏死，有部分的患者不得不接受截肢手术，严重影响患者的生活质量。本病经常与心脑血管疾病、冠心病、糖尿病伴发，故有较高的发病率。据报道，70岁以上人群的发病率在15%~20%，且男性发病率略高于女性。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症是由于动脉硬化造成的下肢供血动脉斑块增生、内膜增厚引起管腔狭窄甚至闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡甚至坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。 要提高对此病的认识，中老年朋友可以在早期进行自我诊断。该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痉挛，此时患者坐下休息片刻（常少于10min），疼痛和不适感可缓解或消失，但再次行走一定距离后又会加重，这就是所谓的“间歇性跛行”。 随着动脉粥样硬化狭窄程度的加重，患者能耐受的行走距离越来越短，直至最后丧失行走能力。如老年患者出现走几百米后小腿肚子疼痛，或者脚趾发凉发麻，那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色，下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的，或者是紫红色；还可摸摸脚的温度，缺血的脚会比较凉。此时患者最好到正规三甲医院的血管外科去进行诊断和治疗。因为到疾病后期， 皮肤、肌肉组织缺血会导致脚趾溃疡或者发黑坏死，坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制，产生所谓的“老烂脚”，此时再去医院就诊，已错过了最佳的治疗时机。 因此，早期预防动脉粥样硬化就显得格外重要。应戒烟、低盐低脂清淡饮食，坚持适量的体力活动，每天最好坚持30min以上的步行活动。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症一经诊断，就要尽早开始治疗，避免病情恶化。治疗包括药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗等。药物治疗除了控制好血糖、血压和血脂外，对于缺血症状较重的患者，还可以使用动脉扩张药物、抗血小板药物或抗凝药物，这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合，但至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。部分严重的患者，需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为微创介入手术， 是指用特殊的穿刺针穿刺动脉，从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管，在X线的监视下，到达病变血管，用球囊扩张狭窄动脉，然后用特制的金属支架支撑狭窄部位，达到扩大下肢动脉管腔、恢复肢体血流的治疗目的。腔内治疗不是开刀，是微创手术，治疗后只在腹股沟处留下一个2mm左右的针眼，对血管以外的任何组织不造成伤害，创伤小，痛苦少，恢复快（24h可下床活动）。但对有些病变严重无法通过腔内治疗器械的患者仍然需要开刀手术，通过剥除内膜斑块或者使用自体血管或人造血管“转流搭桥”，将下肢动脉血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。2019年10月24日1556
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杨晓霞医师 浙江中医药大学附属第二医院 血管外科 很多老年人会发现随着年纪逐渐增大，腿脚越来越不利索，走路时间不能太长，稍微走走就感觉乏力，有时甚至会伴有下肢疼痛的感觉。腿脚不利索，大部分人会首先想到会不会是下肢骨关节出了问题。其实，造成老年人腿脚不利索的原因有很多，骨关节疾病是较常见的原因之一。在排除骨关节疾病后，我们还得尤其注意下肢血管病变导致的活动不利。 随着国人生活水平上升和人口老龄化，动脉粥样硬化逐渐成为威胁人民健康的主要杀手。脑部的动脉粥样硬化可以导致脑梗塞，心脏的冠状动脉粥样硬化可以导致心肌梗死，下肢的动脉硬化同样不可忽视，下肢动脉硬化闭塞症发病率逐年攀升，影响患者生活质量，如不及时治疗，可能导致下肢缺血坏死而截肢，严重者危及生命。 严重的下肢动脉硬化闭塞症不仅治疗难度大，预后差，而且治疗过程中给患者和家属带来较大的经济损失，特别是给患者本人造成巨大的身体损害，严重影响生活质量。年龄增长不可挽回，血管硬化不可避免，对广大人民群众来说该如何防止下肢动脉硬化发展成较严重的地步呢，当然是重视体检，早发现，早治疗，定期复查。 首先，要认识什么是下肢动脉硬化闭塞症。由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血，引起各种缺血性症状。早期症状不明显，可表现为下肢畏寒、发凉、麻木等。之后逐渐出现间歇性跛行症状，表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛等不适，停止下肢活动休息后症状可缓解，再次行走一段距离后症状再次出现。酸痛部位以小腿部多见。进一步发展，可出现静息痛，即在患者休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时容易发生或者加重。如果不及时治疗干预，可出现足部溃疡、坏疽等，严重者下肢坏死而截肢，部分患者甚至危及生命。 如何初步自查下肢血管供血情况呢？见远可知近，查看足部的情况可以初步估计下肢的供血情况。首先，供血充足的足部皮肤温热，摸起来不会有发凉感，皮肤颜色红润不苍白。足背部最高点有足背动脉，正常人都可以触及有力的搏动。如果下肢特别是足部皮肤苍白、发凉，甚至麻木，足背动脉不能触及，下肢活动不利，请务必至血管外科就诊。下肢动脉B超是一种较为简单便捷无创的检查方式，经济且必要。建议60岁以上的老人每年体检下肢动脉B超。如果有长期吸烟的个人史，建议从50岁开始每年体检下肢血管B超。当然个别患者40多岁就发病，如有上述症状，需及时就医。下肢动脉CTA、MRA能较为准确直观的看到下肢血管狭窄及闭塞的情况，经过初筛后，往往需要进行CTA或MRA进一步检查，由医生判断病情并选择治疗方案。 下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见病，得病莫慌，早发现早治疗可以及时止损。首先患者自身要养成良好的生活习惯，严格戒烟限酒等，积极锻炼。注意足部护理，避免皮肤破损、烫伤等。有并发症的患者要严格控制血压、血脂、血糖。针对下肢动脉硬化闭塞症的药物治疗，作为手术及介入治疗的辅助，常用药物包括：抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管扩张及促进侧支循环形成的药物，如西洛他唑、安步乐克及前列腺素类药物等。血管腔内介入治疗因具有创伤小、安全性高、疗效确切、可重复性高、病人痛苦少等优点，已日益为越来越多人所选择。下肢血管介入治疗只需要在大腿根部开一个直径2mm到5mm的穿刺口，将导丝、导管等微创器械送到病变动脉内，再对病变的动脉进行球囊扩张、安放支架，便可打通狭窄闭塞的血管，患者次日便可下床活动，恢复日常生活。2019年10月12日2091
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张炳南医师 天津医科大学朱宪彝纪念医院 普通外科 下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。最常阻塞动脉分为髂动脉、股浅动脉以及膝部以下的膝下动脉。 糖尿病足俗称“老烂脚”，主要是由于糖尿病血管病变使肢端缺血和神经病变，合并感染而引起的足部病变。临床表现为下肢溃疡形成；下肢溃疡感染；骨骼关节变形；神经病变；血管病变。 下肢动脉粥样硬化症的易患因素 ●长期的高血压和糖尿病 ●高胆固醇，高血脂 ●吸烟 ●年龄 ●环境因素下肢动脉疾病的临床症状早期症状下肢感觉发凉，麻木，腿部肌肉出现痉挛，俗称“抽筋”，应及早确诊。运动后疼痛间歇性跛行，表现为行走一段距高后，由于组织缺氧，酸性代谢产物堆积，产生痉 挛性疼痛；随着缺血加重，行走距离越来越短。休息时疼痛“静息痛”，下肢严重缺血的表现，即使在不运动的情况下，养分供应不能满足组织 的需要而出现疼痛，尤其在夜间疼痛加重，必须积极治疗。组织缺血坏死坏死症状较轻时肢体会出现织营养障碍，皮肤粗糙，脱屑或皴裂；汗毛稀少或脱 落，指甲生长缓慢，增厚，少光泽，病情加重时，肢体发黑感染坏死，导致截肢危及生命。 下肢动脉疾病的治疗方案及选择●改善生活方式●药物治疗 ●开放手术 ●微创介入球囊血管成形术●微创介入支架治疗血管微创介入治疗球囊扩张血管成形术血管微创介入治疗以球囊扩张应用较为广泛，通过介入手段将球囊导管送至血管病变部位，扩张血管，使血管管腔达到或近原有管径，继而使血管再通，恢复血流。血管微创介入治疗支架成形术当实施球囊扩张术后，有些患者出现夹层或弹性回缩等原因造成血管再狭窄甚至闭塞，此时，可采用一种金属合金制成的支架置入患者病变处，提高远期血管通畅率。血管微创介入治疗的益处●治疗创伤小，恢复快微创穿刺口仅为2-3毫米●治疗成功率高介入治疗成功率高达90％●治疗后保肢率高采用介入治疗的患者，截肢率比未采取积极治疗的患者低30％●可重复性对复发的患者，可再次实施介入治疗，同样安全有效●早发现，早治疗下肢动脉粥样硬化症发病时间较长，容易反复发作，通过尽早微创介入治疗会取得更加好的治疗效果2019年10月08日3993
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、 或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和 工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”。 下肢溃疡属中医“脉痹”“脱疽”范畴。下肢溃疡-疾病概述早在《皇帝内经痈疽篇》即有：“发手足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斩之，不则死矣”的记载。至南北朝《刘涓子鬼遗方》将之更名为“脱疽”。在所有的下肢溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。可见，下肢溃疡主要由周围血管疾病所致，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致；一为缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。以上两类溃疡也可相互夹杂、同时并见。瘀血性溃疡多为静脉性疾病所致，主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全（下肢静脉曲张）、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等。这种溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯黑，漫肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。有些长年不愈的溃疡可出现“癌变”。此类溃疡形成的机理，目前认为是下肢静脉瓣膜损害后均出现下肢静脉高压，继而使皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积，形成氧和其它营养物质的弥散屏障，这是静脉性溃疡的主要病理基础；同时血液纤溶活性降低也使得清除纤维蛋白的能力减退，在二者共同作用下，皮肤营养状况不断恶化，最终形成溃疡。也把这种溃疡称为静脉瘀滞性溃疡。西医治疗方法主要有植皮术、溃疡周围浅静脉和交通支静脉结扎术、大隐静脉高位结扎加曲张静脉切除术以及深静脉瓣膜重建术等。下肢溃疡-疾病原因溃疡切除植皮术需在控制湿疹、感染等并发症后才能施行，但手术损伤大，有植皮不易成活之弊，且早期溃疡不宜手术，而晚期的顽固性溃疡，小腿几乎全呈褐紫色，下1/2全部发硬、肿胀，皮薄光亮，溃疡肉芽灰白，疮底白滑，周边硬痂较厚，也不适宜手术。目前除了单纯性大隐静脉曲张仍采用高位结扎和去除曲张静脉的方法治疗并取得良好效果外，针对深静脉瓣膜功能不全而设计的旨在矫正深静脉倒流的各种深静脉瓣膜重建术，无论是管壁外的还是管腔内的成形术和代瓣术，都存在着理论和实践上的缺点，其远期效果值得进一步考察。缺血性溃疡包括动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等疾病所致的溃疡。此类溃疡多发生在趾端，在出现溃疡前的最早症状是间歇性跛行，这却偏偏不易引起人们的重视，很多患者不能及时诊治，往往是待病情发展到在休息时也出现难以缓解的疼痛（静息痛）后才到医院就诊，此时肢体缺血更为明显，很容易发展为足趾坏疽、破溃。一旦出现破溃则疼痛更加剧烈，患者常常是彻夜不眠，抱膝而坐。这种溃疡是由于供血严重不足，使得肢端缺血、坏死所致，所以“截肢率”很高。治疗的目的是改善缺血状况。下肢溃疡作为一个独立的疾病，是1924年由Buerger提出的。其病理表现为非化脓性全动脉炎或全静脉炎。并伴有受累血管的血栓形成。以下肢中小动脉及肢体浅表静脉炎多见，呈节段性分布，周期性发作，最终因严重的肢体缺血，营养障碍而发生肢体坏疽。下肢溃疡-中医辨证寒湿型：间歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得温则减轻，遇寒则加重，患足皮肤苍白，触之冰凉。若寒甚则疼痛剧烈，舌质淡而青，苔薄白，脉紧。若湿甚则患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚腻，脉濡缓。风痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮肤潮红，触之不温，肢端可见溃疡坏疽。伴胸闷，恶心，食欲不佳，舌质胖，苔滑腻，脉弦滑。血瘀型：患肢持续性剧烈疼痛，休息得温痛不减，患趾（指）紫红或暗红，皮肤变薄粗糙干裂，触之冰凉，肢端可见干性坏疽或溃疡。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点，脉细涩。热毒型：患肢灼热疼痛，暗红肿胀，触之灼热。肢端溃烂坏死，脓液黄而粘，气味恶臭，舌暗红，苔黄腻或黄燥。热毒内陷脏腑时伴恶寒发热，口干渴，烦闷。气虚血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎缩，触之不温。肢端溃烂、坏疽，久不愈合，脓液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌质紫暗或淡紫，苔薄，脉涩无力。阳虚型：患肢疼痛，冰凉，得温稍舒，触之冰凉。肢端暗黑，溃疡坏疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸软，口淡不思饮食，面色暗淡，舌质淡或淡紫，少苔，脉沉细无力。脾虚湿困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎缩或肿胀。肢端可有溃疡，久不愈合。伴疲乏懒言，恶心，不思饮食，或见头昏，舌质淡，苔白滑或腻。阴血两虚型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗红，可见溃疡坏疽，久不愈合。伴头晕失眠，五心烦热，盗汗，舌尖暗红，脉细数。下肢溃疡-临床表现多发于小腿下三分之一胫前或内侧及内踝上方，亦可发生于上肢前臂处，疮面肉芽陈旧边缘高起，不断产生黄色分泌物或夹有淡红血液的脓液，病情时日一长则周围皮肤呈紫褐色，有的还伴有慢性湿疹，每至午后患肢肿胀。下肢溃疡在临床上可分为三期：第Ⅰ期（局部缺血期）：病变肢体未端发凉，怕冷、麻木、轻度疼痛。患者行走一定距离足底或小腿肌肉酸胀、疼痛，被迫停止行走，休息3-5分钟疼痛缓解后即可行走，步行同等距离又发生疼痛，趾（指）部皮色苍白，皮肤温度低。未梢动脉搏动减弱或消失。第Ⅱ期（营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木疼痛和间歇性跛行等，第Ⅰ期症状加重，有静止痛，夜间疼痛剧烈，抱足而坐，终夜难眠。足部皮肤营养障碍表皮色苍白，潮红、紫红或青紫，足汗减少或无汗出，皮肤干燥脱屑，萎缩，弹性降低，汗毛脱落，稀疏，常有小腿肌肉萎缩。第Ⅲ期（坏疽期）：由于病变肢体严重缺血，肢端发生溃疡或坏疽，常从足趾开始，逐渐向上蔓延，坏疽呈干性或湿性，大多数局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿，单独足背或足跟发生溃烂坏疽合并感染，肢体溃烂，可有恶臭，出现疼痛或不痛，久治不愈下肢溃疡--诊断要点（1）有外伤及细菌感染病史。（2）局部皮肤破溃、糜烂，可有脓性分泌物。伴有肿胀、疼痛。（3）部分病人可有发热，及全身中毒症状。下肢溃疡-禁忌食品(1)忌辛辣之物如辣椒、辣酱、辣油、川椒、咖喱、韭菜、蒜苗、芥末等辛辣之物，有促进血液循环，助长体内湿热的作用，食用后会使火上浇油，使炎症扩散。(2)忌酒类可使溃疡面扩大，细菌感染扩散。(3)忌助火之品如羊肉、鹿肉、大蒜等，使溃疡不易愈合。(4)忌海腥海鲜之发物溃疡初起，不宜食用。(5)忌油炸、烧烤、高脂肪食物，可加重病情。下肢慢性溃疡的护理下肢慢性溃疡是血管科比较常见的一种疾病，90%以上是静脉疾病引起。不到10%由于动脉疾病引起。俗话说：治病需要三分治、七分养，治病的护理非常重要。1、 精神护理 下肢慢性溃疡的患者由于有溃烂，病程较长，疼痛、不美观，甚至不能参加工作，经济花费较大，往往有较重的心理负担，《内经》指出：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”，这些情志的变化，主要是影响内脏的气机，使升降失常，气血功能紊乱，可以使疾病加重。因此，下肢慢性溃疡一定要保持良好的精神状态，正确的面对现实，积极配合医生治疗，这样疾病才会很快的好起来。2、 饮食护理 饮食一般要注意避免辛辣食品等，多进食富有营养及容易消化的清淡食品。3、 患部护理 ①保持患部清洁。②减少活动避免患处渗出。③根据医生的要求及时换药，换药必须要用无菌器械进行，另外要避免交叉感染。④静脉性溃疡要注意抬高患肢。⑤整体护理 要注意个人的整体卫生，包括勤换衣物，床单被罩，这样会使心情变得愉悦。及时就诊针对病因进行治疗，如静脉性溃疡应积极治疗引起溃疡的静脉曲张静脉血栓等、动脉性溃疡根据情况改善肢体供血，促进伤口愈合。糖尿病足一定要控制感染。南阳市第六人民医院 创面修复科主治医师科室咨询电话：0377-62222919解决伤口不愈合问题2019年08月13日3189
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