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孙鹏副主任医师 长春市中心医院 介入科 下肢动脉硬化闭塞症，指下肢动脉血管粥样硬化斑块形成，造成血管狭窄或闭塞，引起下肢缺血，而出现的下肢功能异常。疾病早期下肢缺血不明显，可无明显临床症状，随病情进展可逐渐出现畏寒、发凉、行走后乏力、酸胀感。动脉狭窄进一步进展，可出现间歇性跛行，表现为患者正常行走后会出现患肢疼痛，通过短暂休息后疼痛缓解又可以继续行走，随着再次行走下肢疼痛再次发作，逐渐加重。下肢动脉硬化闭塞严重患者可出现患肢静息痛，即在休息时就存在肢体疼痛，平卧及夜间休息时容易发生。下肢动脉硬化闭塞症患者最终可出现下肢缺血性溃疡、坏疽、破溃感染，甚至出现全身感染菌血症、脓毒败血症死亡的可能。下肢溃疡和残疾是下肢动脉硬化闭塞症的最主要危害。下肢动脉硬化症引起的病理变化均是由于下肢动脉硬化后导致的缺血、缺氧引起。下肢动脉硬化性闭塞症的危险因素：包括吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液粘着性增高及高龄等。下肢动脉硬化闭塞症治疗上包括改善微循环、抗动脉硬化、抗凝、降压、降糖、降脂等内科保守对症治疗。如果患者发展至中晚期，需尽早介入手术治疗重建动脉血流通道，改善肢体血供。如遇到以上症状，介入科孙医生建议您尽快及时就医，避免病情加重延误治疗。目前介入手段主要为球囊扩张+支架植入或斑块旋切，若导丝无法顺利通过病变段，则无法跟进球囊与支架，也无法进行斑块旋切，因此若患者全身状况允许，则可行外科旁路手术。近20年来，随着介入技术的飞速发展，介入治疗逐步应用，治疗的效果突飞猛进。有研究表明，下肢血管成形两年的血管通畅率能够达到42％-68％，这些研究关键是针对短段的狭窄病变。关于长段闭塞病变，可以使用球囊扩张加上支架植入，术后一年的通畅率能够高达77％。目前随着新型材料的发明，新的技术包含减容手术，包含载药球囊等，介入治疗的效果会得到进一步的提升。目前临床外周血管双下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗以介入治疗为首选。题外话：许是随访的太久，孙医生越来越觉得支架置入得慎重，能不用支架尽量不用支架！因为患者生存期足够且基础病未有效控制，那支架再狭窄及闭塞是件委实让所有人头痛的事情。2022年08月26日
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秦红松主任医师 山东中医药大学附属医院 周围血管病科 病人男，72岁，因左腿动脉闭塞去北京治疗，接受了介入治疗，闭塞的动脉放了支架，开通闭塞的动脉非常顺利，病痛缓解了，病人非常高兴，可是过了3个月，病症又出现了，脚麻脚痛，又不能走路了，到门诊一查，支架又堵塞了。这可怎么办？支架再狭窄闭塞是绕不过去的话题，因为病本身并没有因为放支架了就好了，血管的病变仍然存在并继续发展，同时支架的植入也是对血管的一种损伤，因此支架植入后再狭窄目前没有太好的方法和药物。经过近十年的治疗观察，中药治疗支架植入后的再狭窄闭塞显示出较好的疗效，采用国医大师尚德俊教授活血化瘀法为支架植入后的再狭窄闭塞开辟了新的途径。这个病人经过8周的治疗后症状明显缓解，又能够行走了。2022年07月20日542
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李立强主治医师 宣武医院 血管外科 下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是比较常见的血管类疾病之一，高发人群是60岁以上的老年人，特别是高血压、高脂血症、糖尿病等“三高”患者以及长期吸烟的男性患者。我们将通过六个小专题，为大家讲解下肢动脉硬化闭塞症（ASO）。接下来为大家带来ASO系列科普第六部分《步行计划与家庭疗法》。生活方式和家庭疗法通过改变生活方式（特别是戒烟），许多患者都能从中明显获益。戒烟。吸烟是引起动脉收缩和损伤的原因之一，也是导致疾病发生及加重的重要危险因素。如果您吸烟，那么就请您戒烟，这是您做的最重要的事情。如果戒烟较困难，可向医生咨询戒烟方法，包括通过药物来帮助您戒烟。（图源：unsplash.com）运动。这也很关键，因为治疗是否成功往往通过您无痛行走的距离来衡量。适当的运动有助于提高肌肉利用氧气的效率。医生可帮您制订合适的运动计划。健康饮食。高血压和高胆固醇水平是动脉粥样硬化诱发因素，低盐低脂饮食有助于控制血压和降低胆固醇水平。 做好足部护理除了遵循上述建议，您好需要做好足部护理。特别是同时患有糖尿病的患者，有发生小腿和足部溃疡愈合不良的风险。血液循环不良会让伤口的愈合变困难，增加感染的风险。请遵循以下建议来护理双脚：每天洗脚，彻底擦干并经常涂抹保湿霜，以预防可导致感染的皲裂。但不要在脚趾缝中涂保湿霜，因为这会促进真菌生长。穿着合脚的鞋及干燥的厚袜子。及时治疗任何足部真菌感染，例如脚癣。修剪趾甲时要小心。每天检查有无损伤。请足科医生治疗甲沟炎、鸡眼或胼胝（老茧）。在一开始发现皮肤溃疡或损伤的迹象时就去看医生。步行计划处方步行的潜在益处运动既有利于改善肌肉供氧，也能帮助肌肉更好地利用氧气，从而帮助肌肉更好更持久地发挥功能。如果您伴有跛行，步行还能有助于新血管的生长。如果您有动脉阻塞，运动可以促进机体在阻塞的血管周围建立起一个新的侧支循环系统。步行计划目标步行计划有两个目标：减轻或消除步行时的疼痛感。增加跛行症状出现之前的步行距离。改善肌肉和组织供氧并增加新生血管数目，有助于达成这些目标。大多数患者通过每天步行30分钟达成了上述目标。为了继续获益，您需要每周至少步行4～5天，每次坚持30分钟，休息时间不计算在内。本文部分内容来源于妙佑医疗国际（MayoClinic）知识库，由惠每医疗授权宣武医院血管外科发布。2022年04月14日402
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蒋文臣副主任医师 天津市中西医结合医院 疼痛科 下肢慢性缺血主要是由于下肢动脉慢性闭塞（下肢动脉粥样硬化闭塞或痉挛）导致下肢远端组织的的缺血缺氧，从而出现一系列症状和体征。严重肢体缺血（Criticallimbischemia，CLI）产生的原因为肢体远端重度血流受阻，早期表现为间歇性跛行、静息痛、后期发生组织的缺损（溃疡和坏疽）。糖尿病足是指因糖尿病神经病变，包括未梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变——动脉硬化引起周围小动脉闭塞症，或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼病、足部溃疡及足坏疽等病变。常常由于缺血、神经病变和感染三种因素协同发生作用。下肢缺血性疾病，临床分期分了四期，第一期就是属于症状轻微期，在这个阶段，病人可能会感觉发冷、发凉、轻度的麻木，就是在你运动后容易产生一些疲劳的感觉。第二期就会出现间歇性跛行期，这时候就是行走后，肢体会觉得比较疲乏、无力、肌肉酸痛，走着走着我们就走不动了，就需要休息，休息以后可以完全的缓解，每次行走的距离、休息的时间，一般来说都是比较固定的，比如说我就走200米就走不动了，需要休息个两三分钟，然后又可以走，它时间相对比较固定。第三期，就是我们叫做静息痛期，在这个阶段会出现，就是我们休息的时候，也会感觉到肢体的麻木和疼痛，尤其是夜间疼痛会加重，这是第三期。第四期我们叫组织坏死期，这时候我们肢体端，会出现这种缺血性的溃疡，或者说是大面积的一个坏死后，有些人就因为这些溃疡、或者坏死、坏疽，就有可能要做截肢了脊髓电刺激（SCS）用于周围血管疾病患者最初的尝试是上世界70-80年代Cook和Augustinsson等开展的工作，目前的研究已经证实SCS可以改善患者症状，改善肢体血供。具体原因有多种学说：1，小口径传入纤维的逆行刺激；2，脑血管调节的影响；3，对脊髓交感神经的作用；4，降钙素基因相关肽的释放；5，降低背角神经元广泛的高兴奋性；6，包含下行通路抑制的脊髓上机制的激活；7，门控作用；8，抑制性神经递质增加。Horsch等人的一个大的回顾性研究表明对62%的SCS治疗超过三年的患者，疼痛缓解程度超过75%。但不是所有患者都对这项治疗有效，所以在正式治疗开始前，要先做实验性治疗，在硬膜外腔埋入一根电极，开始电刺激后，患者疼痛明显缓解，皮肤氧分压提高>75%才算有效，可以植入永久电极。病例分享：患者于入院前8年余出现左足趾疼痛，后逐渐出现坏疽，皮温降低。于2011年行左足第3、4趾截趾术；同年行左下肢动脉支架植入术，后分别于2017、2018、2019年于外院行多次下肢动脉造影以及介入治疗，疼痛反复，伴下肢麻木、发凉及跛行，口服止疼药物控制不佳。既往史：雷诺氏综合征40余年，双下肢动脉硬化闭塞症8年余。术前手术术后两周术后14周下肢严重缺血患者常规接受腔内治疗等血管重建手术来改善外周血供从而缓解疼痛并保存肢体。而对于腔内治疗无效或不适合血管重建的患者而言，SCS可以缓解疼痛，改善伤口愈合，延缓截肢并提高生活质量，已有多项国际指南认可这一治疗方式。脊髓电刺激术，疼痛科的核心技术，属于疼痛科的“核武器”。此项技术还可以应用于：1.交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛。2.范围较大的肩背痛、腰背痛和周围神经性疼痛。3.残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛。4.臂丛神经撕脱伤后疼痛、腰丛神经撕脱伤后疼痛。5.复杂性局部痛综合征。6.带状疱疹后神经痛。等等。2022年04月04日738
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王盛主任医师 北京安贞医院 血管外科 下肢动脉硬化闭塞症是指下肢动脉粥样硬化物质不断扩大和继发血栓形成，可以引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血症状，这种疾病被称之为下肢动脉硬化闭塞症。其初发症状一般表现为行走一段距离后下肢疼痛，不能再坚持行走，休息后可缓解，可继续行走，但再行走一段距离后又需要再次休息，临床上称作“间歇性跛行”，是下肢动脉硬化闭塞症的典型表现。如果病变继续加重，可以出现静息痛，即不走路也腿痛，甚至出现下肢溃疡或者坏疽，严重者需要截肢。下肢动脉硬化闭塞症的主要治疗方法包括药物治疗、功能锻炼、微创腔内治疗以及开放手术治疗等方法。近些年微创腔内治疗因其创伤小，见效快等优点得以广泛开展。微创治疗包括球囊扩张、支架植入以及最新的药物球囊、药物支架、斑块旋切等，可以有效地改善下肢动脉血供，缓解行走症状，为重症缺血患者保住肢体，提供生存质量。2022年03月26日1232
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张成超主任医师 宣武医院 血管外科 下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是比较常见的血管类疾病之一，高发人群是60岁以上的老年人，特别是高血压、高脂血症、糖尿病等“三高”患者以及长期吸烟的男性患者。我们将通过六个小专题，为大家讲解下肢动脉硬化闭塞症（ASO）。接下来为大家带来ASO系列科普第五部分《围手术期注意事项》。术前护理您可能因为环境改变，知识缺乏及担心术后恢复情况而产生焦虑情绪。您可以：让自己处在安静舒适的环境中，保持平静的心态。主动与医生护士交流，提出自己的疑问。可以了解相关疾病的治愈案例，增强抵抗疾病的信心。（图源：unsplash.com）您可能会因为疾病原因，有疼痛的出现。您可以：和医生护士交流，了解疼痛的原因，缓解自身压力。学会调整舒适体位与放松疗法，如深呼吸、听音乐，减少对疼痛的感受性。必要时遵医嘱服用止疼药。您可能因为长期卧床和疾病原因导致出现皮损（褥疮等）。您需要：保持床单的清洁，平整，干燥。保持局部皮肤的清洁干燥。每2小时翻身或抬臀数次，动作应轻柔。便后及时用温水清洗肛周皮肤，若发生腹泻，可根据情况涂抹凡士林，防止稀便刺激肛周皮肤。必要时寻求护工或陪同人员的帮助。 （图源：unsplash.com）术后护理疼痛术后可能会出现轻度疼痛，一般均可忍受，如出现严重疼痛，提示病情可能会有变化。不管哪种程度的疼痛，均应及时和大夫沟通，酌情使用镇痛药和进一步处理。当您想着“挺过去”或者等到疼痛无法忍受再服药，都有可能造成比较严重的后果。肿胀患侧腿和足可能会出现肿胀，为了缓解肿胀，可以在坐着或躺下时将患侧腿抬至（或高于）胸部水平（脚趾高于心脏水平）。用枕头垫高患侧腿，或将床尾抬高。如果出现患侧下肢肿胀，需及时和医生沟通是否需进一步检查和治疗。步行步行对于术后恢复很重要。医生会确定何时开始步行对您来说是安全的。大多数患者在术后一两天内可以开始步行。如果您有足部溃疡，下床散步会变得困难，这会延长您的恢复时间。如有需要，理疗师可以帮助您在助步架的协助下步行。（图源：unsplash.com）抗血小板和抗凝药物手术后，根据您的病情需要，可能需要给予抗血小板和抗凝药物。如果您对这种药物有疑问，请咨询医生。出院注意活动出院后，您可能会感到疲乏和虚弱，但为了恢复体力和自理能力，一定要遵医嘱适当增加活动量。通常，医生会要求您在手术后4坚持下床走动，逐渐增加每日活动量，直到恢复常规活动水平。如果身体条件允许，可以上下楼梯。请勿进行高强度活动（铲雪、割草、用吸尘器打扫、进行体育运动），或进行任何需要过度拉伸和弯腰的活动。请勿提举重物。药物治疗出院后，请遵医嘱服药。/医生会处方药物，例如口服抗血小板药物（拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等）和/或抗凝药物（华法林/利伐沙班片等）。以上药物可能需联合用药，存在一定的出血风险，请遵医嘱服用并及时复诊。（图源：unsplash.com）腿部护理下肢血管手术后腿部和足部肿胀的情况较少见，如果出现肿胀，需进行以下处理：将腿部垫起抬高到胸部水平，保持45～60分钟，每天重复数次。不要长时间站立。坐着时，不要让腿悬着或荡来荡去。坐位时双腿应有支撑或双脚着地。足部护理非常重要，尤其是如果您有足部溃疡或糖尿病。每日检查双足，保持足部清洁干澡。如果足部溃疡不能愈合，请及时联系医生。在腿部和足部肿胀消退前，您可能无法穿上平时的鞋袜。这时候一定不要穿过紧的鞋袜，尤其当您有足部溃疡时。及时告知医生决定是否需进一步检查。切口护理手术穿刺点或切口愈合前，不要泡澡或让切口部位浸水。一般介入操作的微创伤口不需要拆线，如果是有切口的手术，一般使用的是可吸收缝线，不需要拆线。如果您需要拆线，您还要回医院复诊拆线。（图源：unsplash.com）复诊出院后，应定期复诊请医生评估您的恢复情况，这一点很重要。请在出院前向医生咨询必要的复诊安排。本文内容转自宣武医院血管外科微信公众号，部分内容来源于妙佑医疗国际（MayoClinic）知识库，由惠每医疗授权宣武医院血管外科发布。本文内容由宣武医院血管外科张成超修改审核。2022年01月28日467
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张成超主任医师 宣武医院 血管外科 下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是比较常见的血管类疾病之一，高发人群是60岁以上的老年人，特别是高血压、高脂血症、糖尿病等“三高”患者以及长期吸烟的男性患者。我们将通过六个小专题，为大家讲解下肢动脉硬化闭塞症（ASO）。接下来为大家带来ASO系列科普第四部分《手术及并发症》。手术血管腔内成形术是目前治疗下肢动脉硬化闭塞症首选方法。在治疗此类疾病过程中，球囊扩张常常需要和支架植入术联合应用，手术创伤小、恢复快、并发症少。随着治疗理念、技术、器材不断更新，血管腔内减容技术、药物涂层球囊和药物支架也开始广泛应用。 一、动脉造影和血管成形术医生会向动脉内插入一根穿刺针，以便插入导管。随后在实时X线图像引导下，将导管于动脉内缓慢移动。待导管到达目标位置后，再经导管注入造影剂，使动脉显影。医生查看动脉造影图像后，会根据您的病情来决定是否立即进行血管成形术。进行血管成形术时，医生会将头端带有球囊的导管插入动脉，并移动到动脉病变处。球囊膨胀后会挤压斑块，使其贴向血管壁，从而使动脉直径变大。动脉通畅后，医生会取出球囊，不会将它留在动脉内。血管成形术中使用的某些球囊含有药物，可预防内膜增生，增加血管远期通畅率。（药物球囊是近些年开始使用的较新的技术，后面详细介绍）完成血管成形术后并不一定会植入支架，是否需要植入将由医生根据扩张后的形态和血流情况来决定，有时病变太长可能需要植入多个支架。 （图片来自宣武医院血管外科）二、支架植入术血管支架是指在球囊扩张成形的基础上，在病变段置入支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持血流通畅。医生会根据具体情况选择支架类型。血管支架按照表面处理情况分可分为裸露型、涂层型和覆膜型。裸露型表面仅作抛光处理；涂层型在金属表面涂以肝素、紫杉醇等物质；覆膜型即在金属支架外表覆以可降解或不可降解的聚合物薄膜。（其中药物支架是近些年开始使用的较新的技术，后面详细介绍。） （图片来自宣武医院血管外科）三、动脉旁路术动脉旁路术是指建立一条新的血流通路以绕过动脉堵塞部位的一种外科手术。移植血管可以是人造血管，也可以是取自您身体的静脉，一般医生会切取您的下肢的大隐静脉，也可能会将两段或多段静脉进行缝合来制作移植血管。手术医生将人造血管的两端分别与动脉闭塞区域的上部和下部正常血管进行吻合，使血流可以绕开闭塞部位。四、血管腔内减容减容是通过减容装置去除血管斑块、血栓、增生内膜等，减少腔内负荷，扩大容积，降低或避免球囊扩张导致内膜损伤；同时可使血管内壁变得更加平滑，减少支架应用，尤其适合应用于近关节和动脉分叉部位。1、斑块切除装置Hawk斑块切除系统能安全有效地切除动脉硬化斑块，减少支架应用，适用于下肢动脉硬化闭塞症原发病变或治疗后再狭窄患者，对于短段病变尤其是不适合放置支架的关节部位病变有很好疗效，对严重钙化斑块也可以使用。（图片来自百度） 手术切出的斑块组织（图片来自宣武医院血管外科） 2、机械血栓清除系统Rotarex机械血栓清除系统。通过高速旋转头部产生涡流和负压，在推进或推后时对栓塞物质进行清除。适用于急性动脉栓塞、下肢动脉硬化闭塞合并亚急性及陈旧性血栓、支架内再闭塞合并血栓的治疗。（图片来自百度） AngioJet血栓抽吸系统应用了流体力学伯努利原理，通过高速盐水水流在导管头端内部产生负压，从而将血栓抽吸入，同时血栓在导管内被高速水流击碎并排出体外。尤其是对急性髂股静脉血拴形成的疗效显著。（图片来自百度） 3、准分子激光斑块消蚀技术此种方法利用脉冲式发射激光使斑块组织碎化成碎片，安全消蚀溶解血管内血栓和斑块，适用于下肢动脉硬化闭塞症原发病变、下肢动脉支架术后再狭窄和闭塞病变。准分子激光斑块组织销蚀有三种不同机制：光化学效应、光热效应以及光机械效应。激光光线被血管内物质吸收并破坏碳－碳双键（光化学效应）。激光使细胞内液温度升高，从而导致细胞破裂并在导管前端产生蒸汽气泡（光热效应）。这些气泡的膨胀和暴缩瓦解了血管内的阻塞成分（光机械效应）。释放的碎片直径小于10μm，它们可被网状内皮系统所吸收从而避免微血管的阻塞。（图片来自百度） 五、药物涂层球囊药物涂层球囊是在球囊表面附以紫杉醇等抗增殖抗炎药物，通过球囊扩张使涂层药物与病变血管壁均匀地充分接触，渗透至动脉壁中，从而抑制和延缓平滑肌细胞迁移、增殖和有丝分裂，抑制内膜增生，增加血管远期通畅率。（图片来自百度） 六、药物涂层支架对于复杂下肢动脉和支架内再狭窄病变，常常需要两种甚至两种以上方法联合使用，才有可能完美处理病变，其临床使用方案需要医生综合判定。（图片来自百度） 并发症下肢动脉硬化闭塞症的微创介入手术创伤小，恢复快，并发症发生率较低。术后的并发症主要分两类，一类是近期的并发症，包括穿刺点的渗血、血肿，穿刺点动脉局部的假性动脉瘤、动静脉瘘，这些都是早期的并发症。如果早期非常顺利，远期有可能出现的并发症包括动脉的再狭窄、血栓形成、动脉的再次闭塞，这些是远期需要关注的问题。本文内容转自宣武医院血管外科微信公众号，部分内容来源于妙佑医疗国际（MayoClinic）知识库，由惠每医疗授权宣武医院血管外科发布。本文内容由宣武医院血管外科张成超修改审核。2022年01月28日1165
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