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岳嘉宁副主任医师 上海中山医院 血管外科 下肢动脉堵塞是否手术取决于症状，今天啊，门诊一个83岁的一个老太太，因为呢，做CT检查时候呢，发现呢，双侧大腿的主干动脉完全堵塞，家人一起带着来看病，手术意院呢，一开始非常强烈，但是呢，我没有说她住院，让她回去，为什么呢？因为问了他的病史了，平时呢，这个腿呢，一点也不痛，而且每天呢，老奶奶呢，还要从家里去买菜，到了呢菜场以后呢，开始感觉腿有点酸，问了一下家里到菜场的距离，大概是800米到一公里左右，所以就说明啊，虽然这动脉血管主干已经堵塞了，但是呢，肯定有足够多的侧支循环形成，完全可以满足下肢的血液供应，也不影响他生活质量，再加上这么大岁数了，就完全没有必要去冒着这个手术的风险啊，去开通这个血管，所以啊，我们说同样长度的动脉堵塞，有的人可以没感觉，有的人就腿痛，有的人呢，阻止可能就发生坏死了，是否要手术不看，血管堵了多少要看。2020年10月25日
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何春水主任医师 成都中医药大学附属医院 血管外科 一、您知道什么是下肢动脉硬化闭塞症吗？成都中医药大学附属医院血管外科何春水（1）下肢动脉硬化闭塞症(简称“ASO”)：是指您全身的动脉发生粥样硬化后在肢体的局部表现。您身体的动脉壁增厚、僵硬、迂曲和失去弹性，导致血栓形成，引起动脉管腔狭窄，甚至发生阻塞，使肢体出现疼痛、麻木等症状。（2）由于下肢动脉硬化闭塞常可并发高血压，冠心病和糖尿病等，严重时可发生肢体坏疽，截肢率和病死率都比较高，所以需引起重视。二、引起下肢动脉硬化闭塞症的常见原因有哪些？（1）运动少，生活不规律，过度紧张（工作、生活压力大）。（2）饮食不合理，长期吸烟，血脂过高。（3）年龄（男性＞45岁，女性＞55岁），有肥胖、糖尿病、高血压及该疾病家族史等。三、下肢动脉硬化闭塞症时为什么要采取手术（包括介入术）治疗？（1）长期肢体动脉缺血，会导致行走困难，甚至肢体溃烂、疼痛难忍，严重影响生活质量。（2）久不治愈的溃疡，可使毒素吸收入血，严重者危及生命。（3）下肢血管无法开通，最终可能导致截肢。四、如何治疗下肢动脉硬化闭塞症呢？（1）全身治疗：戒烟，治疗其他原发疾病（如高血压、糖尿病等），改善全身健康状况。（2）局部创面处理：对于已经发生的溃疡进行清创治疗。（3）外科手术（如动脉旁路术）：应用人工血管或自身大静脉，在闭塞动脉的近、远端，做桥式吻合，以重建血管，恢复血供。（4）截肢：若缺血问题持续不能解决，严重者需进行高至大腿平面的截肢，这将给您和您的家庭造成沉重的负担，因此对于本病及早治疗非常重要。（5）介入治疗：是治疗本病的全新微创方法，相比其他方法创伤小、恢复快。其目的在于开通闭塞的血管，恢复血流，促进伤口愈合，延长肢体寿命，避免截肢或降低截肢平面。（6）高压氧治疗：通过提高血氧来增加肢体的供氧量，可促进伤口的愈合和缓解肢体的疼痛。五、术后可能发生哪些并发症？血肿、假性动脉瘤、再灌注损伤（由于长期缺血，动脉再通后，回流受阻，导致肌肉组织水肿）等。六、介入手术治疗需要多长时间？（1）由于手术部位、难度等不同，整个手术时间因人而异。（2）介入手术一般持续30～60分钟左右。请家属在病房或介入室门口椅子上耐心等待，有特殊情况医护人员会及时与您家属沟通。七、介入手术治疗您需要做哪些配合？（1）术前准备工作1.您需要完成医生开出的必要检查：血化验、心电图、胸片、B超等。2.医生根据情况开具体术前用药，护士会给您进行药物皮试。3.术前晚根据医护人员告知的手术部位及范围做好皮肤清洁，请特别注意您腿部和腹股沟皮肤的清洁。4.介入手术均为局麻手术，术前一餐禁饮禁食（4小时）即可。5.术前请您进行深呼吸、床上轴式翻身和使用便盆等练习。首先深深吸气，使胸、腹部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，然后缓慢呼尽气体。反复进行吸气、呼气，每次3-5分钟。6.需准备毛巾、水杯、吸管、便盆、尿壶，以便术后使用。7.术前您可以通过听音乐、深呼吸等方法放松心情，保证充足的睡眠，如出现长时间无法入睡等情况，及时告知医护人员。（二）术前谈话医生会在术前跟您进行谈话，告知您手术、麻醉方式，配合事项等内容。（三）手术当日您需要配合及注意事项1.手术一般安排在下午，请您在病房耐心等候，我们会安排人员来接您。2.去介入室（DSA）前请您排空小便，去除假牙、首饰、眼镜、手表、手机等物品交给家属，贴身穿好病号服（不能穿内衣裤）。护士会给您测量血压、脉搏、体温等。3.手术期间，请您的家属在介入室门口椅子上等候，或者在病房等待，有特殊情况，医护人员。麻醉清醒后护送回病房（四）手术后可能发生的不适1.由于麻醉反应，术后可能会出现恶心、呕吐等不适。请您保持放松，缓解把头转向一侧，先吐出来。医生会对症处理。2.术后可能会有伤口及腰背疼痛。疼痛评分表从不痛到剧痛共分为0到10分，数字越大说明疼痛越明显，请告知医护人员您的疼痛分值，以便采取止痛措施。3.术后可能会出现发热，一般体温低于38.5℃，3-6天缓解，属于外科吸收热。不用太紧张，医生会根据情况进行处理。4.术后可能会感觉乏力，出汗较多，请不用担心，保证充足休息，症状会慢慢消失。（五）休息及活动1、手术回来当天根据病情护士会给您取合适卧位。2、术后第二天根据病情医生给您拆除腹股沟气囊，可下床活动，多行下肢步行锻炼，期间注意安全，预防跌倒。（六）饮食术后无恶心、呕吐等不适即可进食，手术当天进易消化的软食为宜，请多喝开水，促进造影剂的排出。（七）术后如有导尿管等带回。为保持引流通畅，请勿牵拉、扭曲、折叠等，有不适及时告知医护人员。（八）其他注意事项1.介入手术伤口在左右大腿根部（腹股沟区）。术后穿刺部位有气囊压迫24小时，要求穿刺侧肢体需制动24小时，避免屈腿，松动气囊等动作。有任何不适及时告知医护人员。2.为了防止病变处血栓形成堵塞血管，术后医生会使用抗凝药物辅助治疗，常用的药物有阿司匹林、波立维、低分子肝素等。需注意避免跌倒、碰撞，刷牙轻柔等，有牙龈出血、大片淤青、尿血等症状，及时告知医护人员。八、一般需要住院几天？一般需住院4天左右。由于年龄、体质、疾病等个体差异，具体住院时间将根据个人情况而定。九、出院回家需要注意些什么？（1）注意保护患肢，每日用温水洗脚，避免水过冷或过热导致小血管痉挛闭塞；保护皮肤干燥、滋润，穿棉袜及透气性良好的松软鞋子，避免光脚走路，避免足部损伤；足部严禁使用热水袋、电热毯等；注意保暖，避免寒冷刺激；积极治疗脚气、足癣、甲沟炎等足部疾病。（2）坚持活动，每天至少两次步行锻炼，每次至少30分钟，避免受伤和过于劳累。（3）饮食以高纤维、高维生素、低脂、清淡、易消化为宜，避免高糖、刺激性食物，严格戒烟，以免引起血管痉挛，加重下肢及足部缺血。（4）按医生要求按时定量服用抗凝、抗血栓药物，切忌不可擅自停药或随意调整剂量，注意抗凝管理并定期复查凝血功能等。若出现大片淤青、鼻出血、血尿、黑便、女性病人月经期明显延长、肢体活动障碍等症状，请您及时就诊。拔牙、胃镜等侵入检查时需要提（5）按医生要求定期复查，一般术后一个月至本院门诊复诊。2020年10月13日1166
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何春水主任医师 成都中医药大学附属医院 血管外科 患者79岁老年、男性，有高血压，糖尿病，冠心病，慢性肾功能不全，左下肢间歇性跛行20米，入住我院心内科。八年前行冠脉搭桥术，此次入院冠照未发现桥血管，怀疑已经闭塞。下肢动脉造影见左下肢动脉严重钙化，多处节段性闭塞，择期行左下肢动脉球囊扩张术。拟顺行穿刺左股动脉，因为钙化严重，彩超引导下利用麦瑞通的5F微穿系统穿刺，首穿成功，引入0.018导丝顺利进入股浅动脉，然后引入微鞘，交换0.035导丝，再交换6F普鞘。就这短短的两处短段闭塞，异常坚韧，交换了三种导丝，最后靠加硬泥鳅把球囊送了过去。4100mm球囊扩张5150mm球囊扩张准备处理膝下胫前动脉和腓动脉近端完全闭塞，拟开通胫后0.014完全不能通过闭塞部位，最后选用雅培的0.018系统connect flex导丝通过胫后动脉狭窄段，闭塞段，到达远端。下一个问题又来了，球囊根本无法通过血管闭塞段，尝试2.0和2.5球囊，尝试支撑导管，尝试v18导丝，尝试球囊预扩近段，均没用。最后将支持导管抵在闭塞处，大胆撤出0.018导丝，交换入0.014导丝。交换入0.014心内科的冠脉球囊，2.02.0，顺利通过。但是，压力刚一打到4atm，球囊就破了。在送入18系统的2.0球囊压力到6atm，又破了在送入2.5球囊，终于稳住了。最后造影，股浅，腘，胫后动脉通畅，结束手术。这个病例如果换成正常的下肢动脉患者，一个小时之内应该就能干净利落的做完，结果，因为严重钙化，足足做了三个多小时才勉强开通膝下一根血管。究其原因，钙化对于整个手术从穿刺到最后的球囊扩张都造成了太多的阻碍。因此，对于这类钙化严重的下肢病例，我们有时需要转换常用的手术思路:彩超引导下微穿鞘穿刺增加首穿成功几率，选用心内科的0.014操作系统都是一些不错的选择。成都中医药大学附属医院血管外科：何春水、刘洋2020年09月16日1250
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 专家简介：黄智勇，深圳市罗湖区人民医院血管外科主任，副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验，可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术；动脉瘤及动脉闭塞病（内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄）的开放手术及微创介入治疗，动脉置管溶栓、取栓治疗，静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗，下腔静脉滤器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微创治疗，透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。『名医访谈』系列节目，聚国内医学界的优秀医师，探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治，分享前沿医疗成果，助力大众的健康生活。且看名医风采，尽在仁心精术。在本期『名医访谈』中，邀请到深圳市罗湖区人民医院（深圳大学第三附属医院）血管外科主任黄智勇，来和大家一起聊一聊下肢动脉硬化闭塞症这一话题。Q1 什么是下肢动脉硬化闭塞症？动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓形成，破坏动脉壁，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞，使患肢发生急性或慢性缺血性症状，严重时可引起肢端坏死。Q2 如何判断是否患有下肢动脉硬化闭塞症？凡年龄大于50岁出现下列症状就有可能患了下肢动脉硬化闭塞症，应该及时就诊血管外科。①双下肢乏力、怕冷、发凉、间歇性跛行。男性患者常表现阴茎不能勃起。股动脉以下动脉搏动常减弱或消失。可出现皮肤温度降低、皮肤苍白等表现。如不及时治疗，病情会进行性加重，最终出现肢体坏疽。提示病变部位：可能是腹主动脉分叉处闭塞。②间歇性跛行引起疼痛的部位主要在臀部、大腿内侧及腰部疼痛，股动脉搏动减弱或消失，足温降低，趾甲生长缓慢，足汗减少。提示病变部位：髂股动脉闭塞。③小腿部肌肉供血不足，间歇性跛行痛点在小腿部，足部怕冷发凉、皮肤干燥，腘动脉以下动脉搏动减弱或消失。提示病变部位：股腘动脉闭塞。④间歇性跛行、足温偏低，足背动脉或胫后动脉搏动消失。提示病变部位：胫前和胫后动脉闭塞。⑤足趾苍白、青紫，夜间疼痛不能安静睡眠，说明病变缺血严重，有可能发生足部坏死、溃烂。属于动脉硬化闭塞症三期缺血，应马上住院治疗。⑥足部怕冷，疼痛剧烈，肢体坏死、溃烂，属于动脉硬化闭塞症四期缺血，治疗难度大，截肢率高。Q3 什么人容易得下肢动脉硬化闭塞症？目前对本病的发病原因还不明了，可能是综合因素导致发病。本症与高脂血症有密切关系，低密度脂蛋白可促进动脉发生粥样硬化，高血压、高脂血症和免疫复合体，都可损伤动脉内膜，继而造成脂蛋白浸润、血小板粘附、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病变。与本病发病的有关因素，包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等。因此，“九高一少”高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高血液粘度、高年龄、高精神压力、高烟瘾和少运动的中老年人，是动脉硬化闭塞症的高危因素，本病多发生于50岁以上的患者。人体在大约三十岁以后，动脉开始有脂质沉积，到中年以后，就应当关注自己的动脉血管的粥样硬化情况，每年定期到医院检查动脉血管。Q4 下肢动脉硬化闭塞症治疗的基本原则是什么？①控制疾病的发展，挽救肢体；②通过促使侧支循环的形成来改善下肢的血供；③保护下肢和足部免受损伤；④减轻缺血性疼痛；⑤处理缺血性溃疡。Q5 下肢动脉硬化闭塞症开放手术有哪些？对于下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗方法主要有以下三种。①动脉旁路术动脉旁路术是应用人工血管在患处的血管间建立新的通路，来替代被堵塞的动静脉，注入的人工血管的动脉血流的构建需要符合人体的正常生理功能，这种办法一般适用于不能进行手术的患者。②动脉内膜剥脱对于一些血管闭塞的患者，可以尝试动脉内膜剥脱术，随着血管腔内治疗技术的发展，这种办法现在已经很少采用了，通常作为一种辅助治疗的方式，可以帮助患者很好的恢复患处。③支架植入这是一种微创手术治疗的方式，这种方式手术的风险较低，患者也可以很好的恢复。采用一些微小的器具放入到患处血管中，可以帮助血流通过也可以避免斑块堵塞血管。现在这种方法是临床上的首选办法。Q6 如何微创治疗下肢动脉硬化闭塞症？介入微创治疗技术发展很快，它是在大型X线设备-DSA的导向下，利用专用导管、导丝等技术，扩张或再通发生动脉粥样硬化或其他原因所致的动脉狭窄或闭塞性病变的一种崭新的微创治疗方法。它无需外科手术切口，只需选择股动脉或桡动脉穿刺、插管，通过导管注入造影剂行患侧肢体的DSA动脉造影，在明确动脉硬化闭塞症患者具体病变段血管后，再在DSA导引下，利用各种导管、导丝及球囊技术对闭塞段血管进行开通术，对狭窄段血管进行扩张术，最终根据患者的血管情况，在病变段血管内放置金属血管支架等，术后辅以药物治疗，以期达到相对的长期通畅率，改善肢体的血供，改善症状，避免或/和减少截肢（趾）的可能或降低截肢的平面，提高生活质量。整个手术在局部麻醉下进行，术中患者完全清醒、无痛苦，可以和手术医生进行语言交流，手术创口只有3mm左右，无需缝合，只要局部加压包扎即可，一般情况下术后24小时即可下床活动，若无特殊情况，术后三四天就可以出院。因此动脉硬化闭塞症介入微创治疗的好处在于：创伤小、恢复快，疗效好。Q7 下肢动脉硬化闭塞症介入治疗效果如何？血管腔内治疗是指不通过外科开刀手术，不需全身麻醉，在X线监视下从血管腔内开通狭窄阻塞的动脉，因此被称为血管腔内治疗，也有人称之为介入治疗，相当于血管腔内的搭桥手术。该方法具有微创、操作简单、疗效确实、可重复操作的优点。包括血管腔内支架成型术，血管腔内硬化斑块旋切术和超声、激光血管腔内成形术。其中血管腔内支架成型术是国际国内比较成熟的技术。Q8 下肢动脉硬化闭塞症术后应注意什么？①运动锻炼：跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度：行走速度应设定在3～5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度，然后站立或坐下休息使症状缓解，而后继续上述行走。运动持续时间：在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走，随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走，并以此强度和时间锻炼下去。运动频率：每周锻炼3～5次。②生活习惯及危险因素控制：戒烟、酒，低盐低脂饮食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血红蛋白在7％以下，控制血压140/90mmhg以下，若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。③出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物，并定期复查血液凝血指标，调整口服药用量，避免过量服用导致出血。2020年09月09日3447
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何小兵副主任医师 江汉油田总医院 神经外科 介入小科 介入医学 什么是“间歇性跛行” 间歇性跛行，英文名：Intermittent Claudication。指在持续行走一定距离后出现下肢肌肉的疼痛、痉挛或无力。症状一般发生在小腿，短时休息后才可缓解，表现为典型的“行走－疼痛－休息-缓解”的重复规律，每次能行走的距离亦大致相等。 间歇性跛行有什么后果？ “间歇性跛行”是下肢动脉缺血的典型症状，常见于下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。大多数情况下，通过早期正确治疗就可以控制，没有什么严重后果，截肢率较低。 但如果没有采取措施，随着病情的发展导致下肢缺血加重，在安静状态下足部会出现“静息痛”。如果继续发展，会产生足坏疽甚至导致截肢。 更重要的是，下肢动脉病变的严重程度往往代表心脑血管病变的严重程度。因此，早期治疗就显得非常有价值。 怎样才知道下肢动脉有闭塞呢？ 最简单的方法就是“搭脉搏”。在足背的上方，脚腕下方两指的地方，两个趾间沟的延长线上交叉位置。 如果又出现了走路不远，存在“间歇性跛行”的情况，就要搭搭自己脚上的脉搏。如果脉搏消失了，就要警惕，千万别耽误了自己的病情。 哪些人容易有间歇性跛行？ 如果有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史，年龄在55岁以上，足背动脉搏动消失，那么就要警惕动脉硬化的发生。 还有那些检查可以确诊？ 如果患者症状加重，应该及时到医院血管外科做检查。 （1）踝肱指数（Ankle Brachial Index，ABI）：是指在安静状态下测量下肢踝部血压和上肢肱动脉压的比值，可以明确下肢缺血的严重程度。正常人的ABI值>1.0，如果ABI值0.8，临床上不必接受手术或者介入。 间歇性跛行的起始治疗：非手术治疗 一旦发生间歇性跛行，就必须开始有针对性的干预以防止病情恶化。 根据统计，如果能够解除影响生活质量的步行后疼痛，间跛患者的保肢率高：5年病情恶化率为25%，截肢率仅为1%~7%。 （1）风险因素控制 动脉硬化是全身性疾病，风险因素包括：吸烟，高血压、糖尿病、高脂血症等。治疗间歇性跛行应该首先对这些疾病进行有效的控制。 （2）运动疗法 多项研究表明，运动疗法是间歇性跛行最佳初始治疗。不仅能够大幅提高患者的步行时间和距离、改善生活质量，还可以明显降低截肢率、改善全身动脉硬化，降低心脑血管意外的发生。有研究认为其对间歇性患者的步行功能改善优于支架置入，是非常经济、有效的治疗手段。 （3）药物治疗 目前有2种药物被美国FDA批准作为间歇性跛行的药物：培达（西洛他唑）和巡能泰（己酮可可碱）。西洛他唑能够调节血管内皮生长因子合成，并促进新生血管生成。 在医生的指导下使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，可以治疗全身性动脉硬化，并在血运重建手术后用于提高支架通畅率。 （4）间歇气压疗法（IPC） 间歇气压疗法通过反复充气-放气，对小腿腓肠肌进行按摩，可以使动静脉压力阶差增加、血管舒缩神经麻痹和一氧化氮释放增加，从而改善间歇性跛行，提高保肢率。尤其对没办法进行介入或手术治疗的患者有明显的益处。 大部分患者通过5天（住院）+ 3个月（院外）的非手术治疗，间歇性跛行将得到有效的改善。2020年08月14日2399
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化在下肢的表现，斑块附着于动脉管壁，突起于动脉管腔，随着斑块不断扩大和继发血栓的形成，动脉逐渐变得狭窄，血液流速减慢，血流量减少。当狭窄到一定程度，甚至形成管腔闭塞时，可因供血不足导致下肢发凉、麻木，腿部肌肉痉挛，运动后甚至休息时下肢酸痛等症状。打个比方，动脉血管就像是人体的供水管道，长时间积攒下来的水垢堵塞了水管，影响了水流，这是一个道理。下肢动脉硬化闭塞症最大的危害就是引起肢体坏疽最终导致截肢，严重影响患者生活质量。下肢动脉硬化闭塞症的高危因素1、吸烟是主要的危险因素之一。香烟燃烧产生的一氧化碳使血液中的氧气含量减少，并可以使血管内皮功能紊乱。香烟内的一些有害物质也可以通过血液进入血管壁，对血管内皮造成严重的损伤，时间一长，原本光滑平整的血管内皮就会变得“伤痕累累”，血液中的脂肪成分、血小板在受损部位沉积，就会形成斑块。在炎症反应加强及氧化的共同作用下，动脉管壁上的斑块逐渐增大，造成动脉管腔狭窄。2、糖尿病、高脂血症、高血压这些基础疾病也会增加发病风险。3、高同型半胱氨酸血症，是该病的一个重要独立危险因素。4、血浆纤维蛋白原浓度、血液黏度和C反应蛋白水平增高同样增加患病风险。5、除此之外，年龄越大，发病风险越高，男性患者多于女性患者，比例约6:1。6、适量的饮酒可以降低动脉粥样硬化的风险，但过量饮酒会导致心血管事件的发生。下肢动脉硬化闭塞症的临床表现下肢动脉硬化闭塞症的主要临床表现根据闭塞程度不同而变化，轻者可以无症状或症状轻微，主要包括患肢怕冷、肢端感觉异常、行走易疲劳等；严重一些的患者，可出现间歇性跛行，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性表现，是指行走过程中出现小腿疼痛，被迫停下休息一段时间后，疼痛缓解才可继续行走的症状；随着病变进展，还可能出现静息痛（即休息时疼痛），这标志着患者出现了严重的肢体缺血，需要进行积极有效的治疗；更严重者，患者动脉严重闭塞且侧支循环不佳，或并发动脉血栓形成。轻则皮肤破损渗液，重则出现难以愈合的溃疡或者大面积坏死，并发感染者可有全身中毒和肾功能受损的表现，同时会伴有剧痛，相当一部分患者最终面临截肢致残，甚至危及生命。下肢动脉硬化闭塞症对患者危害极大，需要引起中老年人群的高度警惕，尤其是糖尿病人群。有数据显示，轻度的下肢动脉硬化闭塞症患者，也就是“间歇性跛行”的患者，如果不积极治疗，5 年内会有20% 的人加重，成为重症下肢缺血，也就是出现静息痛、溃疡坏疽的重症患者。而重症患者的预后非常不好，如仍未得到良好的治疗，1年内，仅有一半的人会保全肢体，而25% 的人会面临截肢；另外1/4 的人会面临死亡。生活习惯干预和医疗干预目前，血管保护这一概念似乎在国内还没有大规模应用，但的确在心脑血管疾病的预防和治疗中占据着重要的地位，也势必成为今后的热点词汇。血管保护实际上是指控制心血管疾病的危险因素，延缓动脉粥样硬化的进展；对已有问题的尽可能稳定病变，稳定斑块; 同时，预防破损斑块或不稳定斑块处的血栓形成。由此可见，这一概念包含两部分内容，一是生活习惯的改变，也就是健康生活方式的养成；二是相应的药物治疗。那么，在生活中我们如何才能及早预防下肢动脉硬化闭塞症的发生呢？首先要知道上面提到的危险因素，采取必要的措施。戒烟是首要的预防措施；对于有基础疾病的患者，应进行合理的治疗，将血压、血糖、血脂控制在正常范围内，减少对血管的损伤，这是对血管最好的保护；还有就是积极投身于健康的生活方式中，如低脂低盐饮食，多吃新鲜蔬菜；注意保暖，避免着凉等，同时，适量加强双下肢的活动，以加快血液流速，减缓动脉硬化的发生。对于已经发生的动脉硬化，其实也并不必恐惧，毕竟这是随着年龄增加而出现的问题。这时，我们需要做的是，稳定病变、稳定斑块，防止突发事件的发生，如急性血栓栓塞等。我们需要选用相应的药物进行干预和预防。药物干预主要包括抗血小板药物和他汀类药物。无禁忌症的下肢动脉硬化闭塞症患者均应进行抗血小板治疗。如果没有很好的通过第一防线——良好的“血管保护”，阻止下肢动脉硬化闭塞症的进展，也就是出现了严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛甚至溃疡坏疽，或者出现了急性血管事件，如急性血栓形成或栓塞，直接威胁肢体存活，则需要更积极的外科治疗。目前外科治疗不仅包括传统的治疗手段：血管旁路手术，也就是搭桥手术，绕开原来的闭塞血管段，利用人工血管或者自体的静脉血管，在旁边重新铺设一条通路，保证血液供应；动脉内膜剥脱术，将血管内增生、阻塞管腔的斑块取出，彻底清理管腔，恢复血液供应；取栓手术，切开阻塞的血管，取出血栓，恢复血液供应。也包括微创腔内介入治疗手段。微创腔内介入治疗是近代血管外科发展的里程碑式的标志，将来一定会向着无创技术发展。因为腔内介入治疗的微创性，使得介入治疗成为了国内外公认的治疗下肢动脉硬化的首选方法。它具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，不仅可以治疗病变，也为一些高危患者，尤其是不能承受手术打击的患者，提供了得到医疗救治的机会。微创腔内介入治疗大体可以划分为两种策略：一是扩张策略；一是减容策略。扩张策略已经被大家所熟知，就是我们常说的球囊扩张和支架植入。球囊和支架似乎总是联系在一起，这是对的。球囊是为了将狭窄或者闭塞的血管打通，但球囊撤出后，管腔也许能很好的维持，也可能重新塌陷，这时就需要支架支撑。当然，放置支架后并非一劳永逸，血管腔内还会产生新的斑块甚至血栓。为此，也发展出了药物球囊、药物支架以及可降解支架等。减容策略也许是今后的发展方向。其目的是将血管内的斑块清除，不是通过外科开刀的内膜剥脱术，而是通过微创的方法完成。目前临床上较为常用的技术包括激光斑块消融、斑块旋切技术、血栓抽吸技术等。罗湖医院血管外科在院领导的支持下已经掌握了全部的技术。最后，高血压、高血糖、高血脂患者，长期吸烟、饮酒者，病史中有过脑中风或者心梗发作的中老年患者，尤其是糖尿病患者，更容易发生腿部动脉的狭窄和堵塞，这些高危人群应该高度警惕下肢动脉硬化闭塞症，应该积极地进行血管保护，积极预防动脉硬化斑块的发生、积极地稳定斑块的发展。一旦出现相关临床症状，更要积极地及时到医院就诊，做到早诊早治，避免悲剧的发生。2020年07月27日13380
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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 动脉硬化闭塞症即平时俗称的动脉硬化。动脉硬化闭塞症是一种全身性、退行性病变。是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变几乎大部分都是由动脉硬化所引起。淄博市中医医院内科曹元成 动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，使血管壁变硬、缩小、失去弹性，从而继发血栓形成，致使远端血流量进行性减少或中断。以45岁以上男性多见，男女之比8：1，四肢动脉均可发病，但以下肢多见，常侵犯股浅动脉，其次是腹主动脉下1/3处，包括腹主动脉分叉处和髂总动脉及动脉近端。远侧端血管受累以胫前动脉受累较胫后动脉为多。故下肢发病率高于上肢，且病情较重。近10多年来，随着中国人民生活水平的不断提高和饮食结构的改变，该病的发病也随之逐年增多，已成为常见的四肢血管疾病之一。 随着年龄的提高，发病逐渐增多，60岁以上的患者更为多见。根据中国调查报告，60岁以上人群中动脉粥样硬化发病率达79．9%；在尸检50-60岁为77．3%，61-70岁为87%，70岁以上为100%。 血栓生成说 有人认为动脉粥样硬化斑系血凝块之误，并无脂质潴留在血管壁，但此说虽难以证实，然而，可看到血栓形成，纤维蛋白堆积和纤维蛋白的溶解，在本病的发病中是起一定作用的。 遗传因素 如同一家族或同胞兄弟本病发生率较其他人高。应引起重视。 感染 近年来，感染因素在动脉粥样硬化发病中的作用，引起了诸多学者的重视。感染可以引起血管壁细胞功能改变，血管通透性改变，以及形成的免疫复合物沉积在血管壁，激活补体进一步损伤血管内膜，都可促使血栓形成。另外感染影响脂质代谢也可促使动脉硬化。 其他 肥胖、糖尿病、维生素缺乏、微量元素平衡失调等因素，都与动脉粥样硬化有一定的关系。 临床表现 无症状期或隐匿期 其过程长短不一，包括从较早的病理变化开始，直到动脉粥样硬化已经形成，但尚无器官或组织受累的临床表现。 缺血期 症状由于血管狭窄、器官缺血而产生。 坏死期 由于血管内血栓形成或管腔闭塞而产生器官组织坏死的症状。 硬化期 长期缺血，器官组织硬化（纤维化）和萎缩而引起症状。不少病人不经过坏死期而进入硬化期，而在硬化期的病人也可重新发生缺血期的表现。 按受累动脉部位的不同，本病有下列类别：①主动脉及其主要分枝粥样硬化；②冠状动脉粥样硬化；③脑动脉粥样硬化；④肾动脉粥样硬化；⑤肠系膜动脉粥样硬化；⑥四肢动脉粥样硬化等。 临床表现主要是有关器官受累后出现的病象。 （一）一般表现:脑力与体力衰退，触诊体表动脉如颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现变宽、变长、纡曲和变硬。 （二）主动脉粥样硬化:大多数无特异性症状。叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽；主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。收缩期血压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。X线检查可见主动脉结向左上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影。 主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次是主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性块肿而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹、气管移位或阻塞、上腔静脉和肺动脉受压等表现。X线检查可见主动脉的相应部位增大；主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤。二维超声显像、电脑化X线断层显像、磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤，但较少见。 （三）冠状动脉粥样硬化:可引起心绞痛、心肌梗塞以及心肌纤维化等。 （四）脑动脉粥样硬化:脑缺血可引起眩晕、头痛与昏厥等症状。脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外，有头痛、眩晕、呕吐、意识突然丧失、肢体、瘫痪、偏盲或失语等表现。脑萎缩时引起痴呆，有精神变态，行动失常，智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状。 （五）肾动脉粥样硬化:临床上并不多见，可引起顽固性高血压，年在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如有肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭以及发热等。 （六）肠系膜动脉粥样硬化:可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘与腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻以及休克等症状。 （七）四肢动脉粥样硬化:以下肢较为多见尤其是腿部动脉，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现；严重者可有持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽。 行走试验 令患者在规定的时间内作一定速度的原地踏步,直到出现跛行时为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感所出现的部位和时间，可初步判断病灶的部位和严重程度。 患肢抬高及下垂试验 肢体抬高到水平以上1-2分钟，正常人足底保持粉红色，该病患者则足底变苍白。坐起,使肢体下垂，正常人足背静脉充盈时间Lo时，即表示有闭塞性病变。彩色超声多普勒检查：可以直接显示血管管壁、管腔及血流，从而町以直接确定病变的位置及范围。在动脉粥样硬化的患者，动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声结节或斑块。管腔与对侧或正常值比较，有不同程度的狭窄。由于动脉管腔阻塞超过其断面面积的75%才出现临床症状，所以该项检查有助于动脉硬化闭塞症的早期诊断。 血管造影 血管造影一直被作为ASO诊断的“金标准”，经腰部腹主动脉穿刺或经股动脉穿刺插管造影术可以提示动脉病灶的确切范围、是否为多发性以及动脉阻塞程度，也可了解侧支循环建立的情况，是制定手术方案所不可缺少的检查方法。 疾病鉴别 动脉硬化闭塞症是指动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血的症状，甚至出现肢端坏死的表现，有些类似于“血栓闭塞性脉管炎”，但与“血栓闭塞性脉管炎”有很大不同，具体讲： 1、动脉硬化闭塞症好发于45岁以上的中老年，血栓闭塞性脉管炎好发于45岁以下的中青年； 2、动脉硬化闭塞症男女均可发病，（男女之比为6～8﹕1），血栓闭塞性脉管炎几乎全部是男性； 3、动脉硬化闭塞症是血管慢性“老化”病变，血栓闭塞性脉管炎是炎症损伤； 4、动脉硬化闭塞症与代谢综合症、胰岛素抵抗、高血脂、肥胖、嗜酒、吸烟、高龄等有关，现在认为是一种损伤修复性炎症损害，常伴发：冠心病、脑血管病、糖尿病、高血压等疾病，而血栓闭塞性脉管炎长期大量吸烟直接相关，与免疫功能紊乱有关； 5、动脉硬化闭塞症发病率远高于血栓闭塞性脉管炎，是人类与冠心病、脑梗塞同源的严重疾病，预后远比血栓闭塞性脉管炎差，（除截肢率更高外，致死率更高是主要的终点预后）； 6、动脉硬化闭塞症多发于大中型血管，血栓闭塞性脉管炎好发于中小型血管； 7、动脉硬化闭塞症有相当多的病人症状比实际病情要轻，而血栓闭塞性脉管炎患者症状重，痛苦大，易反复发作，但病死率很低。 疾病治疗 一、手术治疗近期疗效显著，只要有良好的适应症，应考虑手术治疗，但只有三分之一的病人适合手术治疗，且术中术后可出现严重并发症、甚至生命危险。出现后大都有生命危险，或须截肢以保全生命，而且手术治疗可选择性小，不能反复应用，对再狭窄或栓塞后难以治疗，远期疗效下降，这主要是血管再狭窄或栓塞，愈后欠佳。 二、非手术治疗除了西医的抗凝溶栓去聚降纤扩管降脂等疗法外，中医中药是中国治疗周围血管疾病的一大特色，挽救了无数患者的肢体，经50多年临床研究，我国有了很多成功的经验。 动脉硬化闭塞症的中医治疗： 周围血管病，在祖国医学当中早有记载，《医宗金鉴》、《外科正宗》均有详尽记载。诸如：脱疽、坏疽、脉管病等。其病因病机主要是：阴寒客于脉络，寒凝血瘀，血瘀血滞，瘀久化热，热毒壅滞，血败化腐。 虚寒型 症状多见患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛。同时伴有疲乏感，局部胀紧压迫感，间歇性跛行，治宜温阳通络，活血化瘀，止痛。温阳通络汤，处方：生川乌6克，肉桂10克，干姜12克，独活12克，桂枝12克，防风12克，透骨草15克，艾叶12克，川椒12克，白芷12克，细辛3克，桃仁12克，五灵脂12克，蒲黄12克，红花12克，甘草6克，水煎服。水煎熏洗患肢。金匮丸、通络丸口服。 湿热型 表现为患肢怕冷、疼痛常为游走性。行走时酸胀、沉重、乏力。下肢常出现条索状肿块活结节，红肿热痛，患肢多有浮肿。治宜清热凉血、消肿止痛、活血化瘀。清热活血汤，处方：金银花15克，连翘20克，虎杖12克，黄芩12克，黄柏12克，蒲公英30克，地丁20克，野菊花12克，伸筋草15克，茜草12克，当归12克，苏木12克，豨签草12克，络石藤12克，红花12克，土茯苓12克，泽夕12克，甘草6克，水煎服。适量洗浴患肢。热炎宁、痹祺丸口服。 淤血型 表现为患肢怕冷，触之冰凉，疼痛呈持续性，皮色紫红、暗红或青紫色，肢端皮肤有瘀点、瘀斑。治宜活血化瘀，温经通络，止痛。活血逐於汤，处方：红花12克，五灵脂12克，蒲黄12克，地龙12克，土元12克，威灵仙12克，生草乌6克，秦艽12克，桃仁12克，苏木12克，赤芍12克，归尾12克，姜黄12克，元胡12克，丝瓜络12克，丹参30克，甘草6克，水煎服。水煎熏洗患肢。化瘀丸、蛰虫丸口服。 热毒型 表现为患肢指趾剧痛，昼轻夜重，肢体局部红肿，喜凉怕热，体温高，大便干等。治宜清热解毒、消肿止痛。解毒止痛汤，处方：金银花30克，连翘30克，石膏30克，滑石30克，琥珀6克，赭石30克，蒲公英30克，地丁30克，菊花15克，连翘20克，大黄6克，黄柏12克，玄参12克，茜草12克，丹皮12克，当归12克，白芷12克，地龙12克，全蝎12克，蜈蚣6克，甘草6克，水煎服。水煎洗浴患肢。热毒宁、珠珀散口服。 上述各种类型的第三期，均有出现肢、趾端溃疡，坏死的可能，溃疡浓性分泌物较少或慢性溃疡，伤口经久不愈合者，宜用金银花、当归、黄芪、白芨、白蔹、苦参、黄柏、乳香、没药、石决明、赤芍、连翘、大黄、甘草、蜈蚣、全蝎、冰片等适量。以消毒排脓，去腐生肌，收敛伤口。2020年07月16日3131
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 严重肢体缺血de血管腔内治疗技术最新进展原创：武汉协和医院主院区血管外科 萤火虫、Oevctbull、陈云飞、喻成、Lyu（吕平）严重肢体缺血(CLI)是最严重的外周动脉疾病，是一种需要终生治疗的慢性疾病。由于CLI的患病率上升和预后不良，对其诊断和治疗已在整个医学界获得了越来越多的关注。然而，对这一复杂疾病过程的最佳管理仍然存在争议。2015年，根据米国的统计，仅米国的CLI患病人数为200万至340万，保守估计，到2030年，这一数字将上升至240万至470万。CLI预后严重，29%的病例在一年内导致大截肢或死亡，4年内死亡的风险增加到54%。CLI管理的目标包括减轻疼痛和伤口愈合，以提高整体生活质量，同时防止大截肢和延长生存期。尽管人们一致认为，无论血管腔内还是外科手术，血管重建对于降低高发病率和死亡率至关重要，但对于这一多层面和多因素疾病的最佳初始和持续管理存在相当大的不一致性和争论。诊断算法和循证治疗途径需要进一步细化，以提供一致的CLI治疗指南，多学科和行业之间的合作正在不断升级，以共同实现这一目标。对创新设备和技术的协同开发和研究以及对各种治疗途径的评估继续增长，新的CLI治疗方式的出现也指日可待。药物洗脱治疗方法药物涂层球囊技术从历史上看，经皮腔内血管成形术(PTA)已成为治疗膝下动脉疾病的标准血管内治疗模式;然而，当代研究显示短期和1年的临床结果并不理想，通畅性的丧失仍然是一个治疗挑战。因此，药物洗脱装置应用于膝下(BTK)血管中的开发和研究得到了越来越多的关注。2018年的一项荟萃分析结果显示，在主要的跛行人群中使用紫杉醇涂层器械的长期随访中，全因死亡率的风险增加，这导致了对药物洗脱技术的谨慎和犹豫。这项荟萃分析的结果很快受到质疑，随后的几项分析也没有发现使用紫杉醇涂层器械(包括治疗CLI患者)增加死亡率的证据。在过去的十年中，各种各样的研究发现，与传统的PTA相比，在膝下动脉中使用紫杉醇涂层的球囊可以降低再狭窄和靶病变的血运重建率，许多人认为其益处大于理论上的风险。尽管对紫杉醇涂层球囊进行了大量的研究，但仍有各种各样的挫折，目前还没有紫杉醇涂层球囊获得米国FDA批准用于BTK的指示。然而，该器械对CLI治疗的潜在好处仍然存在。在紫杉醇审查环境下，Virtue 西罗莫司（sirolimus）洗脱球囊(Orchestra BioMed)、MagicTouch PTA 西罗莫司涂层球囊(ConceptMedical Inc.)和Selution SLR 西罗莫司洗脱球囊(MedAlliance)最近获得米国FDA突破性器械指定用于治疗BTK动脉疾病。药物洗脱支架技术对于PTA治疗低位动脉疾病效果不佳的病例，重点是开发新的药物洗脱支架(DES)技术。一项荟萃分析显示，DES的使用比动脉粥样硬化切除术、裸金属支架和PTA在治疗低位动脉疾病方面的原发性通畅率更高。一年的随机ACHILLES试验结果发现，与PTA相比，西罗莫司洗脱支架具有更低的1年再狭窄率和更大的血管通畅性。该试验验证了支架植入术在膝下解剖中的技术可行性，支架植入术队列中报道了优越的器械、病变和基于操作的成功率。单中心随机化IDEAS试验支持DES对长段膝下病变的治疗价值，与使用紫杉醇包被的球囊治疗相比，DES组在6个月时的血管造影证实再狭窄率显著降低。DES技术的报道结果推动了针对CLI治疗的新型DES模式的不断扩展和研究。在一项全球性的、前瞻性的、随机的、多中心的试验中，Saval DES BTK (BostonScientific Corporation)的安全性和有效性正在与标准PTA在治疗CLI患者的膝下疾病方面进行比较(NCT03551496)。从历史上看，膝下治疗研究主要关注短冠状DESs的结果。该Saval DES侧重于独特的BTK解剖和适应更长长度的病变。虽然药物洗脱技术治疗CLI的研究仍有很多工作要做，但已经奠定了潜在优势的基础，新的治疗模式的前景是有希望的。新颖de治疗方法在药物洗脱技术之外，大量的新器械正在研究，重点是CLI血运重建策略。最近的一项观察性研究对36860例CLI患者的医疗保险索赔数据进行了比较，以比较不同治疗方式的长期结果。在4年的随访期间，全因死亡率在经皮腔内斑块旋切术中为49.3%，在外科旁路手术中为51.4%，在支架置入中为53.7%，在PTA中为54.7%。主要截肢率分别为6.8%、10.8%、7.8%和8.1%。虽然经皮腔内斑块旋切术的死亡率和截肢率在统计学上低于其他术式，但所有患者的死亡率和截肢率均较高。关于病变特征的信息在本研究中无法进行分析，但由于疾病过程的复杂性和多面性，这是决定CLI治疗的主要因素。CLI的特点是多水平的多血管疾病，而膝下疾病通常表现为高水平的钙化串联病变或长闭塞段斑块高钙含量。当从动脉树的近端到远端移动时，动脉钙沉积增加。在确定治疗策略和分析已报道的临床试验结果时，必须考虑病变位置、长度、狭窄程度和钙化程度的影响。由于疾病过程的异质性，没有一种单一的血运重建方法可以确保所有患者的成功，成功的治疗结果需要多种治疗方式的应用。支架技术多样化和创新的支架技术正在开发中，重点是维持膝下脉管系统的持续性血流。MicroStent（商品名“微支架”） (Micro Medical Solutions) 的设计目的是实现和保持BTK血管的通畅，以减少因CLI导致的截肢。该器械有多种尺寸可供选择，长度从15毫米到60毫米不等，可用于治疗范围更广的膝下病变。该MicroStent的安全性和有效性正在STAND试验中评估，这是一项随机、多中心、米国FDA研究器械豁免研究(NCT03477604)。外周血管内生物可吸收支架植入的价值越来越受到关注，但从冠状动脉外推到外周动脉仍存在争议。随机对照的INSIGHT试验评估了可吸收金属支架与PTA治疗CLI的安全性。在本试验中，使用可吸收金属支架治疗的病变6个月的血管造影通畅率明显低于经PTA治疗的病变(分别为31.8%和58%)。相反，在12个月和24个月时， Absorb依维莫司（ everolimus）-洗脱生物可吸收血管支架(Abbott) 12个月的结果显示原始通畅率分别为96%和84.6%。建议的可吸收支架治疗的好处存在于可能获得更好的支架植入结果，同时减少持续的异物暴露和支架断裂的风险。进一步的研究和开发对于确定最佳设计和降解率以实现理想的血管支持和防止急性反弹，同时消除长期的异物暴露至关重要。LIFE-BTK随机对照试验比较依维莫司-洗脱生物可吸收支架(Abbott)与PTA治疗BTK血管，目前正在进行中(NCT04227899)。新型Temporary Spur支架系统(Reflow Medical, Inc.)旨在消除动脉内残留异物的缺点。它由一个可回收的支架系统组成，该系统具有径向扩展的棘，旨在形成一些路径以向血管壁中输送和促进抗增殖药物的吸收并促进急性管腔增益。这项首次在人体进行的DEEPER试验评估了临时支架系统与药物涂层球囊联合使用的安全性和有效性。6个月的分析显示，6个月时的分析显示，按协议人群（无血管造影方案偏差的患者）通畅率为88.9％。这些结果支持开展DEEPER OUS前瞻性、多中心、非随机试验以及FDA突破性器械项目的指定。Tack血管腔内系统(Intact Vascular, Inc.)是一个短(6毫米)，自膨镍钛合金植入物，设计用于治疗急性夹层，同时尽量减少留在动脉内的金属量。该器械最初被评估用于跛行人群的膝上夹层，然后过渡到CLI的膝下试验。TOBA II BTK试验评估了233例CLI患者在应用Tack器械治疗PTA术后膝下夹层的情况。6个月的研究结果显示，通畅率为87.3%，92%的患者没有因临床原因而导致的靶病变血运重建(NCT02942966)。2020年4月，FDA批准了Tack血管腔内系统应用于BTK动脉中。球囊技术BTK动脉病变的严重钙化导致对球囊血管成形术产生的反作用力的抵抗，增加了夹层的可能性和不充分的管腔增益。Serranator PTA锯齿球囊导管（CagentVascular）旨在产生间断的微锯齿，目的是改善管腔扩张，同时最大程度地减少对血管壁的伤害并减少反弹。多中心，单臂PRELUDE BTK试验已经完成(NCT03693963)，最近已收到FDA 510（k）许可用以治疗BTK血管。（TIPS: “单臂试验”,就是只有试验组而没有对照组的临床试验）经皮腔内斑块旋切术由于CLI的多水平疾病过程的不同病理模式，需要有效地治疗整个疾病谱的治疗模式。FreedomFlow系统(Cardio Flow, Inc.)是一种新型的环绕粥样斑块切除系统，由五个表面涂有金刚石的磨料球体组成，当高速旋转时可以同时接触到血管壁。该系统旨在去除和修改直径2 - 8mm范围的动脉血管内的钙化和纤维化斑块。磨料球有可能在难以清除的斑块中产生微裂纹，这可以使用低压球囊血管成形术并降低夹层和穿孔的风险。FreedomFlow系统的安全性和有效性正在FAST II研究中进行评估(NCT03635190)。血管腔内旁路技术由于约有三分之二的CLI患者同时伴有股腘动脉和膝下动脉疾病，因此必须首先成功地治疗流入性疾病，而治疗长段股腘动脉闭塞性疾病仍然是一个挑战。长段病变的血管腔内治疗结果仍不理想；然而，手术风险在一个已经危重的人群不能被忽视。针对这一治疗挑战，PQ旁路系统(PQ Bypass system, PQ Bypass, Inc.)是一种旨在提供长期通畅性性和最小化手术风险的股腘旁路的血管腔内方法。前瞻性、单臂、DETOUR II 研究正在进行中，以调查该器械的安全性和有效性(NCT03119233)。深静脉动脉化多达20%的晚期CLI患者由于病变的复杂性、广泛的合并症和/或缺乏足够的通路而继续面临“无选择”的情况，而大截肢是唯一可行的选择。LimFlow经皮深静脉动脉化系统(LimFlow, Inc.)起源于静脉动脉化的历史概念，为晚期CLI人群提供了一个有希望的血管重建选择。PROMISE I研究的10名患者的中期结果显示，无截肢生存期已达6个月。通过PROMISE I可行性试验和更大规模的临床研究(NCT03124875)，对新型支架系统的进一步研究仍在继续。药物治疗尽管以血运重建模式维持动脉血流仍是CLI治疗的主要焦点，但有必要对正在进行的医疗管理进行更多的调查和关注。考虑到CLI的复杂疾病过程和相关的并发症，以及其发病率的不断增加，与CLI相关的经济和生活质量负担是显著的，这并不奇怪。米国曾有调查发现，2011年从CLI医疗保险受益人获得的信息显示，在4年的随访期内，每个CLI患者的平均总费用为93,800美元。CLI诊断符合的现实为，静息痛管理、非愈合溃疡、和/或坏疽、需要依赖护理人员、慢性疼痛管理、复发伤口的护理治疗。在建立了足够的动脉血流后，全面的伤口护理治疗是肢体保存的必要条件。创新的伤口护理治疗方法正在开发和使用(如羊膜移植)，正在进行的研究对促进伤口愈合过程至关重要。不幸的是，尽管CLI比许多致命癌症更致命，但对适当的CLI诊断和终身医疗管理的关注仍然不够和不一致。不管诊断成像和糖尿病、降压、降脂药物治疗的建议，只有大约25%的患者在诊断时进行血管造影，不到三分之一的患者接受了最佳的药物治疗。2016年米国心脏协会/米国心脏病学会指南确认了关键的证据缺口，以支持确定最佳的抗血小板和他汀类药物治疗，饮食干预的作用，和适当的锻炼计划。尽管他汀类药物治疗CLI患者的历史研究有限，但一项荟萃分析(包括19项涉及26,985名CLI患者的研究)发现，接受他汀类药物治疗的患者截肢的可能性降低了25%，发生致命事件的可能性降低了38%。本研究证实了最佳药物治疗的价值和影响，以及增加药物、饮食和运动治疗的系统研究的必要，以优化和延长成功的血运重建结果。总结时光荏苒，产业界和多学科医疗团队之间的合作也在不断与时俱进，以开发和评估新技术，这是令人鼓舞的，也是减少CLI发病率和死亡率的关键。必须对CLI诊断和正在进行的药物治疗进行更多的调查和关注，以建立全面的、基于证据的指南和治疗途径。建立现实的长期目标的血运重建和新治疗模式的推进将导致更好的、明确的最佳结果。建立切实可行的长期血运重建目标以及新型治疗方式的发展将带来更好的最佳预后。应继续讨论血运重建在长期CLI管理中的持续作用，以及是否重复血运重建是长期治疗计划的预期和综合组成部分，以避免截肢和死亡的严重后果。2020年07月15日1935
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