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王剑副主任医师 武汉协和医院 血管外科 老年人在生活中可能会遇到这样的情形:步行100-200米后,小腿部酸胀隐痛不适,休息几分钟缓解,继续走路,再次出现上述情况。“走走就停停”这种情况是病,疾病名称叫做“下肢动脉硬化闭塞症”,不治可不行。下肢动脉硬化闭塞症,是指由于下肢动脉粥样硬化斑块形成,动脉管腔狭窄和闭塞,肢体血液供应不足。下肢发凉和疼痛,在运动过程中尤为明显,常表现为小腿部肌肉酸痛,即间歇性跛行,出现“走走又停停”,病情进一步进展,出现静息痛即不运动也疼痛常难以入眠、甚至肢体溃疡或坏死等。下肢动脉硬化闭塞症发生与生活方式密切相关。嗜好甜食,偏好高油高脂肪饮食,缺少运动,体重超标易发生糖尿病、高血压或高血脂疾病。而糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是下肢动脉疾病的四大杀手。对于糖尿病高血压病史或既往发生过“心梗”或“脑梗”的中老年病友,如果出现“走走又停停”症状,尤其足背动脉搏动消失,要警惕下肢动脉硬化闭塞风险,需要到医院检查。下肢动脉硬化闭塞症一经诊断,就要尽早开始治疗,避免病情恶化。主要治疗方法包括:一、药物治疗,抗血小板,贝前列腺素扩张外周血管。二、腔内微创治疗,支架植入,球囊扩张。三、开放外科手术,血管旁路手术,动脉内膜斑块剥脱术。四、杂交技术,将腔内治疗技术与传统开放外科手术相结合,优势互补,提高远期效果,减少手术创伤。2013年武汉协和医院组建了中南地区首个“一站式杂交手术室”,至今已完成“下肢动脉杂交手术”数百例。“杂交手术室”具备完成传统开放手术的麻醉机和监护仪,还具有腔内血管微创介入必须的大型C臂数字减影血管造影X线机和实时血管超声系统等。我院“一站式”复合杂交手术室实景图片,是把原本对血管疾病“分而治之”的外科手术、腔内微创介入和影像学诊断等集纳起来,同时实施,以求取得一加一大于二的效应。孙老伯,64岁,高血压病史。半年来走一段路就感觉右小腿疼痛,需要歇一会才能继续走路。近1月,不走路右脚也疼痛,甚至疼的晚间难以入睡。在家人的陪同下孙老伯慕名来到武汉协和医院血管外科就诊。详细询问孙老伯患病经过。医生向孙老伯及家属解释说:下肢动脉硬化闭塞症症状分期,Ⅰ:无明显症状期,下肢发麻、发凉、感觉异常。Ⅱ:间歇性跛行期,走一段距离就感觉疼,需要歇一会才能继续走路。Ⅲ:静息痛期,不走路脚也痛,甚至痛的晚间难以入睡。Ⅳ:坏疽期,脚趾皮肤及深部组织缺血坏死出现坏疽。 孙老伯入院后,下肢动脉CT造影检查,发现孙老伯右侧髂动脉局限性狭窄闭塞和大腿部股浅动脉闭塞。认真阅读孙老伯的影像学检查结果后,我们手术团队认为“下肢动脉杂交手术”是最为合适的治疗方法,即髂动脉支架植入术+股总动脉内膜剥脱术+股浅动脉支架植入术。减少支架使用长度,避免支架跨关节,避免裸支架覆盖股深动脉,腔内支架植入术开通闭塞血管,恢复下肢远端血液供应。经过充分的术前准备,我们团队为孙老伯实施了右下肢动脉杂交手术。基于一站式复合杂交手术平台,采用杂交技术完美解决多节段下肢动脉闭塞。术后孙老伯下肢静息痛立即消失,晚间睡的香甜,特别开心。下肢动脉硬化闭塞症发病率逐年增加,是常见的血管外科疾病之一,主要治疗方式包括传统手术旁路、腔内治疗、药物治疗等。我们手术团队基于一站式杂交手术平台,将现代腔内微创技术和开放手术相结合,实施微创和精准的杂交手术,制定个体化的治疗方案,不仅降低手术风险,而且保证完美手术效果,尤其适用于复杂和多阶段的下肢动脉硬化闭塞病变。2019年11月21日 1805 0 1
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2019年11月10日 2797 0 0
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 陆生、Lyu(吕平) 等.病变特征血管腔内治疗的成败主要取决于病变的形态和长度。这两个因素将显著的变异性引入到病程中,许多严重肢体缺血的患者所患的多节段闭塞性疾病则使得这种变异性更加明显。血管狭窄髂动脉、股浅动脉、腘动脉以及胫腓动脉存在狭窄的患者,通常采用血管腔内治疗。该方法在技术上简单易行,并有可观的耐久性。无论是采用球囊血管成形术、支架置入术或经皮腔内斑块旋切术,对于血管狭窄的通畅性数据一直是优于动脉闭塞的结果。严重的、大面积的股动脉狭窄则是个例外,只要患者具有相应的治疗指征,医生可选择动脉内膜切除术。手术仅需一个切口,甚至可在局部麻醉和镇静下进行。据最新报道,5年内血管通畅率高达91%,该手术仍是该疾病的金标准疗法。定向动脉粥样硬化切除术和6至7毫米球囊介导的球囊血管成形术可用于更简单更局限的股动脉狭窄,并有着良好的预后。慢性完全闭塞性病变严重肢体缺血患者进行血管内治疗时,慢性完全闭塞性病变仍是技术成功性与持久性的最大障碍之一。研究发现有20%的患者在血管内治疗的过程中,因导丝无法穿过病变处而难以得到治疗。尽管如此,许许多多不同的导丝、支撑导管以及专业的介入通过装置等,已将穿过慢性完全闭塞性病变处的可能性提高到了90%。使用逆行性腘动脉或足部动脉(足背动脉/胫后动脉)通路可以进一步提高穿过率,但某些闭塞处的严重性和长度使得实现100%的穿过率在当下只能是一个目标,而非现实。当使用顺行性或逆行性方法均不能穿过闭塞处时,又或是病情严重,闭塞或狭窄反复出现时,旁路手术是一种有价值的替代方案。钙化动脉粥样硬化斑块中钙沉积的程度极不均匀,从CT血管造影上几乎不显影到透视影像上密度大于骨组织。严重的钙化病变的定义还很模糊,但它与多种并发症的发生风险增加息息相关,包括远端栓塞,动脉夹层,对球囊血管成形术的反应不佳,导丝穿过闭塞处时出现穿孔或无法穿过闭塞处,初始通畅率下降等。有严重的病变时,栓塞保护结合各种形式的器械性经皮腔内斑块旋切术对增加技术成功率十分有价值。医生很少将经皮腔内斑块旋切术、血管成形术和支架置入术联用来治疗单一的病变,但对于更长时间,钙化更严重的闭塞,有时需要利用所有可用的资源来达到满意的结果。当这种方法失效或当诊断性影像显示钙化达到某种严重程度时,应该考虑旁路手术。支架堵塞用于外周动脉急性闭塞的支架可以很容易地通过药理学和机械的溶栓技术来管理,但治疗严重肢体缺血患者的慢性支架阻塞则具有更大的挑战性。从技术上来说,操纵导丝或通过装置穿过该病变是很困难的,有时是无法完成的。如果能成功穿过导丝,根据一项试验的数据表明,相较与单用血管成形术的患者,联用激光动脉粥样硬化切除术和血管成形术的患者的6个月预后更佳。在联合治疗下,靶病变部位的6个月血运重建率为26.5%,并且仅有30.5%的患者存在支架堵塞。目前,慢性股腘动脉支架阻塞是股腘动脉旁路术的最常见的指征之一。2019年10月25日 1466 0 0
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郝迎春主任医师 山西省人民医院 骨科 该病的特点是早期起病隐匿,主要表现为间歇性跛行,一般很难引起足够的重视,而一旦到中、晚期,斑块导致血管堵塞加重会引起肢体重度缺血,严重的会引起患肢剧烈疼痛甚至肢体坏死,有部分的患者不得不接受截肢手术,严重影响患者的生活质量。本病经常与心脑血管疾病、冠心病、糖尿病伴发,故有较高的发病率。据报道,70岁以上人群的发病率在15%~20%,且男性发病率略高于女性。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症是由于动脉硬化造成的下肢供血动脉斑块增生、内膜增厚引起管腔狭窄甚至闭塞,病变肢体血液供应不足,引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡甚至坏死等临床表现的慢性进展性疾病,常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。 要提高对此病的认识,中老年朋友可以在早期进行自我诊断。该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痉挛,此时患者坐下休息片刻(常少于10min),疼痛和不适感可缓解或消失,但再次行走一定距离后又会加重,这就是所谓的“间歇性跛行”。 随着动脉粥样硬化狭窄程度的加重,患者能耐受的行走距离越来越短,直至最后丧失行走能力。如老年患者出现走几百米后小腿肚子疼痛,或者脚趾发凉发麻,那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色,下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的,或者是紫红色;还可摸摸脚的温度,缺血的脚会比较凉。此时患者最好到正规三甲医院的血管外科去进行诊断和治疗。因为到疾病后期, 皮肤、肌肉组织缺血会导致脚趾溃疡或者发黑坏死,坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制,产生所谓的“老烂脚”,此时再去医院就诊,已错过了最佳的治疗时机。 因此,早期预防动脉粥样硬化就显得格外重要。应戒烟、低盐低脂清淡饮食,坚持适量的体力活动,每天最好坚持30min以上的步行活动。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症一经诊断,就要尽早开始治疗,避免病情恶化。治疗包括药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗等。药物治疗除了控制好血糖、血压和血脂外,对于缺血症状较重的患者,还可以使用动脉扩张药物、抗血小板药物或抗凝药物,这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合,但至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。部分严重的患者,需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为微创介入手术, 是指用特殊的穿刺针穿刺动脉,从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管,在X线的监视下,到达病变血管,用球囊扩张狭窄动脉,然后用特制的金属支架支撑狭窄部位,达到扩大下肢动脉管腔、恢复肢体血流的治疗目的。腔内治疗不是开刀,是微创手术,治疗后只在腹股沟处留下一个2mm左右的针眼,对血管以外的任何组织不造成伤害,创伤小,痛苦少,恢复快(24h可下床活动)。但对有些病变严重无法通过腔内治疗器械的患者仍然需要开刀手术,通过剥除内膜斑块或者使用自体血管或人造血管“转流搭桥”,将下肢动脉血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。2019年10月24日 1556 0 2
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2019年10月08日 3993 0 1
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成伟副主任医师 北京儿童医院 小儿血管外科 大家好,下肢动脉硬化闭塞呢,是老年人常见的一些呃,血管疾病得了下肢动脉硬化闭塞症呢,大家也不要着急,首先呢,我们要想到积极的进行治疗,在治疗之前呢,我们首先要评估呃,动脉硬化闭塞症的严重程度,比如说我们要做呃,下肢的彩色多普勒,超声下肢动脉的阶段,测压以及下肢动脉的cta检查。 如果这些结果呢显示呃狭窄程度或者闭塞段不长程度不重病人没有严重缺血的症状,我们可以采取保守治疗,主要是应用一些抗血小板药啊,扩张血管的药物,帮助病人改善症状,如果疾病炎症比较重,鼻塞段比较长,那么我们就要采取手术治疗的办法,一般情况下呢就采取我们微创的腔内治疗放支架这样呢,就能够打通这个血管帮助病人缓解症状,谢谢大家。2019年09月27日 2999 0 9
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2019年09月24日 2611 0 2
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王海洋主任医师 广医一院 血管外科 外周血管疾病(PAD)是全身动脉硬化的结果之一,随着生活水平提高,下肢动脉硬化闭塞症发病率逐渐增加。PAD患者的治疗目的要么是为了挽救肢体,要么是为了提高提高生活质量,缓解症状。 股腘动脉及远端动脉病变约占整个下肢病变的70%,股腘动脉是周围血管病最常累及的部位,这一定程度上是由他的解剖特点决定的:1,股腘动脉是全身最长的血管 (>30 cm),侧支循环建立少2股腘动脉位于两个关节之间,穿越全身最强壮的肌肉群3特有的低速、高阻血流内环境,使该部位易于发生血管阻塞性病变。股腘动脉病变一般较长,是慢性完全闭塞病变和钙化病变高发部位,一直是血管外科医生的重点和难点。开放的外科手术治疗曾一度被认为是保守治疗无效后的金标准。近年来,由于腔内技术的应用及发展,介入治疗成为外周血管闭塞性疾病的主要治疗手段之一。传统腔内治疗方式, 如普通球囊扩张治疗动脉闭塞的再狭窄率可达40%~80%,随着病变长度的增加,第一、二代镍钛合金支架的再狭窄率高达20%~50%。对于股腘动脉病变,传统的治疗手段,不管是球囊扩张还是支架植入,其远期疗效均不佳,非常容易发生再次狭窄。腔内治疗后再次狭窄的机制可以分为两类:一类是治疗后数天内发生的回缩,斑块重构和内膜塌陷;一类是术后数周到数月发生的内膜增生、负性重构、炎性、血栓等。对于第一类,可通过支架术来解决;而第二类是传统支架术解决不了的,需要有新的腔内疗法。 近来随着腔内介入器材的不断更新,减容术及药物涂层球囊或两者的联合手术得到越来越多临床医师的青睐。药涂球囊其原理即在球囊表面的微孔内填入药物,通过PTA 的输送系统进入病变区域, 膨胀前球囊折叠可防止药物被提前冲走,扩张球囊后可使药物浸入动脉壁,球囊释放时一部药物被血流冲走,剩下大部分的药物可浸入局部病变处的动脉内,抑制平滑肌细胞的增殖以及继发的细胞外基质产生从而防止内膜增生。尽管随着DCB的广泛使用,手术后再狭窄的问题得到了很好的控制,然而单纯运用DCB同样面临了限流性夹层、钙化较重无法充分扩张等问题。减容术是一种结合了外科治疗和腔内治疗优势的新技术,该方法通过腔内治疗手段将增生钙化斑块直接移出体外,提高管腔容积,避免了球囊扩张导致血管弹性回缩和限制性夹层。原理上,腔内减容术旨在对粥样斑块的移除而非压缩,并且不对血管壁造成拉伸,故在取得同样管腔获得的情况下,规避了球囊扩张所伴随的血管壁气压伤、弹性回缩、限流性夹层等问题,也极大程度地避免了补救性支架的放置,为后续治疗留下余地 。减容治疗已成为股腘动脉腔内治疗的新趋势,TubroHawk等定向斑块切除系统,是目前国内使用最为广泛的减容设备。装配了旋转刀头的导管和电源驱动器组成,导管被推送至病变部位,将刀头旋转定位于斑块处,开动切割刀片并匀速推送导管,即可对病变部位斑块进行定向切除,尤其对偏心性斑块的切除具有优势。切除的斑块被收集于导管的头端,数次切割后,需将导管取出体外,将其头端的斑块清空后再进行使用 。斑块脱落导致远端动脉栓塞是其主要问题,故推荐联合保护伞使用。减容技术的使用虽明显降低了补救性支架的置入,但在通畅率上较传统技术并无明显的优势。从目前的临研床究结果可以看出,减容技术对于股胭动脉闭塞病变处理是安全、有效的,且对复杂的钙化病变、慢性完全性闭塞病变、支架内再狭窄病变等也有较高的技术成功率。但是,虽然减容术具备如此多的优点但是斑块旋切的同时势必会对血管内膜造成损伤,从而加速了血管内膜反应性增生。在远期通畅率方面,单纯运用减容技术并没有表现出足够的优势。 无论是药涂球囊或减容治疗股腘动脉硬化闭塞症都有其的局限性,而将药涂球囊与减容术相结合的治疗方法,则可以很好的将两者优势互补,获得更好的临床疗效。在药涂球囊应用之前,使用减容设备对病变血管进行管腔准备,既能增加管腔获得、减少限流性夹层的发生及保留血管顺应性,钙化斑块的切除有利于涂层药物渗透入血管内膜,使药物吸收更加均匀;而应用药涂球囊能够有效抑制旋切后受损血管内膜的炎症反应和血小板活化,减轻血管内膜的反应性增生;使病变血管内膜更加平滑,为内皮细胞的移行及增殖提供良好的血管基础,从而恢复内皮系统完整,减轻血管内膜炎性增生。 应用药涂球囊及减容术治疗股腘动脉疾病有安全、有效、微创等 优势,已被越来越多的血管外科医生和患者所接受,但是仍存在如远端栓塞、动脉穿孔、费用高昂增加患者经济负担等一系列问题。相信随着血管腔内技术的不断提高,治疗器材的不断完善血管腔内治疗能更好地造福患者。2019年08月12日 2669 0 0
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王海洋主任医师 广医一院 血管外科 下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosis obliterans,ASO)是最常见的外周血管疾病之一,也被认为是动脉粥样硬化的一种表现形式。尽管当前治疗手段例如外科手术、血管腔内技术以及药物治疗等不断进步,但是ASO仍是造成截肢的一个主要原因。 目前治疗ASO有多种方法,主要包括运动、药物保守治疗、腔内介入技术及血管旁路手术治疗。由于ASO患者以老年人居多,血管旁路手术创伤较大,故手术适应证较窄,难以广泛开展。随着血管腔内技术逐渐成熟与推广,又因其创伤小、安全性高、术后恢复快及可重复操作等优点使该技术在临床上得到广泛应用,并获得较好效果。其中,经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)、支架植入术、经皮斑块旋切术已成为目前临床应用最多、最广泛的治疗ASO的术式。 1 PTA 经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段,以适当压力使球囊膨胀,扩大病变管腔,恢复血流。除普通球囊外,目前应用较多的还有药涂球囊、冷冻球囊等。 1.1药涂球囊 和普通球囊相比,药物涂层球囊最为特殊的一点就是它可载药并能在病变部位以短暂的贴壁时间释放有效治疗浓度的药物。在治疗股腘病变疾病方面,药物涂层球囊和普通球囊以及裸支架相比,能更为持久地保持血管的通畅,减少再狭窄的发生,并且在血管内不留异物,保留血管条件为患者的后续治疗提供更多选择。 1.2冷冻球囊 其球囊扩张导管上配有冷冻能源,在球囊扩张时对动脉壁予以冷冻作用。通过低温可以改变血管对于球囊扩张的反应和诱导平滑肌细胞的凋亡作用。目前,冷冻球囊在下肢动脉粥样硬化疾病的局部处理方面已获得初步成功,展现出良好的应用前景。缺点是费用比较昂贵,增加患者负担。 2支架植入术 支架治疗ASO的通畅率文献报道有很大的差异。目前,应用于ASO治疗的支架有金属裸支架、覆膜支架、药物涂层支架、放射性支架及生物可降解支架等。 2.1金属裸支架 首先必须承认金属裸支架较单纯PTA在手术的安全性和有效性上同时具有优势,不仅血管急性闭塞的发生率明显下降,而且显著减少了单纯球囊扩张成形术后再狭窄的发生。但是,支架植入后,由于内皮细胞及血管平滑肌细胞的增殖,很容易出现再狭窄。因此,研制及试用各种抵抗内皮细胞及血管平滑肌细胞的新型支架是临床研究热点。 2.2覆膜支架 覆膜支架指的是金属支架上涂覆特殊膜性材料(聚四氟乙烯、涤纶、聚酯、聚氨基甲酸乙酯等)的支架。覆膜支架既保留了普通支架的支撑功能,又能有效地改善病变血管的异常血流动力学。目前的覆膜研究已经深入到分子生物学水平,厚度更薄、延展性更大、相溶性更高。但是必须看到的是,部分患者对覆膜支架的认识还存在着一定的误区,认为装上覆膜支架后就再无后患。这个认识明显是错误的,首先装完支架后仍然有一定的几率发病,而且尤其是支架周围仍有可能产生沉积。其次是个别病症的发病机制并没有完全根除,完全有可能从别的部位产生病变。 2.3药物涂层支架 在用以扩充病人血管的支架涂上一种药物,而药物释放的抗生素能抑制不正常细胞的生长。这样一来,术后血管再狭窄率也将明显降低。药涂支架在冠状动脉病变治疗中已经取得了良好疗效,这也为治疗ASO症提供了宝贵经验。 2.4放射性支架 放射性支架是血管内放射治疗技术之一,是针对普通支架不能有效预防再狭窄的发生这一问题而逐步发展起来的。放射性支架是将支架覆盖一层放射性核素,抑制血管内膜和平滑肌细胞增殖,从而防止血管再狭窄。如何确定在减少新生内膜形成和提高远期疗效的安全前提下的最佳有效剂量范围,研制同时具有放射性和抗血小板药物包被的支架等将会是未来研究的热点。 2.5生物可降解支架 生物可降解支架的功能初期像金属含药洗脱支架,而后在体内可被全部吸收。这样,在血管重构时,没有永久金属残留物,从而恢复血管对生理刺激的自然反应,有助于血管晚期扩张改建和日后再手术治疗。但是生物可降解支架也存在一些局限性,比如其强度不如金属支架,易导致扩张后的血管早期回缩;局部炎症反应较强;降解速度较慢,仍可造成再狭窄;支架的透光性给操作带来的定位困难等。 PTA和支架植入术的单纯应用在治疗ASO时还面临着诸多挑战。跨关节部位血管以及分叉血管在应用PTA时易导致血管夹层撕裂和弹性回缩,造成病变血管再次闭塞。支架又会随血管的过度弯曲甚至扭曲易引起断裂,影响分支血管的通畅。血管伴有严重病变时坚硬的钙化斑块难以被扩张或扩张后弹性回缩,造成病变血管再次闭塞。支架贴壁不良,容易引起支架内血栓形成、再狭窄。支架的长度和个数也具有一定的局限性,张宏光等研究发现支架越长,个数越多,所受的挤压越多,内膜增生的速度越快,进而发生的狭窄越重。PTA和支架植入术的联合应用可明显改善手术效果,有研究显示,患者在应用血管内支架联合PTA治疗后,其总有效率可以达到91.67%,提示其治疗效果明显。而且其踝肱指数比治疗前明显改善,跛行距离也比治疗前明显增加。同时,患者术后并发症的总发生率比常规保守治疗更少。 3经皮斑块旋切术 近几年斑块旋切术的飞速发展给我们治疗ASO带来了新的机遇。对于医生而言,减少支架植入,避免支架断裂及再狭窄的发生,减少球囊扩张引起的血管夹层撕裂和弹性回缩获得与支架相当的临床疗效。对于患者而言,提高保肢率的同时无异物植入,为后续治疗保留了更多选择。斑块切除术在下肢介入手术中是安全的,成功率高并且效果良好;拥有独特的优势,可以根据患者的各类病情来合并其他术式(如:机械血栓抽吸术、PTA、药涂球囊等这些新型器材可以弥补其不足)。但是斑块旋切术费用较为昂贵,术后仍存在再次手术的风险。这是我们面临的巨大挑战,也是我们之后需要努力解决的难题之一。 结语 临床医师应准确掌握ASO相关特征及危险因素,对高危人群积极给予各项干预措施,改善其动脉僵硬度,保障患者生活质量及身心健康。对于需要手术干预的ASO患者,腔内技术治疗下肢缺血性疾病是一种有效和安全的方法,但针对不同病变程度、不同病变部位,需要术者严格把控手术方式和材料,这也对术者的临床经验提出了更高要求。2019年08月12日 4034 0 0
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