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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 简单地说，下肢动脉硬化闭塞症就是下肢动脉血管严重硬化，动脉管腔出现狭窄甚至闭塞，从而导致供应肢体营养的血液无法通过动脉系统顺畅地到达肢体，而出现下肢血液供应不足的一种疾病。而随着下肢动脉病变程度的不同，患者可以表现出不同的症状。在疾病早期，下肢缺血不重，安静状态下血供基本能满足患者的需求，患者可能没什么感觉。而当患者运动时，下肢所需要的血液量大大增加，但由于下肢动脉存在狭窄或闭塞病变使得血液不能满足机体的需要，肌肉不能及时获得运动所需的氧供和养料，肌肉开始启动无氧代谢，酸性代谢废物增加导致患者出现下肢酸胀、疼痛的感觉。休息一段时间肌肉耗氧量下降，回复到安静状态这种症状可以缓解，但再次运动仍会出现类似的症状。这就是医学上所谓的间歇性跛行，是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状。当下肢缺血继续加重，即使在安静状态下血供仍不能满足肢体需要，那就会出现下肢的疼痛。这种疼痛持续而剧烈，在夜晚或气温降低时，由于动脉收缩，血供进一步减少，疼痛会更加严重。很多患者因此夜不能寐、寝食难安，导致身体状态急剧下降，并有可能诱导心梗、脑出血等意外事件的发生。当下肢缺血已经严重到影响肢体存活，就会出现肢体末端的坏疽及溃疡。这是下肢缺血最严重的状态，表明下肢已经出现肉眼所见的组织坏死。组织坏死可能合并感染，或产生大量毒素，加重肝肾等重要脏器的负担，严重时甚至造成重要脏器的功能衰竭。病因：流行病学调查显示吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液粘着性增高及高龄等是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。其中吸烟与糖尿病的危害最大，二者均可使周围动脉疾病的发生率增高3～4倍，合并存在危险性更高。其次是高脂血症，尤其是血低密度脂蛋白胆固醇升高，与全身多部位动脉粥样硬化的发生密切相关。及时发现导致动脉硬化的危险因素并加以控制，能够延缓动脉硬化的进程，降低下肢动脉硬化闭塞症的发生风险。临床表现：下肢动脉硬化闭塞症一般见于中老年人，常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无和严重程度，受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素影响。症状一般由轻至重逐渐发展，但在动脉硬化闭塞症基础上继发急性血栓形成时，可导致症状突然加重。早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛，被迫休息一段时间；休息后症状可完全缓解，再次行走后症状复现，每次行走的距离、休息的时间一般较为固定；另外，酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性。病变进一步发展，则出现静息痛，即在患者休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时容易发生。最终肢体可出现溃疡、坏疽，多由轻微的肢端损伤诱发。治疗方法：我院二十余年坚持积极探索研究，不断总结，终于可使血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足坏疽、动脉硬化闭塞症等缺血肢体血液供应迅速得到改善，有明显的侧支新生血管生成。对肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛、跛行等症状的改善有独特的效果，溃烂伤口得以愈合，使90%面临截肢的患者避免了截肢。保住了肢体，恢复了健康。南阳市第六人民医院创面修复科主治医师科室咨询电话：0377-62222919解决伤口不愈合问题2019年08月13日
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袁良喜副主任医师 上海长海医院 血管外科 在门诊我们经常碰到这样的患者，行走200米甚至更短距离，小腿出现酸痛乏力，无法继续行走，休息片刻症状缓解后可以继续行走，行走一段距离后再次出现上述症状，同样需要休息片刻症状才能缓解，这种行走状态称之为间歇性跛行。哪些原因导致间歇性跛行呢？临床上引起间歇性跛行症状主要包括神经脊髓源性、血管源性间歇性。神经脊髓源性跛行是由于各种原因导致脊髓或神经受压受损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等。血管源性间歇性跛行是由于下肢动脉狭窄、闭塞导致下肢缺血，行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息疼痛方可缓解，如下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。如何鉴别病因呢？血管源性间歇性跛行除了间歇性跛行外常伴有肢体发凉、足背胫后动脉搏动减弱或消失；神经脊髓源性跛行多伴有肢体麻木及腰部不适，也可有肢体发凉怕冷但足背胫后动脉可触及。今天我们主要讲讲下肢动脉硬化闭塞症引起的间歇性跛行。什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血，出现间歇性跛行、疼痛，甚至发生溃疡坏死等临床表现的慢性疾病。随着整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。有统计报道，下肢动脉疾病的患病率在60岁以下人群中为<5%，60～69岁的人群中为5～10%，70岁以上人群中为20%左右，有吸烟和/或糖尿病史者，下肢动脉疾病的患病率更高。哪些人容易发生下肢动脉硬化闭塞症呢？下肢动脉硬化闭塞症发病的危险因素包括吸烟、糖尿病、高血脂、高血压、高龄等。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显，二者均可使下肢动脉硬化闭塞症的发生率增高3～4倍。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者可能同时存在心脑血管疾病，心脑血管疾病也可能同时存在下肢动脉疾病。已发生间歇性跛行会有怎样的后果呢？根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期。 Ⅰ轻微主诉期 患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳。 Ⅱ间歇性跛行期 如果没有得到及时有效治疗，可能转变为静息痛期。 Ⅲ静息痛期 在休息时也感到患肢疼痛、经常屈膝抱足。 Ⅳ组织坏死期 若病变继续发展，侧支循环较差，进而出现营养障碍发生溃疡或坏疽。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾，随着病变进展，感染坏疽可发展至足踝部、小腿，严重者可出现全身中毒症状。怀疑下肢动脉硬化闭塞症需要做哪些检查呢？1.常规检查因患者多为老年人，可能存在多种伴随疾病及动脉粥样硬化危险因素，需要检查血压、血糖、血脂，评估心、脑血管情况等。2.专科检查包括踝肱指数（ABI）、超声多普勒、CT血管造影（CTA）、数字减影动脉造影（DSA）等。踝肱指数应用多普勒听诊仪与压力计，测算踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，静息状态下ABI小于0.9提示下肢存在缺血。彩色多普勒超声为常用筛查手段，可初步判断管腔狭窄、闭塞位置严重程度等。该方法无创、方便且花费较低，对手术治疗有一定的指导意义。CT血管造影已成为下肢动脉硬化闭塞症的常用检查方法，可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度。磁共振血管成像同CTA，亦可为下肢动脉硬化闭塞症提供明确的影像学诊断。数字减影血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准，能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环、远端流出道等。下肢动脉硬化闭塞症如何治疗？一般治疗控制饮食、适当锻炼、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟等。应用扩血管药、抗血小板聚集等药物，促进侧枝循环建立、减少血栓形成。在医生指导下，采用步行训练达到延长步行距离的效果。对于保守治疗效果不好的病人，则考虑手术治疗。专科手术治疗目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。目前首选微创经皮腔内血管成形术，手术风险低，恢复快。该方法经动脉穿刺，输送球囊导管至动脉狭窄或闭塞的部位，扩张、重建动脉管腔，结合支架的使用，可获得较好的临床效果。其他手术方法，如：人造血管旁路术、内膜剥离手术等，创伤较大、年老体弱、合并其他器官疾病的患者可能无法耐受此类手术。如何预防？该病的预防主要在于控制动脉粥样硬化的危险因素，如控制血压、血糖、血脂，清淡饮食、严格戒烟、加强锻炼，延缓动脉粥样硬化进程，降低下肢动脉硬化闭塞症的发生率。2019年06月04日6204
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 下肢动脉粥样硬化闭塞症是动脉粥样硬化病变引起的慢性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。 该病发病年龄大多在50～70岁。男性病人比女性多见，女性病人约占20%左右。 该病的发展常呈进行性，粥样硬化的内膜可发生溃疡和出血，继发血栓形成，造成管腔狭窄或完全闭塞，使该动脉所供应的组织发缺血。闭塞的部位高，累及的范围亦较广。发生的速度较快，机体侧支循环未能及时代偿，则缺血较重，受累组织的范围也较广。反之，在动脉的远端缓慢地发生局限性的闭塞，丰富的侧支循环可以充分代偿，组织不致产生明显缺血，临床症状轻微或不产生。肢体组织慢性缺血以后，皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失由纤维结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，出现缺血性神经炎，当组织缺血严重到组织不能获得维持活力所必需的氧含量时，就会导致坏疽。肢体的坏疽往往先从末端开始，可以局限在足趾处，也可以扩展到足部或小腿，很少超过膝关节。在缺血程度相同时，糖尿病病人的组织更易遭受损害和感染。 许多动脉硬化闭塞症病人的血总胆固醇、甘油三脂、β-脂蛋白高于正常，特别是近年发现下肢动脉硬化闭塞症患者高密度脂蛋白下降而低密度脂蛋白增高，提示脂质代谢紊乱与本病的发生和发展有密切关系。此外，糖尿病病人发生动脉硬化闭塞症较无糖尿病者多，而且使动脉硬化发生得早且程度严重。 动脉的病理变化主要是内膜呈不规则的粥样硬化斑块、钙化和纤维化。粥样斑块含有胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂、类胡萝卜素和噬脂细胞。动脉中层变性，呈不规则变薄。二、临床表现 1.患肢发凉、麻木、间歇性跛：这是该病最早出现的症状。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛，如症状发生于小腿，则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛，在夜间更为剧烈，病人常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。尤其是合并糖尿病的病人更易产生，而且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。 2.体征：当动脉管腔严重狭窄或完全闭塞时，患肢动脉搏动随之减弱或消失，血压降低或测不出如闭塞在腹主动脉下端或两侧髂动脉，则双侧股动脉搏动均减弱或消失，如闭塞在一侧髂动脉，则一侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失，如闭塞在股动脉下端，则股动脉搏动可触及，但足背动脉和胫后动脉不能触及。故体表动脉触诊常可初步确定动脉闭塞的部位，但需注意约有6%的正常人足背动脉也不能触及故应结合症状和其他辅助检查来做出诊断。三、医技检查 1.血脂检查：血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有动脉硬化性病变的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血总胆固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的测定对诊断仅有参考价值。 2.血糖、尿糖、血常规和红细胞压积测定：目的在于了解病人有无伴发糖尿病或红细胞增多症。 3.心电图检查：可了解病人有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病，这对于估计手术危险性颇为重要。 4.光电血流仪检查：可了解患肢末梢皮肤的血供状况，有利于做出诊断。 5.下肢节段性测压：通过下肢节段性测压及踝-肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成为对下肢动脉闭塞患者的常规检查之一。 7.动脉造影：因动脉造影具有一定危险性和并发症，且并非确诊本病所必需的方法，故不列为常规的检查步骤。但对于需要手术治疗者则必须做动脉造影，它可以在术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况。 四、诊断依据 1.多见于老年男性，常伴有高血压、高血脂、冠心病或糖尿病。 2.早期患肢发凉、麻木、易疲乏及间歇跛行，后期趾、足静息痛。 3.患肢营养障碍，肤色苍白，皮温降低，感觉减退，趾甲增厚变形，动脉搏动减弱或消失，沿动脉可闻及收缩期杂音。重者肢端坏疽、溃疡，肌肉萎缩。 4.肢体节段测压、动脉波形分析有助诊断。多普勒超声检查、动脉造影可明确诊断。五、容易误诊的疾病 1.血栓闭塞性脉管炎：本病多见于男性青壮年，90%以上患者有吸烟史，它是一种慢性、周期性加剧的全身中小型动、静脉的阻塞性疾病。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等。约有40%病人在发病的早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等。 2.多发性大动脉炎：多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥、患肢发凉、麻木、酸胀、乏力、间歇性跛行，但无下肢静息痛及坏疽，动脉搏动可减弱或消失，血压降低或测不出。肾动脉狭窄即出现肾性高血压，如合并双侧锁骨下动脉狭窄，可有上肢低血压，下肢高血压；胸腹主动脉狭窄，产生上肢高血压，下肢低血压。在动脉狭窄附近有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。一般较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。 3.结节性动脉周围炎：可有行走时下肢疼痛的症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、红细胞沉降率增快等，并常伴有内脏器官病变，很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失，要确诊本病需做活组织检查。 4.特发性动脉血栓形成：本病少见。往往并发于其他疾病如胶原性疾病（全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎等）和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。发病较急，并可引起肢体坏疽。 5.急性下肢动脉栓塞：起病急骤，患肢忽然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。多见于心脏病患者，栓子多数在心脏内形成，脱落至下肢动脉内。根据以前无间歇性跛行和静息痛，发病急骤，较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。六、治疗原则 动脉硬化性闭塞是一种器质性病变，至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。目前所用药物的主要作用在于制止疾病的继续发展，改善患肢的侧支循环，缓解疼痛和促使溃疡愈合。 1.药物疗法 ⑴降血脂药物：①烟酸肌醇酯：一种温和的周围血管扩张剂，也有降胆固醇作用。每日3次，每次0.2～0.4g。或每日1～2次，每次100mg，肌肉注射。②维生素C：有降胆固醇作用。每日3次，每次0.5g。③阿妥明：降血脂的作用较肯定，但对肝脏有损害。每日3次，每次1～2丸。④脉通：每日3次，每次2粒。 ⑵降血压药物：动脉硬化性闭塞的病人约有40%～50%伴有高血压，常给手术带来一定危险性，故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。如考虑有肾动脉狭窄，可试用巯甲基丙脯氨酸，此药为抗肾素药物，每日3次，每次25mg，可根据降压情况，调节剂量。 ⑶血管扩张药物：应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。 ⑷中草药制剂：中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用，对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐做静脉滴注，有降低血液黏稠度，增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用，对改善微循环，促进侧支循环有一定作用，是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。 2.手术治疗 ⑴适应证：动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径的50%）时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较差。 ⑵禁忌证：近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗。过去有心肌梗死病史者，不应笼统地列为手术禁忌，应根据其近期心脏功能及全身情况而定，一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。 近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术（简称PTA）治疗动脉硬化闭塞症，特别是髂动脉短段狭窄，尤为见效。动脉输出管道有狭窄或闭塞，常规的动脉旁路移植术常导致失败，故一般不宜采用手术治疗。七、预后 下肢动脉硬化闭塞症常是全身动脉硬化的局部表现，故许多患者可合并其他重要器官的动脉硬化性病变，如冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化等，在病程中随时有发生心肌梗死、脑溢血或脑血栓形成等严重并发症，预后较其他慢性动脉阻塞性疾病如血栓闭塞性脉管炎等差，如伴有糖尿病，预后也较差。2019年04月25日3901
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兰勇主任医师 北京医院 血管外科 下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化累及供应下肢的大、中型动脉，导致动脉狭窄或闭塞，肢体出现供血功能不足表现的慢性动脉疾病。多发生于50岁以上人群。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，本病发病率有增高趋势。本病危害极大，由其引起的肢体慢性缺血，会导致骨质疏松、肌萎缩、皮肤坏死，严重者肢体坏死，常常需要截肢挽救生命，给患者的生活带来极大的痛苦。那么，如何尽早诊断并预防下肢动脉硬化闭塞症的发生呢？什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化在下肢的表现，斑块附着于动脉管壁，突起于动脉管腔，随着斑块不断扩大和继发血栓的形成，动脉逐渐变得狭窄，血液流速减慢，血流量减少。当狭窄到一定程度，甚至形成管腔闭塞时，可因供血不足导致下肢发凉、麻木，腿部肌肉痉挛，运动后甚至休息时下肢酸痛等症状，打个比方，动脉血管就像是人体的供水管道，长时间积攒下来的水垢堵塞了水管，影响了水流，这是一个道理。下肢动脉硬化闭塞症最大的危害就是引起肢体坏疽最终导致截肢，严重影响患者生活质量。下肢动脉硬化闭塞症的高危因素①吸烟是主要的危险因素之一。香烟燃烧产生的一氧化碳使血液中的氧气含量减少，并可以使血管内皮功能紊乱。香烟内的一些有害物质也可以通过血液进入血管壁，对血管内皮造成严重的损伤，时间一长，原本光滑平整的血管内皮就会变得“伤痕累累”，血液中的脂肪成分、血小板在受损部位沉积，就会形成斑块。在炎症反应加强及氧化的共同作用下，动脉管壁上的斑块逐渐增大，造成动脉管腔狭窄。②糖尿病、高脂血症、高血压这些基础疾病也会增加发病风险。③高同型半胱氨酸血症，是该病的一个重要独立危险因素。④血浆纤维蛋白原浓度、血液黏度和C反应蛋白水平增高同样增加患病风险。⑤除此之外，年龄越大，发病风险越高，男性患者多于女性患者，比例约为6:1。下肢动脉硬化闭塞症的临床表现下肢动脉硬化闭塞症的主要临床表现根据闭塞程度不同而变化，轻者可以无症状或症状轻微，主要包括患肢怕冷、肢端感觉异常、行走易疲劳等；严重一些的患者，可出现间歇性跛行，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性表现，是指行走过程中出现小腿疼痛，被迫停下休息一段时间后，疼痛缓解才可继续行走的症状；随着病变进展，还可能出现静息痛（即休息时疼痛），这标志着患者出现了严重的肢体缺血，需要进行积极有效的治疗；更严重者，患者动脉严重闭塞且侧支循环不佳，或并发动脉血栓形成。轻则皮肤破损渗液，重则出现难以愈合的溃疡或者大面积坏死，并发感染者可有全身中毒和肾功能受损的表现，同时会伴有剧痛，相当一部分患者最终面临截肢致残，甚至危及生命。下肢动脉硬化闭塞症对患者危害极大，需要引起中老年人群的高度警惕，尤其是糖尿病人群。有数据显示，轻度的下肢动脉硬化闭塞症患者，也就是“间歇性跛行”的患者，如果不积极治疗，5年内会有20%的人加重，成为重症下肢缺血，也就是出现静息痛、溃疡坏疽的重症患者。而重症患者的预后非常不好，如仍未得到良好的治疗，1年内，仅有一半的人会保全肢体，而25%的人会面临截肢；另外1/4的人会面临死亡。生活习惯干预和医疗干预目前，血管保护这一概念似乎在国内还没有大规模应用，但的确在心脑血管疾病的预防和治疗中占据着重要的地位，也势必成为今后的热点词汇。血管保护实际上是指控制心血管疾病的危险因素，延缓动脉粥样硬化的进展；对已有问题的尽可能稳定病变，稳定斑块;同时，预防破损斑块或不稳定斑块处的血栓形成。由此可见，这一概念包含两部分内容，一是生活习惯的改变，也就是健康生活方式的养成；二是相应的药物治疗。那么，在生活中我们如何才能及早预防下肢动脉硬化闭塞症的发生呢？首先要知道上面提到的危险因素，采取必要的措施。戒烟是首要的预防措施；对于有基础疾病的患者，应进行合理的治疗，将血压、血糖、血脂控制在正常范围内，减少对血管的损伤，这是对血管最好的保护；还有就是积极投身于健康的生活方式中，如低脂低盐饮食，多吃新鲜蔬菜；注意保暖，避免着凉等，同时，适量加强双下肢的活动，以加快血液流速，减缓动脉硬化的发生。对于已经发生的动脉硬化，其实也并不必恐惧，毕竟这是随着年龄增加而出现的问题。这时，我们需要做的是，稳定病变、稳定斑块，防止突发事件的发生，如急性血栓栓塞等。我们需要选用相应的药物进行干预和预防。药物干预主要包括抗血小板药物和他汀类药物。无禁忌症的下肢动脉硬化闭塞症患者均应进行抗血小板治疗。如果没有很好的通过第一防线——良好的“血管保护”，阻止下肢动脉硬化闭塞症的进展，也就是出现了严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛甚至溃疡坏疽，或者出现了急性血管事件，如急性血栓形成或栓塞，直接威胁肢体存活，则需要更积极的外科治疗。目前外科治疗不仅包括传统的治疗手段：血管旁路手术，也就是架桥手术，绕开原来的闭塞血管段，利用人工血管或者自体的静脉血管，在旁边重新铺设一条通路，保证血液供应；动脉内膜剥脱术，将血管内增生、阻塞管腔的斑块取出，彻底清理管腔，恢复血液供应；取栓手术，切开阻塞的血管，取出血栓，恢复血液供应。也包括微创腔内介入治疗手段。微创腔内介入治疗是近代血管外科发展的里程碑式的标志，将来一定会向着无创技术发展。因为腔内介入治疗的微创性，使得介入治疗成为了国内外公认的治疗下肢动脉硬化的首选方法。它具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，不仅可以治疗病变，也为一些高危患者，尤其是不能承受手术打击的患者，提供了得到医疗救治的机会。微创腔内介入治疗大体可以划分为两种策略：一是扩张策略；一是减容策略。扩张策略已经被大家所熟知，就是我们常说的球囊扩张和支架植入。球囊和支架似乎总是联系在一起，球囊是为了将狭窄或者闭塞的血管打通，但球囊撤出后，管腔也许能很好的维持，也可能重新塌陷，这时就需要支架支撑。当然，放置支架后并非一劳永逸，血管腔内还会产生新的斑块甚至血栓。为此，也发展出了药物球囊、药物支架以及可降解支架等。减容策略也许是今后的发展方向。其目的是将血管内的斑块清除，不是通过外科开刀的内膜剥脱术，而是通过微创的方法完成。目前临床上较为常用的技术包括激光斑块消融、斑块旋切技术、血栓抽吸技术等。高血压、高血糖、高血脂患者，长期吸烟、饮酒者，病史中有过脑中风或者心梗发作的中老年患者，尤其是糖尿病患者，更容易发生腿部动脉的狭窄和堵塞，这些高危人群应该高度警惕下肢动脉硬化闭塞症，应该积极地进行血管保护，积极预防动脉硬化斑块的发生、积极地稳定斑块的发展。一旦出现相关临床症状，更要积极地及时到医院就诊，做到早诊早治，避免悲剧的发生。2019年03月10日3466
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张磊主治医师 上海长海医院 血管外科 生活中经常听到心梗和脑梗，也许在看到标题的一刹那，您会问“腿也会梗么？”是的，腿确实会梗。心梗和脑梗如果救治不及时，多数情况下是直接要命；而腿梗处理不及时是要腿，再放任不管才要命。说白了，腿梗就是腿上的血管堵了，任何引起下肢血管不通畅的因素都能引起腿梗，最常见的是动脉粥样硬化，还有下肢动脉栓塞和血栓闭塞性脉管炎等。下面重点说说动脉粥样硬化引起的下肢动脉硬化闭塞症。多数发生于老年人，由于吃进去的油脂不能完全代谢，慢慢就会沉积于血管壁，导致内膜增厚，斑块形成，再后来血管有效腔越来越小，总有一天，远端血流难以维持，出现肢体缺血表现，脚发凉、麻木等。随着病情进展，此病从前往后可分为四期：I期也叫无症状期，患者无任何不适主诉，往往是体检时发现下肢动脉斑块形成。II期是间歇性跛行期，此期最常见，患者主诉走一段路突然腿痛，难以行走。是因为行走时下肢对氧的需求增加，而狭窄的血管难以满足氧的需求而出现疼痛等症状。此期根据跛行距离又可分为IIa和IIb，如果从开始行走到出现疼痛的距离大于200米就是IIa期，如果行走距离小于200米就是IIb期。值得一说的是，跛行距离是刚开始出现症状时的距离，并不是最大跛行距离。有的患者说我走100米即出现不适，但我还能继续走，能走500米，那该患者也属于IIb期。III期是静息痛期，即使患者不走路，晚上睡觉也感觉腿痛，说明血管狭窄的程度很严重，已经难以维持静息状态下的氧需求。IV期也叫组织坏死期（见下图），血管狭窄极其严重甚至闭塞，肢体远端开始出现组织坏死，继而感染引起全身症状。治疗上，I期无需特殊处理，可以口服他汀类药物，血管彩超规律随访；IIa期可以服用贝前列素那片、西洛他唑片等药物保守治疗；IIb期和III期就需要积极外科方式干预了，否则疾病向下一期进展，往往造成不可逆损害。至于IV期要不要积极外科方式处理，我们的观点是结合患者一般情况和经济因素，在条件允许时建议先微创开通血管，再处理坏死创面。此种做法的好处一是可以有效降低截肢平面，比如有的患者股总动脉即闭塞，如果直接截肢，要从大腿开始截，那术后要长期坐轮椅或拄拐，势必会大大降低患者生活质量；如果先开通血管到膝下，可能只需要从小腿截，这样术后订制假肢，患者生活质量一般没有太大影响。二是可以促进断肢创面愈合，比如微创开通血管到脚踝，从小腿中段截肢后创面更容易愈合。必须要说的是，如果患者一般情况很差，感染严重已经出现全身中毒症状，建议患者直接截肢保命。一般情况下，II期和III期即出现明显症状，为什么还是有很多患者到了IV期才来就诊呢？我分析有以下原因：1.患者积极主动治疗意识不强，能拖就拖，不愿意花钱看病，只有发现脚已经开始烂了才意识到问题的严重性；2.患者往往合并有其他疾病，下肢、脚趾疼痛还以为痛风发作，吃一些止痛药了事;3.患者及家属对该病认识不足，就诊走了弯路，腿疼先看骨科，查了一圈没发现问题，才看血管外科。血管疾病的特点就是进展非常快，血管堵，马上给你颜色看。反之，血管疾病的治疗特点就是立竿见影，只要血管被开通，手术回来皮温即可恢复，动脉搏动即可被触及。所以建议出现下肢间歇性跛行或疼痛的患者尽早治疗，早治早好，不要等到脚烂了才姗姗来迟，到那时不仅花钱多，效果还不一定好。本文系张磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月21日9062
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张健主治医师 上海市第六人民医院 血管外科 什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉血管会随年龄增大逐步发生管壁硬化及管腔内斑块增生，从而导致动脉管腔内狭窄甚至闭塞，医学上将其命名为下肢动脉硬化闭塞症。它是一种老年病，多发生于50岁以上的病人。下肢动脉硬化闭塞症和心梗、脑梗属于同一类疾病，心血管动脉硬化可以导致心脏缺血进而引起冠心病、心梗，头颈部动脉硬化可以导致脑部缺血进而引起脑梗，下肢动脉硬化闭塞可以导致腿部缺血引起腿痛甚至坏死。通俗点，我们可以将下肢动脉硬化闭塞症称为“腿梗”。下肢动脉硬化闭塞症可以引起哪些症状？下肢动脉硬化闭塞症主要表现为动脉堵塞部位远端的供血不足。早期症状主要是行走一段距离后出现小腿甚至大腿酸胀疼痛，休息一会后症状缓解，再行走一段距离后又出现相同症状，专业术语称为间歇性跛行。随着动脉堵塞程度的逐步加重，行走距离会逐渐缩短，严重者即使休息状态下（尤其夜间睡眠时）也会出现足趾和小腿疼痛，夜不能寐。如病情未得到及时有效的控制，最终将会出现足趾、足背和小腿的发黑坏死。下肢动脉硬化闭塞症怎么诊断？足背脉搏触诊：非常简单，摸一下足背动脉的搏动即可。经验丰富的血管外科医生根据患者的腿部症状和足背脉搏的有无即可做出诊断。踝肱指数（ABI）：操作简单，一般ABI<0.9即可诊断。可作为初步筛查并判断缺血程度。目前该检查在我院当天可查，无需预约。下肢动脉超声：操作简单，可初步判断动脉狭窄闭塞的部位和程度。目前该检查在我院需预约。下肢CTA或MRA：可以显示下肢动脉狭窄闭塞的具体部位及狭窄程度，帮助主刀医生制订手术方案。目前该检查在我院需预约。下肢动脉硬化闭塞症如怎么治疗？1.保守治疗：可口服西洛他唑、贝前列腺素钠等扩张血管药物对症治疗，部分重症患者常需两种甚至多种药物联合应用。在服药的同时，最好能经常走路锻炼，可以增加动脉堵塞部位的侧支循环，有利于腿部缺血症状的改善。下肢动脉硬化闭塞症一定会随年龄增加而逐渐加重，一旦诊断，常需终生治疗。2.手术治疗：手术方法主要包括微创手术和搭桥手术两种。微创手术是指采用导丝和导管技术打通堵塞动脉，然后采用球囊将堵塞的动脉管腔重新扩张开，必要时置入支架，一般通过穿刺大腿根部动脉即可完成，伤口仅有1-2mm，局麻完成；搭桥手术是指采用人工血管将堵塞动脉近端的血液引向其远端，从而重建一条血流通道，创伤相对较大，需要全身麻醉。随着微创技术的不断进步和各种材料的不断更新，目前至少90%以上的下肢动脉硬化闭塞症均可通过微创手术开通。无论何种手术方法，均无法阻止动脉硬化进展，后续可能会再次发生动脉堵塞从而引起腿部缺血症状，因此手术后需长期服药，延缓动脉硬化进展和预防动脉再堵塞。微创手术实例：左图：左股浅动脉长段闭塞；中图：术中球囊扩张；右图：支架置入后血流完全复通。2018年07月20日5029
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李鹤主治医师 石家庄市中医院 脉管科 很多朋友，特别是老年朋友，会有下肢发凉，怕冷的困扰，甚至走路都成了问题。如果面临这些问题，那么请你自己检查一下你的腿，皮肤温度是不是确实存在变化？如果皮肤温度确实也是低于正常的，那么就请你关注我们今天所要说的这个病——下肢动脉硬化闭塞症。 动脉硬化闭塞症是一种由于大中动脉硬化，内膜出现斑块，从而引发动脉狭窄闭塞而导致肢体慢性缺血改变的周围血管疾病。相对比女性而言，男性的发病率会更高，好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端容易出现发凉，怕冷，苍白麻木，继续继续加重，可伴发间歇性跛行，继则疼痛剧烈，发展至严重阶段，可出现局部的破溃，肢体的变黑坏死。 对于疾病的治疗，大夫会制定详尽的方案，但是作为患者，我们应该注意什么？这一疾病的高危因素，包括高血压，高脂血症，吸烟，糖尿病，肥胖，高同型半胱氨酸血症等等，这些问题都能够让动脉粥样硬化加重，所以针对上面的这些高危因素，要积极的控制三高，要减少高脂肪食物的食用，多吃水果蔬菜，豆制品多吃富含维生素的食物，禁食高糖和不易消化及刺激性食物，尽量少喝浓茶和咖啡。烟中含有很强的缩血管物质，要绝对戒烟。 下肢发凉，怕冷，很多人会选择热水烫洗或者局部使用热水袋，电热毯。这些都是非常危险的，局部加热会使足部相对的缺血缺氧，对于疾病的发展是不利的，并且部分患者已经存在感觉的异常，很容易出现烫伤，出现局部皮肤的破损，进而导致坏疽的产生。下肢的血供已经出现问题的情况下，保持足部的清洁干燥是十分重要的，每天用温水洗脚后要检查足部有皮肤破损。如果有脚气或其它原因导致瘙痒浸渍糜烂时要及时应用药物进行治疗。已经出现下肢发凉，血供欠佳的情况下，还要注意避免长时间保持同一姿势不变，以免影响血液循环，比如长时间开车，打牌，跷二郎腿等等。 下肢发凉，怕冷，是一个小小的信号，我们要一定要积极重视，不要等问题严重了才追悔莫及。 本文系李鹤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月21日3230
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