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何立刚主任医师 河南省中医院 周围血管科 老钱刚过60岁,从经理的位置上退下来以后才有时间锻炼身体,每天早晚散步进行运动锻炼,但他发现不停地走路半个小时就觉得左腿酸痛无力,只好停下来休息,休息一会儿就好了还能继续行走。如此走走停停,老钱自认为平时经常坐车缺乏锻炼,也就未在意,想着以后加强锻炼就会好起来。谁知以后走路的距离越来越短,到附近的医院去看一看,又是照X光又是拍腰部的CT,都没有发现什么毛病。只好认为是年老体弱,继续进行锻炼。有一天晚上突然觉得左腿剧痛难忍,急忙被送到医院,以为是锻炼扭伤了,治疗几天不见好转,却见左脚皮色青紫发暗,诊断为“脉管炎”,经治疗无效,足部逐渐发黑坏死。后经介绍转到我院诊治,确诊为左下肢“动脉硬化闭塞症”,经治痊愈出院。老钱百思不解:只听说过脉管炎可引起脚的发黑坏死,动脉硬化可以引起冠心病、脑中风偏瘫,谁知道动脉硬化咋会影响到脚?后来经过医生的详细解释他才解开了疑团:脉管炎和动脉硬化都可引起脚的发黑坏死,表现类似,因此有许多人甚至医生也常将动脉硬化引起的脚部的发黑坏死诊断为“脉管炎”,实际上这是两个不同的疾病,虽都是引起血管闭塞,症状表现相似,但病因不一样、病变特点不一样、治疗也不同。就象自来水管使用日久会长水垢一样,动脉硬化也是由于有害物质在动脉壁上沉积使血管壁增厚变硬,失去弹性,进而发生狭窄甚至闭塞,使远端的血液供应减少甚至中断,引起相应组织器官的缺血甚至坏死。动脉硬化是人类最常见的血管病变,可发生在许多部位,即可引起冠心病及脑血栓,也可引起下肢的缺血坏死。那么下肢动脉硬化有什么表现呢?医学上将下肢动脉硬化闭塞症从轻到重分为四期,每期有不同的特点:第一期可没有任何不适症状,但通过仪器检查已可以发现动脉有硬化性改变。第二期主要表现为运动后疼痛,医学上称间歇性跛行,主要特点是在休息时没有症状,行走一段距离后出现下肢的酸痛无力,休息后可缓解。同时常伴有足部的发凉、怕冷、趾甲增厚变形等。第三期则在安静的状态下也出现疼痛,夜晚加剧,常因疼痛而难以入睡。第四期则出现足部的溃烂坏死,患者多因剧烈的疼痛而彻夜难眠,呻吟哭叫,涕泪交流,其状惨不忍睹!有不少的患者因难以忍受痛苦的折磨而想到自杀,也有一些患者不得不截肢而留下终身残疾。如果能在第一、二期发现并施以正确的治疗,患者多可避免肢体溃烂坏死的巨大痛苦,早期发现早期治疗是防止出现严重后果的关键。动脉硬化闭塞症需做的检查四肢缺血性疾病患者都急于弄清以下问题:是不是缺血?缺血的严重程度如何?缺血的部位在那里?血管有病的范围有多大?血管是狭窄还是闭塞?狭窄或闭塞的长度是多少?引起血管闭塞的原因是什么?是血栓还是动脉硬化?也只有这些问题搞清楚了才能制定针对性的治疗方案,并通过治疗前后的对比判断治疗效果。要搞清楚这些问题需要借助仪器做一些必要的检查。常用的检查方法有:(1)多普勒(Doppler)超声血流体积描记仪(PVG)这种方法可以听到四肢甚至直到指尖的血流声音,并可以描记出动脉搏动的波形。如果某处供血减少则动脉波幅降低,如果血管闭塞则听不到血流声、脉波呈一直线。这是最简单的检查方法,缺点是不能定量。(2)光电体积描记仪(PPG)测定:这种方法可以敏感地测出手指和脚趾尖的血流情况,并可根据所描记的动脉波情况判断缺血的程度以及血管的弹性情况,这种方法可以用于缺血性疾病的早期检查,并可早期判断有无动脉硬化。(3)踝/肱指数检查血压和血流量有一定关系。四肢动脉正常的人,足踝部的血压比上肢肱动脉血压(平时所量血压)要高,踝部的血压和上肢的血压比值称为踝肱指数,正常人踝肱指数大于1。一般认为:踝肱指数1.0~0.8是轻度缺血,0.8~0.5是中度缺血,0.5~0.3至之间是严重缺血,低于0.3是极严重缺血,将要发生坏死。踝肱指数是检查缺血的一个定量指标。可以判断缺血程度、病情发展情况及治疗效果。是脉管炎必须的一个检查项目。如果同时进行上肢或下肢不同阶段的血压测定,对于判断血管阻塞的部位也很有帮助。(4)皮肤测温仪、氧分压测定仪和热象图可间接地反映组织供血情况。(5)血液流变学等化验检查,包括血液的粘稠度、纤维蛋白原以及D二聚体等,可以了解血液粘滞度、血小板聚集性能以及是否有血栓形成,有助于指导治疗。对动脉硬化患者还要检查血脂等情况,还必须做心电图等检查,因为动脉硬化是全身性疾病,一定要查清相关部位的血管情况。(6)彩超:彩超可直观地观察血管的管腔、血流状态及血管内是否有血栓形成、有无动脉硬化斑块。对诊断疾病很有帮助。缺点是只能选择几个部位,不能得到连续的影像,不能看到血管的全部情况。(7)动脉造影:可明确血管阻塞的部位、范围、远端流出道和侧支循环情况,是最可靠的检查方法,并且在造影后还可以留置导管直接动脉内给药,增加治疗的针对性。缺点是有一定的创伤。现一般多在介入治疗前做。目前在大医院可以做CT和磁共振血管成像,在很多情况况下可代替动脉插管造影,是最常用的检查之一。下肢动脉硬化的治疗必须强调地是:应该到专科医院求医,根据病人的具体情况选择合适的治疗方案:对早期患者治疗的目的是防止病情进展,维持良好的生活质量;对中期的患者力争尽快地恢复血液供应、及早消除痛苦的折磨,并争取恢复日常的生活和工作;对晚期患者则争取尽快减轻痛苦并力争将残废程度降至最低。且在制定治疗方案时还必须考虑患者的经济承受能力,尽可能地降低患者的经济负担。时常遇到有些患者由于早期没有到专科医院看病,辗转多处求医,花了很多钱、耽误了很长时间,病不仅没看好还越来越重,最后才到我们专科医院。在我们看来还是比较简单的问题,根本不用截肢,但患者却无能力再坚持治疗而强烈要求截肢,此情此景,病人和医生心中的痛苦都难以诉说!目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的方法:1.中药治疗由于动脉硬化是一个慢性过程,中药根据不同的阶段、不同的类型进行治疗,贯穿整个治疗的过程。中药可以活血化瘀、改善血液循环,并可消除炎症水肿,减轻复发,局部外用可促进疮面愈合。2.西药根据病人的不同情况,可选择降血脂、扩张血管、抗血小板聚体、降纤、抗感染等药物。3.手术治疗下肢动脉硬化闭塞症的病人症状明显、经药物治疗效果不佳者,如想尽快取得疗效,则需行动脉造影以明确近侧动脉的阻塞部位、流出道情况,选择合适的手术方式。目前主要的手术方法如下:(1)动脉旁路移植术:俗称血管搭桥手术。对于短段的主干血管闭塞、远端有较正常的血管者可做此术,但术后仍需要长期的巩固治疗以防再形成血栓。尤其对于严重缺血将要发生坏死者更需尽快恢复血液供应,如果适合做这种手术,常可收到立竿见影的效果。动脉硬化闭塞症比脉管炎病人更多地适合做这种手术。(2)血栓内膜切除术:此术式在动脉硬化闭塞症患者中较为适用,血栓闭塞性脉管炎患者适合做此术者甚少。脉管炎病人发生急性血栓形成时虽可手术取出血栓,但术后非常容易再形成血栓,远期效果不佳。但有时在肢体严重缺血将要发生坏死时为了争取保住肢体仍不得不做此术。(3)动脉注射术:对于严重缺血的病人,在行血管造影后可留置导管进行动脉内注射,可根据情况选择抗凝、扩张血管、改善微循环、溶栓、抗感染等药物,或注射臭氧。由于治疗直接作用于有病部位,针对性强,见效快。也有以注射针头直接穿刺动脉进行药物注射的方法。此方法由于需要反复穿刺动脉,有可能造成动脉的损伤,目前已较少采用。(4)介入治疗:对于短段的主干血管的狭窄或闭塞,球囊扩张术是一个微创介入治疗方式,近期疗效满意。有时还需要放置血管内支架进行治疗。这是目前最常采用的治疗方式,由于其创伤小、恢复快、效果立竿见影而受到广大患者的欢迎。以上多种方法,在具体的治疗过程中常需根据病人的情况选择几种方法联合应用,以争取在最短的时间内取得最好的效果,及早解除病人的痛苦。(5)足趾切除缝合术:对于仅一个或几个足趾(手指)部分坏死的病人,时机成熟可采用足趾(手指)切除缝合术。一般术后两天疼痛即消失,两周后拆线伤口愈合即可出院,可明显缩短治疗过程,降低医疗费用,对功能的影响也不大。需要强调的是这个小手术需要专科医生来做,关键是掌握合适的时机和方法,不是专科医生做这个手术相当多的伤口不能一期愈合而使坏死范围扩大。(6)截肢术:对整个脚或手大部分坏死无保留的希望时则需要行高位截肢。手术原则是在切口有可能一期愈合的前提下尽量保留肢体更多的功能,以期将残废程度降至最小。动脉硬化闭塞症病人的自我防护①合理的膳食。除家族性高脂血症外,合理的膳食对预防或降低血脂均有疗效。膳食的总热量勿过高,热量过高,超过机体需要,则可导致肥胖。一般来说,要避免过多食用动物性脂肪及含胆固醇或热量高的食品,如肥肉、动物内脏、蛋黄、奶油、无鳞的鱼类、巧克力等,而且要限制碳水化合物入量,包括米、面、糖类制品、淀粉等。摄入过多,在体内可转变成脂肪而存积于组织内,或造成高脂血症。应提倡经常食用蔬菜、瓜果、豆类食品。食油应选用豆油、菜子油、玉米油、麻油等含大量不饱和脂肪酸的植物油,这样可促进胆固醇代谢,降低血胆固醇含量。②戒烟是防治动脉粥样硬化的重要措施。还要防止过量饮酒,特别是烈性酒类。经常饮用淡茶对预防动脉粥样硬化有帮助。③避免过度精神紧张,经常保持精神愉快。特别是中老年患者应妥善安排工作。④坚持有规律的体育锻炼。体力活动有助于降低血压,降血脂,增强纤维蛋白溶解,增进血液循环,减少血栓形成,对肥胖者尚可减轻体重,但已有冠心病者,其体力活动应量力而行。注意保暖,在冬季患肢尤需适当保暖,但不宜加热,更不能用热水烫洗。加强患肢的保护,避免任何形式的外伤。勿穿过紧的鞋袜。修剪趾甲一定要小心。如果出现肢体的轻微的外伤也要及时到专科医院去处理,否则可能导致严重的后果⑤治疗高血脂、高血压、糖尿病等易致动脉粥样硬化的疾病。另外须要定期到医院检查,根据情况进行巩固治疗。尤其当病情出现反复时一定及时来医院复诊,及时的治疗可将痛苦降到最小! 详情咨询:0371-60908729 60977703 609777312011年11月05日 5262 0 0
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 腹主-髂动脉闭塞性疾病(aortoiliac ob-structive disease)系因动脉粥样硬化、大动脉炎、栓塞、先天性和外压性狭窄等引起的血管病变。动脉粥样硬化性狭窄是由于动脉内膜的粥样硬化、纤维化以及中层退行性改变、增生、钙化、使动脉管壁增厚导致管腔狭窄。发病年龄以中老年多见。病因以动脉粥样硬化、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病占多数。 外压性狭窄多由肿瘤或淋巴结肿大导致血管受压所致。 多发性大动脉炎导到的狭窄是病因不明的慢性非特异性炎性动脉疾病,大动脉炎为全层动脉炎,常呈节段性分布。早期受累的动脉壁全层均有炎症反应,伴大量淋巴细胞、巨细胞浸润,以外膜最重,中层次之。晚期动脉病变以纤维化为主,呈广泛不规则性增厚和僵硬,纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄,内膜广泛增厚,继发动脉硬化和动脉壁钙化伴血栓形成进一步引起管腔闭塞。好发于年轻女性。腹主动脉-髂动脉狭窄病变较轻时,下肢缺血的症状不明显。病变不断发展,可开始出现下肢缺血症状,间歇性跛行是最早出现的症状,同时还可出现肢体疼痛,严重者可出现静息痛。此外,还可有肢体怕冷、沉重无力、麻木感、刺痛感等缺血性神经炎的症状。早期股动脉搏动基本正常,仅足背、胫后动脉减弱或消失,皮肤色泽和温度正常,无明显营养障碍。晚期股动脉搏动减弱或消失,出现远端的肢体缺血坏死。腹主动脉-髂动脉狭窄病变治疗的方法,包括动脉内支架植入和人造血和转流术。2011年10月28日 2836 0 0
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2011年10月25日 1674 0 1
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吕渐成副主任医师 潍坊市第二人民医院 普外科 什么是动脉硬化闭塞症?随着国人饮食结构的改变,摄入含脂食物增多,人均寿命的延长,动脉粥样硬化成为我国中老年人最常见的疾病,我国60岁以上人中发病率高达79.9%。动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现,主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化,腔内可继发血栓形成,破坏动脉壁,最终使管腔狭窄,甚至完全闭塞,使患肢发生急性或慢性缺血性症状,严重时可引起肢端坏死。动脉硬化性闭塞症是由什么原因引起的?什么样的人容易发生动脉硬化闭塞症? 目前对本病的发病原因还不明了,可能是综合因素导致发病。本症与高脂血症有密切关系,低密度脂蛋白可促进动脉发生粥祥硬化,高血压、高脂血症和免疫复合体,都可损伤动脉内膜,继而造成脂蛋白浸润、血小板粘附、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病变。与本病发病的有关因素,包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等。因此,“九高一少”高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高血液粘度、高年龄、高精神压力、高烟瘾和少运动的中老年人,是动脉硬化闭塞症的高危因素,本病多发生于50岁以上的患者。人体在大约三十岁以后,动脉开始有脂质沉积,到中年以后,就应当关注自己的动脉血管的粥样硬化情况,每年定期到医院检查动脉血管。下肢动脉硬化性闭塞症有哪些典型表现? 动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致 不论闭塞性病变范围如何广泛,只要病变发展缓慢,能建立有效的侧支循环,临床上即可没有明显的症状;反之,早期出现典型的临床表现。下肢动脉硬化闭塞症根据发展程度临床上可分为四个阶段:第一阶段(轻微主诉期):感觉患肢皮温降低、怕冷,或者轻度麻木,活动后容易疲劳,容易发生脚廯而且不易控制,皮肤变薄,缺乏营养,毛发减少,容易脱落;第二阶段(间歇性跛行期):患者行走时,由于缺血和缺氧,小腿肌肉产生痉挛,疼痛和疲乏无力,需要停下来休息片刻,等症状有所改善才能继续行走,如此症状反复;第三阶段(静息痛期):当下肢缺血加重,侧枝代偿严重不足,下肢肌肉和神经出现缺血性疼痛,最常见的表现是患者彻夜难睡眠,抱膝而坐,小腿下垂,不能上抬,否则加重缺血,这个时期,患者精神和躯体者感到巨大痛苦;第四阶段(组织坏死期):缺血肢体出现组织坏死,皮肤温度明显降低,肢体末端出现溃疡,足趾呈现暗紫色坏死表现,并逐渐向上发展到足、踝甚至小腿,毒素经过血液进入身体,发生全身中毒,严重威胁生命。下肢动脉硬化闭塞症临床有分期吗?它对治疗有什么指导意义? 2000年泛大西洋介入学会根据动脉狭窄/闭塞病变的长度、型态,由轻至重分为TASC A、B、C、D 四型,它对于选择治疗方法有一定的指导意义。A型建议首选血管腔内治疗,D型建议首选传统外科手术治疗,B型和C型,由于没有足够的循证医学支持,并没有明确推荐首选处理方法,但通常处理原则是,B型患者更多推荐血管腔内治疗,而C型患者更多推荐传统外科手术治疗。动脉粥样硬化对人体有什么危害?动脉粥样硬化对全身的动脉血管都有一定程度的影响,因此我们称之为是一全身性疾病。动脉粥样硬化如不治疗可能影响心脑血管,这将会导致致命性的后果。而对于间歇性跛行,似乎是良性疾病过程,也就是说病情可以稳定几年,约有1-3%的周围血管疾病的患者会出现病情逐年恶化。也就是说即使是十年以后,只有10-30%的人会出现病情恶化。这就是为什么我们不是对所有的动脉狭窄的患者都实施外科治疗。但是会引起病变恶化的一些因素应该先得到治疗。这些因素包括吸烟、缺乏锻炼、高脂血症、未控制的糖尿病及高血压等。那些不接受医学忠告的间歇性跛行患者,通常病情会进展并有可能面对截肢(趾)的危险。动脉硬化性闭塞症应该如何预防? 要改变不良生活习惯,戒烟、禁食高脂不易消化及刺激性食物,饮食清淡,多食水果蔬菜、豆类食品。患高血压、高脂血症、糖尿病者 应积极治疗原发病。严密监视病情 切勿掉以轻心 肥胖患者应减轻体重 适当运动可增加侧支循环,但不能搬动重物。患肢注意保温 脚部保持干燥清洁 正确剪趾甲 穿合适的鞋袜 避免损伤。动脉硬化性闭塞症应该做哪些检查? 随着年龄的增长,很多种疾病可引起腿部的疼痛不适,因此探求病因就显得非常重要。在门诊的一些检查通常可以帮助我们鉴别您的症状是否是由于动脉的疾病引起,并能帮助我们进一步确定动脉狭窄或阻塞的部位,并且对选择进一步的治疗方式也是很关键的。常见的检查有: 1.一般检查:包活血脂测定,如胆固酶、甘油三酯、脂蛋白电泳等,常规检查心电图及超声心动检查可了解心功能情况,证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血;眼底检查可以直接观察有无眼底动脉硬化,并确定硬化程度和进展速度,进而明确头部缺血的程度,X线平片可以发现有动脉钙化阴影,在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布,在诊断上有特殊价值。2 四肢节段性动脉血压测量:为无创伤的检查方法,应用多普勒超声听诊器,检查四肢的动脉血压。常常需要检查静态的和动态的两种状态下下肢的情况,以区分间歇性跛行是否为动脉阻塞性疾病引起,并可以根据动态的检查测量出跛行的距离,以决定治疗。3、彩色超声多普勒检查是近年广泛应用的无创检查方法,简便易行,能较好地显示局部的动脉病变,如管腔形态 内膜硬化斑块 血流状态等。目前还有连续扫描的超声血管造影,以显示整个动脉的走行和病变。彩色超声多普勒也是术后随访监测移植血管的常用检查方法 但该检查方法须依靠有经验的检查人员方能得到满意的判定结果,对某些深在部位的血管显示困难。4、动脉造影和数字减影血管造影是最精确的检查方法,也是目前诊断血管疾病的重要手段之一,它对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。动脉造影不仅能清楚显示动脉的形态, 明确动脉阻塞的部位, 也能详细地了解阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。然而, 这毕竟是一种介入性检查方法, 尤其是造影剂可能对肾功能不全的患者应用受限。因此,该方法多用于需要手术或经皮介入治疗的病人。5 CT血管造影(CTA)或核磁共振血管造影(MRA)CTA或MRA是需要在CT室或核磁共振室的大型仪器上进行的检查,是一种安全快捷的检查,但检查时通常是需要在周围静脉内注射少量的造影剂,但如果有较严重的肾功能不全时应慎行。虽然彩色多普勒超声等检查能提供给我们很多有用的病变信息,但通过CTA或MRA的检查能够在进一步治疗前获得更为精确的动脉病变部位及远端动脉的信息及图象。动脉硬化性闭塞症应该如何治疗? 可分为非手术疗法和手术疗法: 非手术疗法包括控制饮食,适当锻炼,戒烟,保暖;应用降血脂药物、血管扩张剂及中医药;抗血小板聚集、肢体负压治疗等促进侧枝循环建立。非手术疗法仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展,不能从根本上解决下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。手术疗法:根据病变部位、程度、范围及侧支循环情况、可选用动脉旁路手术、动脉内膜剥除术、网膜移植术或静脉动脉化外科手术增加患肢供血。患者应该病情发展的不同阶段选择个体化治疗模式,因此选择血管外科专科医师治疗,个体化治疗患者非常必要。 除此之外还有其它方法治疗下肢动脉硬化闭塞症吗? 血管腔内治疗是指不通过外科开刀手术,不需全身麻醉,在X线监视下从血管腔内开通狭窄阻塞的动脉,因此被称为血管腔内治疗,也有人称之为介入治疗,相当于血管腔内的搭桥手术。该方法具有微创、操作简单、疗效确实、可重复操作的优点。包括血管腔内支架成型术,血管腔内硬化斑块旋切术和超声、激光血管腔内成形术。其中血管腔内支架成型术是国际国内比较成熟的技术。腔内微创治疗效果好吗?它和传统手术方式有什么区别?经国内外病例总结分析,下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗支架成型术成功率平均高于90%,并发症低于10%。下肢动脉硬化闭塞首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80-98%,五年通畅率达到45-80%,因为从血管内打通狭窄,所以远比搭桥手术的创伤性小,早中期的通畅率也较高,从而为众多下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一整套安全可靠的治疗方法。传统手术方法是比较成熟的方法,其局限性在于风险相对较大,同时因为这些手术方式常需要全身麻醉,因此不适宜下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患,糖尿病的患者。腔内治疗术后需要继续服药吗,如果需要应当怎样规范服药?就目前治疗经验看,支架放置在血管腔内,改善患肢血供,但病因并没有去除,血管内膜增生可能发生远期再狭窄,另外,支架属于金属异物,可能诱发血栓形成,因此接受腔内治疗患者,术后应当长期口服抗凝药物,抗血小板药物和降脂药物,并且每月定期到医院复查血液粘滞度。术后严格控制血压(酒石酸美托洛尔片12.5mg口服2/日、单硝酸异山梨酯40mg口服1/日、硝苯地平缓释片40mg口服2/日,根据血压情况及时调整)、他汀类调脂药物1片,1次/日,至少半年至一年。胆固醇降至<4.68mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L, 空腹血糖保持在4.4-6.7 mmol/L,定期内科门诊复查,建议每1-3月检查血压、血脂、血糖。口服抗血小板、改善微循环药物,常用药物有:阿司匹林 100mg,1次/日,长期口服。氯吡格雷(玻立维)75 mg,1次/日,植入普通支架患者,口服用药至少1月;药物涂层支架患者至少9月。定期复查凝血功能调整口服药用量,避免过量服用导致出血腔内治疗术后需要定期到医院体检吗?定期复查目的是观察治疗术后疗效并尽早发现,处理新发生的症状和新出现的疾病,门诊随诊时间应安排在出院后半个月,1个月,2个月,6个月,1年,其后每半年随诊一次。遇有特殊或紧急情况随时与手术医师或门、急诊医生联系,以便尽早恰当诊治。术后再狭窄多发生在术后3-6个月时,故有必要时可以在此时进行动脉超声及或CT血管造影复查,以便评估支架通畅情况以及检查内膜增生情况。 出院后有哪些注意事项? 出院后应注意以下3个方面:1、运动锻炼:跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度:行走速度应设定在3~5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度,在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状,然后站立或坐下休息使症状缓解,而后继续上述行走。运动持续时间:在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走,随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走,并以此强度和时间锻炼下去。运动频率:每周锻炼3~5次。2、生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物,并定期复查血液凝血指标,调整口服药用量,避免过量服用导致出血。2011年10月04日 3620 0 0
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刘昌伟主任医师 北京协和医院 血管外科中心 什么是下肢动脉闭塞性疾病? 下肢动脉闭塞性疾病的定义应该有广义和狭义的区别。广义的下肢动脉闭塞性疾病是指由于各种原因,比如动脉硬化、动脉炎、动脉栓塞、动脉外伤以及解剖结构等多种原因造成的下肢动脉急性或慢性的闭塞。狭义的下肢动脉闭塞性疾病是指由于动脉粥样硬化斑块造成的动脉狭窄或闭塞性疾病,病程上多为慢性发展,当然也有患者在慢性发展的基础上会出现急性加重的过程。狭义的定义更被广泛使用,因为这种情况大约占到全部广义的动脉闭塞疾病中的90%以上。下肢动脉闭塞性疾病治疗措施:第一、血管腔内治疗:下肢动脉硬化闭塞症的有效治疗 北京协和医院血管外科中心总结分析了2004年4月一2006年5月期间进行血管腔内治疗的下肢股腘动脉硬化闭塞症25例(29条肢体),其中男14例,女1l例,男:女=1.3:1,平均年龄研岁(48—81岁)。主要I临床症状:重度间歇性跛行2例,静息痛11例,溃疡或肢端坏疽12例。合并糖尿病18例,高血压ll例,冠心病8例,高血脂6例,脑梗5例,心梗2例。 行CTA后按照TASC分级标准分级:股腘动脉病变:A级2条肢体,B级4条肢体。C级17条肢体,D级4条肢体;膝下胭胫动脉病变:B级2例,C级10倒(13条肢体),D级2例。 所有病人均接受血管腔内治疗。结果:25例29条肢体的治疗中,股腘动脉球囊扩张和支架植入技木成功率100%,但膝下腘胫动脉球囊扩张的18条肢体中,成功16例,成功率88%,失败2例,分别因为膝下腘动脉和胫动脉钙化严重,导丝无法通过,但因为股浅动脉狭窄得到解决,远端血流灌注压力提高,病人症状改善,静息痛消失,l例足趾保持干性坏疽。1例因术前全足坏疽合并感染。行股浅动脉支架后同时膝下截肢术,降低了截肢平面;合并足趾溃疡或坏疽患者分别在术中同时行清创和截除足趾,伤口一期缝合。 随访:25例患者中,有效随访22例.随访率88%;平均随访时间9个月(1--18个月)。股腘动脉段情况:1例于术后2个月因下肢动脉血栓、肢体坏疽导致膝下截肢,股动脉支架通畅。2例有再狭窄;随访中没有发现支架断裂。膝下腘胫动脉情况。膝下动脉球囊扩张肢体中,有5例分别于术后3—6个月彩超检查示血流较好,有3例分别于术后2—6个月CTA检查和2例动脉造影检查,显示原扩张胫动脉有再狭窄或闭塞,但是侧支循环建立均较术前有增加。第二、合理选择股腘动脉病变的治疗方案 股腘动脉硬化闭塞症是血管外科常见病,是全身性动脉硬化疾病在下肢的表现,其治疗方式的选择需要根据病人的临床症状,结合年龄和伴随疾病以及病变的形态学特点,在综合评估的基础上选择适宜的治疗方案。 北京协和医院血管外科中心主任刘昌伟教授从股腘脉硬化闭塞症整体治疗策略选择出发,明确阐述了外科干预的指征,着重说明了股腘动脉重建的方式选择的依据,并对旁路手术和腔内治疗的进行了粗略的比较。第三、微创腔内:治疗重症下肢缺血的有效办法 下肢动脉重建是治疗重症下肢缺血、挽救肢体和改善患者生活质量的重要方法,特别是血管腔内治疗技术以其创伤小、恢复快的特点,得到广泛开展,取得了较好的临床治疗效果。如何评价膝下动脉的腔内治疗效果,北京协和医院血管外科中心进行了临床研究。 自2005年12月至2009年5月对连续收治的膝下动脉狭窄或闭塞的重症下肢缺血患者 54例(61条肢体)采用了膝下动脉球囊扩张,技术成功率极高(93.4%),术后随访率96.2%(50/52例),总体随访时间3-40月,平均16±11月,总体救肢率91.8%(56/61),达国际先进水平。 膝下动脉病变一直是外科处理较为困难的问题,由于血管管径较细,手术治疗效果并不理想,而球囊扩张是治疗因膝下动脉闭塞引起重症下肢缺血的重要和首选的方法。第四、积极处理,挽救肢体,努力提高老年患者生活质量 下肢动脉闭塞性疾病是威胁老年人肢体安全、生活质量甚至生命的疾病。安全,有效的手术治疗是解决患者疾苦的主要手段。 2006-2008年在北京协和医院手术治疗了262例老年(年龄大于60岁)下肢动脉硬化闭塞症,其中55%为重症下肢缺血。通过搭桥手术、微创介入等方法为患者重建血运。手术成功率94.7%,有效随访期1-35月,术后重建血管通畅率92.7%,保肢率95.2%。 文章分析认为,对于老年下肢动脉闭塞性疾病,除了要选择合理、微创的手术方式外,需要注意合并症的正确处理和评估,以最大限度的保证手术安全,达到救肢目的。2011年09月19日 13508 3 1
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何勍副主任医师 复旦大学附属华山医院 血管外科 患高血压十余年的张老伯今年66岁,退休后除坚持服降压药外还每天锻炼身体,所以一直以来身体都很好。去年八月起,张老伯感到右腿在走一段路后有疼痛,当时他没有太多在意。在今年春节的前几天,上海连续遭遇寒流时,张老伯感右腿疼痛突然加重,就到一路边广告所宣传的能治疗腰腿痛的小诊所治疗,服了小诊所开的许多药,腿痛却不见有好转。等到春节后,张老伯在家人陪同下到华山医院就诊时,B超显示右腿动脉血管已完全堵塞至大腿根,右脚趾已部分坏死。华山医院血管外科医师立即给张老伯做手术,从右大腿动脉取出大量的血栓,保住了右大腿。但右脚趾因已坏死,只得将脚趾截除。象张老伯这样的病人华山医院去冬今春收治过多例,遗憾的是由于病人到医院时下肢已有坏死,最后不得不行截趾或截肢术。其实,如果高血压患者能意识到下肢血管的病变并及时治疗,就能完全避免截肢的后果。我们知道目前引起高血压的主要病因是动脉粥样硬化,除高血压外,动脉粥样硬化还会导致全身各重要脏器的动脉狭窄及闭塞,大家熟悉的有冠状动脉狭窄引起的冠心病及脑血管狭窄导致的脑中风。其实,不为大家所重视的下肢动脉硬化狭窄症也有很高的发病率,据统计,在有高血压的动脉粥样硬化病人中,下肢动脉的硬化狭窄的发生率高达79.9%。下肢动脉硬化狭窄导致下肢缺血的早期表现为间歇性跛行,即在步行一段距离后,病人小腿会出现疼痛而不得不停止步行,休息几分钟后疼痛即缓解,如此症状反复出现称间歇性跛行。往往有很多病人不了解自己的这一疼痛特点,而一直在骨科或神经科就诊,从而延误了诊断及治疗。其实,有间歇性跛行的症状,踝肱指数小于0.75,且B超或CT、磁共振动脉造影提示下肢动脉有狭窄,即使动脉还没有闭塞,病人就应在血管外科接受手术治疗。目前常用且有效的手术方法是下肢动脉的自体静脉或人造血管搭桥术,医学术语称旁路移植术。此手术能有效改善下肢的供血状态,防止下肢缺血的发生。缺点是术后一段时间内移植血管有再狭窄的可能。近年来,随着科技的发展,一种微创的治疗方法在动脉硬化狭窄症的治疗中得到运用,就是血管的腔内治疗。即采用球囊扩张和支架植入术治疗下肢动脉的狭窄,取得了良好的效果。如果下肢动脉粥样硬化进一步发展,就会导致动脉的完全闭塞,病人会出现静息痛,即下肢在不运动时也会有疼痛,或夜间会因疼痛而不能入睡,这些都提示下肢有严重的缺血甚至坏死。此时,及时的血管外科有效治疗,也能挽救病人的肢体。有时,下肢的硬化血管受到寒冷刺激,血管强烈收缩导致管腔闭塞及血栓形成,或因动脉硬化性心脏病导致心脏的栓子(心梗的附壁血栓等)脱落堵塞下肢动脉,病人都会出现突然的下肢持续性疼痛。此时,病人必需赶快到医院看急诊,如在血栓发生的6-8小时之内接受取栓手术,就可以避免因下肢坏疽而行截肢术。待度过缺血的急性期后再按下肢动脉硬化狭窄症治疗。2011年09月03日 2038 0 0
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包俊敏主任医师 上海长海医院 血管外科 “人老腿先老”,这是在老百姓当中广为流传的一句老话。那么这句话到底对不对呢? 应该说,在一定意义上这句话是对的。人到了老年就容易罹患腿脚方面的疾病,很多老年人都会有腿痛、行走不便等。然而,正因为有“人老腿先老”的老古话,很多人便会觉得人老了,腿痛、行走不便是理所当然的,便会想当然的认为腿痛是因为骨质增生或骨质酥松等所引起,只要自己买点药吃吃或补补钙就行了。因此,从这个意义上讲,“人老腿先老”这句流传久远的老古话是不对的,因为它会误导很多老年人不去积极诊治从而耽误治疗。因为有些腿痛病不但会给老年人的日常生活带来严重不便和影响,而且可能因为延误治疗造成截肢、甚至危及生命等不无挽回的结果。这是由于有相当多的腿痛实际是由叫作下肢动脉硬化闭塞症的疾病所引起的。 什么是动脉硬化闭塞症呢?打个比方说,人的血管有如家中的排水管道,天长日久,水管便会生锈,水中的杂质污垢便会沉积,到一定程度就会造成管道堵塞。人的血管也是如此,各种不良因素的长期作用,到了中老年就可能会发生动脉粥样硬化改变,原本光滑的管壁上就会生出很多硬化斑块,斑块积累到一定程度就会导致血管狭窄甚至闭塞。而动脉是人体用于营养物质输送的管道,一旦堵塞就会引起相应供应部分的缺血病症。如主管心脏的冠状动脉堵了就会发生心肌梗塞,颈脑血管堵了则会发生脑梗塞导致中风。同样,腿上的动脉堵了就会引起腿痛,严重者会导致肢体缺血坏死。 随着人民生活水平的提高和人口老龄化趋势的不断加重,由动脉硬化引起的各种疾病的发病率也在不断上升。我国又是烟草消费大国,也是高血压、糖尿病等疾病的高发国,这些都是下肢动脉硬化闭塞性疾病的高危因素。因此,除了要提倡健康饮食、积极锻练外,还要强调彻底戒烟,并有效控制糖尿病、高血压等慢性疾病。 一旦得了下肢动脉硬化闭塞症又会有哪些临床表现呢?早期症状可能有双脚怕冷,轻微麻木等。病情再加重则可出现间歇性跛行,也就是在走路时会发生小腿或足部的酸胀疼痛,需要停下休息片刻才能继续行走,行走后则会再次产生类似症状。这个阶段往往会和腰椎间盘突出等骨科疾病相混淆。再以后则在休息时下肢也会疼痛,尤其是在夜间疼痛更为严重。进而则会发生足趾的溃疡或发黑坏死。尤其是糖尿病患者,发生坏死、溃疡等严重肢体缺血表现的比例更高。 外科治疗的最佳时机是在出现肢体坏死之前。常常会遇到已经有足趾坏死的病人前来就诊,现在医疗条件这么发达为什么他们还会这么晚才来就诊?其实,他们之中相当多的一部分人就是因为觉得年纪大了腿脚痛、走不远很正常,“人老腿先老”嘛,所以就拖着不去就诊。也有相当多的人是一直在就诊,看骨科、中医、风湿等等,但就是一直想不到可能是血管出了问题,等到脚趾发黑了才如梦初醒。 因此,老年人如果出现上述临床表现时就应该及时到医院找血管外科医生就诊,尽早明确诊断。其实,是不是动脉闭塞引起的腿痛只要简单摸摸脚上的脉搏就可大致作出判断,关键是要想到并重视这个疾病。一旦明确了诊断,根据症状轻重可以选择药物、腔内介入或外科搭桥手术等不同方法进行治疗。尤其是腔内介入疗法,只要在局部麻醉下就可完成,运用导管、导丝、球囊、支架等工具将闭塞的血管复通,就能起到改善行走能力、缓解疼痛、促进溃疡愈合、避免截肢等疗效。该方法简捷微创,疗效确切,尤其适合于高龄、高危、身体状况差的老年患者。2011年08月24日 8445 0 1
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尹文州主任医师 徐州市中医院 介入科 随着我国老龄人口增加及生活水平的提高,下肢动脉硬化闭塞症的发病率也逐渐上升,其主要表现是下肢缺血,疼痛、无力、肢体溃疡或坏疽,甚至需要截肢治疗,严重影响患者的生活质量,病情重者甚至可危及患者生命。国际上已经更多的关注该病,从2004年就开始筹备的跨大西洋外周动脉疾病(PAD)诊断治疗的多学会专家共识第2版在2007年1月发表,来自欧洲、北美、澳大利亚、南非和日本的16个学会代表参与了该共识的制订。与2000年的第1版共识相比,新版共识更加强调了糖尿病与PAD的关系。目前,以下肢动脉闭塞性疾病为代表的外周动脉疾病诊断治疗已逐渐成为医疗中的一个热点。现将相关情况简要总结如下:一、病因及发病机制相关资料报道,总患病率为3%~10%,在70岁以上为15%~20%。动脉粥样硬化是四肢动脉疾病的主要原因,是全身动脉粥样硬化的一部分,动脉内膜粥样斑块形成后逐渐发展,使血管管腔狭窄以致闭塞;也可因斑块内出血,或表面血栓形成而使血流突然中断。与冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化等一样,高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟为本病的易患因素。病变分布的节段,从临床上已出现下肢缺血性症状的患者来看,狭窄病变位于主-髂动脉者占30%;病变侵犯股-腘动脉者为80%~90%;更远端的胫、腓动脉受侵犯者为40%~50%。肢体的缺血程度取决于病变侵犯的部位,形成狭窄的进程快慢,是否已有侧支循环形成等因素。二、临床表现分为四期一期:闭塞严重但有充分的侧支循环,患者症状轻微,仅感到肢体轻微发冷和发麻,运动后稍感肢体疲乏无力,有时表现为足霉菌感染,不易控制二期:血管闭塞比较严重或由于侧支循环不充分,患肢血液供应只能满足静息时组织代谢需要,患者行走一定的距离即出现肢体肌肉疼痛、痉挛、抽筋和疲乏无力,休息数分钟后可缓解。三期:肢体于静息状态也相对缺血,出现静息痛,疼痛发生于肢体末端,平卧后肢体动脉压力下降,缺血进一步加重,出现夜间疼痛加重。典型的症状包括:疼痛(pain)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)、感觉异常(pare thesia)和麻痹(paralysis)(称为“5P”征)。皮肤脱屑、变薄、肌肉萎缩、趾(指)甲增厚变形、皮肤温度下降。四期:动脉主干完全闭塞,侧支循环也丧失,出现干性坏疽,广泛坏死或合并糖尿病。干性坏疽可变成湿性坏疽,诱发全身脓毒血症。三、辅助检查1、彩色多普勒(彩超) 不同程度的动脉管壁内膜增厚、毛糙, 可见串珠状附壁强回声,不同程度的彩色血流充盈缺损, 血流速度减慢或检测不出。是诊断下肢动脉闭塞性疾病重要的筛查方法,具有安全、无创、价廉的优点。2、下肢血管造影三维重建(CTA) :显示全貌,可以任意角度重建,动脉呈不等程度的串珠状改变, 局限节段性未见显影,显示动脉壁钙化,附壁血栓情况,是术前制定介入治疗方案最重要的检查3、化验检查:凝血功能,血脂、血粘度,炎症指标等。4、动脉血管造影(DSA):诊断金标准,可明确病变部位、狭窄或闭塞程度、范围、周围侧支供血情况、远端血管通畅情况,为进一步治疗提供重要的参考。四、治疗本病传统治疗无满意的方法。药物治疗主要是活血化瘀及扩血管药物应用,疗效不满意。患肢出现不可忍受的静息痛或出现肢端坏死(坏疽)危及生命后需行截肢治疗,甚至大截肢(踝关节以上),合并糖尿病者大多需要膝关节以上截肢。近年来,随着介入治疗技术的发展,多数患者可以通过介入或血管外科的血管重建治疗而恢复血管,避免截肢。1、血管重建 采用介入治疗和外科手术治疗,“打通”闭塞的动脉,恢复闭塞远端肢体的血供。在短期和长期预后相似的情况下,首选介入治疗。1)介入治疗:造影明确病变部位、闭塞程度、范围等情况后,以导丝、导管探查,并根据造影表现采取下述治疗:①置管溶栓术:有血栓形成者于血栓内留置溶栓导管持续溶栓药物灌注溶栓;②球囊扩张成型:重度狭窄处以球囊导管扩张,消除狭窄,恢复血供;③支架置入术:球囊扩张成型后血管壁回缩,需要置入支架确保血管通畅,主要用于髂总、髂外动脉段。2) 血管外科手术治疗:范围较大的病变及介入未成功者,行人工血管或自体大隐静脉移植旁路手术。2、自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足:尚处于研究阶段。3、 血管内超声消融治疗:硬膜外麻醉下,行股动脉穿刺插入超声消融导管,抵达闭塞部位后,经消融主机向导管尖端释放能量,消除血管内闭塞的斑块。4、并存疾病的治疗:主要是纠正动脉粥样硬化危险因素1)戒烟 吸烟患者外周动脉粥样硬化的风险显著增加。吸烟的量与疾病的严重性、截肢的风险、外周旁路血管闭塞和死亡相关。2)高脂血症 预测危险因素包括胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)、三酰甘油和脂蛋白升高。纠正饮食习惯是控制血脂的基础;他汀类药物应作为降低有症状患者减少心血管事件风险的首选药物。3)高血压 高血压可使外周动脉疾病(PAD)的风险增加2~3倍。建议所有PAD患者应将血压降至140/90mmHg(1mmHg=0 133kPa)以下,糖尿病和肾功能不全患者的血压应降至130/80mmHg以下。4)糖尿病 糖尿病可使PAD的风险增加3~4倍,截肢的风险增加2倍。建议有糖尿病的PAD患者的糖化血红蛋白(A1c)的水平在7%以下或尽可能接近6%。5、对并存其他血管病变的处理 PAD患者中冠心病的发生率高。有冠心病临床证据的患者应予以评估和治疗。6、抗血小板药物 无论有或无其他心血管疾病的病史,所有PAD患者均应服用抗血小板药物以降低心血管事件。下肢动脉闭塞症发病率逐年增加,近年来已经发展为医疗工作中的一个热点,由于微创的特色,介入治疗已逐渐成为主要手段,目前,以介入治疗为主的综合治疗已成为下肢动脉闭塞症治疗的主要方式。需要指出的是,血管闭塞性疾病目前仍是疑难症,血管重建治疗成功率约85%~90%,随着技术的发展,其成功率可以进一步提高。而目前对于血管重建不成功者,尚不能避免截肢的结局。2011年07月25日 3538 0 0
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2011年07月08日 4574 1 1
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 动脉硬化闭塞症是严重危害人类健康的常见病之一,它不仅是动脉本身的疾病,也是心肌梗死、脑梗死、肢体坏疽的主要原因。动脉硬化包括三种病变:动脉粥样硬化、动脉中层钙化和小动脉硬化。动脉粥样硬化是引起肢体动脉狭窄的主要原因,由动脉粥样硬化引起的肢体动脉狭窄或闭塞称为动脉硬化闭塞症(ASO)。动脉粥样硬化可发生于全身的动脉血管,一般多累及大、中动脉。在肢体动脉中,以下肢动脉受累为最多见,股动脉特别是股浅动脉发病率最高,其次是腹主动脉远段、髂动脉及腘动脉,而胫后动脉、胫前动脉和足背动脉硬化多发生于糖尿病患者。一、动脉硬化的发病原因动脉硬化的发病原因目前并不十分清楚,但多数学者认为动脉硬化是多种危险因素通过一种或多种机制之间相互促进、相互加强、共同作用的结果。目前引起动脉硬化比较明确的原因有脂质异常血症、高血压、年龄与性别、吸烟、糖尿病、遗传、血液高凝状态、饮食、体力活动和精神因素等。这些因素作用的结果既可造成脑动脉、冠状动脉、肾动脉的粥样硬化,也可造成上、下肢动脉的粥样硬化。发生在下肢的动脉粥样硬化最容易发生动脉硬化闭塞症,原因可能是下肢动脉粗长,承受血液的压力大,动脉内膜受内外损伤的机会比较多。动脉硬化闭塞症的特点是狭窄或闭塞性病变呈节段性,局限于动脉分叉处,累及一侧或双侧下肢动脉,上肢很少累及。病变长度一般约4-10厘米。常发生于腹主动脉远端及其较大分支动脉(髂动脉、股动脉、腘动脉等)。由于动脉分叉处内膜受血流的直接冲击容易损伤,同时动脉分叉和弯曲处内膜凸向管腔而形成相对负压进一步加重内膜的损伤,导致斑块和血栓形成,因此,病变常发生在动脉分叉部。动脉粥样硬化闭塞后可引起肢体缺血、血流变化、侧支循环形成等病理生理改变。二、动脉硬化闭塞症的表现动脉硬化闭塞症多见于中老年男性,常伴有糖尿病、脂质异常血症、高血压等全身疾病。一般病程长,症状较轻,可持续数年。根据受累动脉部位、程度和病变进展速度不同而表现各异。1、锁骨下动脉或头臂干病变:锁骨下动脉或头臂干受累后,由于上肢动脉侧支丰富,缺血症状很轻,仅表现无力、易疲劳或运动后出现上肢酸疼,一般在解除劳累后症状缓解,而发生缺血坏死改变者很少。当锁骨下动脉分出椎动脉前发生病变时,可有不同程度的脑供血不足的表现或出现锁骨下动脉盗血现象。2、下肢动脉病变:根据病情的轻重,可有如下分期:⑴初发症状:最早出现的症状多为肢体畏寒怕冷伴肢体发凉,寒冷刺激可使小动脉痉挛引起疼痛,即所谓温差性疼痛。有时可以出现下肢的酸痛或沉重感,抬高患肢可诱发体位性疼痛。同时出现下肢特别是足趾麻木,多主诉下肢有蚁行感。限于特定指趾的冷感、麻木感而非双侧性不适更提示为肢体缺血。这些症状常不引人注意,直至拖延到间歇性跛行方来就诊。⑵间歇性跛行:间歇性跛行是本病典型的临床症状之一,根据病变部位不同出现跛行的早晚各异。表现为活动之后出现血供不足,从而产生肌肉疼痛、痉挛或疲乏无力。必须停止活动或行走,休息1-5分钟后才能缓解,再继续行走相同的距离又出现疼痛。从开始行走到出现疼痛的时间称为跛行时间,这段时间行走距离称为跛行距离。间歇性跛行的距离一般为300米左右,行走的速度相同则跛行的距离也相同。间歇性跛行发生的机制是由于动脉硬化闭塞后,血流供氧只能满足静止时组织的需要,运动后肌肉供血量需增加10倍左右,由于血供不足,肌肉代谢产物积存,特别是乳酸的积存而产生疼痛;休息后由于侧支循环的存在血流改善,代谢产物被带走而疼痛缓解。根据动脉阻塞性病变的部位不同,间歇性跛行的疼痛位置各有差异,具体如下:①主-髂动脉闭塞:主要出现在髋部、臀部及大腿肌肉的疼痛,特别伴有髂内动脉闭塞时臀肌的疼痛更明显,也称之为臀肌性跛行;②髂-股动脉闭塞:主要在臀部、大腿内侧以及下腰背部。③股-腘动脉闭塞:疼痛主要出现在小腿后部(腓肠肌)和足部;④胫前动脉、胫后动脉闭塞:其中之一通畅者可不引起症状,但长期的胫后动脉闭塞可引起足底部甚至小腿肌肉的缺氧而引起疼痛;⑤足趾动脉闭塞:多数引起足趾部位的疼痛。由于病变的广泛和小腿肌肉负荷最重,因而小腿跛行疼痛是任何部位病变最常见的症状。根据疼痛的程度,间歇性跛行可分为三类:①血流供应和需要大致相同,有时轻微的活动其疾病得以缓解,但加速运动和登高时疼痛再次出现;②疼痛一经出现停止步行便得以缓解,这种疼痛是可以忍受的,也是治疗的最佳时机;③疼痛逐渐增强,常为剧痛,需立即停止步行。⑶静息痛:病变晚期在休息状态下也发生疼痛,最初在足趾发生难以忍受的疼痛,其后可发展至足底及踝部。疼痛分布的范围各异,一般在患肢末端,不是特殊的神经分布区。特别在夜间平卧10-20分钟后发生,常通过下垂足部及行走缓解疼痛,再次平卧入睡时缺血症状更为剧烈,严重影响患者睡眠和日常生活。静息痛表明四肢皮肤最低的营养血流也受限制,除引起肌肉萎缩、皮肤下组织变薄、足趾汗毛脱落等组织营养改变外,其亦有皮下非细菌性炎症。⑷趾溃疡或坏疽:晚期可出现足趾发绀、皮肤发亮、趾甲变厚变形等。病变继续发展将产生局部肿胀或水疱,进而产生自发性溃疡或坏疽,轻微的外伤即可加重局部的破溃。溃疡、坏死一般发生于两趾之间、足趾尖及足趾受压部,向上可累及足部和小腿,但不超过膝关节。多发生干性坏疽,合并感染者可产生湿性坏疽及中毒症状。⑸其他症状:病变部位较高者可产生腰痛、阳痿等症状,少部分患者可有缺血性神经炎,患肢常有与感觉神经分布区域一致的麻木、烧灼感、由上向下放射到整个肢体的闪电样疼痛。该症状的轻重主要取决于缺血程度和病人痛阈的高低。尚可发生失用性肌萎缩及关节僵直、屈曲挛缩。2011年04月15日 1956 0 0
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