多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是一种发生于浆细胞的恶性肿瘤。正常情况下，浆细胞可产生抗体，使机体免受各种病原体、创伤等不利因素的伤害。

浆细胞在骨髓中生成，当发生多发性骨髓瘤时，骨髓会生成过量的浆细胞，而无法生成人体所需的正常血细胞。从而产生贫血、骨痛等一系列症状。

本病病因未明，目前认为与遗传、辐射接触、病毒感染、某些化学物品的接触等因素有关。

本病症状多样，最常见的为贫血、骨痛、血钙升高和肾功能不全，其他症状包括神经症状、感染等。

典型症状

• 贫血：超过 90% 的患者在疾病发展过程中会出现贫血，表现为头晕、乏力、耳鸣、注意力不集中等。
• 骨痛：通常是胸痛和腰背痛，一般活动后症状明显，四肢疼痛较少见。活动或扭伤后剧痛有病理性骨折的可能。
• 血钙升高：血生化检查中可见血钙明显升高，表现为食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。
• 肾功能不全：可出现泡沫尿、乏力等症状，检查会发现血肌酐升高、尿蛋白阳性及低白蛋白血症。

其他症状

• 神经症状：如果骨髓瘤压迫脊柱及周围的神经，可能出现肢体麻木、肌肉无力、头晕等症状。
• 感染：骨髓瘤患者容易感染，且不容易治疗，最常见的严重感染为肺炎。
• 其他：还可能伴有淋巴结肿大、发热、出血倾向、淀粉样变性等表现。

本病病因未明，尚无有效预防方式。

本病主要通过血液检查、尿液检查、组织活检、影像学检查等进行诊断和评估。

• 血液检查：主要包括血 M 蛋白及游离轻链、免疫固定电泳、血常规、血生化、糖类肿瘤相关抗原等检查，医生会综合各种检查结果，判断病情。
• 尿液检查：主要包括尿常规、24 小时尿轻链、蛋白电泳、尿免疫固定电泳。
• 组织活检：抽取出的骨髓送去进行检查，包括免疫组化、流式细胞仪、细胞遗传学以及荧光原位杂交等，是明确诊断的重要检查。
• 影像学检查：有助于了解癌症侵犯范围，还能用于评估治疗的疗效。常用方法有 X 线、核磁共振、CT、PET-CT、超声心动图等。

本病的治疗方法包括化疗、放疗、造血干细胞移植（自体干细胞或异体干细胞移植）、支持治疗等。其中化疗为最常规及必须选择的治疗。

• 无症状的骨髓瘤不推荐治疗，但高危患者可根据患者意愿综合考虑。

• 孤立性浆细胞瘤的治疗无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选放疗，疾病进展至有症状骨髓瘤者，按骨髓瘤治疗。

• 有症状的骨髓瘤的完整治疗流程
  年龄 ＜65 岁，一般状况良好病人：建议诱导治疗-自体造血干细胞移植-维持治疗。

  年龄 ＞65 岁或者没有自体移植指征的病人：建议诱导治疗-巩固治疗-维持治疗。

• 复发患者需要再次完成全面评估，尽快启动治疗。

初诊有症状患者的治疗

诱导治疗
治疗药物为化疗药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的组合。常用方案如下：

• 适于移植患者的诱导治疗方案：
  硼替佐米/地塞米松

  来那度胺/地塞米松

  来那度胺/硼替佐米/地塞米松

  硼替佐米/多柔比星/地塞米松

  硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松

  硼替佐米/沙利度胺/地塞米松

  沙利度胺/多柔比星/地塞米松

  沙利度胺/地塞米松

  沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松

  长春新碱/多柔比星/地塞米松

• 不适合移植的病人，上述初始诱导方案亦可选用，除此以外还可选择以下方案：
  美法仑/泼尼松/硼替佐米

  美法仑/泼尼松/沙利度胺

  美法仑/泼尼松/来那度胺

  来那度胺/低剂量地塞米松

  美法仑/泼尼松

自体造血干细胞移植
有症状的多发性骨髓瘤患者在开始治疗前需要评估其是否可行造血干细胞移植，原则上 ≤65 岁，体能及合并症允许的情况下都建议行移植治疗，在诱导治疗后，应积极行自体造血干细胞移植，早期移植的患者生存期更长。移植候选病人的诱导治疗不宜长于 4～6 疗程。

巩固治疗
为进一步提高疗效反应深度，以强化疾病控制，对于自体造血干细胞移植后未获得完全缓解（CR）以上疗效者，可采用原诱导方案，短期巩固治疗，治疗 2～4 个疗程。

维持治疗
维持治疗可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。可选用来那度胺、硼替佐米或沙利度胺单药，或联合糖皮质激素。

复发患者的治疗

• 6 个月内复发的患者建议换用其他作用机制的药物联合方案。
• 6～12 个月复发的患者首选换用其他作用机制的药物联合方案，也可使用原药物再治疗。
• 对于 12 个月以上复发的患者，可用原方案再诱导治疗，也可换用其他作用机制的药物方案。

其他治疗方法

• 放疗
  放疗通过高能射线杀死癌细胞。在多发性骨髓瘤治疗中，放疗主要用于姑息治疗，缓解骨痛。

• 手术治疗
  多发性骨髓瘤很少用手术治疗，只有当肿瘤压迫脊髓导致麻痹、肌无力等症状时，医生可能通过手术缓解症状。

• 支持治疗
  贫血患者可考虑使用促红素治疗，同时酌情补充铁剂、叶酸、维生素 B12 等。

  反复感染或感染危及生命，可注射静脉免疫球蛋白，有助于提高患者的抗感染能力。

  血浆置换可以用于从血液中去除骨髓瘤蛋白，缓解患者症状。

  终末期肾衰患者应积极透析，慢性肾功能不全的患者需要及时开始非透析治疗。

• 因本病容易并发感染，因此饮食上需注意饮食卫生。
• 若出现肾病，则需要按照慢性肾功能不全的要求行优质蛋白饮食、低磷饮食。
• 少食多餐，以清淡、易消化饮食为主，避免进食刺激、油腻食物，减少恶心、反胃的发生。

• 多发性骨髓瘤患者容易发生呼吸道感染等疾病，应做好家庭的卫生，保持清洁、温度适宜。
• 避免前往人群密集的地方。
• 注意口腔清洁，每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷。
• 尽量睡硬板床，不睡过软的床，避免骨折。
• 注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
• 病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
• 对于有骨破坏的患者，应谨慎运动避免伤害。尤其对于脊柱椎体骨折的患者，应佩戴护具，在防护下活动，且平卧时采用轴线翻身。

目前多发性骨髓瘤的缓解率有所提高，缓解时间也有所增加，但患者最终仍会复发或进展。

本病总体的中位生存期 3～4 年，但自然病程差异较大。

常见疑问

问：多发性骨髓瘤能根治么？

答：多发性骨髓瘤经治疗后是可以达到长期无病生存的一种疾病，特别是近年来自体造血干细胞移植技术的改善，进一步提高了预后，许多患者可以长期无病生存，部分患者可以治愈。