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邱志远主任医师 镇江市第一人民医院 肿瘤化疗科 前段时间一个新闻，120万的CAR-T——两个月治好癌症！！ 看到这个题目，很多人都认为癌症可以被终结了，同时感慨治疗费太高了！！！实际上，这中间存在着很大的误区，这种疗法只对少部分肿瘤有效，目前还没有那么神奇，可以治愈癌症。 CAR-T，全称是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。这种疗法已经出现很多年， 早在2012 年，世界第 1 位女性儿童患者艾米莉 · 怀特海德 ( Emily Whitehead ) 在美国接受 CAR-T 技术治疗难治复发急性淋巴细胞白血病，获成功治愈。 2013 年 CAR-T 被评为 "Science 年度十大科学突破之首 "。 这是一种新型细胞疗法，基本原理是利用病人自身的免疫细胞，经过体外改造，形成大量的能够靶向癌细胞并消灭癌细胞的 CAR-T 细胞，再回输给患者，从而达到清除癌细胞的目的。 " 很多人都以为，这个方法，对什么癌症都有效果，实际上并不是。" 目前 CAR-T 主要用于血液肿瘤，比如多发性骨髓瘤，白血病，淋巴瘤等，在治疗实体瘤，也就是我们常见的胃癌、肝癌等等是一个难点。 很多实体瘤病人，用了这个方法，会耐受不了毒副作用。不过，目前 CAR-T 技术用于复发难治的实体瘤已成为临床研究的热点，作为一种新型细胞免疫疗法，被认为是最有希望的肿瘤治疗方式之一。 但是，CAR-T治疗也有风险：细胞因子风暴，也叫细胞因子释放综合征。原因在于T细胞在杀死其它细胞会释放很多蛋白，叫细胞因子，它们的作用是激活更多的免疫细胞来一起对抗这些病原体，这种正反馈机制保证了对病原体的快速清除。 由于CAR-T在局部产生大量的细胞因子，引起惊人的免疫反应，这就是细胞因子风暴。临床表现就是病人高烧不退，如果不控制好，很有可能就救不过来了，所以治疗过程需要严密监护。2021年10月11日
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李萍主任医师 上海市同济医院 血液内科 更多资讯请关注“CART小李医师”微信公众号！肿瘤免疫疗法癌症的传统治疗手段有放射治疗、外科手术、化疗等方式，但是仍有一些肿瘤患者对化疗原发耐药（难治）或者在治疗后出现疾病复发。肿瘤免疫疗法是利用免疫系统自身的特异能力来识别并摧毁肿瘤细胞，是对抗癌症的一种新方法，是当前肿瘤治疗领域最具前景研究方向之一，也是继外科手术、放疗和化疗之后成为第4类抗肿瘤的治疗方法。近几年，肿瘤免疫疗法可以说是百花齐放，包括CART疗法、TCR-T疗法、抗体偶联药物、双抗及PD-1/PD-L阻断剂等，在治疗多种类型的难治复发肿瘤中获得了神奇的疗效，在部分患者身上达到了“起死回生”的惊人效果。越来越多的肿瘤患者把免疫治疗药物称为“抗癌神药”。CAR-T治疗CAR-T疗法是当今最火热的免疫治疗之一，也是近十年来免疫医学的重大突破。它是通过对患者自身的免疫细胞T进行基因改造，从而使被改造过的T淋巴细胞能够精准对抗患者体内癌细胞的一种细胞免疫治疗。CAR-T细胞疗法目前针对的主要是血液恶性肿瘤，包括急性B淋巴细胞白血病，B细胞淋巴瘤和多发性骨髓瘤等。尽管CART疗法在治疗实体瘤上也有个别成功病例的报道，但总体疗效不尽如人意， 其中一大障碍就是因为实体瘤的肿瘤微环境抑制了CAR-T的功能，从而使CAR-T丧失了对肿瘤细胞的杀伤能力。目前众多科研工作者致力于CAR-T的改造和优化，希望通过寻找最佳肿瘤靶向、保持T细胞的体内持久性和抵抗肿瘤微环境的免疫抑制等途径以提高其疗效。我们相信在不久的将来这一疗法在实体瘤上会取得突破性的进展。目前在国外上市两款CAR-T产品分别是诺华公司的Kymaiah和KitePharma公司的Yescarta，用于治疗青少年急性B淋巴细胞白血病和大B细胞淋巴瘤，在国内也以及有两款上市的产品，并且有大量的临床试验正在开展，其中治疗范围集中在以下领域：1. 一线或二线治疗失败的B细胞非霍奇金淋巴瘤，包括弥漫大B细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤等。2. 难治复发的多发性骨髓瘤。3. 难治复发（包括移植后复发）的急性B系淋巴细胞白血病。2021年10月09日3762
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李萍主任医师 上海市同济医院 血液内科 随着两款CART细胞产品相继于中国成功上市，中国CART细胞治疗元年正式开启，越来越多的肿瘤患者能够接受到CART细胞的治疗。那么，CAR-T治疗前，您作为患者和家属需要做好哪些准备呢？敲黑板！七点关注！备齐过去治疗的所有资料包括肿瘤病理报告、出院小结和PET-CT报告等，以便于您的医生在CART治疗期间查阅和参考。目前CART治疗靶点有CD19、CD22（白血病/淋巴瘤）或BCMA（骨髓瘤）等，如果既往未检测过肿瘤细胞这些靶点的表达情况，则需要准备好既往穿刺或活检肿瘤组织的未染色切片5-15张送至医院病理科，进行肿瘤细胞这些靶点的检测。告知您的医生您所有的关于心肺肝肾/神经系统等基础病况、合并症和药物过敏等情况，这样有助于您的医生有所侧重地观察和控制CART细胞给您带来的毒副作用。告知您的医生最近2-3个月内所有使用的药物，包括非处方药和草本补充用药。因为一些药物可能会影响您的CART治疗效果，这些药物需要停用一段时间才能开始CART细胞治疗。育龄期的年轻患者在CART治疗前和治疗期间需要采取有效的避孕措施。在CAR-T治疗住院期间尤其是在患者发生细胞因子风暴期间，需要家属的全日陪护至少4-5天以上。因此陪护的家属要提前安排好时间。熟知CART细胞治疗可能会产生的毒副反应包括临床症状尤其是神经系统症状等，这样便于在CART治疗毒副反应产生后患者或陪护的家属能够在第一时间内通知到医护人员。目前，国内新冠肺炎疫情已趋于稳定，上海同济医院血液科也开始逐渐恢复CART临床试验的患者招募，具体招募信息及咨询请关注公众号-CART小李医师。2021年10月09日5063
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李萍主任医师 上海市同济医院 血液内科 CAR-T细胞疗法是是近十年来肿瘤治疗领域的重大突破，也是当今最火热的肿瘤免疫治疗之一。多项临床研究数据表明CAR-T细胞治疗血液系统恶性肿瘤疗效显著。抗CD19抗原的CAR-T细胞治疗难治复发急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤分别可以达到85%-90%和60%以上的患者获得缓解，抗BCMA抗原的CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤则可以达到75%-80%以上的患者获得缓解。那么，在CAR-T治疗获得缓解后该如何维持疗效呢？由于不同的疾病在CAR-T细胞治疗后缓解持续时间会有所不同，因而，维持疗效的方式需要考虑不同的疾病进行不同的考量。01 急性淋巴白血病虽然大多数急性淋巴细胞白血病的患者在CAR-T治疗后获得完全缓解，但这些患者在1年之内的复发率非常高，因此，若有合适供者并具备移植条件的话，建议在CAR-T治疗患者后尽快行造血干细胞移植。02 淋巴瘤虽然说淋巴瘤的CAR-T疗效低于急性淋巴细胞白血病，但幸运的是，若是在CAR-T细胞输注后3个月还能处于完全缓解状态的话，则有80%以上的可能性获得长期的疾病持续缓解，所以说这部分的患者是可以选择等待观察的，不一定需要其他的治疗。03 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤的CAR-T疗效目前也是非常不错，但也是存在容易复发的问题。从目前的数据来看，大约一半的患者可能会在1年之内复发，尤其是在CAR-T治疗前存在髓外浸润的患者则更容易复发，因此对这部分患者也是建议在获得缓解后尽早行造血干细胞移植。考虑到很多骨髓瘤的患者年龄偏大，往往不具备后续行移植的条件，那么通过一些药物等维持疗效也是值得尝试的。2021年10月09日3614
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贾晋松主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤［12］，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell，CART）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem celltransplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。临床表现 MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目（表1［3］）对于临床疑似 MM 的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。二、诊断标准综 合 参 考 美 国 国 家 综 合 癌 症 网 络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南［4］，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）（二）有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准（需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项）三、分型依照 M 蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。四、分期（表2、3） 按照传统的 DurieSalmon（DS）分期系统［5］和修订的国际分期系统（Revised International Staging System，RISS）［6］进行分期。鉴别诊断 MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POMES综合征。此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋 巴 瘤 、单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 相 关 肾 损 害（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。预后评估与危险分层 MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中。MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应 3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估（geriatric assessment，GA）评分可用于评估预后。肿瘤因素中 DurieSalmon 分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；RISS主要用于预后判断（表3）。此外，Mayo骨髓瘤分层及风 险 调 整 治 疗（Mayo Stratification of Myeloma And Riskadapted Therapy，mSMART）分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗。治疗反应的深度和微小残留病（minimal residual disease，MRD）水平对MM预后有明显影响。疗效评估 参考2016年IMWG 疗效标准［7］，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行MRD疗效评估。微 小 缓 解（minimal response，MR）、疾 病 稳 定（stable disease，SD）仅用于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。MRD 检测在完全缓解（complete response，CR）的基础上进行。“连续两次检测”是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。一、传统的IMWG疗效标准1. 严格意义的完全缓解（stringent complete response，sCR）：满足CR标准的基础上，加上血清游离轻链（free light chain，FLC）比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测，连续2次κ/λ>4∶1或<1∶2（分别针对κ型和λ型患者，计数≥100个浆细胞），若无骨髓病理，可以用敏感性达到10-4的多色流式细胞术监测骨髓标本无克隆浆细胞代替。2.CR：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%；对仅依靠血清FLC水平作为可测量病变的患者，除了满足以上CR的标准外，还要求血清FLC的比值连续2次评估均恢复正常。应注意达雷妥尤单抗的使用可能会干扰IgG κ型的CR判定。3. 非 常 好 的 部 分 缓 解（very good partial response，VGPR）：血清蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；或 M 蛋白降低≥90% 且尿 M 蛋白<100mg/24 h；在仅依靠血清FLC作为可测量病变的患者，除了满足以上VGPR的标准外，还要求连续2次受累和非受累血清FLC之间的差值缩小>90%。4. 部分缓解（partial response，PR）：（1）血清 M 蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减少≥90%或降至<200 mg/24h；（2）若血清和尿中 M 蛋白无法检测，要求受累与非受累血清FLC 之间的差值缩小≥50%；（3）若血清和尿中 M 蛋白以及血清FLC都不可测定，且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和（sum of products of greatest diameters，SPD）缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减少50%~89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%~49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。6. SD：不 符 合 CR、VGPR、PR、MR 及 疾 病 进 展（progressive disease，PD）标准。同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。7.PD：符合以下1项即可（以下所有数据均与获得的最低数值相比）：（1）血清M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥5 g/L）或 M蛋白增加≥10 g/L（基线血清M蛋白≥ 50 g/L时）；（2）尿M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥200 mg/24 h）；（3）若血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%，且绝对值增加>100 mg/L；（4）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%且绝对值增加≥10%；（5）出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有 1 个以上的可测量病变 SPD 从最低点增加≥50%；或原有的≥1cm病变的长轴增加≥50%；（6）循环浆细胞增加≥50%（在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用，绝对值要求至少200个细胞/μl）。8.临床复发：符合以下1项或多项：（1）出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤（骨质疏松性骨折除外）；（2）明确的（可测量病变SPD增加50%且绝对值≥1 cm）已有的浆细胞瘤或骨病变增加；（3）高钙血症（>2.75 mmol/L）；（4）血红蛋白浓度下降≥20 g/L（与治疗或非MM因素无关）；（5）从MM治疗开始，血肌酐上升≥176.8 μmol/L（2 mg/dl）并且与 MM相关；（6）血清M蛋白相关的高黏滞血症。9.CR后复发：符合以下之一：（1）免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；（2）骨髓浆细胞比例≥5%；（3）出现以上PD的标准之一。二、IMWG MRD疗效标准1. 持续 MRD 阴性（sustained MRDnegative）：二代流式（new generation flow，NGF）或 二 代 测 序（new generationsequencing，NGS）检测骨髓MRD阴性并且影像学阴性，至少间隔1年的2次检测均为阴性。进一步的评估用MRD阴性持续时间描述，例如“5年MRD阴性”。2. 二代流式 MRD 阴性（NGF MRDnegative）：应用 NGF检测，骨髓无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用EuroFlow标准操作规程（或者应用经过验证的等效方法），最低检测敏感度为 105个有核细胞中可检测出 1 个克隆性浆细胞。8 色流式抗原组合为 cyκ、cyλ、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38，最低敏感度为10-5。3. 二代测序 MRD 阴性（NGS MRDnegative）：采用巢式PCR扩增结合NGS深度测序方法（LymphoSIGHT 平台或经过验证的等效方法），检测患者全骨髓细胞中肿瘤浆细胞IgH（VDJH）、IgH（DJH）或 IgKappa（IGK）克隆性重排为阴性。最低检测敏感度为 105个有核细胞中可检测出 1 个克隆性浆细胞。4. 原 有 影 像 学 阳 性 的 MRD 阴 性（imaingpositiveMRDnegative）：要求NGF或NGS检测MRD为阴性，并且原有 PETCT 上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。5.MRD 阴性后复发（relapse from MRD negative）：MRD阴性转为阳性（NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发）；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展的情况（例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或者高钙血症）。多发性骨髓瘤的治疗与随访一、新诊断MM的治疗（一）治疗原则1. 无症状骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。2.孤立性浆细胞瘤的治疗：无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗（≥45 Gy），如有必要则行手术治疗。疾病进展至MM者，按MM治疗。3.MM 如有 CRAB 或 SLiM 表现，需要启动治疗。如年龄≤65岁，体能状况好，或虽>65岁但全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将ASCT作为首选。拟行ASCT的患者，在选择诱导治疗方案时，需避免选择对造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，以免随后的干细胞动员采集失败和（或）造血重建延迟。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的 3 药联合方案为主，3 药联合优于2药联合方案，加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效，但目前在中国尚未批准为初诊MM患者的一线治疗。硼替佐米皮下使用相对于静脉推注可减少周围神经病变发生率。4. 诱导后主张早期序贯 ASCT，对中高危的患者，早期序贯ASCT意义更为重要。ASCT前需进行干细胞的动员，动员方案可用大剂量环磷酰胺联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂，每次ASCT所需CD34+细胞数建议≥2×106/kg，建议采集可行2次移植所需的细胞数供双次或挽救性第2次移植所需。预处理常用方案为马法兰 140~200 mg/m2。对于高危的MM患者，可考虑在第1次移植后6个月内行第2次移植。移植后是否需巩固治疗尚存争议，建议在ASCT后进行再分层，对于高危患者可以使用巩固治疗，巩固治疗一般采用先前有效的方案，2~4个疗程，随后进入维持治疗。对于不行巩固治疗的患者，良好造血重建后需进行维持治疗。对于年轻的具有高危预后因素且有合适供者的患者，可考虑异基因造血干细胞移植。5.不适合接受ASCT的患者，如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。6.维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，主张用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上。高危患者建议两药联用，不可单独使用沙利度胺。（二）适于移植患者的诱导治疗可选下述方案 硼替佐米/地塞米松（BD） 来那度胺/地塞米松（Rd） 来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd） 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD） 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（BCD） 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（BTD） 沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD） 沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCD） 来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）（三）不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案 马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（VMP） 马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT） 马法兰/醋酸泼尼松/来那度胺（MPR）二、复发MM的治疗（一）治疗原则1.首次复发：治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存（progressionfree survival，PFS）期。在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的3~4药联合化疗。有条件者，可序贯ASCT。治疗方案应该考虑患者复发的时间，如6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案。2.多线复发：以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。3.侵袭/症状性复发与生化复发：侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动化疗；对于仅有生化复发的患者，不需要立即开始治疗，这些患者如果出现单克隆球蛋白增速加快（如3个月内增加1倍）时，才应该开始治疗。对于无症状的生化复发患者，受累球蛋白上升速度缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次。4.复发后再诱导治疗方案选择原则与初次诱导治疗相似；可以选择与初次诱导治疗相同的方案（可能对既往化疗方案敏感的复发患者），或换用不同作用机制的药物联合化疗。对硼替佐米、来那度胺均耐药的患者，可考虑使用含达雷妥尤单抗的联合化疗。对于伴有浆细胞瘤的复发患者，使用含细胞毒药物的多药联合方案。选择含达雷妥尤单抗治疗方案的患者，用药前应完成血型检测；与输血科充分沟通；输血科备案患者信息，如患者输血，需使用专用试剂配血。（二）复发患者可使用的方案 首先推荐进入适合的临床试验，尤其是 CART 临床试验［89］ 使用以前化疗方案再治疗（可能对既往化疗方案敏感的复发患者） 伊沙佐米/来那度胺/地塞米松（IRd） 达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRD） 达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（DVD） 达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松（DID） 地 塞 米 松/环 磷 酰 胺/依 托 泊 苷/顺 铂 ± 硼 替 佐 米（DCEP±B） 地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（DTPACE±V） 条件合适者进行自体或异基因造血干细胞移植三、原发耐药MM的治疗换用未用过的新方案，如能获得PR及以上疗效，条件合适者应尽快行ASCT；符合临床试验条件者，进入临床试验，尤其是CART临床试验。四、支持治疗1. 骨病的治疗：口服或静脉使用双膦酸盐（包括氯屈膦酸、帕米膦酸二钠和唑来膦酸）。双膦酸盐适用于所有需要治疗的有症状MM患者。无症状骨髓瘤不建议使用双膦酸盐，除非进行临床试验。静脉制剂使用时应严格掌握输注速度。静脉使用双膦酸盐建议在 MM 诊断后前 2 年每月1次、2年之后每3个月1次持续使用。口服双膦酸盐可以长期使用。若出现了新的骨相关事件，则重新开始至少2年的治疗。使用前后需监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。如果在原发病治疗有效的基础上出现肾功能恶化，应停用双膦酸盐，直至肌酐清除率恢复到基线值±10%。唑来膦酸和帕米膦酸二钠有引起下颌骨坏死的报道，尤以唑来膦酸为多，双膦酸盐使用前应该迸行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作。如需进行口腔侵袭性操作，需在操作前后停用双膦酸盐 3个月，并加强抗感染治疗。即将发生或已有长骨病理性骨折、脊椎骨折压迫脊髓或脊柱不稳者，可行外科手术治疗。低剂量的放射治疗（10~30 Gy）可以作为姑息治疗，用于缓解药物不能控制的骨痛，也可用于预防即将发生的病理性骨折或脊髓压迫。以受累部位的局部放疗为主，以减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响。2. 高钙血症：双膦酸盐是治疗骨髓瘤高钙血症和骨病的理想选择，但其降低血钙的作用较慢且受肾功能的影响。严重和症状性的高钙血症除积极治疗原发病之外，还需要其他治疗措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，则日补液2 000~3 000 ml；补液同时合理使用利尿剂以保持尿量>1 500 ml/d。其他药物治疗包括大剂量糖皮质激素、降钙素；合并肾功能不全时，也可行血液或腹膜透析替代治疗。3. 肾功能不全：水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药（NSAIDs）等肾毒性药物；避免使用静脉造影剂；长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。4. 贫血：持续存在症状性贫血的患者可考虑使用促红细胞生成素治疗；但需要注意其对血压和血液高凝状态的影响。在用促红细胞生成素的同时，酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。达雷妥尤单抗与红细胞表面CD38结合，干扰输血相容性检测，在开始使用达雷妥尤单抗之前，应对患者进行血型鉴定和抗体筛查。5. 感染：如反复发生感染或出现威胁生命的感染，可考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶体抑制剂、达雷妥尤单抗的患者可使用阿昔洛韦或伐昔洛韦进行带状疱疹病毒的预防。对于乙型肝炎病毒（HBV）血清学呈阳性的患者，应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。特别是联合达雷妥尤单抗治疗的患者，应在治疗期间以及治疗结束后至少 6 个月内监测 HBV再激活的实验室参数。对于在治疗期间发生HBV再激活的患者，应暂停达雷妥尤单抗治疗，并给予相应治疗。6. 凝血/血栓：对接受以免疫调节剂为基础的方案的患者，应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据发生血栓的风险给予预防性抗凝或抗血栓治疗。7. 高黏滞血症：血浆置换可作为症状性高黏滞血症患者的辅助治疗。五、随访监测1. 无症状骨髓瘤：每 3 个月复查相关指标。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、24 h 尿总蛋白、尿蛋白电泳及尿免疫固定电泳。血清FLC有助于判断疾病进展。骨骼检查每年进行 1 次或在有临床症状时进行。2. 孤立性浆细胞瘤：孤立性浆细胞瘤分为骨型及骨外型，需排除 MM。随访和监测开始时每 4 周进行 1 次；若浆细胞瘤治疗后 M 蛋白完全消失，则每 3~6 个月进行1 次，或在有临床症状时进行相关检查；若 M 蛋白持续存在，则继续每 4 周 1 次的监测。每 6~12 个月进行 1 次影像学检查。3.有症状骨髓瘤：诱导治疗期间每2~3个疗程进行1次疗效评估；巩固及维持治疗期间每 3 个月进行 1 次疗效评估；不分泌型骨髓瘤的疗效评估需进行骨髓检查；血清FLC有助于疗效评估，尤其是不分泌型骨髓瘤的疗效评估；骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。转自：中华内科杂志 2020 年5月第 59 卷第5期：341-3462021年08月19日17391
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刘耀主任医师 重庆大学附属肿瘤医院 血液肿瘤中心 1.多发性骨髓瘤是良性疾病还是恶性疾病?是一种恶性血液系统疾病,恶性程度高,死亡率较高。 2.得了多发性骨髓瘤还能活多久？多发性骨髓瘤患者通过规范诊断治疗后，相当一部分病人可以获得长期生存，其生存期与以下几个因素有关：多发性骨髓瘤发现与治疗的及时与否:早发现、早治疗可明显改善预后。 临床分期:期的预后相对较好,1期、Ill 期预后相对差。 细胞遗传学指标: t (14; 16)(q32; q23)染色体的改变提示预后不良；13 号染色体丢失会导致p53 抑癌基因缺失,同样提示预后不良。 对化疗药物的耐受程度以及是否存在对化疗药物的耐药。 诊治过程中并发症的早期发现及处理是否及时。 能否进行科学、健康的日常护理。 3.多发性骨髓瘤能根治么？多发性骨髓瘤经治疗后是可以达到长期无病生存的一种疾病，特别是近年来自体造血干细胞移植技术的改善,进一步提高了预后,许多患者可以长期无病生存，部分患者可以治愈。 4、多发性骨髓瘤会遗传么?与其他恶性肿瘤相似，本病具有遗传易感性,家族成员患病的机会要比普通人群高,但并不是一种遗传性疾病。 5.为什么会得多发性骨髓瘤？目前多发性骨髓瘤的发病原因尚不清楚。机体本身因素可能与慢性细菌、病毒感染、家族遗传易感性、肥胖等因素相关。外界因素中的环境污染、辐射、药物等常见致癌因素和多发性骨髓瘤发生的关系目前也没有明确定论。 6.是否可以早发现多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤好发于 60 岁以上的老年人，临床症状的产生往往是一个缓慢的过程，相当一部分病人已经诊断为多发性骨髓瘤，仍未出现明显临床症状。一部分病人是因为骨骼疼痛，尤其是下腰背部疼痛甚至骨折才来就医,一部分病人因为头晕乏力,颜面部或下肢浮肿就医，检查后发现贫血、血钙增高、尿液改变等异常指标。因此老年人定期常规体检十分重要,如有上述症状出现时切勿拖延,应该及早就医,以免耽误病情。 7.多发性骨髓瘤患者平时生活中应注意哪些问题?应注意个人卫生和居住环境的整洁,防止感染,预防感冒。 适当地参加规律性活动，可以减少脱钙，减轻骨病症状。但应注意选择正确的方式锻炼身体,动作轻缓,避免不当运动造成的二次损伤。 注意调理情志，保持乐观情绪。 卧具需软硬的适中,注意坐姿和卧姿,必要时可使用腰托和颈托等护具。 有高血钙症状者,应低钙饮食,并注意营养和维生素摄取平衡。 骨痛时可口服止痛药 8.治疗费用多发性骨髓瘤患者治疗费用与化疗方案的选择、并发症及化疗敏感性等相关。如果患者选择常规的药物化疗，治疗过程中不出现感染等并发症，一年的治疗费用大约四万元左右；如果患者选择硼替佐米或来那度胺等对多发性骨髓瘤细胞有针对性的靶向药物，通过中请慈善援助,一年的治疗费用需要二十万左右。随着各地靶向药物进入医疗保险支付的政策落地，治疗费用会有进一步的下降。 化疗持续时间根据患者疾病分期和对化疗药物的反应每个病人有所不同。但如果患者合并感染、肾衰竭等严重并发症，其治疗费用更加高昂。 9.无症状或无进展的多发性骨髓瘤患者如何复查?建议按如下频率复查： 每3个月复查以下相关指标:血常规、肾功、肝功、血钙、血清免疫球蛋白及免疫球蛋白电泳、24小时尿蛋白及尿蛋白电泳、血清游离轻链( FLC )。 必要时每1年做1次骨髓穿刺检查。 出现以下症状随时就诊:骨痛、非正常性骨折、头晕、眼花、反复感染、角膜混浊等。 10.多发性骨髓瘤患者停药后应注意些什么?由于多发性骨髓瘤恶性程度极高,尤其对于高危患者,停药后存在较高的复发率,按时复诊,监测相关疾病指标，生活中注意相关症状,出现问题及时就诊。 做好饮食、护理工作,避免任何形式的感染,减轻机体应激。 适当活动,避免外伤。 11.多发性骨髓瘤治愈后还会复发么?由于本病恶性程度极高,现存的治疗手段及特效药物有限,相当一部分病人存在较高的复发风险。 12.青壮年多发性骨髓瘤治愈后是否可以生育?本病存在一定的遗传易感性,但绝不是一种遗传性疾病,因此对于年龄较小的患者,停药后可以选择生育。但由于本病在治疗的过程中会进行较强的化疗或放疗,化疗和放疗对机体免疫力产生较强抑制,同时有些化疗药物对生殖细胞的功能产生暂时性抑制或损伤,需经过一段时间恢复,因此需经停药后行免疫功能检查、夫妻双方孕前生殖检查正常后方可进行生育准备。2021年08月10日2924
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种单克隆的浆细胞异常增生所致的恶性肿瘤，常以骨骼症状为首发， 所以部分患者因骨痛首诊于骨科。其中又以脊柱最常累及， 脊柱骨髓瘤约占脊柱原发性肿瘤的26％。MM是一种因单克隆的浆细胞异常增生所致全身性疾病，溶骨性病变是MM的重要特征之一。骨痛是本病的主要症状之一，并且随着病程的进展其持续时间延长，文献报道 70％的患者诉骨痛。化疗是MM的主要治疗方法，自20 世纪中期开始，随着各种化疗药物不断应用于MM的治疗， 明显提高了MM患者的生存期，尤其是近年来化疗联合造 血干细胞移植、放疗、免疫治疗、砷剂、沙利度胺及其他类似药物在临床上的应用，使得MM的预后有了进一步改善。近年来双磷酸盐逐渐应用于骨髓瘤的治疗，因其有抑制破骨细胞的作用，能有效缓解因破骨细胞过度活跃导致的骨痛症 状，提高患者的生活质量。局部放疗主要针对于骨髓瘤髓外 瘤灶，可缓解疼痛，减小瘤灶甚至治愈。 目前．对于病变累及脊柱的MM患者，其治疗仍主要以放疗为主，化疗作为其重要的补充治疗。但与身体其他部位 骨髓瘤病变不同，脊柱区的骨髓瘤病变除了会出现严重的骨痛外，还会出现脊柱失稳、压缩性骨折、脊髓及神经根压迫症 状甚至截瘫，严重影响了患者的生活质量。此时，单纯行放疗和化疗难以缓解患者的病痛，提高其生活质量。由于MM患者术后生存期要远远高于其他转移瘤患者，所以，当患者出现以上症状时，应积极考虑进行手术干预。手术适应证MM多发病于老年人，平均发病年龄65岁，患者多合并内科病症，身体情况复杂，且脊柱区手术出血多，围手术期并发症严重，手术风险极高，所以应严格控制手术适应证。有以下临床表现的脊柱MM患者可考虑行手术治疗。包括： a)经保守治疗难以控制的顽固性疼痛；b)椎体压缩性骨折， 脊柱失稳；c)长时间化疗效果不理想，且病变部位明确；d)有神经及脊髓的压迫表现，出现渐进性神经功能丧失的患者更 应尽早手术；e)原发病变不明确的单孤立性椎体病变。手术目的因骨髓瘤是全身性疾病，局部手术并不能治愈疾病，且手术多为姑息性手术，手术的目的在于：a)切除病变，减轻肿瘤负荷量，对化疗有重要的辅助作用，可延长患者生存期。长期应用化疗药物，身体肿瘤细胞的含量会长时间维持在一定水平， 此时化疗药物很难明显减少肿瘤细胞的数量，因此，适当的手术治疗可以切除病变，降低肿瘤负荷量，从而提高化疗药物的敏感性。b)缓解疼痛。骨痛主要是由局部破骨细胞过度增值造成椎体破坏引起，局部病灶切除，同时应用双磷酸 盐可以明显缓解患者的疼痛症状。c)稳定椎体。由于破骨细 胞的作用，脊柱骨质出现骨质疏松．严重者出现椎体病理性 压缩性骨折，加之椎体附件的破坏可以影响椎体的稳定性。 手术治疗，在切除病变的同时，可以重建脊柱结构，恢复椎体 的稳定性。d)解除神经及脊髓的压迫，改善神经及脊髓的功 能。e)对于病变不明确的孤立性椎体病变，可以通过手术切 除病变明确诊断，从而指导下一步治疗。 手术方法的选择手术方式可分为微创手术和开放性手术两种。a)微创手术(PVP或PKP)，PKP与PVP的区别在于填充骨水泥前先用球囊对椎体进行扩张，可明显减低骨水泥的渗漏。微创手术可起到稳定稚体、缓解疼痛、防止椎体进一步压缩的作用。另外，骨水泥凝固时可产生高热，从而杀死瘤细胞，凝固后变硬，对椎体有支撑作用，球囊扩张及骨水泥凝固时发生膨胀可挤压瘤体及压迫瘤体血管，促进瘤体凋亡。此外，在球囊扩张前还可以局部取病理明确诊断。此类手术优势在于可在局麻下完成，创伤较小，对患者全身身体状况的要求低，术后恢复快，但手术要求病变局限于椎体内，椎体后方骨皮质无破坏(避免填充物外漏压迫脊髓及神经)，使用范围相对较窄。b)开放性手术。可分别选择后路肿瘤切除椎管减压+椎弓根钉内固定或前路椎体切除+钛笼植骨支撑重建+钢板内固定术，选择后路或后前路手术。开放性手术创 伤大，围手术期并发症多，对患者全身状况要求高，且术后恢复慢，但对病变椎体无特殊要求。保证手术效果的关键在于 彻底切除，充分减压。 手术效果对于以脊柱病变 为主的MM患者，适当的手术干预可明显缓解疼痛症状，去除神经压迫，部分或完全恢复神经功能，提高患者的生活质量。术前应充分评估患者的身体状况，积极治疗患者的 合并症，改善贫血及重要脏器功能，全面积极的进行术前准 备，根据患者的X线、CT、MRI检查，明确手术部位，根据患 者的年龄、身体状况制定合理的手术方案。ECT可发现全身 骨骼的病变情况，有利于对手术效果进一步的评估。术中做 到彻底切除，充分减压，术后应注意对患者生命体征及肾功能、血常规和电解质的监测，预防感染，减轻脊髓水肿，调节 电解质平衡以及全面营养支持。对于已明确诊断者，应根据 患者情况，制定合理的化疗方案，术前可给予化疗以及联合应用双磷酸盐治疗等口]。因放疗对骨髓有抑制作用，并可导致局部皮肤损坏，术前不主张局放疗，术后可在伤口拆线后行放化疗。术后局部放疗可减少复发。 总之，对于以脊柱病变为主的多发性骨髓瘤来说，化疗、 放疗、以及免疫支持治疗仍是其治疗的主要方式，但当患者伴有顽固性骨痛、压缩性骨折、脊柱失稳、脊髓及神经压迫甚至截瘫时，合理的外科手术可作为解除患者病痛、提高患者 生活质量的一种行之有效的治疗方法。2021年06月20日1226
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 KRAS是目前最难对付的癌症基因之一，突变位点很多，在一系列实体瘤中都发现了KRAS基因的激活突变。很多针对KRAS突变进行药物设计的临床试验都失败了，KRAS已成为肿瘤药研发领域"不可成药"靶标的代名词。为了解决这一困局，科学家试图通过单药或联合用药来阻断KRAS基因的下游节点，比如RAF、MEK、PIK3CA、AKT、mTOR。想法是可行的，不过截至目前尚未有药物或药物组合获批。不懈的努力终会迎来曙光，针对KRAS基因的G12C突变位点两种新药，Sotorasib和Adagrasib。它们在非小细胞肺癌里展现出良好的效果。今天我们给大家介绍另一种针对KRAS基因突变的新药：VS-6766。VS-6766尽管现在有两种药物能很好地抑制KRAS的G12C突变，但是KRAS基因突变有很多种，不只是有G12C。对于KRAS基因的靶向药物，研究者们在持续不断地探索。VS-6766是一种可以同时靶向RAF和MEK的抑制剂，旧称为CH5126766或RO5126766。VS-6766在最近的临床研究里展现出一些值得我们关注的特征。VS-6766可以阻断MEK，但是也可以阻断MEK蛋白复合物对MEK的磷酸化作用，因此它可以降低MEK和ERK的磷酸化程度。目前的MEK靶向药物都只是降低了ERK的磷酸化作用，MEK的磷酸化没有降低。VS-6766半衰期长达50个小时，这比其他RAF和MEK的靶向药物要长很多。因此可以通过一周两次给药的方式来治疗，与其他药物组合治疗时，在剂量的调整上也有很大的灵活性。VS-6766在一些临床试验中对多种KRAS突变的实体瘤展现出较好的治疗效果，比如携带KRAS G12V突变的非小细胞肺癌；KRAS G12V突变驱动的多发性骨髓瘤。在低级别浆液性卵巢癌里，通过将VS-6766与Defactinib联合，也展现出较好的治疗活性。VS-6766对多种实体瘤有效，最长持续治疗时间长达四年关于VS-6766这款药物，《Lancet Oncol》上有一篇专门的研究。2013年6月至2019年1月，有58名患者被纳入了这项临床试验。入组的患者中有12个非小细胞肺癌、5个妇科肿瘤、4个结直肠癌、1个黑色素瘤和7个多发性骨髓瘤。只要确定是KRAS基因激活突变的实体瘤，经过标准治疗无效果，都可以使用VS-6766临床试验里，研究者逐渐探索出一周两次给药，每次4毫克的给药剂量。在可以评估疗效的26名患者中，有7名患者的肿瘤病灶显著缩小，实现了客观治疗应答，有效率达27%。此外，在治疗的持续时间上，VS-6766也给予我们诸多的惊喜。一名KRAS基因G12V的非小细胞肺癌患者，治疗的持续时间长达4年之久。一直以来，对于KRAS基因G12V突变的患者，都缺少有效的治疗手段，VS-6766s无疑是一扇通往希望的门。一般而言，一款新药物在临床试验数据上反馈较好，治疗前景也值得期待，那么会大大加快新药开发的速度。与大家一起期待这款药物，来改变深受KRAS基因突变影响的患者及家庭。2021年05月15日2018
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孙长勇主任医师 廊坊市中医院 血液科 多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞疾病，多发于40岁以上，特别是60岁以上的老年人。传统治疗时代造血干细胞移植在提升多发性骨髓瘤疗效方面发挥了重大作用，随着新药时代的来临，MM疗效得到了进一步提升，国内关于多发性骨髓瘤的移植治疗也发生了相应的变化。今天我们为大家总结一些关于“造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤”的相关问题，希望对大家有所帮助！ Q：是选择化疗还是选择做造血干细胞移植？ 造血干细胞移植的时机很重要，一般要先经过即预处理，患者的病情获得部分缓解甚至完全缓解之后，再做移植。 是不是说“能移植就移植，不能移植才化疗呢？”这主要由医生来做检查和评估，只要患者身体条件合适，都应该做移植，毕竟相对于单独化疗，移植更能延缓病情的复发。但也有一些患者考虑到移植的费用问题，只能选择化疗。 其实，不管患者要不要移植，都是需要先做化疗进行预处理的。化疗和移植并不是完全割裂的，更不是说化疗效果不好或者副作用太大时才选择移植。如果化疗效果不好或者副作用太大，意味着预处理效果不好，体内残留的恶性造血细胞就比较多，就算移植，也达不到预期的效果。 Q：为什么化疗已经缓解了病情，还是要做移植呢？ 多发性骨髓瘤目前尚无法治愈，通过临床研究证实，相对单纯只做化疗的患者而言，那些做了化疗又继续做移植的患者，寿命更长，复发率要低一些。 Q：造血干细胞移植是怎么治疗多发性骨髓瘤的？移植的来源有什么要求？自体、异体哪种好？ 造血干细胞移植分为自体干细胞移植（ASCT）和异体干细胞移植（Allo-SCT）。 自体干细胞移植第一步，把病人自己体内的造血干细胞取出来，这个过程叫做动员和采集； 第二步，对人体造血系统进行大剂量的化疗，杀死体内的恶性造血细胞，这个过程叫做预处理； 第三步，再把之前取出来的干细胞回输到体内，从而恢复造血系统，并大大减少体内的恶性造血细胞。 虽说最后回输的自体造血干细胞中还是会有少量的恶性造血细胞，但是其中也含有肿瘤杀伤细胞，相对未移植之前，病人体内的恶性造血细胞大大减少，而且肿瘤杀伤细胞也能更好地发挥作用，因此能延缓骨髓瘤的复发。 异体干细胞移植就是先通过大剂量的化疗药物杀死体内的恶性造血细胞，然后把其他配型合适的人的造血干细胞输入体内，从而恢复患者的造血系统。但是这种移植方式容易带来很多并发症，花费较高，而且对病人的身体条件要求非常高。 而多发性骨髓瘤多见于老年人，很多患者确诊时已经超过了50岁，且病程进展偏慢，是一种惰性肿瘤，患者进行自体干细胞移植时在年龄上可以适当放宽，移植后的并发症也比较少。因此，多发性骨髓瘤的移植治疗一般都是指自体干细胞移植。 Q：对于适合移植的患者，移植的时机应如何选择？ 多发性骨髓瘤治疗是系统化整体化的治疗。对于适合移植的患者，治疗包含了几个阶段。首先诱导治疗大约4~6个疗程，若疗效评估达到部分缓解（VGPR）以上，可以采集自体造血干细胞，紧接着进行巩固性自体干细胞移植，之后再给予维持治疗。 还有一种模式，诱导化疗4~6个疗程后，进行评估及自体造血干细胞采集，紧接着进行4~6个疗程的巩固治疗，随后进入维持。若患者病情复发，再进行自体干细胞移植缓解。 此外还有双次移植的模式。4~6疗程诱导化疗后，进行评估及自体造血干细胞采集，需采够两次移植所需的干细胞。在第一次马上给予巩固性自体干细胞移植，然后给予维持，复发后再进行第二次移植。也可以将两次移植放在一起。 目前我们引入了MRD的概念，通过MRD是否达到阴性指导二次移植。若一次移植后可达MRD阴性，则不需要马上进行二次移植，只需进行维持；若未达MRD阴性，需紧接着进行二次移植。欧美国家对17p-或t(4;14)等高危患者进行的前瞻性研究发现，二次ASCT可以显著提升高危患者的OS及PFS。目前我国这方面差距很大，因为很多患者一次移植都没有进行，还需要我们推广并深化理念。 Q：目前自体干细胞移植仍无法达到治愈的效果，依然存在复发的风险，是否推荐患者进行二次移植，二次移植应在什么时间进行？ 如上所述，第三个模式即为欧美国家在进行的二次移植。二次移植进行的时机可以根据MRD判断。若一次移植即可达到MRD阴性则不必急于二次移植；若一次移植后MRD未达阴性，可以紧接着给予二次移植。目前国际上比较推崇通过微小残留病变来指导二次移植的进行时间。 Q：会出现排异吗？会有移植失败的风险吗？ 自体干细胞移植不会有排异，移植失败的风险非常低。但是由于回输给患者的干细胞是患者自己的，不可避免就混有恶性肿瘤细胞；当回输到体内后，这些残留的恶性肿瘤细胞就容易引起复发。 另外，如果预处理的强度偏弱，体内的恶性造血细胞会有残留，就会增加复发的几率。如果预处理的强度足够强，就能将体内的恶性造血细胞清除干净，复发的概率就会明显下降。 移植相关的死亡率理论上不超过5%，实际上在专业的移植中心，自体干细胞移植的相关死亡率低于1%。因此，患者不必过度过担心。 Q：所有患者都可以做造血干细胞移植吗？有年龄限制吗？患者有糖尿病、心脏病等慢性病时，对移植有影响吗？ 目前，只要患者的身体状况允许，建议所有的多发性骨髓瘤患者都做自体干细胞移植。一般65岁以下的患者身体条件都比较合适；65岁以上的患者一般不推荐，主要是因为老年患者容易合并有高血压、心脏病、糖尿病等。但是如果患者的身体素质较高，能承受治疗，也可以适当放宽年龄要求。当然，这需要医生做详细的检查和评估才能确定。2021年05月13日2933
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