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何静松主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 多发性骨髓瘤,属于恶性浆细胞疾病的一种,根据英文的第一个字母,可以简称为MM,是血液病中最易误诊的一类疾病。患者多由骨科和肾病科转入。该病主要发生在中老年患者,根据我们的统计,平均年龄在60岁左右,40岁以下患者很少见,30岁以下的更为罕见,但是随着年龄的上升,发病率有上升趋势。常见临床表现1、 骨骼疼痛:最为常见的症状,常见的疼痛部位为腰背部、胸肋部。有时患者会错误地去找中医理疗、推拿,因该疾病导致患者骨质极为疏松,在推拿时会因脊椎骨折,压迫神经而导致瘫痪,是一种严重影响生活质量的并发症。2、 贫血及出血倾向:往往有头晕,乏力,耳鸣,面色苍白。如果出现反复的皮下出血,眼部多见,往往提示疾病进展。3、 肾功能不全:表现为泡沫尿,浮肿,检查提示有蛋白尿,肾功能不全。因此患者往往至肾病科就诊,一般综合性大医院的肾病科医生会提醒患者至血液科排查骨髓瘤。4、反复感染:可以是一些患者的首发症状,是由于疾病损害了免疫系统而表现为抵抗力低下;反复的感染亦可以促进骨髓瘤的疾病进展。5、高钙血症:可引起头痛、呕吐、多尿等等。6、高粘滞综合征:可有手足麻木。 根据以上的主要表现,如果有出现头晕乏力(贫血),腰背酸痛,一年中有超过2次的呼吸道、泌尿道等的感染,手足麻木等,尤其是50岁以上的中老年人,建议至医院进行多发性骨髓瘤的筛查。 另外,有定期进行体检的患者,如果发现血常规检查中有血红蛋白偏低,尿常规中出现蛋白阳性(+)或可疑阳性(±),肝功能中有球蛋白偏高或偏低情况,也建议至医院进行多发性骨髓瘤的筛查。待续2014年03月07日 3086 0 0
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练诗梅主任医师 大连理工大学附属中心医院 血液内科 前些日子,我们病房收治了一名多发性骨髓瘤的患者,因为腰背部疼痛在外院辗转治疗了近半年,出现了脊柱压扁性骨折和肋骨骨折,卧床不起,最后才到我院就诊,确诊多发性骨髓瘤,收入院治疗。多发性骨髓瘤(multiplemyelomaMM)是恶性浆细胞病,又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。是中老年疾病,欧美国家患者的中数发病年龄约为65岁,我国患者的发病年龄较欧美国家患者年轻,中数发病年龄为53岁。多发性骨髓瘤的主要表现是广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞血症、肾功能不全等。多年来,我们先后收治过各种不典型临床表现的多发性骨髓瘤患者,如:因免疫球蛋白高诊为为肝硬化,在肝病科治疗的患者;因反复肺炎等感染,院外长期应用抗生素的患者;因多部位病理性骨折,到骨科就诊的患者;因骨痛、关节肿痛,按风湿病、痛风等治疗;因多发病理性溶骨性骨破坏,诊为晚期转移癌的患者;因肺部病变诊为肺癌;因脊柱等部位包块手术;因蛋白尿按肾炎治疗或肾功能不全在肾内科透析治疗的患者;因贫血,误以为营养不良,在家中医中药补血治疗等等。在医学科学已经很先进的今天,为什么多发性骨髓瘤仍然难以早期诊断呢?1首先,多发性骨髓瘤是个比较少见的疾病,曾有很多学者将其归类于疑难少见病,非血液专科的医师接诊这种疾病的机会少,警惕不足。2多发性骨髓瘤的临床表现多种多样,有时患者的首发症状并不引人直接考虑到本病,若不警惕本病并做进一步检查,则易误诊或漏诊。3多发性骨髓瘤本身没有特异的、典型的临床表现。4多发性骨髓瘤的一些临床表现往往不会在早期同时出现,或出现一些其他专科的症状。5早期往往表现为易感染、骨痛、不明原因发热、轻微外伤后骨折或无外伤的病理性骨折、不明原因贫血、白细胞减少、血小板减少、蛋白尿,甚至以肾功能不全为首发表现(往往出现上述一种或二种表现)。曾有报告,多发性骨髓瘤的误诊率可高达60%。因此,对于不明原因的血沉增快、贫血、反复感染、反复肺炎、骨痛、蛋白尿、血尿酸增高等的中年以上患者,需高度警惕本病的可能性。2013年11月13日 8189 0 0
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朱传升主任医师 山东省千佛山医院 血液科 多发性骨髓瘤(MM)是克隆性浆细胞异常增生性疾病,约占恶性肿瘤的1% ,占造血系统恶性肿瘤的15%左右,多见于50~60岁以上的老年人,但是由于其临床表现复杂多样,且无特异性,极易误诊,有报道显示误诊率高达84-85%,从而延误治疗。由于瘤细胞分泌细胞因子激活破骨细胞,造成骨质疏松和溶骨病变,多发性骨髓瘤最易被误诊为骨科疾病,大多数MM患者常表现为腰骶、胸背部骨痛,也有不少患者以病理性骨折为首发症状去骨科就诊。多发性骨髓瘤也易被误诊为肾脏疾病,由于本周蛋白被近曲小管吸收后沉积在上皮细胞胞浆内,引起其变性坏死,加之高血钙、高粘滞血症,淀粉样变以及骨髓瘤细胞浸润肾脏, 慢性肾功能损害也是多发性骨髓瘤的主要并发症及早期表现。患者常有不同程度的蛋白尿,约半数患者可发生肾功能不全,而被误诊为肾脏疾病。多发性骨髓瘤虽是血液科的常见病、多发病,但其总体发病率在我国约1/10万,对非血液科医师来说仍为较少见的疾病,临床医师对其认识不够,很容易误诊。对老年人出现以下情况应引起高度重视:不明原因骨痛或病理性骨折;早期截瘫症状如下肢无力、排尿困难等;不明原因的肾功能损害蛋白尿、氮质血症、贫血与肾功能衰竭程度不相称,血压不高,肾脏大小正常;原因不明的贫血伴骨痛;反复出现肺部感染或尿路感染,经抗感染治疗无效,尤其是合并贫血、骨痛、血沉增快而持续不降者。总之,多发性骨髓瘤由于疾病早期起病隐匿、临床表现多样,易引起误诊,可以早期进行骨髓穿刺检查明确病因,以减少和防止多发性骨髓瘤的误诊或漏诊。2012年11月23日 5161 1 0
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黄仲夏主任医师 北京朝阳医院石景山院区 血液与肿瘤科 100043首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科 黄仲夏北京市多发性骨髓瘤医疗与研究中心--------------------中国全科医学,2012,15(7):21-24.多发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年,但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。多发性骨髓瘤早期症状、体征不典型,患者可因为骨痛、蛋白尿或贫血表现首诊于骨科、肾内科、呼吸科或血液科。基层医院误诊误治很多,几乎50-80%误诊。在诊治中应予足够重视。病例摘要病例一:患者,###,女,51岁,于2010年12月以“尿泡沫增多、腰痛一年余,头晕1月余”为主诉入院。患者一年余前发现尿中泡沫增多,查血糖及尿正常。就诊于多家医院骨科,腰痛无明显好转。同时患者下坡后出现腰及两侧肋部疼痛,于当地医院就诊,行腰椎X线片提示3-5腰椎间盘突出,予甘露醇等治疗稍好转。但搬重物后仍有上述部位疼痛,卧床休息后稍好转。1月前出现头晕,伴乏力、纳差,为进一步诊治来北京朝阳医院血液科就诊。门诊化验发现贫血、球蛋白高、血肌酐高、蛋白尿,血常规:血红蛋白59g/l,球蛋白103g/L,血肌酐315umol/l,尿潜血++,尿蛋白+ ,以“多发性骨髓瘤”收住病房。既往史:无特殊。体格检查:腰椎第3-5椎体部位压痛,余(-)。入院行骨穿提示:浆细胞93.5%,其中幼稚浆细胞占60%。流式细胞术检查:24.22%细胞(占全部有核细胞)为恶性单克隆细胞。CT示:腰椎2-5椎体、双侧肋骨、双侧髂骨多发骨质破坏。免疫球蛋白IgG84g/L,IgA和IgM均降低,免疫固定电泳示M成分为IgG-λ,诊断为“多发性骨髓瘤IgG-λ型”.病例二:患者,###,男,76岁,于2011年6月以“纳差、乏力、消瘦6月余,加重20天”为主诉入院。患者6月余前无明显诱因出现纳差,进食较前明显减少,每餐进食不足一两,且进食后觉恶心,但无呕吐,伴乏力、消瘦,未予重视。近20天上述表现加重,就诊于社区医院发现血红蛋白降低。为进一步诊治来血液科就诊。近半体重下降约3公斤,无鼻衄、黑便等。门诊以“贫血待查”收住病房。既往史无特殊记载。入院后查体:贫血貌,结膜苍白,余(-)。血常规:血红蛋白78g/L,红细胞平均体积68fl.为小细胞低色素贫血。尿常规、便常规及潜血均(-)。骨髓涂片:浆细胞18.5%,均为幼稚浆细胞。M蛋白鉴定:IgA 34g/L, 免疫固定电泳示M成分为IgA-λ,颅骨x线平片:颅骨多发低密度影。诊断为“多发性骨髓瘤IgA-λ型”.思考问题:上述两患者为什么出现症状半年到一年才确诊?有什么经验教训可以吸取?多发性骨髓瘤骨病的形成机制骨痛和溶骨性骨质破坏是多发性骨髓瘤的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见,其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。机制:一旦骨髓瘤细胞(MMC)浸润骨髓,MMC与骨髓基质细胞黏附使IL-6、TNF a 、MIP-1 a、OPN和DKK1等产生增多,使破骨细胞活化、分化和成熟加强,成骨细胞的骨形成减弱,引起骨髓瘤骨病发生。由于本病患者常有严重骨质疏松,常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折,可造成的机械性压迫引起神经系统症状,严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗,患者也很难恢复行走,极大地影响患者的生存质量。也可出现骨骼肿物,瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨,也可见于四肢骨。典型表现为以下三种:①穿凿样溶骨性病变,为多发性类圆形透亮区,为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折,最常见于下胸椎及上腰椎,也见于肋骨等处。对疑似病例可行PET-CT或核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。多发性骨髓瘤肾病的形成机制肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见,其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症,为本病致死的主要原因之一。大约50%患者确诊骨髓瘤时已合并蛋白尿等肾损害,30%的MM患者在诊断时血清肌苷已>2mg/dL。国外研究发现,MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻,而小管-间质病变严重,故患者临床上很少出现高血压。骨髓瘤肾病由多种因素所致,轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因,此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。免疫分型与肾损害关系密切,轻链型肾损害率最高。约50%的中度肾功能损害病人,经过水化、化疗、利尿药及治疗高尿酸血症等的治疗后其肾功能损害可逆转。多发性骨髓瘤贫血的形成机制机制:引起MM贫血的原因是多方面的。①主要与骨髓瘤相关的多种细胞因子有关,如:IL-1、TNFa 、TGF-β及IFN它们可使促红细胞生成素(EPO)产生不足及红系组细胞数量减少;②部分MM病人肾功能不全而使EPO生成不足;③骨髓瘤细胞本身也可通过影响正常的红细胞的生成引起贫血;④可通过细胞间的接触及Fas/Fas-L的相互作用诱导红系祖细胞的凋亡引起贫血;⑤其它机制包括化疗的毒副作用、铁利用障碍(功能性缺铁)、叶酸缺乏、红细胞寿命的缩短及由M蛋白引起的血浆容量的增加(稀释性贫血)等。上述因素的综合作用使得MM病人的平均Hb100g/L左右,约25%的病人低于85g/L。如何避免误诊多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤误诊率很高,患者可因腰腿痛、尿改变和发热被误诊为骨病、肾炎和呼吸系统感染,而延误病情。易误诊的一些临床表现:一、骨髓瘤骨病患者可因骨痛或腰腿痛不予重视,或就诊于骨科,被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者,在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。二、骨髓瘤肾病患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科,被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗,使病情进展至晚期或发展至尿毒症。故对于中老年患者长期蛋白尿、血尿不能明确诊断者,应及时作肾活检、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。三、感染由于正常免疫球蛋白减少,异常免疫球蛋白增多但无免疫活性;白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能,故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染,女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期,感染是致死的主要原因之一。故对于中老年患者反复发生感染,不应仅局限于抗感染治疗,应在抗感染治疗的同时,积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。多发性骨髓瘤的诊断标准(国际MM工作组IMWG,2003年)国际MM工作组(IMWG)在2003年按有无器官损害将MM重新定义为有症状、无症状MM。一、症状性MM1.血或尿中存在M-蛋白(γ区或β区出现一窄底高峰)2.骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤3.相关的器官或组织损害(终末器官损害,包括骨损害)二、无症状MM:1.M-蛋白≥30g/L2.和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%3.无相关的器官或组织损害(终末器官损害,包括骨损害)或无症状MM相关的器官或组织损害(ROTI,IMWG 2003年)1.血钙水平:血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75 mmol/L2.肾功能不全:肌酐>173 mmol/L3.贫血:Hb<正常低限2g/dl或<10 g/dl4.骨损害:溶骨性骨损害或合并压缩性骨折的骨质疏松 5.其它:症状性高粘滞综合症、淀粉样变性、反复细菌感染(12月内发作>2次)此外,尚需要注意与以下疾病进行鉴别诊断:1.反应性浆细胞增多症:见于结核、伤寒、自身免疫病等,一般骨髓浆细胞不超过10%,且均为成熟浆细胞。2.其他产生M蛋白的疾病:慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS):血清中M蛋白低于30g/L,骨髓中浆细胞低于10%,无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。4.骨转移癌:多伴成骨形成,溶骨性缺损周围有骨密度增加,且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在。临床上无症状MM可暂观察,发展至症状性MM时需要化疗,控制病情恶化。小结多发性骨髓瘤是好发于中老年人的恶性血液病,多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病,常见并发症为骨病、肾病、贫血、感染。故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折、蛋白尿或血尿、反复发生肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染,经骨科、肾内科或呼吸科专科治疗疗效不佳,特别是合并贫血者,应积极查找病因,特别是要考虑到多发性骨髓瘤诊断的可能,及时作血免疫球蛋白和血清蛋白电泳、骨髓穿刺必要时行骨肿块活检等相关检查以明确诊断,使患者得到及时救治。目前,反应停、硼替佐米和雷那度胺靶向药物的临床应用,以及与马法兰、环磷酰胺等传统化疗药物的联合应用,特别是硼替佐米与传统化疗方案的联合应用,大部分多发性骨髓瘤患者可以在1-2疗程快速降低肿瘤负荷,为骨科手术创造有利手术时机或合并尿毒症患者配合血液透析,若诊治及时,可使不少截瘫患者恢复行走、使部分透析患者脱离透析,已使患者的平均生存期由过去的3-5年提高至5-7年,甚至有的患者生存期可达10年以上。故早期或准确的诊断对多发性骨髓瘤更为重要。思考题参考答案上述两患者为什么出现症状半年到一年才确诊?有什么经验教训可以吸取?病例一中的患者为中老年患者,入院前一年余尿中泡沫多在当地医院查尿未发现尿糖及其它异常,腰痛多家医院就诊,这些医院的医生多发性骨髓瘤的诊断认识不足,仅按腰椎间盘突出给予止痛等处理,而延误了诊断。入院前1月出现头晕,伴乏力、纳差才到血液科就诊。病例二为老年男性患者,入院前半年出现纳差、乏力、消瘦,患者和家属未予重视,后症状加重才就诊于血液科。上述两患者入院后经骨髓、M蛋白鉴定、骨骼影像学检查等诊断为多发性骨髓瘤。因此,对于中老年患者的腰背痛、蛋白尿、贫血或反复骨折、反复肺炎或感染等,除对症处理外,应积极寻找原发病,常规收住院检查排除恶性肿瘤,包括多发性骨髓瘤。由于反应停、硼替佐米和雷那度胺靶向药物的临床应用,多发性骨髓瘤患者的平均生存期由过去的3-5年提高至5-7年,甚至有的患者生存期可达10年以上。2012年新的美国血液学年会(ASH)已明确指出,多发性骨髓瘤已经像其他恶性肿瘤一样可视为一种慢性病。随着该病发病率的提高,一方面使社区等基层医院医师学习该病易误诊的原因,提高早期及正确诊断率,及时救治患者;另一方面,该病的治疗是一综合的长期过程,需要医护人员和家属配合减少骨髓瘤骨病、肾病或感染的发生,进一步提高患者的生存期及生活质量。2012年08月28日 12407 0 0
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黄仲夏主任医师 北京朝阳医院石景山院区 血液与肿瘤科 典型病例真情互动尿中泡沫多,貌似肾脏病 实为骨髓瘤患者胡某,女,58岁,多发性骨髓瘤患者,目前于我院血液科定期复查治疗。平时退休了待在家里,含饴弄孙,跟正常人的生活没什么两样。但是如果谈起当初刚得病时的诊断之路来,那还真是曲折呢。2年多以前,患者无明显原因感觉腰痛,以为是腰椎间盘突出,或者干活累着了。这么个年纪了,谁能没个小病小灾的呢,也没重视。2年后发现尿里有很多泡沫,稍微有点医学常识的胡某心想这下不能不重视了,八成是肾有毛病了。于是去北大人民医院肾内科就诊,查肾功正常。医生建议行肾穿刺进一步明确诊断。肾穿结果提示慢性肾炎综合征,但需要查找病因,医生又给检查了M蛋白和骨穿,结果一查吓一跳!患者骨髓瘤恶性浆细胞占24%,尿中免疫球蛋白的λ轻链很高。医生说正常人身体里没有这么多“坏东西”的。患者最终来到了我们血液科,确诊了多发性骨髓瘤。医生建议患者使用万珂(硼替佐米)+地塞米松的治疗方案,说这是目前公认的治疗效果最好的药物了。几个疗程下来后,胡某的腰痛果真减轻了不少,尿里泡沫也消失了。现在老胡时常想,自己得了骨髓瘤是不幸的,但也是幸运的,发现的尚及时,没有等到出现肾功能严重受损甚至尿毒症的时候才发现,看那些发展至尿毒症的病友每周需要血液透析治疗,花费巨大。老胡还经常想,如果一开始就怀疑骨髓瘤的话,也许也就不用挨肾活检穿刺那一针了。看来骨髓瘤真的是太容易糊弄人了,总是戴着伪装的帽子,让人误以为是肾病或者骨头出了问题。所以,老年人若发现泡沫尿、乏力和骨痛时,要格外警惕骨髓瘤的发生!骨痛不只是骨质疏松田某,女,74岁。确诊多发性骨髓瘤4年。田老太太是街坊邻里出了名的勤快人。虽然年纪大了,但是也经常出去买菜、遛弯。最近她感觉全身酸痛,尤其是腰痛、腿痛格外明显。家人都认为是人老了,缺钙了,骨质疏松,就给老人买了钙片。吃了一阵也不见管用。这天田老太太又去买菜了,往常提这点菜不算什么,那天却突然感到胳膊一阵剧痛。去医院一查,居然骨折了!田老太太和家人都搞不懂,怎么平时硬朗的老人,买菜都能骨折了呢?一番检查下来,医生告诉田某及家人:老人得的是多发性骨髓瘤。骨髓瘤是一种起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤,肿瘤细胞容易侵蚀骨质,造成全身骨质疏松甚至病理性骨折。平时的正常活动不足以引起骨折,但是骨髓瘤患者轻微活动或稍用力(如打喷嚏或弯一下腰)就可以骨折。有很多患者开始时蒙在鼓里,还以为是骨质疏松或腰椎间盘突出,甚至补钙、找人推拿按摩。有的患者因此脊椎骨折甚至导致截瘫!听了医生的解释,田老太太和家人都觉得后怕。多亏发现的及时!医生建议田某采用MPT(马法兰+泼尼松+反应停)的方案治疗,这是治疗骨髓瘤的经典方案,经济实惠。4个疗程后,可以出院在家口服反应停和激素维持治疗,方便易行,还不影响患者的生活质量。经过化疗及定期抗骨病治疗,患者的骨痛明显减轻了。田老太太现在也比较注意了,活动轻柔点、不使猛劲、不干重体力活,胳膊的骨折也愈合了。但她一点也没闲着,逢人就进行健康宣教:骨痛可不只是骨质疏松,、只是补钙就可以了!有的时候,还可能是骨髓瘤!贫血也可能是骨髓瘤患者刘某,女,64岁,诊断多发性骨髓瘤2年余。患者2年余前无明显诱因感头晕、乏力,伴活动耐力下降,活动后心慌气短,并且时常咳嗽、咳痰,多次就诊于心内科、呼吸科,医生考虑患者不能除外冠心病、肺部感染,给予改善冠脉血供、抗感染治疗后有所好转,但病情极易反复,频繁发作胸闷憋气、咳嗽咳痰。进一步检查,发现患者有贫血、白细胞及血小板减少,经验丰富的医生根据患者表现断定患者心脏供血不足和肺部感染表象后可能有血液系统原发病在作怪,而病情反复可能也是原发病“病根”未除掉所致。救人如救火!心内科大夫迅速请血液科医生会诊,在控制心功能不全、肺部感染的基础上完善骨髓穿刺、异常免疫球蛋白鉴定等检查,终于抓到了病情背后的真凶——多发性骨髓瘤。医生建议患者先进行CPT(环磷酰胺+泼尼松+反应停)方案治疗。这是治疗骨髓瘤的常用方案之一。2—4个疗程后复查骨穿和M蛋白,评价一下治疗效果。血液科大夫告诉刘某及家属,其实贫血、感染是多发性骨髓瘤常见的表现之一,患者也经常以此为主诉就诊发现。但部分患者骨痛、肾功能不全症状不明显,容易被人忽视。胸腰椎核磁共振检查可以发现肉眼、X线片难以发现的骨质破坏及对周围软组织的浸润或神经压迫,可以较X线片更早发现病变,并为疾病发现和诊断提供依据。患者从心内科转入血液科,经过控制心功能不全、肺部感染及针对原发病多发性骨髓瘤治疗后,一般情况逐渐好转。俗话说,对症下药,只有抓住疾病的罪魁祸首,才能从根本上治疗,而不是头痛医头脚痛医脚。2012年06月01日 5540 0 1
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李秀梅主任医师 连云港市第二人民医院 体检科 多发性骨髓瘤是一个发病率较高的血液系统肿瘤,但很多朋友和医务工作者对本病认识不多,近3年来,连云港市第二人民医院血液科接诊了近20例从不同级别的医院辗转而来的患者,这些患者共同经历是:生病长达十余天至数月不能确诊,后因贫血或血沉升高才到血液科诊治。 笔者总结连云港市第二人民医院血液科多年来对多发性骨髓瘤的诊治经验,在此介绍其临床表现,希望各位朋友提高对其认识,减少误诊,少走弯路。 骨髓瘤细胞对各组织浸润 ①对骨骼的浸润。最常侵犯的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢长骨的近侧端。由于瘤细胞在骨髓腔内无限增殖,导致弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏。骨痛是最常见的早期症状,以腰部最为多见,其次为胸骨、肋骨与四肢骨。初起时疼痛可为间发性或游走性,后渐加重而呈持续性。局部有压痛、隆起或波动感;可伴发病理性骨折,经常不在负重部位,常有几处骨折同时发生。 X射线检查可问题发现典型的多发性溶骨性病变、弥漫性骨质疏松、病理性骨折等,有助诊断。②对骨髓的浸润。瘤细胞在骨髓内大量增殖,引起骨髓象的明显改变、增生减低、活跃或明显活跃。特点是骨髓瘤细胞占10~90%,细胞体积大小不等,直径15~30μm,卵圆形或圆形,胞浆丰富,呈深蓝或亮蓝色,可有空泡,核旁透明区不明显。核圆形或椭圆形,偏于细胞一侧,染色质呈粗网状,含1~2个核仁,大而明显。有时一细胞内可见2~3个细胞核.成熟红细胞常呈钱串状排列。在周围血象中,表现为进行性正常细胞、正常色素型贫血。在涂片中,红细胞呈钱串状。白细胞与血小板计数可正常或偏低,晚期表现为全血细胞减少。③对其他器官的浸润。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身对脊神经根的压迫或对脑和脊髓的浸润、可引起神经痛,感觉异常,甚至瘫痪。由于瘤细胞在全身的浸润,使肝、脾、淋巴结,以肝大为多见。亦可侵及其他脏器,引起相应的临床小组表现。因骨破坏和骨质吸收,大量钙入血,加之M蛋白与钙结合使结合钙增加,可致高钙血症。 与M蛋白有关的临床表现 有以下各种表现:①尿蛋白,约40~70%骨髓瘤患者,尿中出现Ig的轻链,称之为本斯·琼斯氏蛋白,系由于瘤细胞合成的Ig分子中轻链多于重链,轻链分子小,可自肾小球滤过而出现在尿中,轻链量少时不易检出,以浓缩尿作电泳则阳性率高。②血沉增速,第 小时增快至100mm以上。③出血倾向,血小板减少以及M蛋白引起的血流滞缓、血管壁损害、血小板与凝血因子功能的障碍,患者常有出血倾向,表治疗现为粘膜渗血,造成严重后果。④肾功能衰竭,由于轻链在肾小管的沉积,高钙血症与高尿酸血症使肾小管重吸收的功能遭受损害,瘤细胞对肾的浸润等原因,国内慢性肾功能不全是本病显著的特征之一成为。⑤易受感染,正常Ig含量的减低常导致免疫功能障碍。⑥高粘滞度综合征,大量单克隆Ig提高血液粘滞度,引起微循环障碍,视网膜、脑、肾等器官尤易受到损伤,引起头晕、手足麻木等症状。本综合征多见于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血症。⑦雷诺氏现象,部分患者的单克隆Ig是冷沉淀球蛋白,遇冷时球蛋白凝集沉淀,引起微循环障碍,出现手足紫绀、冰冷、麻木或疼痛等现象,遇热后症状缓解。⑧淀粉样变性,神经功能异常等临床表现。 1.骨痛 骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一,早期常是轻度的、暂时的,随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧,常提示发生了病理性骨折。64.0%以骨痛为主诉,骨痛部位以腰骶部最常见(28.0%),其次为胸肋骨(27.0%),四肢长骨较少(9.0%),少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数(90%~93%)患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状,但确有少数患者始终无骨痛。 除骨痛、病理骨折外,还可出现骨骼肿物,瘤细胞自骨髓向外浸润,侵及骨皮质、骨膜及邻近组织,形成肿块。 2.贫血及出血倾向 贫血是本病另一常见临床表现。据连云港市第二人民医院125例分析,绝大多数(90%)患者都在病程中出现程度不一的贫血,其中部分(10.4%)患者是以贫血症状为主诉而就诊。贫血程度不一,一般病程早期较轻、晚期较重,血红蛋白可降到<50g/L。造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润,排挤了造血组织,影响了造血功能。此外,肾功不全、反复感染等因素也会造成或加重贫血。 出血倾向在本病也不少见。北京协和医院125例中8例是以出血为首发症状而就医,而在病程中出现出血倾向者可达10%~25%。出血程度一般不严重,多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜,常见部位为鼻腔、牙龈、皮肤,晚期可能发生内脏出血及颅内出血。导致出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少是因骨髓造血功能受抑,凝血障碍则因大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面及凝血因子(纤维蛋白原,凝血酶原,因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等)表面,影响其功能,造成凝血障碍。免疫球蛋白异常增多使血液黏度增加,血流缓慢不畅,损害毛细血管,也可造成或加重出血。 3.反复感染 本病患者易发生感染,尤以肺炎球菌性肺炎多见,其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染中以带状疱疹、周身性水痘为多见。北京协和医院125例中以发热、感染为主诉而就医者18例(占14.4%),其中多数系肺部感染。部分患者因反复发生肺炎住院,进一步检查方确诊为MM并发肺炎。对晚期MM患者而言,感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆B细胞——浆细胞的增生、分化、成熟受到抑制,正常多克隆免疫球蛋白生成减少,而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性,致使机体免疫力减低,致病菌乘虚而入。此外,T细胞和B细胞数量及功能异常,以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用,也增加了发生感染的机会。 4.肾脏损害 肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量生成和重链与轻链的合成失去平衡,过多的轻链生成,相对分子质量仅有23000的轻链可自肾小球滤过,被肾小管重吸收,过多的轻链重吸收造成肾小管损害。此外,高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、淀粉样变性及肿瘤细胞浸润,均可造成肾脏损害。患者可有蛋白尿、本-周(Bence- Jones)蛋白尿、镜下血尿,易被误诊为“肾炎”。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是MM的致死原因之一。在大多数情况下,肾功能衰竭是慢性、渐进性的,但少数情况下可发生急性肾功能衰竭,主要诱因是高钙血症和脱水,若处理及时得当,这种急性肾功能衰竭还可逆转。 5.高钙血症 血钙升高是由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。高钙血症的发生率报告不一,欧美国家MM患者在诊断时高钙血症的发生率为10%~30%,当病情进展时可达30%~60%。我国MM患者高钙血症的发生率约为16%,低于西方国家。高钙血症可引起头痛、呕吐、多尿、便秘,重者可致心律失常、昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏造成肾脏损害,重者可引起急性肾功能衰竭,威胁生命,故需紧急处理。 6.高黏滞综合征 血中单克隆免疫球蛋白异常增多,一则包裹红细胞,减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集,二则使血液黏度尤其血清黏度增加,血流不畅,造成微循环障碍,引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。常见症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功能不全,严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作,甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张呈结袋状扩张似“香肠”,伴有渗血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面,影响其功能,加之血流滞缓损伤毛细血管壁,故常有出血倾向,尤以黏膜渗血(鼻腔、口腔、胃肠道黏膜)多见。在老年患者,血液黏度增加、贫血、血容量扩增可导致充血性心力衰竭发生。雷诺现象也可发生。 高黏滞综合征的发生既与血中免疫球蛋白浓度有关,也与免疫球蛋白类型有关。当血液黏度(血浆或血清黏度)超过正常3倍以上、血中单克隆免疫球蛋白浓度超过30g/L时,易发生高黏滞综合征。在各种免疫球蛋白类型中,IgM相对分子质量大、形状不对称,并有聚集倾向,故最易引起高黏滞综合征。其次,IgA和IgG3易形成多聚体,故也较易引起高黏滞综合征。 7.高尿酸血症 血尿酸升高>327μmol/L者在MM常见。北京协和医院MM 91例中,61例(67%)有高尿酸血症。血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状,但可造成肾脏损害,应予预防和处理。 8.神经系统损害 瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高黏滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫,均可成为引起神经系统病变和症状的原因。神经系统症状多种多样,既可表现为周围神经病和神经根综合征,也可表现为中枢神经系统症状。胸椎、腰椎的压缩性病理性骨折可造成截瘫。北京协和医院125例中12例有神经系统病变,周围神经病变3例、神经根损害3例、颅内损害2例、脊髓受压而致截瘫4例。 9.淀粉样变性 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即是本病的淀粉样变性。受累的组织器官常较广泛,舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等均可被累及,可引起舌肥大、腮腺肿大、皮肤肿块或苔藓病、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或便秘、外周神经病、肝脾肿大、肾功能不全,等等。淀粉样变性的诊断依赖组织活检病理学检查,包括形态学、刚果红染色及免疫荧光检查。欧美国家报告淀粉样变性在MM的发生率为10%~15%,而我国的发生率为1.6%~5.6%。由淀粉样变性损害正中神经引起的“腕管综合征”(carpal tunnel syndrome)在西方国家多见,而国内尚未见有报告。 10.肝脾肿大及其他 瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。肝大见于半数以上患者,脾大见于约20%患者,一般为肝、脾轻度肿大。淋巴结一般不肿大。少数患者可有关节疼痛,甚至出现关节肿胀、类风湿样结节,系骨关节发生淀粉样变性的表现。皮肤损害如瘙痒、红斑、坏疽样脓皮病、多毛仅见于少数患者。个别患者有黄瘤病,据认为是单克隆免疫球蛋白与脂蛋白结合的结果。2011年12月05日 13104 2 0
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王鲁群主任医师 山东大学齐鲁医院 血液科 腰腿痛是中老年人常见的到医院就诊的原因之一。随着年龄的增长,骨骼出现退行性改变,导致骨质增生或骨质疏松,这是中老年人腰腿痛最常见的原因。正因如此,出现腰腿痛时,一方面中老年人往往不够重视,常常是自服一些止痛、补钙的药物而延迟就医;另一方面医生在接诊时,也容易忽视对诱发腰腿痛少见病因的深究,导致误诊误治。骨髓瘤即是少见的病因之一。骨髓瘤又称多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一种浆细胞的恶性疾病。这种恶性转化的浆细胞,一方面无节制的增生,广泛的浸润,另一方面分泌单一的、无功能的免疫球蛋白(称为M蛋白),在抑制正常浆细胞增殖,分泌功能性免疫球蛋白的同时,导致广泛的骨质破坏、血液粘稠、血钙升高和肾功能损害等一系列不良后果,同时由于机体免疫功能下降,易出现反复感染。骨髓瘤多见于中老年人,属中老年疾病,男性患者常多于女性患者。在我国高峰发病年龄在45~55岁,小于30岁者极为罕见。在人群中的发病率约为0.6~0.9/10万人口,约占全部恶性肿瘤的1%,占造血系统恶性肿瘤的10%。与其他肿瘤一样,骨髓瘤的病因尚不明确,总的来说是多因素参与、多基因作用、多步骤转化所造成的结果,既有外在因素,如长期接触有害物质,放射线及病毒感染等,又有遗传物质可能发生突变等内在因素。骨髓瘤早期的表现多种多样,常由于缺乏特征性的表现,而容易造成误诊或漏诊。骨痛是本病的主要表现之一,疼痛的程度轻重不一,最初往往是间断性的轻度疼痛,随着疾病的发展,逐渐演变成持续性的严重疼痛,最常见的骨痛部位是腰骶部,其次为胸肋骨和四肢长骨。若骨痛突然加剧,需警惕可能发生了病理性骨折。除骨痛和病理性骨折外,还常见多发的骨骼肿物,好发部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨、下颈骨等扁骨系统。除了骨骼的表现以外,贫血是骨髓瘤另一种常见的症状,绝大多数患者在整个病程中会出现轻重不一的贫血,部分患者正是由于贫血症状而首次就珍。反复感染也是常见的表现之一,尤其是肺炎球菌感染引起的肺炎多见,其次是泌尿系感染,多见于女性患者。也常出现病毒感染,如带状疱诊,周身性水痘等。感染是由于正常的免疫球蛋白生成减少,致使机体免疫力下降,致病菌乘虚而入。此外,有些患者因得不到及时的诊治,而发生肾脏功能损害,这是由于一种被称为轻链的物质在骨髓瘤时过多的生成,其质量较小而由肾脏过滤、排泄并会重新吸收,导致肾脏受损,加之骨质破坏造成血钙升高、血液粘稠,又会加重对肾脏的损害,因此,严重者会出现急性肾功能衰竭,危及患者的生命。正是由于骨髓瘤的表现无特征性,而首发的表现可以仅仅是不明原因的腰腿痛、贪血、反复的肺部感染,甚至是在健康查体时发现不明原因的血沉快、蛋白尿等,加之临床医生对本病的认识和警惕不足,造成本病的误诊率高达60%以上,常被误诊为腰椎退行性变、腰肌劳损、慢性肾炎、营养性贫血、老年性肺炎等而久治不愈。因此,中老年人出现不明原因的上述表现时,需考虑本病的可能性,应尽早到医院就医,进行必要的检查,如血液生化、免疫球蛋白测定、骨髓穿刺及骨骼的影像学检查等,以尽早明确诊断,及早治疗。一旦被确诊骨髓瘤,患者本人应保持乐观的情绪,竖立战胜疾病的信心,积极配合医生制定系统的治疗计划,并尽可能严格按照计划进行治疗,患者家属应照顾好患者的饮食起居,协助医生做好患者的思想工作,提高患者的生活质量。在疾病的早期,鼓励患者进行适当的经常性活动,但需避免受伤,预防感冒,保持口腔等个人卫生。骨痛限制活动时,可给予镇痛药物治疗,必要时也可局部放疗止痛。对已发生腰椎等病理性骨折的患者,应卧床限制活动,睡铺有软垫的硬木板床,防止脊柱弯曲过度引起骨折加重而损伤脊髓。对于贫血较重者可输血以改善患者的一般情况,已出现肺部感染者,应尽早选用有效抗生素控制感染。化疗是本病的主要治疗手段,新的化疗药物的临床应用和用药方法的改进使得本病的疗效不断提高。包括单一药物的治疗和各种药物的联合化疗,虽可取得临床缓解,但化疗很难达到根治的目的。近几年随着蛋白酶体抑制剂硼替佐米(万珂),免疫调节剂沙利度胺(反应停)和雷利度胺的临床应用,显著的改善了骨髓瘤患者的疗效、无进展生存和总生存期,为骨髓瘤患者带来了长期生存的希望。在化疗的基础上序贯应用沙利度胺、雷利度胺和干扰素等生物反应调节剂,以及万珂的维持治疗,缓解期可以获得进一步的延长。造血干细胞移植(俗称骨髓移植)是乞今为止有可能根治本病的有效方法,包括异体(同基因、异基因)和自体造血干细胞移植,前者的要求较高(如年龄小于55岁,有配型相合的供体等),危险性较大,但有治愈的可能;后者的风险性较小,但移植后复发率较高,疗效有限。目前已经有许多针对不同靶点的新药在进行临床试验,初步的结果已显示出令人振奋的疗效。相信,随着医学科学技术的不断发展和进步,人类最终会战胜骨髓瘤,还患者一个灿烂的明天。2011年09月12日 7397 0 1
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2011年08月16日 3916 0 0
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陈宝安主任医师 东南大学附属中大医院 血液内科 一 多发性骨髓瘤的基础知识1什么是多发性骨髓瘤?发病原因是什么?多发性骨髓瘤是一种起源于血液系统中浆细胞的恶性增殖性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖,引起溶骨性骨骼破坏;同时骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,过多的免疫球蛋白轻链随尿液排出,称为本周蛋白尿,大量单克隆免疫球蛋白又抑制了正常的多克隆免疫球蛋白的合成,易造成感染。常伴发贫血,肾功能损害和骨髓外浆细胞瘤。关于骨髓瘤确切的发病机制尚不明确,但随着各种生物技术的发展,人们对骨髓瘤的发病机制的认识也有了进步。骨髓瘤的发病可能与基因突变导致的染色体异常有关。2多发性骨髓瘤会传染么?虽然在部分骨髓瘤患者中发现了某些基因的异常,但这些异常大多为后天突变而得,所以一般不会传染给他人或后代。3多发性骨髓瘤分哪些型?是如何区分的?根据多发性骨髓瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白的不同,可以把多发性骨髓瘤分为以下8型:IgG型,IgD型,IgA型,IgE型,IgM型,轻链型,双克隆型和不分泌型。其中轻链型又根据分泌的轻链的种类分为κ,λ型。IgG,IgA,轻链型,IgD型较多见。4多发性骨髓瘤致命么?得了还能活多久?多发性骨髓瘤目前仍是一种不可治愈的疾病,但自从自体干细胞移植成功应用于多发性骨髓瘤患者以来,疗效及生存期有了较大的改善。自20世纪90年代末免疫调节药特别是21世纪蛋白酶体抑制药成功在骨髓瘤患者中的应用,显著提高了总体的长期生存。多发性骨髓瘤是一种异质性疾病,不同的患者对治疗的反应,并发症的发生和生存期均有很大差别。生存期变化很大,短者仅生存数月,长者可存活10年以上。5哪些人易患多发性骨髓瘤?我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万,低于西方工业发达国家(约4/10万),发病年龄多在50—60岁之间,40岁以下者较少见,男女之比为3:2。故相对而言,老年人、特别是有肿瘤家族史或肿瘤易感因素(如特殊职业)者易患多发性骨髓瘤。6特殊职业是否会引起多发性骨髓瘤?已经证实电离辐射是急性髓细胞白血病的危险因素,但没有证据表明慢性低剂量辐射暴露对多发性骨髓瘤发病的作用。在现代工业保护和严格的规章制度下,职业辐射暴露不太可能明显增加多发性骨髓瘤的发生。对有机溶剂,除草剂和其他化学制剂的调差研究也未能发现其对骨髓瘤发病的作用。7多发性骨髓瘤的发病机制MM的多种多样的临床表现是由于恶变克隆浆细胞无节制地增生,浸润及其分泌的大量单克隆免疫球蛋白所引起:瘤细胞在原发部位骨髓的过度增生,导致骨髓造血功能抑制;瘤细胞广泛浸润可累及淋巴结,脾脏,肝脏,呼吸道及其他部位,引起受累组织器官的功能障碍:瘤细胞分泌的一些因子引起溶骨性病变及相关的症状;瘤细胞分泌的大量单克隆免疫球蛋白出现于血中引起血液黏度增高及凝血因子功能障碍,而过量轻链自肾脏排泄引起肾脏损害,轻链沉积于组织器官造成淀粉样变性损害,而同时正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制,使机体免疫力减低,易招致继发感染。二 多发性骨髓瘤的检查/诊断1多发性骨髓瘤如何诊断需结合骨髓涂片检查中的骨髓瘤细胞百分比、血或尿中的M蛋白量、X线检查的溶骨性损害等指标结合患者临床表现进行诊断。一般骨髓中浆细胞增多(>30%)、血或尿中的M蛋白量分别大于35g/L或1g/24h、X线检查有溶骨性损害即应考虑多发性骨髓瘤的诊断。4多发性骨髓瘤的临床分期标准临床分期反映病程的早晚,而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷),当瘤细胞数量有限时不引起临床症状,患者可无察觉,称临床前期,此期一般为1~2年,少数病例的临床前期可长达4~5年或更长时间,当瘤细胞总数量≥1×1011时,开始出现临床症状,随着瘤细胞数量增加,病情逐渐加重,当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。5多发性骨髓瘤的病理分型(1)IgG型:最常见,约占MM的50%左右,此型具有MM的典型临床表现(2)IgA型: IgA型约占MM的15%~20%,除具有MM的一般表现外,IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症,易有高钙血症和高胆固醇血症等特点,(3)轻链型:其单克隆免疫球蛋白是单克隆κ链或单克隆λ链,而重链缺如,此型约占MM的15%~20%,此型瘤细胞常分化较差,增殖迅速,骨骼破坏多见,肾功能损害较重。 (4)IgD型:、约占MM的8%~10%,除具有MM的一般表现外,尚具有发病年龄相对较年轻,髓外浸润,骨质硬化病变相对多见等特点。 (5)IgM型:、少见,仅占MM的1%左右,除具有MM的一般临床表现外,因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性增高,故易发生高黏滞综合征是其特点。 (6)IgE型:、此型罕见(7)双克隆或多克隆型:此型少见,仅占MM的1%以下(8)不分泌型:此型约占MM的1%,患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著,骨痛,骨质破坏,贫血,正常免疫球蛋白减少,易发生感染等MM的典型临床表现,但血清中无M成分,尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性),7多发性骨髓瘤的鉴别诊断本病误诊率很高,患者可因发热,尿改变,腰腿疼被误诊为呼吸系统感染,肾炎,骨病而延误病情。遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血时(肾性贫血与肾功能不全程度平行),应进行有关骨髓瘤的检查。腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一,常是患者求医的主诉之一,可能选择普外科,骨科就诊。常被误诊为腰肌劳损,腰椎结核,骨质疏松等疾病,应注意鉴别,此外还应与反应性浆细胞增多症,意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)及其他产生M蛋白的疾病如慢性感染,慢性肝病,自身免疫性疾病鉴别。8多发性骨髓瘤的X线检查X射线检查在本病诊断上具有重要意义,本病的X射线表现有下述4种:①弥漫性骨质疏松:脊椎骨,肋骨,盆骨,颅骨常表现明显,也可见于四肢长骨,②溶骨性病变:呈多发性圆形或卵圆形,边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型X射线征象,常见于颅骨,盆骨,肋骨,脊椎骨,偶见于四肢骨骼,③病理性骨折:最常见于下胸椎和上腰椎,多表现为压缩性骨折,其次见于肋骨,锁骨,盆骨,偶见于四肢骨骼,④骨质硬化:此种病变少见。三 多发性骨髓瘤的治疗1多发性骨髓瘤的主要治疗方法化疗是本病的主要治疗手段,新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素。对于年龄65岁,体质虚弱或自身选择等原因不能接受干细胞移植的病人,血Cr>176mmol/L者推荐VAD,TD,PAD,DVD方案。对于血Cr造成的,为安全起见,应进行排除骨髓瘤的相关检查。十五、老人贫血当心多发骨髓瘤多发性骨髓瘤典型的临床表现有骨痛、贫血、肾功能损害和感染等。贫血的发生率在初诊患者达70%,随着疾病的进展,几乎所有患者最终均出现贫血。多发性骨髓瘤所致贫血通常也是正细胞正色素性贫血,其主要原因为大量的骨髓腔被骨髓瘤细胞侵占红系生成受抑、肾功能受损、化疗引起的骨髓抑制及伴发的自身免疫性溶血、出血等。老年人在检查时如果发现了贫血,不能忽视,认为仅仅是牙口不好,营养不良造成的,应警惕是否是骨髓瘤细胞抑制了红细胞的生成。六 多发性骨髓瘤的护理一、多发性骨髓瘤饮食指导多发性骨髓瘤患者由于机体免疫功能降低和蛋白质的大量丢失,加之化疗时胃肠反应大,消化吸收功能差,进食量少易出现营养失衡,低于机体需要量,导致机体抵抗力进一步下降。因此,应补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化软食或半流质,就餐前多征求患者对饮食的要求,尽量予以满足。保持饮食新鲜可口,注意色、香、味,促进患者食欲,并做到少量多餐,避免坚硬、刺激性食物。防止长期卧床而消化不良,产生腹胀,影响食欲。经常予以腹部按摩以增加腹肌肌力,减少腹胀、便秘、尿潴留发生。二、多发性骨髓瘤护理问题及措施1.疼痛护理:多发性骨髓瘤患者被迫体位,骨骼疼痛,应给予关心,向病人解释疼痛的原因,遵医嘱给予止痛药,及时有效的止痛。骨质疏松时限制运动量,不能用猛劲;骨折时某些部位需要制动。2.躯体移动障碍:患者因骨质疏松、胸腰椎破坏性压缩、压迫骨髓导致瘫痪,病人采取被动体位长时间卧床时,一定要做好受压部位按摩,防止褥疮和血栓的发生;也要注意生活护理,协助病人洗漱、进食、大小便、个人卫生、打电话与朋友、家人联系等。3.预防感染:患者长期卧床易引起坠积性肺炎,给予拍背、更换卧位。嘱患者深呼吸,保持室内空气新鲜,经常对室内消毒,保持清洁。每日3餐后做口腔护理,清除口腔内食物残渣,预防口腔感染。患者发热后,给予物理降温,温水擦浴。嘱其多饮水,必要时给予消炎痛栓治疗。4.骨折护理:夹板固定观察末梢血运良好,局部无破溃,嘱其适当活动。为防止骨折,病人睡硬板床,忌用弹性床。5.排便护理:长期卧床,胃肠蠕动慢,床上排便不适应,排便比较困难,所以要定时排便,保持良好的排便习惯。6.心理护理:患者长期卧床,被受折磨,出现焦虑、失眠、忧郁、易怒、孤独、怕被家人丢弃。家人和医护人员应主动与患者接触,倍加关爱和照顾,消除陌生感、孤独感,经常与患者沟通,使其保持良好心理状态。三、多发性骨髓瘤预后和转归多发性骨髓瘤的预后,未经治疗的病人中位生存期位6个月,化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5-10年,甚至更长。生存期与年龄,分型,分期以及治疗措施有关。患者年龄大于60岁是其预后不良的影响因素,高龄患者预后不佳。外周血循环中出现骨髓瘤细胞和骨髓骨髓瘤细胞过多是多发性骨髓瘤的危险因素,肿瘤负荷过重的患者预后不佳。四、多发性骨髓瘤的康复指导1.生活调理饭前、饭后、睡前、晨起清洁口腔,保持良好的口腔卫生。劳逸结合,尤其中老年人,注意不要过度劳累,保持心情舒畅。MM病人易出现病理性骨折,故应注意卧床休息,避免负重等劳动或运动。经常坐浴,保持肛周卫生,防止感染。2.饮食调理应食用清洁食物,防止感染。饭前便后应洗手,保持良好的饮食卫生习惯,勿吃生冷和过期食品,遵医嘱使用止泻药又助消化药。鼓励多饮水,每日饮水量在1500ml以上,以补充水分,利于毒素排泄。尿量多时,嘱病人多食用含钾的食物,如橘子汁、苹果汁等。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,增加营养,提高机体抵抗力。3.心理调理多与患者沟通,使其建立对抗疾病的信心。对患者保持热情而真诚的态度,了解和掌握患者的心理状态,有针对性地、耐心细致地做好心理疏导,使患者调整心态,保持乐观情绪,面对现实,提高生存质量。五、多发性骨髓瘤预防与调理多发性骨髓瘤目前还不能治愈,应重视对其的预防工作。首先应加强环保意识,改善工作环境。经常应用杀虫剂和除草剂的农民及某些职业工人,因工作环境污染,可能成为MM的高发人群,因此社区和企业的领导人及社区医务工作者应把这部分人的防护工作作为工作的重点,不仅应加强环境保护意识,还应制定出切实可行的措施。其次应预防病毒感染,HHV-8和EBV感染尚不易预防,但针对丙型肝炎病毒和HIV感染可采取的措施是:坚持用一次性注射器和针头,防止通过针刺等方式经血传播,加强病毒传播方式等知识的宣传教育等。发现可疑感染者,应及时送医院检查、隔离和治疗。最好应时刻保持对多发性骨髓瘤的警觉,早期诊断、早起治疗。老年人出现了骨痛、贫血、发热等骨髓瘤的症状应及时就诊,给予正确的治疗。六、多发性骨髓瘤的日常护理多发性骨髓瘤患者骨骼受到明显破坏,容易发生骨痛和骨折。日常生活中,应给予关心,防止碰撞,发生骨折。某些患者被迫卧床,被动体位,一定要做好生活护理,保持个人卫生。患者长期卧床易引起坠积性肺炎,给予拍背、更换卧位。患者长期卧床,容易产生心理问题,家人应对患者充分关系、爱护,消除患者的恐惧和孤独感,使其保持乐观的心情。七、多发性骨髓瘤的康复指导八、多发性骨髓瘤的预防与调理九、多发性骨髓瘤的家庭护理十、多发性骨髓瘤的康复指导十一、多发性骨髓瘤的饮食疗法2011年08月16日 16561 4 19
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张翼鷟主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 张工程师平时工作十分繁忙,经常加班加点。近半年来自觉全身不适,经常出现腰背酸痛,以为是劳累过度所致,吃一点止痛药对付对付。近1个月来疼痛难忍,到医院一检查,发现腰椎压缩性骨折,原因居然是多发性骨髓瘤。医生告诉他,这种疾病的自然病程为6个月到1年,经治疗后生存期明显可延长或达到长期“带病生存”。 多发性骨髓瘤是血液系统恶性肿瘤的一种,是骨髓的浆细胞恶性增生产生的疾病,50-60岁中老年男性中最多见,发病率占所有肿瘤的1%,占血液肿瘤的10%。此外,血液系统恶性肿瘤还有各类白血病和恶性淋巴瘤。■发现骨髓瘤的蛛丝马迹目前大众包括医生对多发性骨髓瘤的认知度普遍偏低,误诊误治率较高,当中老年人出现骨痛、贫血、蛋白尿、反复感染、手脚麻木等症状时,他们往往在骨科、内科、外科等就诊,诊断不明时耽误治疗时间。多发性骨髓瘤病程进展较慢,起病隐匿,最早期患者无任何症状。随病情发展一些典型症状开始显现:1.骨痛:最常见的早期症状,最易侵犯人体的扁骨,如颅骨、肋骨、胸骨、脊椎及四肢长骨的近侧端,疼痛部位以腰部最多见,其次为胸肋、四肢。最初发病时,疼痛时好时坏,疼痛可为间发性或游走性,疼痛部位不固定,之后逐渐加重呈持续性疼痛,骨骼局部多有压痛,少数病人的胸骨、肋骨可摸到包块。2.全身广泛性骨质疏松、骨折: 骨折多发生在不负重的部位,常有几处骨折同时发生。X光片检查有助于早发现和早诊断。3.贫血:由于瘤细胞可抑制骨髓正常造血,90%的病人有贫血表现,并可出现血小板减少,出现出血倾向,以皮肤黏膜出血较多见,严重时可见内脏及颅内出血。4.肺和泌尿系统反复感染:瘤细胞破坏骨髓机能,还会引起机体免疫功能下降,使身体易受细菌、病毒感染。最常见的是细菌性肺炎、泌尿系感染反复发作,病毒感染表现为反复发作的带状疱疹。5.肾功能损害:超过半数的病人尿中有蛋白、红细胞、白细胞,有的还会出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症等。6.晚期病人出现肝、脾、淋巴结肿大,骨髓瘤细胞全身浸润,压迫脊神经根或侵犯脑、脊髓时,可引起感觉异常、视力下降、复视、嗜睡,甚至肢体瘫痪。骨髓瘤还可引起微循环障碍,患者会出现头晕、手足麻木等,严重者可导致昏迷。■检查和诊断1. 蛋白电泳:有典型的改变。2.肝生化检查:球蛋白异常升高。3.骨穿:骨髓涂片中找到大量骨髓瘤细胞,骨髓象有明显改变,例如增生减低活跃或明显活跃。4.骨骼X线照相:骨骼因瘤细胞吞噬出现边缘整齐的穿凿样改变。如果上述的情况出现2个以上,结合临床表现就可以诊断。■不能根治但可缓解1. 全身、广泛、多部位的病变多采用联合化疗,适当使用激素。2. 造血干细胞移植:目前自体骨髓细胞体外净化技术采用两次移植的方式,能明显延长患者的生存时间。异体的干细胞移植由于费用高、风险大,目前医生不推荐使用。3. 分子靶向治疗、蛋白酶体抑制剂、砷剂、免疫治疗等多种方法的综合治疗,使患者的治疗缓解率明显提高,生存期明显延长。当中年人发现有可疑症状时,应在排除常见疾病后,考虑多发性骨髓瘤的可能性,到正规医院血液科进行相关检查,及早明确病因,及早治疗。经过早期的合理治疗,绝大多数患者都能明显延长生存期,有患者已“带病生存”十余年,至今状况良好。2011年07月04日 7568 0 0
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