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李振新副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 多发性硬化症是什么？多发性硬化症(MS)是一种累及中枢神经系统（包括：脑，视神经和脊髓）的慢性疾病，是中枢神经系统特发性脱髓鞘疾病的主要类型。它被认为是一种与自身免疫相关的疾病。这意味着机体的免疫系统错误地攻击健康的神经系统组织。MS可引起视力模糊，平衡失调，协调性差，言语不清，震颤，麻木，极度疲劳，记忆力和注意力的减退，瘫痪等等。这些问题在疾病过程可以反反复复的发生，但不可预测，最终进展为持久的不可逆的残疾。MS大多数是20至50岁之间的青壮年发病，但儿童和老年人也有影响。值得一提的是：MS并非是一种严重到危机生命的疾病，绝大多数患者寿命并不受到影响，但是因为患者残疾程度的不断累积，严重的影响患者的活动性，正常的生活也日渐艰难。什么人群更易患MS？任何人都有发生MS的可能，但也有一些分布规律。与很多自身免疫病一样，女性更易患MS，女性患者超过男性患者2倍。研究表明，遗传因素使某些人比其他人更容易患MS，这称为遗传易感性，但没有证据表明是直接的遗传。MS在世界各地以及不同的种族均可以发生，高加索人种（白种人）发病率更高，尽管认为我国是MS的低发病区，但近年来我国MS的病人也有明显增加的趋势。需要强调尽管有人认为MS与感染因素有关，但MS本身并非传染性疾病。MS的病人有多少？全世界范围内，MS大约有2.5亿MS病人。在美国大约有40万MS病人，每星期约有200人被确诊。因为在我国疾病控制和预防中心（CDC）没有该病的报告记录，也没有全国范围的流行病学调查资料，病例数难以确定，保守的估计患者数应该不低于10万。什么是MS的典型症状是什么？MS所表现出的症状是不可预知的，因人而异，而且同一病人在不同时间也会有所不同。有的病人可能会感到异常的疲劳、有麻木和刺痛症状，有的可能会因失去平衡和肌肉的协调导致行走困难，还有的可能讲话含糊不清、震颤、僵硬、和大小便问题。这些症状表现取决于病变累及的神经系统的结构。MS的症状在疾病初期往往会完全恢复，但随着疾病的进展，有些症状并不能完全恢复，留下后遗症，并逐渐累积导致永久的，不可逆的残疾，包括部分或完全瘫痪，以及视觉，认知，言语等不可恢复的症状。是什么原因导致MS症状的发生？MS症状是免疫系统攻击中枢神经系统髓鞘的结果，保护中枢神经系统（脑和脊髓）的神经纤维周围的绝缘体即髓鞘被破坏，取而代之的是所谓“硬化”组织的疤痕，一些神经纤维被永久切断。损害可以出现在中枢神经系统内的多个地方。髓磷脂是往往比喻为电线周围的绝缘材料;髓鞘受损后干扰了正常神经信号的传递。如何诊断MS？诊断MS首先需要认识MS典型的表现，包括发病年龄、症状体征、首发症状、疾病过程等，最重要的是要排除其它的疾病。对于高度怀疑MS的患者需要进行核磁共振、神经电生理以及血液和脑脊液免疫学指标等相关的检查，寻找帮助诊断的证据，综合进行评价，尚不能明确诊断的患者需要密切的随访。MS有那些临床类型？MS的临床分类主要依据病人发病情况、临床自然病程、以及严重程度等进行划分，常见的类型有：临床孤立综合征（CIS）：是指首次的临床发作，常常累及单侧视神经、脊髓、脑干，也可以累及大脑半球，病灶可以1个也可以多个。患者经历首次发作后并非全部进展为MS，因此该阶段患者需要严密随访。缓解复发型MS（RRMS）：在疾病早期阶段，病人常常有反复的发作，多数病人发作后症状完全缓解，称为RRMS。60－80％的病人会经历RRMS的阶段。继发进展型MS（SPMS）：病人经历反复的发作后，症状不能完全缓解，残留的症状逐渐累积出现不可逆的神经功能残疾，即进入进展期，称为SPMS。进展复发型MS（PRMS）：部分病人一开始症状就逐步累积，同时在病程中出现典型的发作症状，称为PRMS。原发进展型MS（PPMS）：病人开始就表现为隐匿的慢性的神经功能残疾的进展，病程超过1年，常常表现为慢性进展性脊髓病变，称为PPMS。急性MS：是MS的急性变异性，来势凶猛，短时间内快速进展，常常同时出现多发的大脱髓鞘病灶。其它变异类型：除了上述典型的MS类型之外，临床实际中还有很多表现奇怪的MS，有的病灶很大，有的类似肿瘤，有的甚至伴有出血，需要格外重视。核磁共振检查（MRI）的价值核磁共振检查可以早期发现MS的病灶，是诊断MS最重要的辅助检查手段，重复的MRI扫描可以帮助寻找时间多发和空间多发的证据，进一步明确诊断。还可以帮助了解病灶变化的情况，用于治疗效果和预后的评估。但值得注意的是，MRI的评估必须要结合患者的临床资料，单纯依靠MRI上出现多发病灶或所谓的“脱髓鞘”病灶，不能做出MS的诊断。脑脊液检查的价值脑脊液检查也是诊断MS的重要辅助手段，很多MS的病人脑脊液中会出现免疫球蛋白增高以及异常的免疫球蛋白条带，称为寡克隆区带（OCB），但这并不是特异性的指标，很多其它疾病的患者也可以出现OCB。另外，对于没有明显缓解复发表现的患者，也就是所谓的原发进展型MS的患者，OCB阳性是重要的诊断依据。作者：李振新注意：本手册所提供信息仅供患者或家属了解疾病的常识，并不能作为医疗建议。有关患者诊断、治疗、康复等方面的具体医疗行为，请咨询神经科专科医生。本资料为华山医院内部参考资料，未经允许不得出版，影印及散播2012年07月20日
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2012年04月12日5188
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胡晓舟副主任医师 郑大五附院 肾内科 IgG4相关硬化性疾病(IgG4-related scterosing disease，IgG4-RSD)，又称IgG4相关自身免疫性疾病(IgG4-related autoimmune disease)或高IgG4疾病(hyper-IgG4 disease)，是一种新近认识的与IgG4相关，累及多个器官或组织(胰腺、胆管、胆囊、唾液腺、腹膜后、肾、肺、胃、垂体、甲状腺和前列腺等)，慢性、进行性自身免疫性疾病。该病临床谱广泛，包括Mikulicz's病、自身免疫性胰腺炎、间质性肾炎及腹膜后纤维化等多种疾病，病理上可引起伴闭塞性小静脉炎的组织纤维化。由于其独特的临床及病理学表现，IgG4相关硬化性疾病逐渐得到了国际社会的关注和重视。【概述】 1995年日本学者Yoshida报道了一种以血清IgG4水平升高和IgG4+淋巴-浆细胞的组织浸润为特征的纤维炎症性疾病，首先提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)概念。2003年Kamisawa等证明IgG4+浆细胞的浸润不仅见于胰腺和胆管，也见于其它受累器官，认为AIP是一种系统性疾病，称之为IgG4相关硬化性疾病，或IgG4相关的自身免疫病，主要表现为自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性涎腺炎(包括Mikulicz's病和Kuttner's瘤)、腹膜后纤维化，伴淋巴结病，有些表现为炎性假瘤，病理为IgG4+浆细胞浸润、组织纤维化和硬化性改变，伴闭塞性静脉炎。2007年Bjornsso等建议使用IgG4相关性胆管炎(immunoglobulin G4 associated cholangitis，IAC)这一名称。近年来有很多学者倾向于将此类疾病称之为IgG4+的多器官淋巴增殖综合征(IgG4+-MOLPS)。目前IgG4-RSD以日本、韩国和意大利报道较多，由于对IgG4-RSD的认知，且缺乏大样本人群的流行病学调查，2002年Nishimori等对AIP在日本发病率约0.82/10万。【IgG4的特点及发病机制】人类IgG有四个亚型：IgG1～IgG4。IgG4是IgG的一个亚类，健康人血清中IgG4仅占IgG的3～6％。IgG4的产生需要Th2的辅助，与IgE类似，因此诱导IgE产生的过敏原也可诱导产生IgG4。在体内IgG4非常活跃，处于动态的“Fab—臂交换”过程中，这种半分子交换使之具有两个不同的抗原结合位点，常表现为单价抗体，不易形成大的免疫复合物。此外IgG4与补体C1q和Fcγ受体的亲和力较低。这些特点使IgG4被认为是一种非致病性的抗体。但Zen等报道的IgG4+相关硬化性胰腺炎和胆管炎患者，受累器官组织中Th2细胞因子(IL-4，IL-5，IL-13)和调节细胞因子(IL-10、TGF-β)表达上调。调节性T细胞阻止Th2免疫反应，它产生的IL-10可指导B细胞产生的抗体从IgE向IgG4转换，导致组织大量IgG4+浆细胞浸润，而TGF-β促进组织纤维生成。以Th2和调节性T细胞为主的免疫反应与过敏性疾病密切相关，提示该疾病的发病机制可能是过敏反应，IgG4在其中是抑制性抗体。【临床表现】 IgG4-RSD主要见于老年人，发病年龄绝大多数在45岁以上，男女比例约为3:l。IgG4-RSD早期无特异性症状，患者可有发热、乏力、体重下降等全身表现。IgG4-RSD有其共同的临床特征，包括：①一个或多个器官或组织肿胀增大，似肿瘤性；②IgG4+淋巴细胞大量增生而导致淋巴细胞增生性浸润和硬化；③血清IgG4细胞水平显著增高＞1350mg/L，IgG4+淋巴细胞在组织中浸润(IgG4+淋巴细胞占淋巴细胞的50%以上)；④对糖皮质激素治疗反应良好。 但由于累及器官或组织不同，又有各自特殊的表现。胰腺是IgG4-RSD最常受累的器官(自身免疫性胰腺炎，AIP)，可表现为胰腺弥漫性肿大、慢性轻-中度腹痛、糖尿病，有时常出现无痛性、波动性黄疸。唾液腺和泪腺受累可出现无痛性唾液腺及泪腺肿胀、双眼干燥(即Mikulicz's病，MD)。腹膜后间隙受累则表现为腹膜后纤维化(RPF)，患者可出现腰背痛，因输尿管受压可能出现肾功能不全的表现。 此外，IgG4-RSD还可累及肾脏(间质性肾炎)、肺部(间质性肺炎)、淋巴结(肝门、肺门淋巴结肿大)、甲状腺(Riedel’s甲状腺炎)、垂体(垂体炎)、胆管(硬化性胆管炎)、前列腺(前列腺炎)、蛛网膜(硬脑膜炎)、胃(胃溃疡)等，同时在眼眶、肺、室管膜和乳腺等组织或器官尤其倾向于导致炎性假瘤。【辅助检查】 多数患者出现高γ球蛋白血症，血清IgG、IgG4升高，IgG4／IgG比值升高。IgG4＞1350mg/L对诊断AIP敏感性和特异性均较高。 部分患者可出现自身抗体，包括ANA、类风湿因子、抗平滑肌抗体(ASMA)和抗ds-DNA抗体，但其他疾病标志性抗体极少见，如干燥综合征(SS)的抗SSA/SSB抗体、原发性硬化性胆管炎(PBC)的抗线粒体抗体(AMA)、系统性血管炎的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。 一部分患者有炎性指标升高、低补体血症。胰腺、胆管受累者可有淀粉酶、胆红素、肝酶、碱性磷酸酶升高。【病理】 组织淋巴浆细胞浸润、弥漫而致密的纤维化是这类疾病的特点，也可有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。肝、肺、垂体等可表现为炎性假瘤，少见淋巴滤泡形成，淋巴浆细胞浸润导致闭塞性静脉炎，大小静脉包括门静脉均可受累。免疫组化显示，浸润的淋巴细胞主要是CD4+或CD8+T细胞和IgG4+浆细胞，其中IgG4+浆细胞＞30个/HP。【诊断】目前尚缺乏IgG4-RSD的诊断标准，主要通过血清学检查、影像学改变和病理学特点来综合考虑。目前对于AIP的诊断标准有多种：1、2006年日本胰腺协会(JPS)修改的AIP诊断标准如下：①影像学显示主胰腺管弥漫性或节段性狭窄，管壁不规则，胰腺弥漫或局灶性增大。②血清γ球蛋白、IgG或IgG4异常升高，或自身抗体阳性。③组织学显示受累器官有淋巴浆细胞浸润和纤维化。满足上述3项或同时满足①＋②或①＋③，除外胰腺或胆管恶性肿瘤可诊断为AIP。2、同年韩国也出台了Kim标准，除上述标准之外，还包括了对激素治疗反应和胰腺外的器官损害。 3、2008年日本和韩国联合推出亚洲标准，仍主要包括了影像学、血清学、病理学三方面，将激素实验性治疗作为可选择性标准，剔除了特异性较低的清γ球蛋白，不包括胰腺外器官受累。4、2006年美国Chari等提出的HISORt(组织学、影像学、血清学、其他脏器受累情况和对激素治疗的反应)诊断标准更为实用：①可确诊的组织学特征；②CT、MRCP、ERCP有特征性改变及血清IgG4水平升高；③糖皮质激素治疗有效。＞1条标准者即可确诊。【鉴别诊断】1、胰腺癌 中老年起病、无痛性梗阻性黄疸、影像学见胰腺包块的AIP需与胰腺癌相鉴别。血清IgG4水平升高、胰腺组织免疫染色是主要鉴别方法，但少数胰腺癌IgG4＞1350mg/L；AIP胰腺标本的IgG4免疫染色显示IgG4+细胞＞30个/HP，胰腺癌患者也可由IgG4+细胞浸润，但一般＜10个/HP。也可使用血清CA199水平协助鉴别，因为AIP患者血清CA199水平很少超过100IU/ml，而胰腺癌患者则可明显升高。 2、原发性硬化性胆管炎(PBC) 好发年龄25～45岁，与炎性肠病、胆管癌有关，胆管呈串珠样改变，组织学为闭塞性胆管炎，胆管上皮糜烂，可伴肝硬化，病情进行性进展，激素治疗无效。IgG4相关性胆管炎多为胆管下段狭窄，组织学可见淋巴-浆细胞浸润，胆管上皮完整，70%的患者血清IgG4升高。3、干燥综合征 受累器官与IgG4-RSD相似，但以中老年女性多见，可有抗SSA/SSB抗体，血清IgG4不升高，受累器官如涎腺、胆管组织免疫组化少见IgG4+浆细胞(3个/HP)。【治疗与预后】本病的治疗首选激素。伴或不伴AIP的IgG4-RSD显示对激素治疗的反应良好。目前对IAC激素治疗的剂量和疗程尚未达成共识。大部分研究参照AIP的治疗方案，即开始使用泼尼松30～40mg/d(0.6mg/kg)，维持1～2月后，每2～4周减量5mg，逐渐减量至维持剂量(5～10mg/d)，总疗程一般为半年。停药指征除症状缓解、影像学表现恢复正常外，还应包括血清IgG4滴度恢复正常。AIP患者激素治疗总体有效率60～70%，复发率20%左右，但大部分复发患者再次应用激素仍有效，约6%的患者需要小剂量(5～10mg/d)维持治疗，也有小部分患者未经治疗却能自行缓解。大部分IAC患者对激素治疗反应良好，在黄疸消退和肝功能改善的同时，可见胆道狭窄消失或减轻，长期观察无疾病复发。对于这些患者，3个月疗程的激素治疗即足够。也有部分患者激素治疗后胆管狭窄持续存在，或激素虽有效，但在激素撤退后或在撤退过程中出现疾病复发。因此，在激素治疗过程中及撤退后，须监测血清IgG4水平、生化学、影像学及临床表现变化情况，仔细观察激素治疗效果及疾病的复发。 对激素治疗无效者，可考虑加用免疫调节药物。对复发者，可再次使用激素治疗，部分患者仍有效，但因长期使用激素的明显副作用，尤其是老年患者，故可加用硫唑嘌呤(2～2.5mg/kg)，以减小激素剂量，或改用硫唑嘌呤以预防复发。此外，霉酚酸酯(0.75g，2次/d)和环磷酰胺亦有效。对激素、6-巯基嘌呤抵抗的患者使用利妥昔单抗有效。对免疫抑制治疗应答不理想的患者，可考虑内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)下放置胆管支架以解除胆管梗阻。 对本病预后所知尚少，有人总结MOLPS的预后发现，部分患者可自行缓解，17％的患者病情复发，lgG4水平升高是复发的敏感指标。2012年01月20日9003
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郭俊副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经内科 1 空间多发性的MRI标准既往McDonald标准中用于诊断空间多发性（dissemination in space, DIS）的MRI标准虽有较高的敏感性和特异性，但非影像学专业的医师很难始终遵循。为此，欧洲MS磁共振成像多中心协作研究网（MAGNIMS）提出了简化版DIS诊断标准，即在MS的4个典型病灶区域（脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；对有脑干或脊髓综合征的患者，要把临床症状对应的责任病灶排除在MS病灶总数之外。一项针对282例临床孤立综合征（clinically isolated syndrome, CIS）患者的研究表明，简化版DIS诊断标准与早先的诊断标准相比更为简便，敏感性更高，且未对诊断的特异性和准确性产生影响。因此国际专家组接受了MAGNIMS DIS标准作为2010修订版中DIS的MRI标准。专家组指出，与2005版相比，新修订的DIS MRI标准在保持高度的诊断特异性和敏感性的同时，大大简化了MS诊断流程（表1）。表1 McDonald诊断标准中用于诊断DIS的标准比较2005修订版2010修订版具备以下4项中的3项：● 至少1个钆增强病灶；若无钆增强病灶时要有9个T2高信号病灶● 至少1个幕下病灶● 至少1个近皮质病灶● 至少3个侧脑室旁病灶注：1个脊髓病灶=1个幕下病灶；1个脊髓增强病灶=1个脑部增强病灶；脊髓独立T2病灶数可与脑部T2病灶数相加以下4个CNS区域至少2个区域有≥1个T2病灶：● 侧脑室旁● 近皮质区● 幕下● 脊髓注：DIS诊断标准中不需要钆增强病灶；若患者有脑干或脊髓综合征，其责任病灶不在MS病灶数统计之列2 时间多发性的MRI标准2005版McDonald诊断标准将时间的多发性（dissemination in time, DIT）定义为首次临床发作开始至少30天后行MRI检查发现新的T2病灶。然而临床实践发现，即使不在临床发作30天后再行一次随访MRI检查也可确诊MS，且不影响诊断的特异性。考虑到上述情况，国际专家组在修订McDonald诊断标准时达成共识，即不论何时行基线MRI检查，只要发现新的T2病灶即可确定DIT。MAGNIMS研究证实，若一次MRI检查能确定典型CIS患者有DIS并同时存在无症状的钆增强和非增强病灶，则对预测患者早期进展成为临床确诊的MS（clinically definite MS, CDMS）有高度特异性，并能可靠替代2005修订版的DIT MRI标准，这也证实了先前学者的研究结果。据此专家组达成共识，若基线MRI检查发现同时有钆增强和非增强病灶，便可确定DIT而无需再行随访MRI检查，前提是要确定钆增强病灶系MS病变所致。根据新修订的DIT标准，某些CIS患者仅需一次MRI检查便可诊断为MS，既简化了诊断流程，又未降低诊断的准确性。同时专家组指出，对于基线MRI检查无钆增强和非增强病灶共存的患者，还需等待再次临床发作或连续MRI检查发现新的T2病灶后才能诊断为MS（表2）。表2 McDonald诊断标准中用于诊断DIT的标准比较2005修订版2010修订版具备以下2项中的1项： ● 首次临床发作开始至少3个月后MRI检查发现非首次发作责任病变的钆增强病灶 ● 首次临床发作至少30天后MRI检查与参照MRI相比，任何时间出现了新发T2病灶具备以下2项中的1项： ● 不管何时行基线扫描，随访MRI检查与基线MRI相比出现新发T2和/或钆增强病灶， ● 任何时间MRI检查发现同时存在无症状的钆增强和非增强病灶3 脑脊液检查在诊断中的价值国际专家组再次肯定了脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）阳性结果支持炎性脱髓鞘疾病和预测CDMS的重要性。以往McDonald诊断标准规定，当CSF检查结果阳性时，MRI检查只需发现≥2个与MS一致的病灶即符合DIS标准。在新诊断标准中，专家组推荐使用MAGNIMS简化版DIS和DIT MRI标准。由于MAGNIMS研究未评估CSF检查在上述标准中的贡献，因此专家组没有把CSF结果阳性作为诊断MS的附加必要条件。同时指出，对于CSF结果阳性患者，不应把MRI标准中对病灶数的要求放宽。4 对原发进展型MS的诊断2005版McDonald标准在诊断原发进展型MS（primary progressive MS, PPMS）时突出了CSF检查和脊髓MRI的特殊作用，实践证明该诊断标准有较好的实用性，被神经病学界广泛接受，并被作为PPMS试验的纳入标准。为保持MRI标准在诊断所有亚型MS中的一致性，并兼顾诊断PPMS的特殊需要，国际专家组推荐在诊断PPMS的辅助检查标准中保留CSF检查，把原先MRI标准替换成MAGNIMS的DIS新标准，即回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备以下3项中的2项：① 至少1个MS特征病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶；② 脊髓内有≥2个T2病灶；③ CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和/或IgG指数增高）。有学者评价这一基于专家共识的推荐意见是合理的，但该标准诊断PPMS患者的敏感性和特异性有待进一步确定（表3）。 表3 McDonald诊断标准中用于诊断PPMS的标准比较2005修订版2010修订版回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项： ● 脑部MRI检查结果阳性（9个T2病灶或≥4个T2病灶且VEP阳性） ● 脊髓MRI检查结果阳性（2个局灶性T2病灶） ● CSF结果阳性（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆IgG区带和/或IgG指数增高）回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项： ● MS特征病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性 ● 脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性 ● CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和/或IgG指数增高）5 评估McDonald诊断标准对儿童、亚洲和拉丁美洲人群的适用性5.1 儿童MS超过95% MS患儿病初表现为复发—缓解病程，约80%的儿科病例和几乎所有青春期起病的病例表现为成人CIS的典型发作，其T2病灶总负荷与成人患者相似或更大。此外，11岁以下患儿的病灶更大，也更难判别。基于大多数患儿都有2个以上病灶，4个MS典型区域中有2个区域很可能存在病灶的认识，国际专家组达成共识：MAGNIMS修订的DIS标准能较好适用于大多数MS患儿，尤其那些表现为CIS的急性脱髓鞘病患者。MS患儿的脊髓病变发生率目前尚未报道，但有脊髓症状的MS患儿其脊髓病变的形态常与成人患者相似。约15-20% MS患儿（大多在11岁以下）可表现为脑病和多灶性神经功能缺损，此时很难与急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）相鉴别。目前的国际共识是：对首次临床发作类似ADEM的患儿，必须同时存在≥2次非ADEM样发作，或1次非ADEM样发作合并存在临床静息病灶时，才能诊断为MS。与单相病程ADEM患儿相比，首次临床发作类似ADEM的MS患儿更可能有≥1个非增强的长T1病变和≥2个脑室旁病灶，且病变呈现非弥漫性，但上述特点并不能完全将两种疾病鉴别开来。此外，单相病程ADEM患儿的MRI检查常发现有多个（通常多于2个）不同部位的增强病灶，多位于近皮层白质、幕下及脊髓。因此国际专家组指出，对这些患者行首次MRI检查时不宜采用MAGNIMS DIS和DIT标准，必须通过连续的临床和MRI观察才能确诊MS。5.2 亚洲和拉丁美洲MS人群在亚洲人群的CNS炎性脱髓鞘疾病中，有视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）临床表现、较长节段脊髓病变以及血清AQP4抗体阳性的患者比例要高于西方白种人群。尽管亚洲和拉丁美洲已在广泛使用上述诊断标准，但仍不完全确定MS和NMO是否是不同的两种疾病以及如何鉴别。目前认为的“视神经脊髓型MS”似乎是经典MS和NMO的混合体，其原因在于：① 大多数NMO患者呈复发型病程；② 只有视神经和脊髓受累时暂无法鉴别NMO与MS；③ 某些有症状性脑部病灶的患者既往未被诊断NMO，但经AQP4抗体检测阳性后，被更正诊断为NMO。为此国际专家组推荐：对怀疑有NMO或NMO疾病谱的患者，尤其是有亚洲和拉丁美洲遗传背景的患者要进行AQP4抗体检测。大多数有NMO样临床表现的患者AQP4抗体检测为阳性；而MS患者更可能为阴性。在排除NMO和NMO疾病谱后，亚洲和拉丁美洲患者的MS与西方白种人群的经典MS并无本质差别。因此国际专家组建议，对这类患者可采用MAGNIMS MRI诊断标准，该观点仍有待进一步验证。2011年12月12日4064
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孙延斌副主任医师 铁岭市中医院 康复科 概述多发性硬化是一种中枢神经系统脱髓鞘性疾病。北欧、北美的发病率约为0.6～10%，远较其它地区为高。病因病因不明。支持免疫机能障碍的根据是周围血中T抑制淋巴细胞的数量减少。认为与病毒感染有关的理由是多发性硬化的病理改变与羊的慢病毒感染疾病—Visna相似，但至今尚未找到病毒感染的直接证据，发病机理未确定，一般认为可能的机理是患者早期患过某种病毒感染而致自身抗原改变，另外有的病毒具有与中枢神经髓鞘十分近似的抗原，这两者都可导致免疫识别错误而诱发自身免疫机制。症状部分患者有头痛、眩晕、上呼吸道感染等前驱症状。病程长短不一，多数患者缓慢起病，缓解和复发为本病的重要特征，另一部分患者症状呈持续性加重或阶梯样加重而无明显缓解过程。按病变部位一般分为以下四型。一、脊髓型：主要损及侧束和后束。患者常先诉背痛，继之下肢中枢性瘫痪，损害水平以下的深、浅感觉障碍，尿潴留和阳萎等。在颈髓后束损害时，患者头前屈可引起自上背向下肢的放散性电击样麻木或疼痛，是为Lhermitt征。还可有自发性短暂由某一局部向一侧或双侧躯干及肢体扩散的强直性痉挛和疼痛发作，称为强直性疼痛性痉挛发作。二、视神经脊髓型：又称视神经脊髓炎、Devic病。以前曾认为是一种独立的疾病，近来因其病理改变与多发性硬化相同而被视为它的一种临床类型。本型可以视神经、视交叉损害为首发症状，亦可以脊髓损害为首发症状，两者可相距数月甚至数年。两者同时损害者亦可见及。起病可急可缓，视神经损害者表现为眼球运动时疼痛，视力减退或全盲，视神经乳头正常或苍白，常为双眼损害。脊髓损害表现同脊髓型。三、脑干小脑型：表现为眩晕、复视、眼球震颤、构音不清、中枢性或周围性面瘫、假性延髓麻痹或延髓麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、运动性共济失调和肢体震颤、舞动等。四、大脑型:较少见。主要表现为偏瘫、双侧偏瘫、失语、癫痫发作、皮质盲，精神障碍常见的有情绪不稳定、不自主哭笑、多疑、木僵和智能减退等。检查1、实验室检查对临床诊断有辅助意义。脑脊髓胶金试验呈麻痹曲线、华氏反应阴性；脑脊液寡克隆IgG区带出现及γ-球蛋白增高。2、诱发电位提示中枢神经系统的躯体感觉、视觉、听觉等传导通路上可能病变。3、头颅CT及磁共振可见脑室周围有病变影象。治疗一、免疫抑制治疗：地塞米松5-10mg静脉滴注，1/日，10～20次后可改为口服；硫唑嘌呤1.5～2.5mg/kg/日，分三次口服，可单独应用，亦可与皮质激素联合应用；环磷酰胺200mg，隔日静脉注射，7～10次。二、血浆交换疗法：急性期可改善症状。三、其它：安定对痛性痉挛有一定疗效。肢体瘫痪者可予物理和体育疗法。2011年09月06日2258
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李涛主任医师 中国中医科学院西苑医院 脑病科 多发性硬化属于脱髓鞘疾病。哪什么是髓鞘呢？髓鞘是指围绕着神经细胞轴突表面包裹的一层雪旺氏细胞。打个比喻，神经细胞的轴突好比是传递信号的金属丝，而髓鞘就是包裹在金属丝表面的一层塑料皮，作用是为了保障电信号的传递准确、迅速。脱髓鞘病，也就是髓鞘脱失，显然会影响神经细胞支配肌肉或者感觉器官的信号传递，导致运动或感觉异常。 导致髓鞘脱失的原因很多，除了最常见的老年人与慢性脑缺血有关的动脉硬化性皮质下白质脑病外，自身免疫性疾病，营养缺乏均可导致髓鞘脱失。在青壮年的中枢神经系统自身免疫性疾病中，多发性硬化，视神经脊髓炎较常见，有时当患者的病情还不能完全达到多发性硬化诊断标准的情况下，或还不能完全确诊的情况下，也常常笼统称为脱髓鞘疾病。中枢神经系统的自身免疫性脱髓鞘性疾病治疗方法有相似之处，但又不完全相同，总的来看仍然很困难。近年来科技发展很快，新的治疗手段的研究不断出现，也促使我们治疗方法的不断调整。2011年03月08日13678
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田培超主任医师 郑大一附院 小儿内科 临床症状 在中枢神经系统中组织成绵密复杂的网络。大自然很巧妙的在神经 多发性硬化纤维的外面包裹着一层叫“髓鞘”的物质，髓鞘不仅像电线的塑料皮一样让不同的电线不致短路，同时人体的髓鞘还可以加速神经讯号的传导。 此病的症状端视其所影响的神经组织而定，患者可能出现视力受损(视神经病变)、肢体无力、平衡失调、行动不便、麻木、感觉异常、口齿不清、晕眩、大小便机能失调等症状，这些症状因人而异，严重程度也不尽相同。这些症状可能会减轻或消失，消失后也可能再发作。是否会产生新的症状或是产生新症状的时机则无法加以预测。 多发性硬化症的初期不易被检查出来。如视力模糊或复视等，常见的症状有一定部位的肌肉僵硬，乏力、丧失控制能力，四肢异常疲劳、行走困难，头晕，膀胱控制失调，触觉、痛觉和温热感觉紊乱等，每个症状出现后又会消失。就这样一个接一个的相继发生，或继续恶化，最后可使患者吞咽困难。致残及卧床不起。还没有治疗这种疾病的特效药物。 分型 温和型：此类病例常局限于一次典型发作， 多发性硬化并且没有持续性功能丧失。最常见症状为肢体麻木和因视神经感染引起的暂时性视力障碍，大约20%的多发性硬化病人属这种温和型。 复发——缓解型：此型及下一型均源于有再发作、再缓解的发作缓解周期，这种类型病例包括突然的具有很强破坏力的发作，紧接着几乎是完全缓解的时期，大约25%多发性硬化病人属于此种类型。 复发——渐进型：这种类型的病人，发作不太严重，但亦不能完全康复，许多的周期性发作累积效应可慢慢导致某种程度的功能不全，这是多发性硬化中最常见类型，数量约占全部病人的40%。 慢性——渐进型：这种多发性硬化症类型病人很快被致残而且没有缓解期。此类病人数量占全部病例的15%。 多发性硬化症不仅有无法预见的再发作——再缓解模式和他的许多的症状，而且有使人迷惑的不均衡表现形式，从而给人留下较深的印象，女性的发病人数是男性的2倍，高加索地区的发病率为非洲、美洲的2倍，而且，北部地区发病率较高，加拿大的多发性硬化病人数为美国的2倍。 病因病理 多发性硬化症是一种奇特的神经系统疾病，多发于20～40岁的中青年人，病因仍不详。 对于为什么会产生这种髓鞘的病变则有许多不同的理论，一般认为这是一种自体免疫疾病，也就是说免疫系统错把髓鞘当成外来物质而加以破坏。个人体质或病毒都有可能促成这种免疫反应；有些证据表明，它是病毒慢性感染引起的，使对神经起绝缘作用的脊髓鞘受到损害，导致脑和脊髓的神经束产生错误的神经传导。但医学界还找不出那一种病毒可确定为此病的元凶。仍是一个谜。 虽然根治多发性硬化症的药物尚未被发现，但是对于控制病情及疾病所带来的后遗症仍有许多的治疗方法。对于疾病所带来的症状如僵硬、痉挛、疼痛、大小便机能失常等，合并药物及复健的治疗都可使症状改善。皮质类固醇可用来治疗急性的发作；有贝它干扰素对于减少复发的次数及复发时严重程度的报告。许多医师也发现，抱持着乐观态度的多发性硬化症患者，往往能享受更丰富的生活，及更容易得到症状的改善。 临床诊断 病史及症状 临床症状复杂多变，病程呈自然缓解与复发的波动性进展，感染、 多发性硬化——形象说明过劳、外伤、情绪激动对该病的发生可能有一定的关系。因病损部位不同，临床征象多种多样。常见者有： 1.精神症状：可表现欣快、易激动或抑郁。 2.言语障碍：小脑病损引起发音不清、言语含混。 3.颅神经及躯体感觉、运动、植物神经系统均可受损，依据受累部位的不同而出现相应的临床表现。 体检发现 1.颅神经损害：以视神经最为常见，视神经、视交叉受累而出现球后视神经炎。除视神经外，动眼神经、外展神经、听神经也可受累而出现相应的体征。 2.感觉障碍：多由脊髓后索或脊丘系斑块引起。表现为麻木、束带感，后期可出现脊髓横贯性感觉障碍。 3.运动系统功能障碍：锥体束损害出现痉挛性瘫痪，小脑或脊髓小脑束损害出现小脑性共济失调。 4.少数病人出现尿潴留或尿失禁。 辅助检查 1.腰穿CSF检查:压力多正常，蛋白含量增高，以球蛋白为主。 ⒉脑电图可异常。 ⒊视、听神经诱发电位异常。 ⒋头颅CT或MRI可见病损部位有斑块异常信号。 治疗措施常规治疗 1、皮质激素或免疫抑制剂可缓解症 多发性硬化——治疗中状。甲基强的松龙1g/d静滴,5-7天后改为强的松30-40mg/d顿服,逐渐减量直至停药。硫唑嘌呤(2mg/kg/d)长期治疗(平均2年)对控制病情有效。 2、神经营养药物：胞二磷胆碱(250mg肌注1次/d)碱性成纤维细胞生长因子(DFGF1600u 肌注1次/d)可酌情选用。 3、对症治疗：对痛性强直发作、三叉神经痛、癫痫发作者可用卡马西平0.13次/d,痉挛者可给安定等。 4、蜂针疗法： 美国蜂疗专家姆拉兹（1993年）报道，他用蜂蜇治疗两名患多发性硬化症的妇女（年龄42岁），以后他又治疗了数例该病患者，疗效都很好。他指出疲劳是多发性硬化症最常见的临床症状，经过蜂针治疗以后，这种最初的症状消失。其它症状有的随后很快消失，有的需要很长时间才治愈。 伦纳德等人（1986年）在肌强直畸形病人的肌肉中曾检测出蜂针液神经肽（蜂针液明肽）的受体，这可能是治疗多发性硬化症的原因。蜂针液的一些成分，如肥大细胞脱颗粒肽及蜂针液神经肽，有与具有高度亲和力的神经及肌肉膜的受体结合的能力，这样的分子在药理上可作探针用，即这种物质可用于特殊蛋白质的定位。 用药原则 1、糖皮质激素：适用于复发-缓解型多发性硬化,对进展型多发性硬化疗效则较差。 2、大剂量免疫球蛋白：对复发-缓解型多发性硬化有效,明显改善患者的临床症状,降低复发率,MRI检查也显示脑内病灶体积减小和数量明显减少，但对复发进展型和原发进展型无效。 3、β-干扰素：美国粮食和药品管理局批准3种β-干扰素用于多发性硬化的治疗，疗效已得到证实,可以减少1/3多发性硬化病人的复发, 并被推荐为一线用药，或者用于复发缓解多发性硬化，而又不能耐受格拉默的病人。在随机双盲安慰剂研究中，使用β-干扰素可以减少50%～80%的炎性损害；也获得了这些药有助于提高病人的生活质量和改善认知功能的证据。 4、免疫抑制剂：对于激素不敏感的患者或慢性进展型多发性硬化，可选用硫唑嘌呤和环磷酰胺。疗效尚不一致。有报道认为对缓解复发型多发性硬化,每月给予冲击剂量的环磷酰胺可降低恶化率。米托蒽醌用于治疗多发性硬化已经得到美国粮食和药品管理局批准。 (1)氨甲喋呤(MTX):小剂量的MTX对继发进展型有一定作用; (2)硫唑嘌呤:对降低复发率和防止病情恶化起一定作用,副作用轻到中度。用于激素不敏感的患者或慢性进展型多发性硬化,禁用于急性进展型的多发性硬化患者。 (3)环磷酰胺(CTX) ,由于治疗作用有限而且副作用大,用于复发缓解型急性期或慢性进展型,用其他治疗失败后可以作为保留药物使用。 (4)环孢素A(CSA): 主要用在进展型多发性硬化中。 (5)米托蒽醌(mitoxantrone)：延缓劳动能力和步行指数丧失的进程。建议米托蒽醌作为各型多发性硬化重症用药。 5、格拉默（GA ）: 得到美国粮食和药品管理局批准，用于活动性复发缓解型多发性硬化，临床可作为IFN-β的替代疗法。 6、雷公藤多甙片：各型多发性硬化的补充治疗。 治疗进展 多发性硬化是常见的慢性神经系统疾病，约50%的患者在发病后15年后不能独立行走，现有的治疗均不能延缓疾病的进程。近年来，随着对MS致病机制认识的不断深入，神经病理学、神经影象学的发展，对MS的治疗也发生了巨大的变化。国外进行了大型的临床药物 多发性硬化——趋势图实验，应用较多的药物是利鲁唑，现就MS的治疗进展综述如下： 1、疾病调节治疗：治疗MS的免疫调节药物主要有干扰素和乙酸。在国外干扰素已成为治疗复发-缓解型MS的一线药物，它也可用于治疗继发-缓解型MS。干扰素可减少MS懂得临床复发次数，MRI上新损害病灶减少伴损害体积的缩小。近来随着MRI质子波谱成像的应用，人们发现一种特异性的神经元和轴突完整性的标记物N-乙酰天冬氨酸在MS急性损害和早期MS患者脑组织中含量减少，高度提示轴突损害贯穿于MS的整个病程，MS早期即有轴突的损害，且和病情的严重程度呈正相关。因此，建议早期应用干扰素和乙酸治疗以减少不可逆习惯的轴索损害，延缓MS的恶化。 2、细胞因子调节物：MS患者中存在Th1/Th2细胞比例失调，Th1细胞分泌IL-12、NO等物质促进炎性反映，Th2细胞分泌IL-1、4、10、13抑制炎性反映，因此抑制炎性因子的释放和促进抗炎因子的分泌的分泌是MS治疗方向之一。 3、皮质类固醇激素和血浆置换：国外这两类药物主要应用于急性复发型MS的治疗。皮质类固醇能缩短急性期和复发期的病程，改善轴索传导性，促进血脑屏障的恢复。主张甲基泼尼松龙500-1000mg静滴，连用3-5天。但是在急性视神经炎治疗中，已很少使用口服皮质类固醇。PE主要用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感的MS患者。对PE治疗的确切机制、疗效的持续时间及对复发的影响尚不明确，可能的作用机制与清除自身抗体有关。 4、神经保护及促进髓鞘再生：前体少突胶质细胞最主要的功能是脱髓鞘损害后分化增强，产生新的少突胶质细胞，促进髓鞘再生。但是MS呈慢性进展，提示髓鞘再生的失败。原因可能为：OPC的凋亡；OPC池的耗竭；自身不能进一步分化；缺乏轴突信号的刺激以及脱髓鞘斑中炎性环境对OPC的抑制、毁损作用；OPC的移行和分化还受到粘附分子N-cadherin的抑制。对OPC的功能尚不清楚，但可以肯定它在神经保护和髓鞘修复上起十分重要的作用，已有人设想通过补充OPC来治疗MS。在MS治疗中神经保护和促髓鞘再生的重要作用正日益受到人们的重视。 5、免疫抑制治疗：常规的免疫抑制药物如环磷酰胺、氨甲碟呤、硫唑嘌呤、环孢霉素A能减轻MS的症状，但是它们对于MRI上脱髓鞘损害无任何减轻作用，而且全身不良反应大，在MS的治疗中已很少应用。在治疗SP型MS上，国外现使用盐酸米托蒽琨能减少临床复发，延缓运动障碍发生，MRI上也显示能减轻髓鞘损害，但该药长期疗效不肯定，而且有一定的心脏毒性。 6、骨髓移植：造血干细胞移植已用于治疗MS。 7、对抗原及T细胞受体的治疗：针对抗原的治疗在国外进行的临床药物试验有口服的牛的MBP成分、APL、可溶性HLA-DR2与MBP非共价结合物。主要目的用于抑制T细胞反应的T细胞疫苗和T细胞受体疫苗虽然已用于临床，但疗效不如乙酸。 8、细胞移植：利用细胞移植促进髓鞘再生一直被认为是治疗MS的有效方法。 9、症状治疗：对MS治疗的主要目的在于减少复发，减缓疾病进程，提高生活质量。症状治疗是一项不可少的手段。MS患者有有以下突出症状严重影响日常生活。（1）疲倦感：可用金刚烷胺、匹莫林治疗，并在专业理疗师的指导下进行功能锻炼；（2）膀胱、直肠、性功能障碍：约75%MS患者有膀胱功能障碍，部分患者性功能障碍，可用药物对症治疗；（3）痉挛：常用力奥来素；（4）疼痛；（5）姿势性震颤：可用安定类药物；（6）对温度的敏感性：体温升高导致病情恶化，可试用钾离子阻断剂，预防感染，避免长期处于高温环境下；（7）认知功能障碍和忧郁；（8）眼球异常活动和视力障碍。针对症状的治疗及物理治疗，对MS患者自我保健教育是MS治疗措施中重要的组成部分。 手术护理 进行全环境保护预防感染的发生：40%MS病人在首发病前1个月内有一定的诱因，其中多为感冒发热，复发时有诱因者占24.6%，其中感冒发热占很大比例。而感染也是导致移植失败最主要的原因之一。故在对病人整个治疗中要严格无菌操作，病人入住百级层流病房，进行全环境的保护隔离，预防感染。 心理护理：病人经受了常年的病痛折磨，希望该疗法能根 儿童容易患多发性硬化治疾病，当没有达到预期目标时会很失望。病人刚入院时向其介绍疾病特点、治疗机制，治疗效果的个体差异，治疗过程中的不适等，并告知病人治疗中的不适会随着疾病的好转而减轻或消失，使其作好心理准备，配合治疗。治疗过程中在保证遵循治疗护理原则的前提下，尽量满足病人的要求。 大便护理：便秘采用开塞露或缓泻剂后排便，如病人血小板低要慎用灌肠，以免发生肠道出血。预防处理后，病人出现腹泻，严重者每日大便20余次，大便培养正常。每次大便后用软纸轻轻擦净肛周，用0.05%氯已定溶液（38 ℃）清洗坐浴15 min，再涂抹金霉素软膏保护肛周粘膜。饮食上注意禁食油腻食物，以免引起或加重腹泻。 化疗时的病情观察：化疗时使用大剂量的CY会造成心肌损害、引起出血性膀胱炎。使用护心通保护心肌，给病人进行心电监护。使用美安保护膀胱粘膜，水化、碱化及强迫利尿，保证尿量200 ml/h，监测尿pH值、尿色，记录24 h出入量、每日晨测体重、每日监测血电解质、尿常规，观察有无水电解质酸碱平衡紊乱的迹象。本组有2例病人在化疗时出现了较严重的水电解质酸碱平衡紊乱，经及时发现及时处理，恢复正常。 预后 多发性硬化（MS）一般不危及生命，大多数患者通过适当治疗，可完全或部分恢复，但是反复发作者可导致肢体残疾，影响患者的生活及工作，部分患者因为脑部病变的因素以及精神压力而出现抑郁症，严重者可导致自杀。 MS的预后取决于药物治疗是否及时、是否给予康复治疗，也与MS分型有关。一般良性型复发次数少，病情完全或基本缓解，病程可在10年以上，而神经功能状态仍属正常或轻残。缓解复发型的特点是反复发作，部分或大部分缓解，缓解期可达数月致数年， 多发性硬化——显微镜下的形态病情进展缓慢。一般发病的第一年复发的可能性最大。继发进展型及原发进展型病情缓慢进展，致残率高。 MS致残的主要原因有：严重疲劳、下肢运动障碍（由于下肢力弱、感觉丧失及共济失调）、尿急、尿失禁及尿潴留、疼痛、双手不灵活（由于上肢力弱、感觉丧失、共济失调、严重震颤）、注意力及记忆力障碍、抑郁、视物困难（视力丧失及复视）、言语障碍（构音障碍）、吞咽困难、下肢痛性痉挛、便秘。 MS的并发症：抑郁、尿系感染、吸入性肺炎及支气管肺炎、肺栓塞、褥疮、肢体挛缩、胃肠无力及假性肠梗阻。 病情的缓解和复发是MS 最重要的临床特点。部分患者在首次发作后会有一完全的临床缓解期。 少数患者表现为一系列的复发恶化，每一次复发都有完全缓解。这种复发恶化程度可很严重以至于引起四肢瘫痪和假性延髓性麻痹。首发症状出现和第一次复发的间期差别很大，据McAlpine 报道30%为1 年，20%在2 年内，另有20%在5～9 年内，还有10%在10～30 年内复发。在如此长的潜伏期内，病理过程仍保留潜在活性。随时间延长，患者逐渐进入一个慢性、稳定或波动性神经功能衰退期。已明确影响病程的因素不多。与一般的观念相反，妊娠对MS 无恶性影响。实际上，妊娠可带来意想不到的临床稳定，甚至改善。这可能与MS 是一种自身免疫性疾病有关。已确诊的患者妊娠后平均复发率随妊娠时间的延长而降低。然而，在产后的头几个月内恶化的危险性增加，较非妊娠期高两倍。该病的病程差别很大。少数患者在发病后数月或数年内死亡。但平均病程超过30 年。 保健措施 此症通常发生于25-40岁的人身上。它缓慢地演变，而且可能消失一段时间，又间歇性地复发，复发的症状往往更剧烈。紧张、压力与营养不良等容易引发此病，所以，预防多发性硬化症的复发，避免各种诱因，日常积极防止病情的反复尤为重要。 日常防护保健措施①预防感冒 感冒是MS患者病情反复的一大诱因，所以遇到天气变化时，及时的加减衣物，避免接触流感人群尤为重要，另外，可选择适当食疗进行预防感冒。②避免劳累，过度的劳累，超负荷的运动对患有MS患者都是不可取的。③避免高温 避免极高温的热水浴，或过度温暖的环境，以免引发此症。④水疗 游泳、伸展和肌肉活动均在许多多发性硬化症病人的能力范围之内，可以作一定程度的训练。对有痉挛状态、步态僵直和有脚、趾等伴发症的病人有帮助，在温水中作常规伸展动作，能帮助放松痉挛的肢体。 饮食疗法 多发性硬化患者应该生活规律。如果你的活动能力很差或完全丧失，那么很难有所改变。此外，对疾病的认识会加重患者和家庭的负担。症状和自我感觉也会影响活动。症状可能一直存在，也可能在不同时期严重程度不一，症状的严重程度是影响生活的主要因素。许多患者发现患病后行动前需要更多的准备，且不得不改变一些活动和安排。如果有疲乏，几次短暂的休息有助于完成常规活动，且不宜求快。 1、锻炼 体疗和常规锻炼有助于保持体力。应和医生讨论那些治疗和锻炼是有益的。可以进行相对规律的体疗或在家进行特殊锻炼。能令你感到舒服的任何锻炼只要都是有益的。锻炼除了能保持肌张力，还能帮助放松。 2、饮食 过去，人们为多发性硬化患者制定了一些饮食谱，部分是因为该病无特殊病因和有效治疗。虽然这些饮食之间有些矛盾，但可以帮助患者摄入均衡饮食，保证维生素和矿物质的摄入。一些人认为低动物脂肪和高不饱和脂肪对患者有益。在饮食变化时，应该和医生讨论一下。 3、工作 随着时间的延长，患者可能出现体力和智能问题，应根据病情变化重新评估。如果工作对体能要求高，可考虑调动工作或再学习以减轻体力付出。若工作是坐位，体力缺乏不影响工作，则可持续工作多年。 4、家庭 诊断为多发性硬化的患者，与和配偶在家庭中的角色会发生变化，这也是需要面对的一个较严峻的问题。双方应配合共同解决困难。经济收入可能从二个人变成一个人。配偶在家庭中需要承担更多的责任，包括抚养子女。全面而坦诚的讨论是成功解决这些问题的关键。2010年09月03日10975
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李宏增副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经内科 1. MS的急性期治疗（1）糖皮质激素（Glucocorticoids）激素治疗的原则为大剂量，短疗程冲击治疗，不主张小剂量长时间应用激素。i.糖皮质激素治疗，短期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复（A级推荐）。 ii. 任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益（B级推荐）。 iii.依据一项Ⅱ级证据研究结果显示定期激素冲击对RRMS患者的长期治疗可能获益，能减缓疾病进展和脑萎缩程度(C级推荐)。 适用于MS的皮质类固醇激素为甲基泼尼松龙。推荐的方法：常规用法为从1g/d开始，静脉滴注3~4 h，共3d；然后剂量减半，每个剂量用3d，直至减完，一般24d减完。具体如果应用甲基泼尼松龙1 g / d静脉冲击治疗3 d后，改为500 mg / d，用3 d，240 mg / d×3d，120 mg / d×3d，之后改强的松口服60 mg / d×3d，30mg/d×3d，15 mg / d×3 d，5 m g / d×3 d，最后减停。若在激素减量的过程中再次复发,患者出现新的体征和(或)MRI出现新的病灶，可再次甲基泼尼松龙冲击治疗。总体来说激素治疗有效率较高，对MS急性期的有效率大概80%左右。一般来说，急性发作明显时用激素效果较好，发作不明显效果反而不明显。激素的起效时间一般在24～72 h，通常24h可见效，患者用药后很快感到好转，诱发电位和MRI也能看到不同程度的好转。 妊娠及分娩对MS的复发率可能有一定的影响,一般来说,怀孕期间复发率降低，但分娩后一段时间（特别前3个月）是复发率较高的时机。有研究比较了22例患者产后不用激素治疗和20例患者产后用激素治疗的效果,认为产后应用激素治疗可以减少、预防急性复发。 激素治疗的大部分副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常等是可预防的，但是大剂量激素引起的心律失常，仍无有效预防的方法，临床医师必须密切注意一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。此外，应尽量控制激素的量和疗程以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。（2 血浆置换（Plasma exchange）血浆置换又称血液净化，包括淋巴细胞清除、特异性淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。 i.依据一致的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级证据研究结果，血浆置换对进展型MS的治疗效果很小或无效(A级推荐)。 ii. 血浆置换对II型病理（体液免疫显著）的急性期严重脱髓鞘有治疗效果，对常见的MS无效(C级推荐)。 总的来说，血浆置换在MS的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其他方法时作为一种可以选择的治疗手段。M S主要是细胞免疫介导的免疫性疾病，因此血浆置换的效果可能较差，做特异性的细胞免疫成分去除，疗效可能会更好一些。（3）静脉注射大剂量免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIg） 从目前的资料看，IVIg的总体疗效仍不明确，仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克体重0.4g，连续用5 d为一个疗程，5d后，如果没有疗效，则不建议患者再用；如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1 d，连用3～4周。 因此，MS急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，对严重的顽固性发作（对激素反应差）可用IVIg或血浆交换。2.MS的缓解期治疗（疾病调节治疗 - Disease modifying therapy，DMT）（1） 干扰素β（Interferon beta IFNβ） IFNβ-1a是糖基化的重组哺乳动物细胞产物，与天然干扰素的氨基酸序列完全相同；IFNβ-1b是大肠杆菌产生的非糖基化细菌细胞产物，其17位的丝氨酸被半胱氨酸所取代。有无糖基的结构差异导致了两者的临床特性差异:①活性不同, 带糖基的IFNβ-1a 的活性远大于IFNβ-1b；②与IFNβ-1b相比，IFNβ-1a使用后产生中和抗体的所需时间较长,抗体滴度较低,这可能与糖基对一些免疫位点的保护作用有关。利比(Rebif )是惟一经中国国家食品药品监督管理局( SFDA)批准用于治疗MS的IFNβ-1a。干扰素治疗MS是通过其免疫调节的作用，这种免疫调节作用通过多重机制实现，其中包括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制T细胞的活化、抑制其他炎性T细胞等。i. IFNβ能降低RRMS患者或有很高风险发展成为MS的CIS患者的发作次数（A级推荐）。IFNβ治疗能减少MRI病灶及延缓肢体残疾的进展(B级推荐)。 ii. 对于极有可能发展为临床确诊的MS或已确诊的RRMS或SPMS患者，如有条件应使用IFNβ治疗（A级推荐）。IFNβ对无复发的PPMS患者疗效不肯定（U级?推荐）。 iii. IFNβ治疗MS时存在与IFN用法相关的剂量效应曲线(B级推荐)，大剂量IFNβ-1a (44μg皮下注射,每周3次)的疗效显著优于小剂量IFNβ-1a（22μg皮下注射,每周3次)。 iv. MS患者用IFNβ治疗能产生中和抗体(A级推荐)， IFNβ-1a产生中和抗体的发生率较IFNβ-1b低(B级推荐)，中和抗体的存在可能与IFN-β的临床治疗下降有关(C级推荐)。（2） 醋酸格列默（Glatiramer acetate） 是人工合成的多肽链，由4种氨基酸（L-谷氨酸，L-赖氨酸，L-丙氨酸和L-酪氨酸）以一个特定的摩尔比（1.4:3.4:4.2 :1.0）组成，其作用机制目前尚未明确，可能与免疫调节有关。醋酸格列默能减少RRMS患者发作次数(A级推荐)。（3） 米脱蒽醌（Mitoxantrone） 为抗肿瘤药物，也是免疫抑制剂，美国FDA在2000年批准适用于重症RRMS患者或SPMS，PRMS患者，这是第一个被FDA批准用于治疗MS的免疫抑制剂。使用时应注意其心脏毒性，应用不能超过两年，为治疗MS二线药物。 i. 米脱蒽醌可以减少RRMS患者的复发率（B级推荐）,但是在疾病的早期阶段，米脱蒽醌的潜在毒性超出了临床收益。 ii. 米脱蒽醌可能对于SPMS的疾病进展方面有一定疗效（C级推荐）。（4） 那他株单抗（Natalizumab） 为重组α4-整合素单克隆抗体，能阻止激活的T淋巴细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统引起免疫反应。该药治疗MS有显著疗效，能使MS复发率减少68%，使MR I新病灶数减少83% ，是目前治疗RRMS疗效较好的药物（A级推荐）。至今有5例患者应用那他株单抗并发进行性多灶性白质脑病报道，为治疗RRMS的二线药物。（5）免疫抑制剂 无条件应用IFNβ、有复发倾向的患者可审慎地应用免疫抑制剂治疗，但免疫抑制剂疗效较上述IFNβ等药物差，预防复发作用的证据不够充分，且长期应用均有一定副作用。但由于MS缓解期其免疫活动仍在进行中，可慎重考虑应用免疫抑制剂，充分估价其疗效/风险比。临床上常用硫唑嘌呤、环孢素A，也有用环磷酰胺及甲氨蝶呤者。 硫唑嘌呤可能减少MS患者的复发(C级推荐) ，对于残疾进展无效（U 级推荐）。常用量为每千克体重2 mg/d，从小剂量开始逐渐增加，总量为每千克体重10 g。用药期间需严密监测血常规、肝肾功能,若白细胞低于正常应立即停药，肝肾功能异常也应停药。除硫唑嘌呤外，其他免疫抑制剂因缺乏证据，一般不主张用于RRMS的缓解期治疗，可试用于SPMS。 环孢菌素对进展型MS具有一定治疗效果(C级推荐)，但应注意其肾毒性。（7） 静脉注射大剂量免疫球蛋白 至今对静脉免疫球蛋白的研究普遍病例数较少，缺乏临床及MRI预后的完整资料，因此，仅可认为间断静脉免疫球蛋白可能降低复发缓解型MS的发作次数(C级推荐)，现有证据提示静脉免疫球蛋白在延缓疾病进展方面效果甚微(C级推荐)。3. MS对症治疗(1) 痛性痉挛，可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛，还可应用其他抗癫药物。(2) 慢性疼痛、感觉异常等可用阿米替林、度洛西丁。(3) 抑郁焦虑，可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。(4) 乏力、疲劳，是MS患者较明显的症状，金刚烷胺每次0. 1g，每日3 次，可供推荐。(5) 震颤，可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。(6) 膀胱直肠功能障碍：配合药物的治疗或借助导尿等处理。(7) 性功能障碍，可应用万艾可等。(8) 肢体及语言功能障碍，功能康复。2010年07月27日7450
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武继涛主任医师 河南中医药大学第一附属医院 脑病科 多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中枢神经系统（central nervous system CNS）白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病。病理改变为中枢神经系统白质内多发的脱髓鞘斑块，伴以胶质增生。临床特点为中枢神经系统散在分布的多数病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。 多发性硬化在世界上分布广泛，特别在欧美一些国家患病率相当高，我国并无全面详细的流行病学统计资料，但近几十年来我国多发性硬化病人的临床报道越来越多，呈现增高趋势。一、多发性硬化的概况1、病理特点MS的病理特点是局灶性，多位于脑室周围的散在的脱髓鞘斑块，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤，病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经。脑和脊髓冠状切面可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘斑块，大小不一，直径1~20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其侧脑室前角最多见。早期脱髓鞘缺乏炎性细胞反应，病灶色淡，边界不清，称为影斑（shadow plaque）。我国急性病例多见软化坏死灶，呈海绵状空洞，与欧美的典型硬化斑不同。2、病因⑴病毒感染流行病学资料提示MS发病与病毒感染有关，曾高度怀疑是神经病毒如麻疹病毒，人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV—T），但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。⑵遗传因素MS有明显的家族倾向，患者的一级家属患病风险较一般人群大12—15倍，MS遗传易感性可能有多数弱作用基因相互作用决定MS发病风险。目前认为位于第6对染色体上的人类主要组织相溶性白细胞抗原MHC—Ⅱ区对易感性起作用，不同人种均与一定HLA相关联。⑶环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势。MS的地理分布特点表明，气温、饮食、日照、毒素等环境因素也对MS发病起作用，在影响人群的环境因素中，饮食和气温尤为重要，气温可影响人的发育的内分泌过程，其机制尚不清楚。3、MS的发病率及区域特点MS的发病率随纬度而增加，离赤道越远发病率越高。MS高危地区包括美国北部，加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚和南新西兰，患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于1/10万，亚洲和非洲发病率较低，约5/10万，我国目前尚无MS流行病学资料，但四十余年来MS病例报道愈见增多，专家倾向我国的MS并非少见，但我国仍属于低发病区。多发性硬化好发于年轻人，发病年龄为10—50 岁，以20—40 岁多见，10岁以下和50岁以上较少见。起病的高峰年龄，女性为22—23 ，男性为25 岁，女性多与男性。儿童发病较少。二、临床诊断1、征候特点MS可急性、亚急性或慢性起病，其临床表现复杂。首发症状可包括一个或多个肢体局部无力麻木，刺痛感或单肢不稳，单眼突发视力丧失或视物模糊，复视，平衡障碍，膀胱功能障碍等。临床表现因病灶的分布部位及大小而异。①脊髓传导束及运动损害半数以上的患者出现感觉障碍，包括深感觉障碍和龙伯格(Romberg)征。龙伯格征的表现为进行性半侧颜面萎缩，临床少见。脊髓颈段后束受损产生莱尔米特(Lhermitte)征，其表现为过度前屈颈部时出现异常针刺样疼痛，自颈部沿脊柱放散到大腿或足部。可有大小便功能障碍和性功能障碍。90%患者可有运动障碍，常见不对称性痉挛性轻截瘫，表现下肢无力或沉重感。部分患者可有痛性强直性痉挛发作或其他发作性症状如：构音障碍、复视、共济失调、视力下降、眩晕、三叉神经痛、感觉异常等。②大脑功能障碍患者的精神症状较明显，可出现病理性情绪高涨如欣快和兴奋，，多数病例表现抑郁、易怒，也可见淡漠嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、重复语言、猜忌和迫害妄想等精神障碍。80%的患者出现疲劳现象。还可有失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐、眩晕、构音障碍。极少数患者可有癫痫发作。③脑干及视觉症状约半数患者可见视力障碍，自一侧开始，隔一段时间在侵犯另一侧，或短时间两眼先后受累。发病较急，常有缓解—复发，可于数周后开始恢复。眼球震颤多位水平性或水平加旋转，复视约占1/3。病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征;其他脑神经受累少见，如中枢性或周围性面瘫，耳聋、耳鸣、眩晕、构音障碍、吞咽困难等。④小脑功能障碍约半数患者可见小脑性共济失调，但夏科(Charcot)三主征（眼震、意向震颤、吟诗样语言）仅见于部分晚期MS患者。2、影像学诊断脑CT扫描主要改变为脑白质内多灶性低密度斑，病灶多分布在侧脑室周围，其次是半卵圆中心、小脑、中脑及脑桥。CT平扫对视神经、脑干、小脑及脊髓病损敏感性不高，可采用增强扫描。磁共振（MRI）检查MRI扫描检测无症状脱髓鞘斑块以及脑干、视神经、脊髓的病变，其灵敏度优于CT 扫描。可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号及T2高信号斑块；病程长的多数患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩现象。3、实验室诊断血液检查急性期或疾病活动期，患者周围血中CD8+T淋巴细胞数量降低，CD4+T淋巴细胞数增加，CD4+/ CD8+比值增高；血清及脑脊液中髓鞘碱性蛋白含量增高，与病情程度相平行；在病变活动期，血清及脑脊液中炎性细胞因子TNF—a、IFN—r 和IL—1 ,2,6表达增高，血清中髓鞘碱性蛋白(MBP)增高，粘附分子[血管细胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM—1 )、细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM—1)及其受体、迟发抗原(very late antigen VLA—4)、淋巴细胞功能相关抗原(lymphocyte function associated antigen LFA—1)表达增高.脑脊液检查⑴脑脊液(CSF)单个核细胞(MNC)轻度增高或正常，一般在15×106/L以内；约1/3急性起病或恶化的病例可轻至中度增多，通常不超过50×106/L,超过此值应考虑其它疾病而非MS.约40%MS病例CSF蛋白轻度增高。⑵IgG鞘内合成检测：MS的脑脊液IgG (CSF—IgG)增高主要为中枢神经系统内合成，是脑脊液免疫学重要的常规检查。①CSF—IgG 指数是IgG鞘内合成的定量指标,表示为：[脑脊液IgG/血清IgG]/[脑脊液白蛋白/血清白蛋白]{[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-Alb/S-Alb]}.IgG指数大于0.7提示鞘内合成，见于约70%以上的MS患者。②脑脊液IgG寡克隆带(CSF-IgG OB)：是IgG鞘内合成的定性指标，采用琼脂糖等电聚焦和免疫印记技术，用双抗体过氧化物酶标记及亲合素-生物素放大系统，寡克隆带阳性率可达95%以上。应同时检测脑脊液和血清，只有脑脊液中存在寡克隆带而血清缺如才支持MS诊断；但是脑脊液寡克隆带并不是MS特异性指标。三、中医对多发性硬化的认识历代中医文献中没有“多发性硬化”的病名，因此多数医家根据其临床表现，归属于某种病证进行治疗。临床出现肢体软弱无力，活动不便，以致瘫痪，甚至肌肉萎缩，一般归属于为“痿证”范畴，如《素问玄机原病式·五运主病》曰“痿，谓手足痿弱，无力以运行也。”此类临床报道较多。临床表现手足动作笨拙，走路不稳，体检共济失调，归属于“骨繇”范畴，《灵枢·根结》云：“枢折，即骨繇而不安于地……”认为“繇”作“摇”，使队共济失调的描绘。若表现腰背痛不能伸，肢体痛，又麻冷感，辨为“痹证”；若出现视力障碍，视物不清，辨“视瞻昏渺”；若突然失明者，归属“青盲”；若表现语言障碍，归为“喑厥”；若四肢瘫痪，归为“风痱”，如《诸病源候论》云：“风痱之状，身体无痛，四肢不收，神智不乱……”。如果语言障碍伴有肢体无力或瘫痪者，相当于中医学的“喑痱”；也有人认为多发性硬化发作期有典型的外风“中经络”、“中脏腑”的证候，缓解期则似脑血管后遗症，无论其急性发作期，还是缓解期，多发性硬化症的临床表现都与“脑卒中”这类急性脑血管病十分相似，“脑卒中”在中医称为“中风”，因此将其归为中医的“中风”、“风懿”、“风痱”范畴，但临床若称为“中风”则易与脑梗塞、脑出血等脑血管病混淆，不利于区别。中医关于多发性硬化的病因病机尚无统一的认识，临床报道常见以下几种：1．脾肾阳虚肾为先天之本，藏精，主骨生髓，脑为髓海，《灵枢·海论》曰：“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见，懈怠安卧”；先天禀赋不足或素体虚亏，房劳伤肾或久病损及肾阳，肾阳亏虚，不能生骨充髓，髓海空虚，脑失所养而发病，则见脑转耳鸣，发为眩晕，或腰膝酸软无力，肢冷畏寒。脾为后天之本，气血生化之源，脾脏虚弱，气血生化乏源，则见头晕，视物昏花，少气乏力。2．肝肾阴虚情志郁结，耗损肝阴，肝肾同源，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓。肝血赖于肾精的化生，肾精又赖肝血的濡养，精与血相互资生且相互依赖。肝阴肝血不足，日久下汲肾阴，使肾精暗耗，精不生髓，骨失所养，脑失所充；或者先天肾精虚亏，精不生血，则肝血不足，肝肾阴虚，络脉失养，水不涵木，虚风内动，精髓空虚，脑髓失充而发病，在疾病的晚期多有肝肾亏虚，可见肢体痿软无力，步态不稳，手足麻木，眩晕；肝血不足则目失所养，故视物模糊不清，甚至失明。3．气虚血瘀气为血之帅，血为气之母。病久气血亏虚，气虚行血无力，血亏运行不畅，血液凝滞，瘀阻脉络而发病。证见头晕眼花，面色萎黄 ，气短乏力，走路不稳 ，肢体麻木 、束带感。4．脾胃虚弱，气血亏虚脾胃主受纳、运化水谷，《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”饮食不节或劳倦伤脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血亏虚，筋骨经络失养而发病，症见四肢无力，饮食欠佳，语言不利，讲话欠清，头晕等。5．湿热浸淫饮食不节或劳思伤脾，脾失健运，不能运化水湿，聚湿为痰，痰湿内阻经络而发病。甚或痰湿蕴久化热，痰热内扰，蒙闭清窍，清阳不升，浊阴不降而发病。肢体痿软无力尤以下肢为重兼见手足麻本微肿，胸脘痞 闷，恶心呕吐，头晕头沉。6．瘀血阻络 “久病入络”，“久病多淤”病久血液运行不畅，甚者血液凝滞，瘀阻脉络而发病。证见四肢痿软 ，手足麻木不仁 ，肢体抽掣作痛。综上所述，本病病因与感受外邪、情志不舒、饮食不节、劳倦过度、先天肾精不足等有关。其病机主要包括正虚邪客、肾阳亏虚、肝肾阴虚、脾胃气血虚弱，痰湿中阻、气虚血瘀等几个方面。但从临床经验和临床文献报道总结分析，肾虚和血瘀为本病的主要病机，病位在脑髓与肾、肝、脾等有关，尤与肾关系密切。根据《内经》的论述：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，“肾生骨髓”，“肾主身之骨髓”，“脑为髓之海”，“诸髓者皆属于脑”，“肾不生则髓不能满”，“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见，懈怠安卧”；张介宾云：“情藏于肾，肾通于脑……故精成而后脑髓生。”张锡纯曰：“肾为髓海乃聚髓处，非生髓之处，究其本源，实为肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升而灌注于脑。”由上述文献所述可见肾、骨、髓、脑有着非常密切的生理病理联系，肾气充盈则髓海得养，脑功能健全，肾虚则髓不得生，髓海不足，脑失所养，故肾虚则髓不得生，髓海不足，脑失所养，故肾虚是多发性硬化的主要病理基础。血瘀亦是本病重要的病理因素。本病病程较长，反复发作，“久病入络”，“久病多瘀”，多发性硬化患者多有肢体麻木、束带感，舌质暗淡或有瘀点等血瘀证的表现。而且肾虚阴亏，津液不足，脉络空虚，现代医学证实脉内血容量减少而血粘度增高，血流速度减慢而血滞脉络。血液流速不仅与脉内血容量有关，若肾虚阳气不足，则温煦、推动血行的力量减弱而血流减缓，淤滞脉络；若肾中真阳衰竭，阳虚生内寒，寒则血凝，也将导致瘀阻脉络。可见肾虚则易瘀，肾虚多夹瘀。故本病以肾虚为本，血瘀为标。四、多发性硬化的治疗㈠、西医治疗西医既往和目前对多发性硬化的治疗主要是应用肾上腺皮质激素，临床实践也证明对急性发作的病人能很快控制病情发展。但在药物减量或停药后，病情又易反复，促使长期用药而副作用也将增多和加重；激素治疗并不能影响疾病的全过程，对神经功能恢复也无影响。其他免疫抑制剂控制多发性硬化的复发，要长时间（三年以上）服药，副反应很大，使多数病人不能坚持用药。１．急性期⑴ 肾上腺皮质激素治疗：一般认为该治疗对MS的作用机制主要是：①非特异性免疫抑制作用；②通过免疫介导机制改变免疫功能；③直接的神经生理作用；④降低受损脊髓中的脂质过氧化物的含量。有抗炎和免疫调节作用，是MS急性发作和复发的主要治疗药物。长期应用不能防止复发，且时间越长停药越困难，减量时易复发，而且易造成骨质疏松、股骨头坏死等严重副作用。①甲基泼尼松龙大剂量短程疗法：500—1000mg/d，静脉滴注3-4天，疗程3-5天，以后以泼尼松口服，1mg/(kg.d)，口服药11天，以后逐渐减量，直至停服（约1个月）；②泼尼松80-90mg/d，6-10d，以后逐渐减量为60mg/d，共5d；每日40mg，共5d，以后每5d减10mg，共4-6周为一疗程。(2) 免疫抑制剂：①硫唑嘌呤：据报告能够降低复发率，但有抑制骨髓，白细胞减少，肝脏毒副反应。其用法：2-3mg/(kg.d)；②环磷酰胺：据报告能降低复发率，目前其疗效尚不很肯定，且具有严重副作用：脱发，白细胞减少，血尿，白血病等。用法：700mg/㎡,每2月一次。(3)免疫球蛋白:免疫球蛋白可增强机体抵抗力，其作用机制是调节免疫系统，促进髓鞘的再生。对于部分急性期MS患者有效，可使其症状改善。用法0.4g/(kg.d),连续3-6个月。(4)β-干扰素（IFN-β） IFN-β具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。可降低MS的恶化率，但其价格昂贵，且有引起注射部位红肿疼痛，肝功损害，贫血等副作用。用法：IFN-β/α治疗首次发作MS用22ug或44ug，皮下注射，1-2次/周。确诊的R-RMS，22ug，2-3次/周。IFN-β/b为250ug,隔日皮下注射。(5)干细胞移植 疗效尚不肯定，且费用昂贵，尚未广泛用于临床。２．缓解期缓解期用药与急性期基本相同：β-干扰素，免疫球蛋白，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，临床疗效不确切，并不能有效的抗复发。㈡、中西医结合治疗1．急性期：激素治疗及中医治疗的标本同治。以大剂量的肾上腺皮质激素短程冲击治疗，首选药物为甲基强的松龙。用法：1000mg/d，缓慢（至少3小时）静脉滴注，3-5天病情改善稳定后，减至500mg/d，共5天，200mg/d,共5天，然后改为口服地塞米松80mg/d，每10-15 天减20mg直至停药。在用激素治疗的同时服用中药治疗。中医认为多发性硬化以脾肾俱虚为本，同时夹有热毒、血瘀、痰湿、内风脉络痹阻。多发性硬化起病多有外感湿热之邪浸淫，气血运行不畅，上犯脑髓，以致脑功能失调而肢痿不用。湿热蕴结，三焦气化不利，以致肝失疏泄，脾失健运，肾失开合，使水不化津，渐聚成痰。痰随气升，无处不到，流窜经络，则气血运行不畅而瘀滞，可见肢体麻木。日久痰瘀互结，阻滞经络以致气血津液不能濡养经脉，出现手足痿废不用等症。因此用药方面以黄芪、党参、白术等补脾益气；仙灵脾、巴戟天等温补肾阳；菟丝子、沙苑子等补肾阳，滋肾阴；白花蛇舌草、蒲公英清热解毒；赤芍、川芎、红花等活血化瘀；半夏、胆南星、泽泻等化痰祛湿；全虫、僵蚕、水蛭、勾藤等祛风通络止痛。实践证明用中药治疗可减轻激素的副作用，长时间服用可预防复发。2．恢复期（治疗期）：以中药为主，以改善症状，提高生存质量为目的，治病求本。以补益脾肾，活血化瘀为主。用黄芪、党参、白术、仙灵脾、巴戟天、山萸肉以补益脾肾；当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀为主。头晕、耳鸣重者用磁石、生龙牡等重镇潜阳，视物不清用决明子、谷精草、密蒙花等清肝明目；腰膝酸软、下肢瘫痪软弱无力用牛膝以强壮筋骨，温肾补肾。肢体抽搐者用全虫、僵蝉、水蛭等祛风通络；四肢发凉用桂枝、干姜等以温通经脉；食少纳呆用砂仁、鸡内金理气醒脾化食；大便秘结者用火麻、郁李仁、大云等以润肠通便；小便失禁者用益智仁、桑螵蛸固肾缩尿。用中药进行整体调整的同时运用多种维生素及神经保护药物：VB1、VC、VB12、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等以营养和保护神经细胞，改善症状，减轻病人痛苦。同时在此期间应积极进行康复治疗，如针灸、推拿、医疗体育疗法等。康复治疗可以改善局部血液循环和营养机能，提高新陈代谢，改善运动功能，缓解症状，减轻患者痛苦。３．缓解期：抗复发的中药治疗。多发性硬化病情常反复缓解与复发，缓解期治疗的目的即是防止复发。故此期在辨证论治上强调扶正祛邪，调整机体阴阳平衡，从根本上解决其发生发展的内在因素。其发病涉及许多脏腑，尤其是肝、脾、肾三脏。根据“虚则补之，损者益之”之旨，本病脾肾俱虚为本，因而治疗以补益脾肾为主，常选用巴戟天、淫羊藿等温补肾阳；肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子等以阳中求阴，阴中求阳，共起填补肾精、扶助肾气之作用。加用党参、白术健脾理气，酌加何首乌、黄精等药以加强益气养阴生血之功。黄芪、莪术、鬼见箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多种中药都具有调节免疫作用，因中药副作用小，可替代西药免疫制剂长期服用。临床研究发现长时间服用中药，能够调节机体免疫，预防复发，中药抗复发的疗效显著。有相当一部分患者坚持服用中药3年以上，随访未再复发。有的患者服药3年，停药后随访10年未再复发。 五. 结论1. 我们临床治疗MS190例,女性:118例,男性:72例,男女比例:1:1.6。病程最短2个月,最长20年。 ①症候分布：视力障碍：169例；运动障碍：177例；感觉障碍：154例；小脑症状：59例；精神症状：54例；胸腹束带感：68例；莱尔米特(lhermitte )征：46例。 ②区域分布：东北地区：80例；西北地区：36例；西南地区：16例；东南沿海：13例；中原地区：45例。 ③年龄分布：年龄：2-78岁，平均32.4岁。10岁以下5例；10-20岁9例；20-50岁157例；50岁以上19例。 ④受凉感冒引起136例;因劳累引起25例;因情绪引起10例;无诱因19例。多次发病恢复136例。第一次发作恢复后再发54例。2．急性发作后患者至少可部分恢复，但无法预测复发时间。预后良好的因素包括女性，40岁以前发病，临床表现视觉或体感障碍等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。多发性硬化患者应避免身体疲劳，改善生活环境，注意生活规律，防止感冒，注意保暖。病人要精神愉快，要有信心，积极配合医生的治疗。3．中医的治疗原则是整体观念，辨证论治。多发性硬化的病因尚不清楚，中医通过辨证论治，调整病人的整体状态，减轻患者症状，减少后遗症，改善患者的生存质量。中药可减少多发性硬化缓解期的复发率，延缓病变发展。特别是活血化瘀、补肾的中药多具有调节免疫作用，故较长时间服用中药可预防多发性硬化复发。中药副作用小，可长期服用，且可减轻激素的副作用，减少激素用量，甚至替代激素。中药治疗费用较西药低很多，比较适合中国国情。因此，中药治疗MS前景看好。2009年05月18日15367
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