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胡逸人主任医师 温州市人民医院 普通外科 01常见的肝脏良性、恶性肿瘤有哪些良性肿瘤中最常见的为血管瘤，其他包括肝囊肿、局灶性结节性增生（FNH）、炎性假瘤等多无需治疗；而对于具有恶变可能的病变，例如异型增生结节、胆管内乳头状瘤、肝脏囊腺瘤、肝脏血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等应选择择期手术治疗。此外，对于巨大良性肿瘤伴有影响生活质量的症状者，或者病变增长较快有破裂出血危险者，或者不能与肝脏恶性肿瘤相鉴别者亦应选择手术治疗。肝血管瘤患者一般无症状，无肝病背景，肝癌的肿瘤标志物AFP(甲胎蛋白)阴性，大多数为体检时发现。MRI(核磁)是诊断肝血管瘤的金标准。小于5 cm的肝血管瘤无需任何治疗，只需定期复查，监测其大小变化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手术切除。5 cm到10 cm之间的血管瘤则需视其生长速度来决定，如果患者年轻、肿瘤不断长大且处于手术较为困难的部位、持续生长将面临很大的手术风险时，建议手术切除。肝囊肿绝大多数无需任何治疗。肝脏恶性肿瘤中，原发性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手术治疗。肝转移癌多来自胃肠道，通过肠镜、胃镜检查常可找到原发灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可发生肝转移，需要全身系统治疗加手术治疗。02选择B超？CT还是MRI？毋容置疑，影像学检查对评估良性肿瘤能够起到十分重要的作用，但在影像学诊断方法的选择上，还需要了解不同影像学检查的诊断价值与意义。超声检查对有经验的医生来说，尽管有一定的定性诊断价值，但由于其受主观因素的影响较大，从安全性和价格考虑，主要用于良性肿瘤的筛查即发现病变和后期的随访观察。增强CT 或MRI 检查是良性肿瘤诊断和分类的重要方法，可以较为全面了解肝脏病灶的部位、大小、数目，是确定病变性质的重要依据，而诸如普美显肝脏增强MRI 等特殊检查则对慢性肝病基础上小结节或占位病变的鉴别定性意义重大，其价值要优于增强CT，可以发现5mm以上的微小病灶 。超声造影则对已知目标病灶或占位病变的定性诊断有重要作用。临床上经常需要至少联合增强CT 、增强MRI 、超声造影三种确定性检查方法中的两种检查，才能做出综合判断，初步达成临床诊断。通常情况下，当病变大小≥2 cm 时，影像学检查的准确率可在90％ 以上。当确定性影像学检查出现矛盾或不能明确诊断时，如临床上确有必要，则可考虑病理学检查（细针穿刺活检）以明确诊断。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝脏恶性肿瘤的淋巴或远隔脏器的转移情况，对肝脏占位病变本身的诊断价值总体上不如增强CT 、增强MRI 及超声造影，其对良性肿瘤诊断与鉴别诊断价值不大，轻易选用还可能“困扰”诊断，如将一些炎性病变或良性占位误认为恶性肿瘤，从而误导临床决策，致使临床医生采取不必要的过度治疗，增加病人负担。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黄曲霉素、饮用被污染的水等都是引发肝癌的重要原因。从世界范围看，亚洲太平洋地区人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者数量较大，在慢性肝炎长期破坏肝实质和肝细胞病理性再生相交替的过程中，肝脏纤维化和硬化的病理状态逐步形成。同时，与经济文化发展相平行的生活习惯的演变，导致过量饮酒和继发于肥胖的代谢性综合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝脏损害和肝硬化的主要原因。在上述病理改变的基础上，肝细胞炎症一肿瘤转化，构成了亚洲，特别是我国肝癌发生的重要病理学基础。04症状是怎么样的？民间有种说法“胃是喇叭，肝是哑巴”，其生动的表明，肝脏是一个“沉默器官”，由于它的位置长在右上腹深处、肋骨下方，出现小肿块，无法触及，同时肝脏没有痛觉神经，即使发生病变，早期没有痛感，不像胃肠那样稍微受损会疼痛、出血，等到患者出现右上腹隐痛、饱胀、消瘦等症状时，往往提示肝脏肿瘤较大或有转移。像上述患者，右肩痛是肝癌压迫到肺部下的膈肌、膈神经所致。很多人只知道肝区痛、黄疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者发病时并不会出现典型症状。由于早期症状不明显，导致70%~80%的肝癌患者已属中晚期，失去了最佳的手术时机。当出现食欲下降，比如腹胀、恶心、消化不良、呕吐等消化道症状；肝区疼痛，有时疼痛可转移到后背和右肩；代谢异常，如腹水、蜘蛛痣、黄疸等；无节食的体形消瘦、无故疲惫的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更积极预防肝癌。05预防普及肝癌预防的知识，我认为是医生最该做的事。肝癌是可以预防的，问题是我们老百姓，甚至很多专业医生都不知道。我们国家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上长出来的，乙肝病毒携带者是肝癌最重要的来源。我们每年42万新发的肝癌病人，死亡人数将近40万人。所以，当知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血缘关系的亲属因患肝癌病逝的，特别是中年男性，应该定期到医院检查。诊疗规范要求每六个月检查一次，我建议勤快点，每四个月检查一次。检查时一定要做超声波、B超检查、血液化验。坚持定期检查，就可以让肝癌较早发现，发现以后也能够治愈，这属于二级预防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后还喝酒、劳作，不去医院检查，等到感觉不好的时候为时已晚，非常可惜，所以我们也希望通过媒体扩大宣传肝癌的预防知识。那么我们还有一级预防就是为新生儿注射乙肝疫苗，阻断乙肝传播。打了乙肝疫苗以后，母婴之间的乙肝传播99%以上就能终止，那么这一代人肝癌发生就少了。我国90年代开始普及乙肝疫苗，可以预见九零后到中年，肝癌发病率会比现在大幅下降。现在我国人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝脏的“毒药”，可导致肝细胞内脂肪沉积、炎症坏死、纤维增生，最终可导致肝硬化，肝硬化离肝癌就很近了。控制脂肪肝：无论是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能发展成为肝癌。因此，控制脂肪肝可有效预防肝癌。远离致癌物：不吃发霉的食物，霉变食物中含有的黄曲霉素极容易引发肝癌；还有不喝污染的水。饮食上多摄入高蛋白质食物，以及新鲜的蔬果，尽量少摄入高糖、高脂肪的食物。最后，不要乱服保健品和不明成份的中成药，很多保健品，包括一些所谓“护肝保健品”，为了疗效，掺有一些致癌药物成分，尤其是马兜铃酸对于肝脏有较大的致癌毒性作用，不适当的过多用药都会对肝脏造成损伤，加重肝脏负担，诱发药源性肝病，甚至导致肝癌。专家简介胡逸人主任医师，外科学博士，硕士生导师温州市人民医院普外科副主任，温州市人民医院肝癌综合诊治中心副主任美国克利夫兰医学中心高级访问学者中国肝癌门静脉癌栓联盟理事中国医学装备协会腔镜微创技术分会委员中国中药协会肿瘤研究专业委员委员浙江省医学会微创外科学分会委员浙江省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员浙江省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员浙江省胃食管反流联盟委员温州市医学会加速康复学分会委员温州市中西结合学会肛肠专业委员会常委温州市结直肠疾病康复专业委员会委员浙江省医坛新秀，温州市551人才擅长肝胆胰、胃肠肿瘤的腹腔镜微创手术，复杂肝癌的微波消融术及消化道恶性肿瘤的综合治疗，获温丽台三地普外科首届手术大赛第一名，主持多项国家自然科学基金、厅局级医学科研课题，发表SCI十余篇，最高影响因子15.02分，参与《现代外科疾病诊疗指南》专著的编写。注重医疗创新，获国家发明专利7项，温州市科技进步奖多项。完成温州市首例改良ALPPS术，为晚期肝癌患者带来曙光；荧光腹腔镜下3D技术联合腹腔镜超声引导的精准肝段切除术，腹腔镜下特殊肝段肿瘤微波消融术，胃肠癌同时伴肝转移患者同期行腹腔镜下根治术，荧光腹腔镜的胃肠癌淋巴结示踪根治术，腹腔镜胰体尾肿瘤的kimura术等多项技术处于省内领先水平。门诊时间：信河院区：周三上午娄桥院区：周一上午2021年04月10日
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韩向军副主任医师 中国医大一院 介入治疗科 肝血管瘤的微创介入治疗 肝血管瘤是相对常见的疾病，发病率女性略多于男性。它是肝脏内生长的一团畸形血管团，也可以称之为肝内血管畸形。 肝血管瘤在肝内既可以为单发肿瘤，也可以是多个血管瘤共同生长。 肝血管瘤通常无明确的症状，大多数都是体检发现的。多数情况下肝血管瘤处于稳定状态，不生长，转化为恶性肿瘤的机率非常低。 部分患者血管瘤缓慢生长，当血管瘤增长到一定程度，会给人体带来一定的影响和危害。肝血管瘤的危害：1 较大的肿瘤会产生腹胀、肝区疼痛的症状，部分患者影响食欲和消化功能。2 肝血管瘤存在破裂的风险，破裂后导致肝脏出血至腹腔，除产生剧烈疼痛外，大量失血性休克会有生命危险。3 肝血管瘤破裂的救治比较困难。肝血管瘤的诊断：相对较容易，通常超声、肝脏的增强CT或磁共振基本可以明确诊断。肝血管瘤的治疗：1 较小的肝血管瘤不需治疗，每半年复查肝脏彩超监测即可。2 直径大于5 cm，或者引起症状的血管瘤建议治疗。3 肝血管瘤是良性疾病，非急重症，可以自行选择治疗时间。4 肝血管瘤破裂时是急重症，需立刻就医。肝血管瘤的微创介入治疗： 目前来说经肝动脉对肝血管瘤进行动脉栓塞是性价比最高的治疗方式。它基于血管瘤是肝内畸形血管团的原理，通过微创的方式，在肝脏血管瘤的供血血管处注入栓塞剂，之后激发血管畸形内的血液形成血栓，血管瘤失去血液流动，逐渐萎缩和消失的技术。肝动脉栓塞的优点是：1 微创、无痛、不全麻2 是所有治疗手段中最为廉价的方式。3 体表无刀口，仅有一穿刺点。肝动脉栓塞存在的副反应：1 部分患者存在低热，持续1周左右，高热少见。2 少部分患者合并腹胀、恶心呕吐，持续3天到1周。3 极少部分肝血管瘤介入术后会引起血小板快速下降，头晕，血压下降，出血的情况，因此术后需住院观察3天左右。治疗之后随访：第一次检查为术后3个月，第二次为半年，之后每1年查一次肝脏超声，监测血管瘤直径的变化。科普作者：韩向军：中国医科大学附属第一医院介入放射科副教授、副主任医师中国医科大学影像医学与核医学博士美国俄勒冈健康与科技大学博士后辽宁省第四批组团式援疆医疗队第一批柔性援疆专家熟练掌握临床中常见疾病的介入诊疗技术主持国家自然科学基金一项，参与国家自然科学基金四项。发表学术论文十余篇，以第一作者发表SCI论文总分15.55分获批国家发明专利2项。出诊时间：每周二、周四上午出诊地点：中国医大一院浑南院区肿瘤治疗中心2楼介入门诊辽宁省沈阳市浑南区白塔一街210号2021年04月09日1383
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陶其飞主治医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 肝血管瘤是一种肝脏的良性疾病，由胚胎时异常发育和畸形的血管形成，是一种先天性的疾病，也与激素变化有一定关系。因为肝血管瘤是一种良性肿瘤，多数不引起症状，也不会癌变，所以大部分血管瘤不需要处理，只需要定期复查密切随访就可以了。那么什么样的血管瘤需要处理呢？一般认为肿瘤较大（>5cm），且伴有以下几点时需要处理：伴有明显症状或严重并发症，如腹痛、腹胀、消化不良等，破裂出血，因血管瘤压迫导致黄疸、或布加氏综合征、Kasabach-Merritt 综合征又称血管瘤血小板减少综合征；肿瘤增长速度较快，每年增大>2cm，其中<30岁或计划妊娠的病人容易快速增大；诊断不明确，血管瘤表现不典型，导致诊断不明确的；因血管瘤导致严重焦虑、有巨大的精神负担的。 有人担心血管瘤破裂出血，但综合Medline数据库1898—2010年的文献资料显示：共报道肝血管瘤破裂出血 97 例，其中自发性破裂出血 46 例，可见血管瘤破裂出血其极为罕见。 综上所述，绝大部分血管瘤无需特殊处理，所以当发现血管瘤时，无需太紧张。但前提是确诊肝血管瘤，有些检查常报告“血管瘤可能”、“肝占位，疑似血管瘤”，这时一定要进一步检查确定，避免误诊耽误治疗。参见肝占位相关文章。2020年12月26日4228
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刘宇斌主任医师 广东省人民医院 肝胆外科 大家好，今天专家门诊，呃，有几个病人都是来咨询体检发现肝有占位的，其中有两个病人呢，是体检发现有肝囊肿，大小是四到五个厘米，呃，有一个人是体检发现有肝血管瘤。 呃，这几个病人都比较焦虑，都是来咨询说要不要外科处理，其实是这样子的，就肝血管瘤和肝囊肿，它是一个良性病变，它通常不会变为恶性，只要它不影响肝功能的情况下啊，也不是说每年都体检都在增大的情况下，不超过五个厘米，一般不需要外科处理的，也不需要是专门为了肝血管瘤或者是肝囊肿去吃什么药啊，就定期的复查就好了，只要它不影响肝功能啊，或者不是说持续的增大的很快的话，可以不用用过，不用通过外科处理啊，大家也不用紧张，定期复查就好了。2020年12月25日1101
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 如果不是到门诊找我看胆囊结石，老张可能还不知道体内居然藏着一个拳头大小的炸弹。那天，他拿着超声报告到门诊向我咨询。我仔细看了他的报告，告诉他，胆囊结石并不重要，但他的肝上有个巨大的肝血管瘤，是良性的，但有外伤大出血的风险，应该考虑手术切除。老张非常担心，听力我的意见，决定手术治疗。1、老张，中年男性，慢性病程。2、意外发现肝肿物4个月。3、患者4个月余前查体意外发现肝脏肿物，平素偶有右侧腹部隐痛不适，不伴黄疸等特殊，未重视，后就诊于我科门诊，行腹部增强CT检查，诊断为“肝血管瘤、胆囊结石、肾囊肿”，现为进一步手术治疗收住入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。4、患者曾有不明原因转氨酶升高病史，诊断未明，近期无黄疸等特殊不适。否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。5、查体：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。6、 腹部增强CT（2020-11-25，我院）：1、肝脏多发血管瘤2、胆囊结石3、左肾囊肿可能。通过三维重建，我们发现血管瘤位于右肝，有动脉供血，血供非常丰富，而且血管瘤位于右肝内侧叶偏上段，属于手术位置特殊，有一定难度的手术，术前经过充分的讨论、演练，我们决定为老张实施微创腹腔镜的右肝血管瘤剥除手术。手术历经近4个小时，顺利切除了肝血管瘤和胆囊。由于是微创手术，术后恢复顺利，术后第五天，顺利出院了。多数小的或无症状的肝血管瘤无需治疗，每隔6个月超声检查一次，一旦发现肿瘤生长迅速或有明显的不适症状，再结合全身情况选择相应的治疗。鉴于肝血管瘤为良性肿瘤，生长缓慢，观察随访期间不用特别药物治疗。饮食除注意忌烟酒、少油腻、多蔬菜、添水果等，要注意减少含雌激素及激素类食物的摄入。当瘤体直径大于或等于5cm，有明显症状如肝区疼痛、上消化道压迫症状，肿瘤巨大有破裂倾向者，肝血管瘤伴有无法解释的贫血者，血管瘤与肝癌、肝腺瘤无法明确诊断者，应该考虑手术治疗。巨大肝血管瘤合并妊娠时，如在怀孕3个月内，应终止妊娠，8个月内宜行剖宫产，以免分娩时用力过度使瘤体破裂出血，待剖宫产后择期处理血管瘤。手术治疗包括开腹肝血管瘤剥除、腹腔镜肝血管瘤剥除、射频治疗等等。目前推荐腹腔镜肝血管瘤剥除，术中创伤小、出血少、术后恢复快。微创腹腔镜肝血管瘤剥除，是我们治疗肝血管瘤的一大特点，为众多肝血管瘤患者提供了微创的治疗方式。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年12月23日2675
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张伟主任医师 天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科 首先告诉大家，得了肝血管瘤不要紧张，因为肝血管瘤是良性的，也不会癌变。多数肝血管瘤也不会长大，不需要有心理负担。肝血管瘤极少破裂出血，除非长得特别大，又长在了特殊的部位比如肝脏边缘，又受到了外力的撞击，总之，想破裂不容易。但是有的血管瘤会越长越大，因此也要定期检查。检查也不需要太频繁，一年查一次就可以了。检查也不需要查太多，上腹部超声就可以了，简单、便宜、有效，能够解决问题。下面开始详细说：肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，非常常见和高发，发病率约为1.5%-2.95%。1.怎样确诊肝血管瘤？ 怀疑肝血管瘤，确诊比较简单，腹部超声一般就可以确诊。但对于不典型的血管瘤，需要与血管肉瘤、肝癌等相鉴别，就需要做上腹部强化核磁了。这里多说一句，强化CT也可以确诊，但是强化核磁要更好，而且没有CT的辐射，应该作为首选的检查。2.血管瘤需要手术吗？ 小的血管瘤没有任何症状，可以每年做一次超声检查。且增长速度较慢或不增长，可以观察而不选择手术。3.什么样的血管瘤需要手术切除？ 较大血管瘤、增长较快的血管瘤或血管瘤压迫周围脏器产生相应症状者，以及某些较大血管瘤可引起合并有凝血功能障碍的Kasabach-Merritt综合征，有引起血栓和栓塞的风险，也应积极采手术。4.肝脏巨大血管瘤有哪些危害？ 巨大血管瘤由于血管瘤内分流了大量血液，容易引起出血等风险，且术中一旦血管瘤破裂，由于血管瘤巨大，操作空间受限，可能引起大出血甚至生命危险。因此，血管瘤尤其是巨大血管瘤的切除应在有丰富肝脏外科经验的中心进行。2020年12月02日3420
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袁声贤副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 随着人们对体检的重视，报告肝占位诊断的数量也大大提高，大大提高了肝脏疾病的早期诊断率，但是也会让人们对一些良性病变产生心理恐慌。在此，我向大家简单介绍下肝占位的诊断要点和注意事项： 1.首先看到肝占位的诊断需要重视，但是不要恐慌，因为大部分肝占位是囊肿、血管瘤、钙化灶、局灶结节增生等良性病变，除非生长速度比较快，一般不需要治疗;但是仍需要咨询肝胆专科医生，要进一步检查，结合肝炎病史、引酒史、其他病史和肿瘤指标（甲胎蛋白，甲胎蛋白异质体，异常凝血酶原，CA199，CEA）判断是肝癌的可能性。此外，还有肝腺瘤、胆管囊腺瘤、肝内胆管乳头状瘤等有恶变倾向的良性肿瘤也是需要确诊并治疗的。 2.对于良性占位如血管瘤或者肝囊肿等，每年复查的体检报告需要保留，用来动态比较大小，判断是否需要治疗。 3.对于高度怀疑恶性肿瘤者，需要进一步查肝脏CT或者磁共振，甚至全身PETCT，首先要明确是原发性肝癌还是转移性肝癌，原发性肝癌又分为肝细胞肝癌和胆管细胞癌，尤其对于肿瘤指标都是正常的原发性肝癌，要高度警惕肝内胆管细胞癌的可能性; 转移性肝癌常来源于消化道，结合是否有腹痛、黑便、大便异常或者胃肠道病史等情况，必要时查胃肠镜等。 4.重视肝门部淋巴结肿大和肝内的小病灶，可能是炎症引起淋巴结肿大，但是仍有少部分可能是肝癌的肝内转移或者淋巴结转移，这会大大影响治疗策略和治疗方法。2020年11月19日4429
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游科主治医师 重医附二院 肝胆外科 疾病定义 肝血管瘤是一种肝脏内大量的动静脉血管畸形构成的团状结构，是最常见的肝脏原发性良性肿瘤。 由于肝血管瘤很少引起症状，故通常在影像学检查中被意外发现。瘤体大小不等，绝大多数的肿瘤体积小，直径在2cm以下，多为单发，亦可多发，目前尚未见有恶变报道。 我国按照瘤体大小将肝血管瘤分为3级： 瘤体直径10cm者则称为巨大血管瘤。 病理分类 根据其含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。 基本病因 先天性因素 先天性血管发育异常通常认为起源于血管内皮细胞的异常增生。 后天性因素 主要与激素水平有关，体内雌激素、孕激素水平升高可导致肿瘤生长，这可能是女性肝血管瘤发病率较高的原因之一。 其他因素 也有学者认为是肝内毛细血管感染后变形，致毛细血管扩张成空泡状，其周围血管充血、扩张，区域性血循环滞留，致使血管形成海绵状扩张。 诱发因素 女性青春期、怀孕、口服避孕药、接受雌孕激素治疗的人群等可能易发肝血管瘤。 多数肝血管瘤患者无临床症状。肝血管瘤瘤体较大或者迅速增长时，可出现临床症状，常见症状有腹部包块、胃肠道不适、瘤体破裂出血、压迫相邻器官等。 巨大血管瘤可能出现疼痛和炎性反应综合征的特征，以及以消耗性凝血机能障碍为特征的Kasabach-Merritt综合征表现。 典型症状 多数患者无临床症。 若肿瘤较大牵拉肝被膜或压迫胃肠道等邻近组织器官时，可有上腹隐痛、餐后饱胀、恶心呕吐、食欲减退、嗳气等症状。上述症状多在1~3周后自然消失，少数可持续存在。 可能有腹部包块，一般无压痛。 部分患者有右上腹腹胀、不适感。 伴随症状 若瘤内有急性出血、血栓形成或肝脏被膜有炎症反应时，腹痛剧烈，可伴有发热和肝功能异常。 此外，巨大血管瘤可能对周围组织及脏器产生压迫症状： 压迫食道下段，可能出现吞咽困难； 压迫胆道，可能出现胆汁淤积、黄疸； 压迫门脉系统，可能出现脾大、腹水； 挤压膈肌，可能引起呼吸不畅。 相关检查 查体 除基本的全身体格检查外，医生会详细检查患者肝脏部位，确认肝血管瘤大小及位置。 实验室检查 血常规及凝血功能检查：本病尚可合并血小板减少症或低纤维蛋白原血症，但发生率低，该检查可起到排查作用。 影像学检查 本病必须经过2~3项的联合影像学检查方能确诊。 超声检查 是检查肝血管瘤的首选影像学检查，B超可检出直径>2cm的血管瘤，典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。有时肝癌也可有类似图像，因此需做其他影像学检查加以鉴别。 磁共振成像（MRI） 对本病具有特殊的诊断意义，不会遗漏较小的病变。MRI诊断本病的敏感性为73%~100%，特异性为83%~97%，为继B超之后的检查方法。 CT 诊断肝血管瘤具有高度的敏感性和特异性，但对于较小的病变有时仍难与多血供的肝转移癌相区分。 动脉造影 也可用于诊断肝血管瘤，典型者可见到粗大的营养动脉和大片滞留的造影剂呈棉絮样改变。此项检查仅作为术前了解血管瘤与肝脏血管的解剖关系，不列为常规检查项目。 其他检查 经皮肝穿刺对于本病的诊断价值尚有争议，因为本病经皮穿刺时有出血致死的报道，尤以位于肝表面或被膜下血管瘤穿刺活检，更具出血的危险性。因此，对疑诊血管瘤的病变应禁止经皮肝穿刺活检。 肝血管瘤是一种良性疾病，多数生长缓慢，无恶变倾向，自发破裂者少见。因此，对大多数确诊而无症状的病例可仅予随访而无需治疗。 如果瘤体较小，无明显临床症状，可随访观察；如果血管瘤体积较大（≥5cm) ，生长趋势明显或（和）产生明显临床症状时，常需要积极治疗。 急性期治疗 若出现肝血管瘤破裂出血，需要紧急处理，可进行动脉栓塞治疗或紧急外科手术。 手术治疗 手术切除是治疗肝海绵状血管瘤的最有效的方法。但小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，确诊后可每隔6~12个月作超声检查，以动态观察其变化。 手术适应证 肝血管瘤手术的绝对指征 破裂出血、肿瘤迅速增大和并发 Kasabach-Merritt综合征 。 肝血管瘤手术的相对指征 患者有临床症状； 患者因担心诊断有误，血管瘤快速增大，血管瘤出现恶性变、瘤体破裂出血等严重并发症，而产生不安和焦虑或其他不良心理症状，进而明显影响正常生活和工作； 肿瘤直径>10cm，特别是位于肝缘、有发生外伤性破裂危险者，以及肿块不能排除恶性可能时。 需要指出的是，临床上对有症状的肝血管瘤必须注意排除引起症状的其他病因。有资料表明，对有症状的肝血管瘤进行手术切除，约有25%的患者术后症状并未消除，有的甚至有所加重。 因此，术前常规行胃肠镜和腹部超声等影像学检查，有助于排除反流性食道炎、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、结肠疾病及胆道疾病等。 手术方式 有开腹手术和腹腔镜手术两种手术方式，大多数情况下腹腔镜手术与常规开腹手术相比可以减少手术创伤。 中医治疗 该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。 其他治疗 肝血管瘤除了可通过手术切除外，通过介入的方法也可使其萎缩、稳定或消失，可选治疗方法有动脉栓塞疗法和射频消融疗法。 动脉栓塞疗法 动脉栓塞疗法是指选择至肝血管瘤的供血动脉血管，使用栓塞剂将供血动脉阻塞，达到治疗目的。 所用栓塞剂一般为平阳霉素超液态碘油合剂或辅助明胶海绵（条或颗粒）。 实施肝动脉栓塞疗法后，一些患者会出现腹痛、高热、恶心等并发症。由于栓塞剂对正常肝细胞、胆小管的损伤作用，有的患者还会出现肝脓肿、肝坏死等严重并发症。 射频消融疗法 射频消融疗法是借鉴该手段治疗肝脏恶性肿瘤的方法，将多电极射频针刺入血管瘤病灶，射频波能量产生高温使血管瘤凝固坏死、机化吸收，达到治疗肝血管瘤的目的。 其优点是微创、相对安全可靠、恢复迅速。 并发症主要有出血、肝脓肿、肝功能衰竭、小胆管损伤、门静脉栓塞、膈肌或周边脏器损伤等。为了避免这些严重并发症，医生会严格要求适应证。 此外，肝血管瘤可能会并发Kasabach-Merritt综合征，会导致血小板减少及凝血功能障碍，虽然该综合征发生概率很低，但是一旦出现，需要视患者情况输注血小板、凝血因子等以改善患者凝血状况。 前沿治疗 靶向药物 肝血管瘤虽然是良性疾病，但研究表明抑制血管生成的靶向药物，如索拉非尼、贝伐单抗，可以使瘤体缩小，但此治疗方式尚需广泛临床验证。2020年11月07日1912
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殷欣主任医师 上海中山医院 肝肿瘤内科 “医生， 你快帮我看看，昨天体检报告说我肝上发现个占位，什么是占位啊，会是肿瘤吗？拿到报告我一晚上都没睡，不会是肝癌吧！”在门诊，我常常会遇这样惴惴不安，带着B超报告前来就诊的患者。那么今天我们就一起来聊一聊肝占位那些事吧！什么是肝占位呢？肝占位又称为肝脏占位性病变，它是指在体检或其他疾病的超声、CT、磁共振等检查中，发现在正常肝实质基础上，出现异常回声区或者密度区。肝脏的占位性病变实际上是一个比较笼统的称呼，它包括良性的肝占位以及恶性的肝占位。实际上，在体检当中发现的肝占位，绝大多数都属于良性的肝占位病变，最常见的就是肝囊肿，肝血管瘤，肝硬化结节等。当然，还有一些比较少见的良性肝占位性病变，如局灶结节增生，肝腺瘤，炎性假瘤，肝紫癜病等等。这些良性的肝占位在不同人群中发生率有所不同。而恶性的肝占位性病变包括原发性的肝细胞癌，肝内胆管癌，肝母细胞瘤，肝脏肉瘤，淋巴瘤以及各种转移性肝癌等。在恶性肝占位性病变中，原发性肝细胞癌以及转移性肝癌发生率最高。哪些人群发现了肝占位要特别注意呢？由于我国是乙肝大国，全世界50%的新发肝癌患者都源于中国。因此，对于乙肝携带者或者有肝癌家族史的人群，体检发现了肝脏占位性病变，需要进一步进行甲胎蛋白/异常凝血酶原等肿瘤标志物的检查，以及肝脏增强CT/磁共振来明确诊断。另外，由于各种原因（丙肝感染，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，代谢性肝病，自身免疫性肝病）而发展为肝硬化的人群，也是发生肝癌的高危人群。因此建议有肝硬化的患者，男性超过40岁，女性超过50岁要每半年进行肝病体检。体检当中如果发现肝占位，需要进一步除外肝癌的可能。由于肝脏血供丰富，全身各个部位的肿瘤都能够通过血液播散而转移到肝脏，发生肝转移瘤。因此，对于已经有其他原发肿瘤的患者，尤其是消化系统肿瘤患者，建议每半年进行肝脏影像学检查，早期发现转移性肝癌。临床研究表明，能够接受早期治疗的肝转移瘤患者，治疗疗效明显优于出现了症状再进行治疗的患者。如何判断肝占位是良性占位还是恶性肿瘤呢？肝脏占位性病变的首次确诊诊断十分重要。除了肝穿刺病理活检，目前临床检查中最准确的检查方法就是增强磁共振的检查。有经验的影像中心磁共振的影像学诊断结果与肝占位病理符合度能够达到90%以上。除了增强磁共振检查外，我们还需要进行肿瘤标志物的检查，并且结合患者既往肝病病史，合并的基础疾病以及家族史进行临床判断。发现了肝占位，我应该怎么治疗？对于肝占位病变，在治疗前一定要明确诊断，才能制定相应的治疗方案。举例说明，如果是肝囊肿，只要没有出现肝区胀痛的压迫症状，囊肿小于5厘米，并不需要特别治疗，只要定期随访囊肿大小即可。如果囊肿明显增大或者出现了压迫症状，可以考虑肝穿刺抽液或者腹腔镜下治疗。同样，对于发展缓慢的肝血管瘤，局灶结节增生，由于很少发生恶变，因此无症状的人群不需要特殊治疗。只有在考虑诊断不明确，怀疑恶变，或者占位明显增大的情况下，需要手术切除。如果是恶性的肝占位性病变如肝细胞癌，由于大多数患者是体检发现，疾病还处于早期的状态，因此也不用过度恐慌，早期进行手术切除或微创消融治疗，预后较为理想。而对于转移性肝癌，需要结合原发肿瘤制定系统的治疗方案，联合肝脏局部治疗（手术，介入，消融）及系统性治疗（化疗，靶向，免疫）来延长患者的总体生存。在本文结束时，我想要告诉大家的是，体检发现肝占位病变并不需要恐慌，因为大多数体检发现的肝占位都是良性疾病。肝脏占位性病变的确诊十分重要，如果临床明确诊断为良性的肝占位，多数只要定期随访即可，不需要特殊治疗。而如果属于肿瘤高危人群，每半年的肝病体检能够早期诊断，发现疾病早期治疗，获得最佳的预后。2020年10月18日3311
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