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王杰主任医师 江苏省人民医院 介入放射科 肝海绵状血管瘤，俗称肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤病变，临床发病率较高。其生长缓慢，约占肝脏占位性病变的0.4％～7.0％。肝血管瘤较小时可无任何临床症状。当肿瘤较大时，一方面侵犯肝脏、另一方面压迫邻近脏器(直径大于5cm的血管瘤为巨型血管瘤)， 可出现疼痛、嗳气、恶心、呕吐、呕血、黑便和黄疸等症状。如果血管瘤破裂出血，可发生休克和腹膜炎，甚至可危及生命。以往传统的治疗方法以外科手术切除为主，但因其创伤大、住院时间长、并发症多而不为大多数患者所接受，而多发血管瘤则更是外科手术治疗的难题。然而近二十多年来，随着介入放射学的发展，超选择性肝动脉插管栓塞为肝海绵状血管瘤的治疗、特别是肝多发血管瘤的治疗提供了一条安全、有效的途径。在采取积极治疗措施之后，可有效控制其生长和发展。因而介入治疗备受医患双方的欢迎，是目前公认的创伤小、疗效好的最有效临床治疗手段。1 肝海绵状血管瘤的栓塞治疗机制 肝海绵状血管瘤主要由肝动脉供血。分为厚壁型和薄壁型两类。前者栓塞时往往呈现边缘性充填；后者栓塞时往往呈现完全性充填。肝海绵状血管瘤其瘤体本身是由许多扩张的血管、窦腔组成。血管瘤内缺乏网状内皮系统及淋巴系统、缺乏吞噬和廓清作用。对经血管进入的物质廓清速度缓慢，这样就为肝动脉途径治疗肝血管瘤提供了理论依据。药物碘化油乳剂经肝动脉灌注时就容易在血窦中长时间沉积、使其纤维化，终止肿瘤生长，达到治愈目的。2 栓塞物质和材料的选择 通过复习文献发现近几年国内各大、中医院在肝血管瘤的介入治疗中，栓塞物质大多数使用平阳霉素碘化油乳剂。平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素，同时又是一种缓慢硬化剂。据研究平阳霉素具有破坏血管内皮细胞、促进血小板黏着、微血栓形成、继而产生纤维化的作用。因平阳霉素在X线下无示踪性，不能单独使用完成栓塞。而超液态碘化油既是一种高密度造影剂，也是一种中效栓塞剂，具亲肿瘤性，可选择性沉积在肝血管瘤内，但在正常机体内可吸收分解。因此，若将平阳霉素与碘化油按一定比例混合、利用碘化油的不透 X线特性和肿瘤趋向性，以碘化油为载体将药物选择性地导入瘤体内进行栓塞治疗，可以获得理想的治疗效果。上述 2种药物联合使用，最终导致肝血管瘤内血栓形成，血窦萎缩、闭塞，从而达到终止血管瘤继续生长、预防瘤体破裂出血、缓解临床症状的目的。3 不良反应和并发症平阳霉素碘化油乳剂刺激性较小、硬化效应缓慢。因此，术中注射技术容易掌握，风险较小，不良反应也较轻。通常患者仅有轻度肝功能损害。1 个月后化验转氨酶恢复至正常。一般可出现肝区疼痛不适，恶心、呕吐和低热等症状， 2～7 d后自行缓解或经对症处理后缓解。根据文献报道，肝血管瘤介入栓塞后比较严重的并发症是造成胆汁性肝脓肿和胆道损伤。但是通过笔者的临床观察和大量文献报道，认为只要在介入治疗中注意以下几个方面就可以避免上述严重并发症的发生：① 应尽量避免单纯选用液态栓塞剂，如无水乙醇等，因其对组织破坏性强；②提高插管到位率是确保栓塞效果的重要因素。操作中应尽可能将导管插至病灶供血动脉并接近病灶，做到瘤体血窦及供血动脉的完全及致密性栓塞。同时又最大限度地保护正常肝组织。③ 栓塞剂的注射速度和用量一定要严格控制，术中应在 X线透视下缓慢推注栓塞剂。应严格遵循少量、 间歇、缓慢注射的原则，一般不超过0.5ml／s。观察流速减慢、逐渐停顿时应停止注射。使用剂量不应超过限量，并严防反流现象的出现。④术中操作要尽量做到轻柔，防止损伤肝脏血管及血管瘤壁。⑤严格掌握分次栓塞适应证，避免肝功能衰竭。对于肿瘤大于15cm或跨肝叶分布、患者年龄大于60岁，且同时合并肝功能异常者、肿瘤存在多支血供而单次栓塞困难者，都可考虑分次栓塞治疗。综上所述，平阳霉素碘化油乳剂栓塞肝动脉治疗肝海绵状血管瘤，具有创伤小、操作简捷、患者痛苦轻、副作用少、病人住院时间短、费用低、适应证宽、恢复快、安全微创、疗效确切等诸多优点。经临床证实为目前治疗肝血管瘤的安全、有效方法。2011年08月08日
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贺永湘医师 石狮市总医院 超声诊断科 肝血管瘤，是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约１０％左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。疾病分类(1)海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。(2)硬化性血管瘤，其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。(3)血管内皮细胞瘤，血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。(4)肝毛细血管瘤，血管腔窄,纤维间隔组织多。临床表现 1.小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝区胀痛。 2.小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹可触及包块，肝大。 3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗，可动态观察;，有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发，直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现，其大小和形状及数量均不一定，往往属先天性。如果静止不发展，无任何自觉症状，一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适，有肝肿大、食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓，可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛。肝血管瘤并发症 1、.肝血管瘤破裂：可引起急腹症或内出血症状。 2、血小板减少症和低纤维蛋白原血症：少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。 3、肝脏肿大：血管瘤长大时会引起肝脏肿大。 4、肝囊肿：约10%的病人可并发肝囊肿。肝血管瘤的危害性 引肝血管瘤多属于海绵状血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,肝血管瘤发展缓慢,多数是通过瘤体本身的不断扩张的血管腔而增大，肝血管瘤周围界限清楚,不像恶性肿瘤呈浸润性生长,一般肝血管瘤瘤体本身不发生癌变，且预后良好。 肝血管瘤虽然是良性肿瘤，但它严重程度与否以它生长的部位、大小、速度而决定。肝血管瘤生长的部位如果影响了人体的器官功能，就可能造成严重后果，例如长在脊髓腔内的血管瘤，会造成神经组织的压迫，甚至造成截瘫；长在眼眶中的血管瘤会压迫眼球，严重影响视力；位于肝包膜下,可能会有大出血可能,危及生命。肝血管瘤如果瘤体直径小于4cｍ，无临床症状，且动态观察其静止不发展，一般不会破裂出血，即不严重，无生命危险，定期复查即可；如果瘤体过大的或囊壁薄，尤其靠近肝表面的血管瘤，加上血管瘤内血管和血液丰富，会因外力等因素可能导致腹腔内大出血，危及生命。因此肝血管瘤的治疗主要取决于是否有临床症状及其生长速度、部位和大小而定。 肝血管瘤的危害之一 肝脏血管瘤遏制了肝脏的健康功能，弱化了健康肝脏生成的先天基础，由于肝血管瘤附着于肝脏，随着它的逐渐生长，面积扩张，血湖增大。淤血增硬，血液增浓，使肝功能逐渐出现异常。 肝血管瘤的危害之二 肝血管瘤损害了肝脏的代谢作用。肝脏是人体内最活跃的代谢器官，几乎参与体内全部物质代谢过程，对维持生命十分重要。肝的代谢功能一但发生紊乱，整个机体将受到很大影响，肝脏的代谢作用表现在四个方面： 一是糖代谢，稳定血糖浓度，提供全身所需要的糖。 二是脂类代谢，肝脏分泌胆汁，有利于之类消化吸收，多种类由肝脏合成脂蛋白输出，胆固醇的合成含量反映肝功能的强弱。 三是蛋白代谢，成人每天合成的蛋白约98克，其中40%在肝脏合成，并完成蛋白质分析任务。 四是维生素和激素代谢，肝脏是储存多种维生素的场所和灭活激素器官，如性激素等。肝血管瘤瘤体的不断增大压迫周围的毛细血管扩张和静脉血管瘤畸形，使肝脏增大或增厚挤压胸腔。极易导致肝的各种代谢功能发生单方面的故障，从而使身体需要的某种物质代谢出现贫乏或过剩，破坏了肝脏代谢的均衡性。肝血管瘤需要治疗吗？ 大多数肝血管瘤没有症状，长期随防不会有明显增大，也不会发生癌变或产生并发症，因此无需治疗。 若有明显症状如血管瘤巨大压迫胃、肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛、食欲下降、恶心等症状，临床上确认这些症状系血管瘤所致，则可能考虑手术治疗。 少数血管瘤可能并发凝血功能障碍，如消耗凝血因子、血小板等，这种情况下就需要手术切除。还有患者的血管瘤诊断不能确定，不能除外其他恶性肿瘤时，需要手术切除。肝血管瘤会癌变吗？ 肝血管瘤在正常人群中发病率为0.5%~7%.多数患者对肝血管瘤缺乏了解，认为血管瘤也是肝脏的肿瘤，担心会癌变。实际上，血管瘤是不会癌变的。 不过，确实也有不少患者先是被诊断为肝血管瘤，后来发现明显增大，进一步诊断是恶性肿瘤。但是这种情况不是血管瘤发生了癌变，而是少部分肝癌或者其他恶性肿瘤在影像学上表现类似血管瘤，而被误诊为血管瘤。因此，在诊断血管瘤时要慎重，特别小的血管瘤更需要和肝癌鉴别。一般情况下，仅凭超声波诊断血管瘤是不够的，尚需要做甲胎蛋白检查和其他影像学检查。肝癌和肝血管瘤的区别 被确诊为肝血管瘤后如何确定是否误诊呢？ （1）必须经加强CT确诊,若CT仍确诊为血管瘤,那么可进行如下诊断. （2）病人若同时存在肝硬化,乙肝,AFP阳性,那么是肝癌的可能性更大,必须密切注视. （3）肝癌大部分生长迅猛,一个月内就可成倍甚至数倍地增长,就是极个别增长缓慢者,一个月内也会有30%以上的增长,而肝血管瘤增长缓慢,绝大部分肝血管瘤一年内体积都不会出现增长.所以,病人被确诊为肝血管瘤后,一年内自己仍要积极复查,一般复查可这样安排（复查用B超即可）： A：30天后做第一次复查,血管瘤应没有变化;若存在肝硬化,乙肝,AFP阳性中的任何一种,应20天复查一次;连查三次正常方可按下法复查. B：第一次复查的60天后进行第二次复查,血管瘤仍应没有变化; C：尔后每三个月复查一次,连查3次,若血管瘤仍没变化,以后改为每年复查一次.2010年11月28日8575
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肖震宇主任医师 武汉同济医院 肝脏外科 肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,主要分为海绵状血管瘤，硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。以海绵状血管瘤最多见。从大小、数量和位置上还可分为小肝血管瘤和巨大肝血管瘤；单发性肝血管瘤和多发性肝血管瘤；肝左叶血管瘤和肝右叶血管瘤。我们一般所说的肝血管瘤就是指海绵状血管瘤。它可发生于任何年龄，多见于30~~60岁,女性多于男性。个体大小不一,大者可占满腹腔。多数小于3cm。以前认为单个居多,自从超声显像问世以来,所观察到的常为多个。肝左、右叶均可发生,以右叶较多见.肿瘤可出现在肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约１０％为多发），肿瘤直径多小于４cm，但亦可小至几个ｍｍ，个别大至３０cm。肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状。有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成交通的空隙网，其中含红细胞，有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。临床表现:＜4cｍ者多无症状，常于体格检查作腹部超声时偶然发现，可定期观察；４cｍ以上者约４０％伴腹部不适，肝肿大，食欲不振、消化不良等症状，应该治疗。肝血管瘤常含机化血栓可能反复血栓形成造成肿瘤肿胀，引起Glisson′s 包膜牵拉胀痛。肿块软硬不一，有不同程度的可压缩感，少数呈坚硬结节感。肿块很少自发破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕见的综合征为消耗性凝血障碍、血小板减少及低纤维蛋白血症.多种影像学检查可助诊断，超声波显像呈典型的边缘清晰的回声增强区，可见管道通入。大血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化。ＣＴ造影剂增强或延迟扫描呈先有肿瘤周边过度增强，逐渐向中心填充呈等密度。ＭＲＩ在ＳＥＴ加权像上，瘤灶示边界清楚的类圆形低信号区，Ｔ2加权像上瘤灶信号显著增强且均匀升高，表现呈特征性，而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤／肝信号强度比明显增加。核素血池扫描呈明显填充现象。在诊断和鉴别诊断有困难者，可考虑剖腹探查，针刺活检常可导致严重出血故属禁忌。 那么，被确诊为肝血管瘤后如何确定是否误诊呢，这是肝血管瘤患者最关心的问题，下面谈一点个人的粗浅看法。 （1）必须经加强CT确诊，若CT仍确诊为血管瘤，那么可进行如下诊断。 （2）病人若同时存在肝硬化、乙肝、AFP阳性，那么是肝癌的可能性更大，必须密切注视。 （3）肝癌大部分生长迅猛，一个月内就可成倍甚至数倍地增长，就是极个别增长缓慢者，一个月内也会有30%以上的增长，而肝血管瘤增长缓慢，绝大部分肝血管瘤一年内体积都不会出现增长。所以，病人被确诊为肝血管瘤后，一年内自己仍要积极复查，一般复查可这样安排（复查用B超即可）治疗：1)手术治疗：肝血管瘤的手术关键是如何控制术中出血。尤其是巨大和多发的肝血管瘤，手术时应作好充分准备。(2) 微波治疗：应用微波手术刀或针状电极行肝血管瘤的切除已开始见于临床。微波可使被照射部位组织细胞内水分子运动而产生热能,使血液凝固,对3cm以下的血管产生永久性血栓止血。在行血管瘤切除时可在瘤体旁肝组织作圆锥凝固,然后楔状切除这样几乎不出血。(3)肝动脉栓塞治疗：肝动脉栓塞治疗与肝动脉结扎一样,实际上是肝脏的去动脉化,一种是在手术中直视下,自胃网膜右动脉插管到肝固有动脉,然后再插入肝左（右）动脉,注入栓塞剂。一种是先作腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,了解供应瘤体的血管支,然后按Seldinger氏操作方法做超选择性插管术进入肝左（右）动脉或阻断健侧肝动脉,在X透视下通过导管缓慢注入栓塞剂,并防止逆流而损害其他脏器,对病变广泛不能手术者,在第一次栓塞注意保留肝总动脉, 可重复插管栓塞,腹腔动脉造影观察治疗效果,对肝脏广泛区域的栓塞应预防性给予抗菌素10天,以防感染。肝动脉栓塞的并发症有如下表现：可引起暂时性发烧、右上腹痛疼、恶心呕吐,个别患者可出现腹水、这些与瘤体、栓塞后缺血梗死有关。也可能成胫前动脉栓塞和足部坏疽栓塞后肝功能损害表现在GPT、 LDH、胆红质的一过性升高,血清白蛋白合成延缓。造影剂过敏亦偶见到。需要注意的是，肝动脉栓塞治疗应严格选择病人。主要适用于手术、放疗均有一定难度的婴幼儿肝血管瘤。要根据动脉造影定位,应用超选择导管技术插至需治疗的瘤体的供应血管周围支,而不是插至近侧主干,这样可降低各类并发症的出现。2010年11月02日27030
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王光新副主任医师 武汉市第三医院 普外科 肝血管瘤，是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约１０％左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。发生机制 本症中年女性多见，女性的发病率是男性的６倍。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。 目前就肝血管瘤的病理发生机制尚不清楚，现有两种不同的认识。其一认为是血管畸形， 其增长是由于血窦在血流作用下的扩张，血窦有完整内皮细胞，其下有丰富弹力纤维，中膜层有成纤维细胞及平滑肌细胞，间质中有极丰富和广泛分布的胶原纤维，造成内、中、外膜层界线不清及弹力纤维排列紊乱，胶原纤维可填充血窦腔，内皮细胞不同程度肿胀，甚至半脱落、脱落状；红细胞可大量渗出至间质中，从而证实了肝血管瘤为肝动脉末梢的动脉畸形。其二认为肝血管瘤是真性肿瘤，其增长是由于新血管组织的形成。激素在新血管组织的形成中具有重要作用，推测类固醇作用于血管壁的徽结构——海绵状血管的一部分，可能机制为类固醇如强的松等抑制了血管壁胶原的生物合成； 另一方面类固醇具有激发或促进血管生成的作用。有报道称性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。同样临床研究证实，女性激素与肝血管瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查表明12.7％女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大，但明显增大者只占6.3％，接受激素治疗者有22.7%，其肝血管瘤直径增大，两倍于对照组。以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激素有密切的关系，外源性如口服避孕药物，内源性如怀孕等，即怀孕或口服避孕药可使肿瘤生长加快或治愈后复发。另有报道肝血管瘤中血管内皮生长因子(VEGF)表达阳性率高达78％，VEGF表达越高， 血管内皮细胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤应被视为新生物。但目前对激素在肝血管瘤的发生、发展过程中的真正机制尚未了解，有待我们深入研究，为临床药物治疗肝血管瘤提供理论依据。 疾病分类 (1)海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。 (2)硬化性血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 (3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 (4)肝毛细血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。 临床表现 1.小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝区胀痛。 2.小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹可触及包块，肝大。 3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗，可动态观察;，有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发，直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现，其大小和形状及数量均不一定，往往属先天性。如果静止不发展，无任何自觉症状，一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适，有肝肿大、食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓，可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛。 肝血管瘤并发症 1.肝血管瘤破裂：可引起急腹症或内出血症状。 2.血小板减少症和低纤维蛋白原血症：少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。 3.肝脏肿大：血管瘤长大时会引起肝脏肿大。 4.肝囊肿：约10%的病人可并发肝囊肿。[1]诊断依据 影像学检查(如B超、CT及MRI)是目前诊断肝血管瘤的主要途径。 x线平片检查无多大的意义，只有巨型肝血管瘤才会显示右膈肌抬高，消化道气体受压改变，而且无特异性，当肿瘤出现钙化时才会考虑到肝血管瘤的可能。 1.B超 显示为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。简单易行而无刨伤性，属首选影像学方法。B型超声可检出直径>2cm的肝血管瘤。典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。但大多数小血管瘤为强回声，瘤体直径多5cm)则表现为内部高低混杂回声，边界不整，形状不一，此为瘤内有纤维性变、血栓形成或坏死所致。有时肝癌也可有类似图像，因此需做其他影像学检查加以鉴别。 2.CT CT平扫下肝血管瘤表现为圆形或卵圆形低密度灶，可多发或单发。绝大多数密度均匀，边界清楚，脂肪肝内血管瘤密度较高。瘤内机化较多时呈星状或裂隙状低密度，有时瘤内可显示不定形钙化。瘤体直径>5cm时，肝叶有明显的变形，表现膨胀性局限性突出，边缘光滑整齐。CT增强造影对肝血管瘤的定性有很大的帮助，尤其在与肝癌的鉴别上，肝血管瘤与肝癌在平扫图像上多表现椭圆形低密度影，二者cT值(P>0．05)亦无鉴别意义，因此增强检查必不可少。根据血液在肝血管瘤中的特殊变化，“两快一慢”的CT增强扫描技术是诊断肝血管瘤的必要检查手段 。肝血管瘤的cT增强特征表现为：早期病灶边缘呈高密度强化与同层之腹主动脉一致；增强区域呈进行性向心性扩展；延迟(>5min)扫描病灶呈等密度充填，再延迟1h后病灶又恢复到平扫时之低密度，有学者把这种征像简称为肝血管瘤特有的对比剂“快进慢出”表现。而肝癌的cT增强表现为“快进快出”的特有CT征像，即为早期(动脉期)整个病灶达到均匀或不均匀之高密度，随后迅速下降与密度上升的肝实质密度接近，2-3min肝实质CT值开始下降与继续下降的病灶密度接近，从而出现两次等密度交叉征，然后对比剂迅速排出，恢复到平扫时的低密度影。肝转移瘤则多发于中老年患者，有原发病史。在CT增强早期。其边缘或整个病灶出现明显强化。但在肝门静脉期对比剂基本排出，有的可有“牛眼”征，延迟扫描病灶呈低密度，很少出现等密度充填 ，可与肝血管瘤相鉴别。 3.MRI MRI对本病具有特殊的诊断意义，不会遗漏较小的病灶。T1弱信号，T2高强度信号，是鉴别肝癌的重要指征。T2WI表现为特征性的“灯泡征”样高信号，如静脉注射钆螫合物(Gadolinium chalate)增强扫描可查及直径及肝硬化病史，血AFP均为阴性。 总之。肝血管瘤经上述两项以上影像学检查有典型表现者即可诊断，无需再做进一步检查。影像学诊断首选B型超声。次选MRI、多期螺旋cT或同位素标记红细胞扫描，大部分病例均能得到确诊。肝血管造影不列为常规检查项目，常作为术前了解血管瘤与肝脏血管的解剖关系。或对一些诊断不明的病例，作必要的补充。个别诊断疑难者，可考虑肝细针穿刺或腹腔镜直视下穿刺活检。 血管瘤为什么要手术？ 一般认为有以下两方面原因：① 肝血管瘤是否恶变目前尚未明确。海绵状肝血管瘤不会恶变已非常明确， 肝血管内皮瘤属恶性范畴， 其他如硬化型和毛细血管型肝血管瘤是否恶变目前尚未明确。②肝血管瘤潜在的破裂性是一个重要的手术指征。较大的肿瘤，由于其表面张力增大，破裂的可能性就更大，尤其是位于肝脏边缘的瘤体更易破裂，通常根据临床经验以直径5cm为标准， 直径>5cm的患者可考虑手术切除。但对于特殊部位的病灶(肝门部、方叶、尾状叶)可适当放宽指征。近几年应用德国ERBE公司提供的喷水分离器——水刀，肝血管瘤的手术切除技术有所改进。与传统手术相比，水刀手术在失血量、输血量、手术时间、术后住院天数等方面均有进步，值得提倡。 治疗指征 关于肝血管瘤治疗指征争议较大，1970年Adam将肿瘤直径>4cm 者称为巨大肝血管瘤，并以此作为手术指征。有作者提出如血管瘤直径>5cm，无论有无明确的临床症状均应施行手术，但对血管瘤大小的要求不尽相同，分别为直径8cm、>lOcm，最大者为>15cm。有作者以肝血管瘤有破裂出血的危险，作为手术治疗的重要理由。近年来，随着对肝血管瘤的自然生长规律进一步了解，对肝血管瘤治疗指征发生变化，保守观察不进行治疗的病例逐渐增多。我们认为肿瘤的大小和对破裂出血的忧虑并不是肝血管瘤是否需要外科治疗的标准，肝血管瘤自发性破裂很少见，迄今全球报道仅几十例，而肝脏手术的危险性远高于前者。Jarnagin报道1991～2001连续lO年1803例肝脏手术死亡率，头5年为4%，近2年为1.3%。肝脏手术后或多或少会有一些并发症或不适感，Fioole等最近报道平均随防55个月，肝脏良性疾病术后14.3%患者伴有不同程度的不适。因此，我们认为治疗指征应依患者年龄、增长速度、瘤体大小和症状程度，全盘考虑其利弊，综合分析决定，避免过度干预，扩大手术指征；同时，又要避免瘤体增长过大，增加手术切除难度和风险，或者丧失手术治疗机会。 我们认为肝血管瘤外科手术指征应从严掌握。具体包括：(1)有十分明确症状(排除其他可能引起类似症状的疾病)；(2)瘤体破裂或伴有大流量动静脉瘘及凝血功能障碍(Kasabach—Merrit综合征)；(3)不能排除其他肝肿瘤；(4)血管瘤体直径>10cm 。但当瘤体直径在5cm一10cm且合并以下情况时视为相对手术指征，当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时应考虑治疗。(1)邻近第一、二肝门；(2)瘤体生长速度每年直径>2cm；(3)瘤体突出于肝脏边缘，尤其位于肋弓以下；(4)合并胆囊结石等其他外科疾患。对位于肝中央部或尾叶的血管瘤，因其手术治疗可能需切除大块肝组织，手术的并发症和病死率还难以被患者所接受。故不主张积极手术，而宜密切地随访观察，更趋从严掌握手术指征。治疗方法 1.手术方法为：（１）肝血管瘤切除或肝叶切除术；（２）肝动脉结扎术；（３）术中冷冻治疗。 2.非手术治疗：（１）放射治疗；（２）肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 用药原则 一般不用药物治疗。手术治疗时除选用基本药物中抗生素预防伤口感染。 疗效评价 1.治愈：ＣＴ，彩超示肿物消失，症状消失切口愈合，无并发症。 2.好转：ＣＴ，彩超示肿物变小，症状减轻。 3.未愈：无变化，或肿块进一步扩大。 专家提示 肝血管瘤为良性病变，目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到处求医，定期随诊即可。如瘤体＞５ｃｍ，且有自觉症状，应到医院去遵医嘱处理。2010年05月21日17130
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彭强主任医师 大庆市人民医院 介入治疗科 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，肝血管瘤女性多见，男女之比1：5-10，可发生于任何年龄段，目前治疗方法有介入治疗和外科手术治疗。介入治疗适应症宽、创伤小、恢复快、疗效好，已成为目前肝血管瘤的主要治疗方法。一、病因与病理 肝血管瘤的病因尚未明确，多认为与先天发育异常有关，可能与下列因素有关：① 毛细血管组织感染后变形，毛细血管扩张。② 肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，坏死后的肝组织周围血管充血、扩张，最后形成空泡状。③ 肝内区域性血循环停滞后，致血管形成海绵状扩张，肝内持续性静脉血淤滞，导致静脉膨大。④ 肝内出血、血肿机化、血管再通后形成血管扩张。⑤ 血管发育异常致血管海绵状扩张，此为最易接受的学说。 肝血管瘤大小不一，小者需显微镜下诊断，大者可至盆腔，重达18 kg 以上，临床所见多较大。常位于右叶，90 %为单发。肿瘤呈紫红色或紫蓝色，质多柔软，境界清晰，切面呈网状。肝血管瘤可分为4 型。( 1 )肝海绵状血管瘤最常见，切面呈蜂窝状，血窦腔由纤维组织分隔，壁内由内皮细胞覆盖，腔内充满血细胞及机化血栓，纤维隔内有小血管及残余胆管，可有钙化或静脉石。( 2 )硬化性血管瘤血管腔塌陷或闭合，间隔纤维组织极其丰富，血管瘤呈退行性改变。( 3 )肝毛细血管瘤少见，血管腔狭窄，间隔纤维组织丰富。( 4 )血管内皮细胞瘤少见，介于良性肝血管瘤与肝血管内皮细胞肉瘤两者之间。二、临床表现 肝血管瘤的临床表现与肿瘤的部位、大小、增长速度及肝实质受累程度有关，小者无症状，大者可有上腹不适、腹胀、腹痛、食欲下降、恶心、长期低热等症状，少数巨大者可有黄疸、贫血及出血倾向，肝血管瘤自发破裂引起腹腔出血者罕见。三、介入治疗适应症与禁忌症 肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的适应症：有症状者、肝血管瘤破裂出血者、肿块直径大于５厘米者、肿瘤有增大趋势者或肿块位于肝包膜下有可能在外力下破裂者。总体来说，不论部位、范围、数量均可，肝动脉栓塞治疗肝血管瘤无绝对禁忌症，但严重肝、肾功能不全者慎用。四、介入治疗方法 肝血管瘤的主要血供来自肝动脉，门静脉基本上不参与供血(极少见为门静脉供血)，此为肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤的理论基础。肝血管瘤介入治疗的具体方法是采用经皮穿刺，常从股动脉内将导管插进肝动脉。先行肝动脉造影，再根据造影所见，确认肝血管瘤供血动脉，将导管超选择插管致肿瘤靶血管，并注射适量的药物和栓塞剂，来进行硬化栓塞治疗。常用的栓塞药物有平阳霉素与碘化油乳剂、明胶海绵等，术后可有低热，局部不适应及恶心等反应，一般持续３天后多可恢复正常。五、介入治疗疗效 肝血管瘤主要是有充满血液及扩大的肝血窦组成，介入治疗注入的栓塞剂进入并停留在这些血窦中，使血管瘤血窦内皮细胞破坏，血栓形成，血窦永久性闭塞。这样肿瘤就会缩小或消失，也不会破裂出血，达到了治疗作用。我院成功进行了数例肝海绵状血管瘤介入治疗，无一例并发症出现，治疗后３－６月瘤体均有明显缩小，一年后约４０％左右患者瘤体完全消失。其中一例女性患者肝血管瘤最大径24cm，腹部明显膨隆，第一次介入治疗后9个月复查最大径为16cm，第二次介入治疗后12个月复查最大径为10cm，腹部膨隆接近消失。因此经肝动脉栓塞治疗肝血管瘤创伤小、恢复快(一般住院一周左右)、费用较外科手术低、疗效好，并发症低，已成为目前肝血管瘤的主要治疗方法。2009年07月31日20554
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金瑞主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 肝血管瘤是肝脏的一种良性肿瘤，常见为海绵血管瘤。病理上因肿瘤质地柔软，切面呈蜂蜜状，内充满血液，可压缩，状如海绵，故又称之为海绵状血管瘤。可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多。发病缓慢，病程可达数年至数十年之久，而且肿瘤大小不一。临床上主要表现为因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、CT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗，可动态观察，有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发，直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现，其大小和形状及数量均不一定，往往属先天性。如果静止不发展，无任何自觉症状，一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适，有肝肿大、食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤常含机化血栓，可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀，引起肝包膜牵拉胀痛。2009年07月12日6941
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郝明志主任医师 福建省肿瘤医院 肿瘤与血管介入科 肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约１０％左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。血管瘤形成原因未明，有人认为是肝内血管结构发育异常所致，也有人认为与雌激素水平有关。本症中年女性多见，女性的发病率是男性的６倍。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。临床常见以下几种类型：(1)海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石；(2)硬化性血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变；3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变；(4)肝毛细血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。临床表现1.小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝区胀痛。2.小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹可触及包块，肝大。3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗，可动态观察;，有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发，直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现，其大小和形状及数量均不一定，往往属先天性。如果静止不发展，无任何自觉症状，一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适，有肝肿大、食欲不娠、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓，可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛。治疗原则1.肿瘤直径＜５cｍ者，不需积极治疗，定期复查，随诊。2.肿瘤直径＞５cｍ者，可考虑积极治疗。3.肿瘤直径＜5cｍ者且伴有临床症状者，可考虑积极治疗。治疗方法１）肝血管瘤切除或肝叶切除术；２）各种介入治疗，如血管介入栓塞、物理性消融（代表：射频治疗）、化学性消融（代表：酒精消融）；3）放射治疗；4）其它各种局部治疗方法。郑重提醒：肝血管瘤是一种常见的良性肿瘤，至今未发现恶变者，目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物，一般不用药物治疗。故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到处求医，定期随诊即可。血管介入栓塞目前常用的方法是碘油联合平阳（或博莱）霉素血管内注射，对于多发血管瘤，大血管瘤，具有创伤小、花费少、术后恢复快等优点，但复发率相对较高。最近，我们采用新型液体温度敏感型栓塞剂载药平阳霉素血管内栓塞巨大血管瘤取得了较传统方法更好的疗效。发表在介语新谈上左肝血管瘤介入术前病灶最大径>6cm图片发表在介语新谈上左肝血管瘤介入术中图片发表在介语新谈上左肝血管瘤介入术中图片发表在介语新谈上左肝血管瘤介入术后1月-病灶明显退缩，MRI增强无强化，疗效达mRECIST评价标准：安全缓解。2009年06月22日16919
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李蕴铷主任医师 东直门医院 肝病科 肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,包括硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤,毛细血管瘤和海绵状血管瘤。以海绵状血管瘤最多见。我们一般所谓的肝血管瘤就是指海绵状血管瘤。它可发生于任何年龄但多数发现于成年人,多见于30-60岁,女性多于男性。以前认为单个居多,自从超声显像问世以来,所观察到的常为多个。肝左右叶均可发生,以右叶较多见，肝血管瘤大小不一,自针尖大小至人头大,大者可占满腹腔。多数小于4cm。但有报导最大的可达60cm,重20kg。一般来说直径》10cm者为巨大肝血管瘤。肝血管瘤的临床表现与肿瘤生长的部位、大小、生长速度和瘤体对肝脏的影响,发生的并发症有关。其生长缓慢,病程较长。临床分为隐匿型和症状型。隐匿型：绝大多数患者因瘤体小、无症状、多在查体和剖腹中偶然发现。尤其近年来,无损伤性检查方法普及检出率增多。症状型有各种症状：上腹隐痛不适、厌食、恶心、呕吐,类似慢性肝、胆、胰、胃肠病；也可长期发热、冷战、盗汗，类似肝脓疡、结核、这些可能与瘤体内出血、血栓形成或感染有关。肝血管瘤瘤体较小时,一般不会压迫邻近脏器。当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器,出现各种症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状；压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸,压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水,孕妇则可影响分娩。 许多病友担心肝血管瘤会发生癌变吗？ 肝血管瘤的生长方式,多数是通过瘤体本身的不断扩张的血管腔而增大。瘤周组织肝窦被动扩张,淤血,肝细胞索受压、萎缩、纤维增生,故瘤周界限清楚,不象恶性肿瘤呈滑润性生去,一般瘤体本身不发生恶变。 。 肝血管瘤一般不会出现严重的合并症,只是当瘤体破裂出血时才出现严重合并症。如膨胀的血管瘤瘤体破裂（外伤、粗暴体检、分娩时急产、人工呼吸挤压胸部等造成腹腔内出血、休克。尤其是自发破裂出血极易误诊,延误治疗死亡率极高 肝血管瘤发生自然破裂的机会是相当罕见的，但由于种种原因肝血管瘤破裂亦可见到一般来说瘤体大于30cm或婴儿患者易引起破裂。那么 血管瘤到底需不需要治疗呢？它在人体的生长中也有两种情况:大多数生长缓慢，甚至到了一定程度便停止生长，临床上一般在单个直径5厘米以下者，只要不再增长，一般对身体不会构成什么大碍，所以，临床上对不出现任何不适症的小肝血管瘤，一般不提倡治疗，但日常上必须注意不要进行剧烈运动，避免肝部的猛烈碰撞;只有少部分肝血管瘤出现某一年龄段突然猛长的情况，由于血管瘤长大对肝脏等脏器造成压迫，使之出现临床症状，这种情况就必须治疗了.综上所知，小血管瘤多无症状，大血管瘤常有胀痛和其它压迫症状，如压迫胃肠道引起食欲不振、嗳气、恶心、呕吐、消化不良等症状.肝脏内血管瘤分两种类型:一类是海绵状血管瘤，较为多见;另一类是真性血管瘤，较为少见.治疗措施包括：1.肾上腺皮质激素，对婴幼儿、青少年肝脏海绵状血管瘤有较好疗效， 2.放射治疗应用60钴或电子加速器的电子束对肝脏海绵状血管瘤进行照射，治疗效果较满意.3.手术汉疗切除瘤体.4.另有激光治疗、微波治疗、肝动脉栓塞治疗、冷冻治疗及硬化剂注射治疗等.2009年04月26日7396
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