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2023年02月12日
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朱文伟副主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 【概况】肝脏血管瘤是发生于肝脏部位的最为常见良性疾病，以成年女性为主要发病人群。本病发病机制尚不明确，可能与血管内皮细胞的异常增长或激素水平有关。本病患者多数无明显临床表现，肿瘤较大可能会出现腹部包块、腹部疼痛、恶心、食欲不振、食后饱胀、腰部不适等症状；肿瘤巨大者还可能出现周围组织及器官的压迫症状（如吞咽困难、呼吸困难、黄疸、腹水等）。【诊断】 肝血管瘤的确诊主要依靠肝脏核磁共振（MRI）检查，但是需要与罕见的血管内皮瘤、血管平滑肌脂肪瘤、不典型肝癌等疾病相鉴别【外科治疗】治疗上，目前，大多数确诊为肝血管瘤患者可不进行治疗，仅定期进行随访；对于肿瘤较大（肿瘤大小超过6-8cm以上）或有明显压迫症状的患者，可通过手术方法进行治疗。10年前血管瘤的外科治疗主要通过传统的开腹手术，但是传统手术虽然疗效确切，但是由于其巨大的创伤、腹部切口带来的心理因素，很多患者，特别是本病高发的中青年女性患者难以接受，造成巨大不安和恐惧。最近10年来，腹腔镜技术突飞猛进，对于传统认为禁区的肝脏外科领域，腹腔镜微创手术也已经遍地开花。包括笔者单位在内，国内大型的肝脏外科中心均已突破肝脏各个肝叶、肝段，能够完成肝脏中各个位置肿瘤的腹腔镜微创手术。特别是新型外科能量平台、特别是CUSA超声平台、ICG引导的荧光现象技术等新型先进设备的不断开发和应用，目前肝血管瘤的传统开腹外科手术治疗已经逐渐被腹腔镜微创手术所代替。在笔者团队治疗的肝血管瘤患者中，腹腔镜微创的使用率超过90%以上，且无一例因为微创手术中出血无法控制而需要中转开腹手术。对于术前磁共振明确的肝血管瘤，微创切除后可将肿瘤在腹腔镜下剪碎后经过穿刺孔分步去除，免去了腹部另作切开取标本的创伤。真正通过最小的创伤（4-5个操作孔），解决传统开腹手术带来的恐惧。笔者最后建议：得了肝血管瘤莫惊慌，首先大部分患者不需要外科手术治疗。即使需要外科手术治疗，在有腹腔镜肝切除经验的单位，腹腔镜微创手术已经能够满足90%以上的患者。2023年02月01日263
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2022年12月13日36
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2022年12月02日32
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袁声贤副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 肝脏海绵状血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤之一。这种肿瘤往往生长隐匿，且患者常无明显的临床症状。但是当其增大至10厘米以上时，患者常会感到腹胀胸闷等不适。海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）教授袁声贤前段时间就遇到了这样一位特殊的患者。患者老金51岁，肝上血管瘤已查出10年有余。2009年，血管瘤仅8厘米大小，随访发现，肿瘤每年在慢慢长大，如今已有25厘米。老金近期偶感腹胀，他探访了上海多家三甲医院，多名医生皆说行腹腔镜微创治疗的可能性不大，建议开腹手术。“这个病跟了我很多年，这些年我担惊受怕，如果手术我希望创伤尽可能小一点。”老金在门诊说道。袁声贤教授详细询问了老金的病史，并进行仔细查体后告诉患者，他的肝脏血管瘤巨大，位于右肝，占据了右上腹大部分空间，因此有腹胀的感觉。“25厘米的肿瘤严重压迫了第一、第二肝门及下腔静脉，手术出血风险很高，但微创手术并非不能做。”听到袁声贤教授的话，老金备受鼓舞。术前，袁声贤团队利用肝脏三维重建技术，仔细策划手术方案。考虑肿瘤巨大，第二肝门解剖困难，肝脏游离难度较高，袁声贤遂决定予以原位肝切除。常规的肝脏切除方式，是肝周韧带离断先行，将肝脏充分游离后再进行肿瘤切除。而原位肝切除则是以断肝为第一步，先将肿瘤从肝脏上离断，然后再将肝周韧带离断。这种术式并不常用，且更加考验术者的腔镜技术。手术日当天，麻醉、置管、消毒、铺单，手术顺利进行。建立气腹，置入内窥镜后，医生们发现肿瘤巨大，已经将第一肝门及胆囊推向左侧，肿瘤明显压迫了下腔静脉。按照术前规划，胆囊切除显露第一肝门，预置肝门阻断带，超声刀离断肝脏，直线切割闭合器离断闭合重要血管胆管。3小时后，25厘米的巨大血管瘤顺利从肝脏上被切除下来。在完善止血操作后，肝周的韧带被依次离断，完全游离肿瘤后，在腹腔内巨大的血管瘤被修剪，最终经患者脐下5厘米的切口取出。术后5天，老金顺利出院，他举着大拇指激动地对医生们说，“感谢你们！回去后一定按照袁教授的要求定期复查。”据悉，巨大肝血管瘤的腹腔镜切除手术可以明显减少创伤，缩短患者的住院时间，减少患者术后痛苦。在术者腔镜技术成熟的前提下，是该类患者一种良好的治疗选择。袁声贤教授以微创观念为指引、腔镜技术为基础，多年来致力于为肝脏巨大占位患者制定更加合适的手术方案、完善个性化治疗、让患者取得最大的临床获益。近期，袁声贤团队的腹腔镜右半肝切除术在全国第三届APHAB腹腔镜肝切除手术菁英赛东部赛区中以一等奖的成绩进入全国决赛。这也是该团队在该领域努力成果的充分佐证。2022年12月02日192
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陶锐主任医师 重庆市璧山区人民医院 肝胆胰外科 来自河北省的许女士遇到了烦心事。在医院的体格检查中，发现其肝脏出现巨大包块，直径超过10cm。许女士在家属陪同下来到了我院肝胆胰外科门诊就诊，完善腹部增强CT后了解其肝脏包块为肝巨大血管瘤，且许女士血管瘤并非单发，而是多发血管瘤，其中两个较大血管瘤达到了外科手术切除的指征。通常情况下，肝血管瘤是一种良性肿瘤，不需要特别治疗，目前也没有确切证据证明肝血管瘤存在恶变倾向。但当肝血管瘤进行性增大，会出现腹部包块或者压迫周围组织等风险。同时，血管瘤过大，一旦出现破裂，将会引起大出血。许女士的血管瘤已导致其出现上腹部不适症状，同时平躺时能触及上腹部明显包块，此症状给许女士带来了巨大的心理压力。肝胆胰外科陶锐主任医师组织团队谨慎地讨论了许女士的病情，经三维可视化重建技术将肿瘤重建后，患者左右两处较大血管瘤体积加起来所占肝脏比例已经达到55%。正常情况下，肝脏部分切除达到如此大的体积，对患者预后是极大的考验。但考虑许女士的血管瘤已无正常肝脏细胞功能，其目前肝功能评级为A级，能够达到耐受切除术并顺利恢复的地步。不过许女士体内肿瘤的体积巨大，术中一旦破裂，止血异常困难。在肝胆胰外科团队多次讨论后，最终决定以腹腔镜的形式切除两处血管瘤。手术由陶锐主任医师主刀，带领安代红副主任医师、周翔宇主治医师，及麻醉护理团队，经过3个多小时的紧密协作，顺利将许女士体内的两处巨大血管瘤切除。这种特殊部位的巨大肝血管瘤切除之后，患者术后恢复过程也可谓是“过五关斩六将”。既要面临手术部位出血风险，又要面临血栓形成风险，就像“走钢丝”，必须平衡好出凝血关系。此外，术后肝功能的恢复也是极其关键的，还要预防各种积液、感染、胆漏等一系列手术并发症。在我院肝胆胰外科医护团队精心的治疗和护理下，许女士虽然经历了一场充满难关的“大手术”，但术后恢复非常顺利，术后第二天便能下床活动，并恢复饮食，体力也得到了恢复。巨大肝血管瘤切除术的成功实施体现了肝胆胰外科始终在腹腔镜微创手术方面持续谋求发展，不断攀登技术高峰，寻求突破，实现肝胆胰外科诊疗病种微创化全面发展，以更好服务患者，使群众享受优质的医疗服务。——陶锐医生团队作品2022年11月21日254
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施长鹰副主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 随着人民生活水平与日提高，健康体检普及和检查手段进步，体检发现肝血管瘤日益增多，前来肝胆专科门诊就诊的肝血管瘤病人不在少数。您是否对体检报告上的“肝血管瘤”感到忧虑，不知道这个“瘤”究竟会导致什么，亦担心它由“瘤”变“癌”？今天我们就来谈一谈这个“肝血管瘤”。老规矩，首先公布关注等级，大部分肝血管瘤的关注等级是“普通随访”。可以安心。接下来，我们慢慢聊一聊肝血管瘤的里里外外。1.肝血管瘤是什么？肝血管瘤通常被认为是在胚胎发育过程中血管发育异常导致的血管畸形，以肝海绵状血管瘤最常见。我们一般讲的肝血管瘤，都是指的肝脏海绵状血管瘤，这一类型占80%以上，也是最具有影像学特征、临床检查最容易发现确诊的类型。肝血管瘤属于肝脏良性肿瘤，并没有恶变的潜能，发病率约为1.5%，女性更常见。2.肝血管瘤的病因 先天性发育异常：肝血管瘤的发生是先天性肝脏末梢血管畸形所致，在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常，引起血管内皮细胞异常增生形成肝血管瘤。激素刺激学说：女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快，认为女性激素可能是血管瘤的一种致病因素。其他学说：有人认为毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张，肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，其周围血管充血扩张；肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张。3.体检发现该怎么办？ 重点来了：首先是确诊，B超不能完全确诊！超声检查可以知道血管瘤的位置、大小、数量，但却未必能确诊。较大的、具有典型超声影像特征的肝血管瘤，B超的诊断准确率可以达到98%以上。但是对于较小的（3cm以内）、不具有典型超声影像特征者，需要进一步行CT或者核磁共振的肝脏动态扫描，才能明确诊断。明确诊断肝血管瘤，是制定下一步治疗、随访计划的关键。一旦获得影像学支持，最大程度排除肝脏恶行肿瘤的可能性，患者即可放松心态，因为肝血管瘤在绝大部分情况下不需要治疗。4.肝血管瘤怎么治疗？重复一下上面那句，肝血管瘤绝大部分情况下不需要治疗。这种观点可能会受到挑战，因为在网上有各种版本的关于肝血管瘤治疗的文案、科普、广告……但事实上，肝血管瘤的治疗只能通过手术，而不是介入、消融、或者其他什么方法。并且，事实上，肝血管瘤罕有破裂的现象，本身又不会恶变，所以除非出现瘤体过大、挤压其他脏器的情况，都不需要治疗。当然，在此观点下，快速的生长，可能出现上述“瘤体过大、挤压其他脏器”的情况，也是考虑手术治疗的指证之一。最后，我们要强调的是，虽然肝血管瘤非常多发、多见，并且绝大部分无需治疗，但普通人遇到体检发现肝血管瘤，最好还是要到正规医疗机构进行复查确诊，在确诊的基础上制定合理的随访策略，才是正确的方法。2022年11月09日664
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赵磊主治医师 河南省儿童医院 介入血管瘤&血管外科 小康康在出生后第一天，家长就带着他从家里急匆匆赶到我的门诊。家长焦急的说：“医生，我孩子刚出生就发现肝上长了个肿瘤，老家的医院不敢给孩子做手术，我们就赶快来到省城大医院了。”我看看孩子的彩超报告单告诉家长：“你的孩子很健康啊，害怕什么啊？”家长反问道：“什么！，你看看彩超上明明说，肝上有一个肿瘤，考虑是血管瘤，直径有4公分，有鸡蛋那么大呢！”我耐心的解释道：“你先听我给你说完，你就不会那么焦虑了”。 新生儿发现肝血管瘤真的是令人害怕的事情吗？肝血管瘤会威胁孩子的生命吗？我们该怎么正确对待肝血管瘤呢？下面由赵医生带领大家了解详细的内容。一、什么是肝血管瘤？婴幼儿肝血管瘤是婴幼儿时期最常见的良性肿瘤。所有内脏血管瘤中，肝血管瘤是最常见的。根据肝血管瘤数量的多少及影像学不同的表现，临床上可将肝血管瘤分为3类：局灶性、多发性、弥散性。大部分IHH没有任何临床症状，也不需要临床干预，约10%的患儿才需要积极的临床干预。二、怎么能发现肝血管瘤？①当皮肤出现多发血管瘤时，应该积极进行超声筛查。皮肤血管瘤≥3个时，合并发生肝血管瘤的概率为14.5%，皮肤血管瘤≥5个时，合并发生肝血管瘤的概率为69%，皮肤血管瘤越多时，发生肝血管瘤的概率越大。②超声检查：超声具有简单、无创、易获得的优势，对怀疑有肝血管瘤的患儿进行初步的筛查，表现为球型或类球形的低密度肿物，单发或者多发，血供比较丰富。③超声明确有肝脏肿物时，要进一步行增强CT检查。CT具有更高的准确性，平扫CT表现为中央低密度的病灶，增强CT动脉期表现为环形强化的病灶，门静脉期表现为向心性强化，延迟期呈均匀性强化，部分可因中心坏死或纤维化而不强化。④磁共振同样具有较高的特异性，对于不能做CT或恐惧射线危害的可选择磁共振检查。同CT一样需要增强，造影剂一般应用二乙三胺五乙酸钆，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。三、什么情况下需要治疗？①无临床症状的局灶性肝血管瘤一般不需要特殊治疗，只需要用超声监测病灶的变化，尤其是局灶性肝血管瘤大部分出生后会进入消退期，也就是说会“自愈”。②多发性或弥漫性的肝血管瘤一般会引起相应的临床症状，例如肝脏肿大、腹胀、贫血、血小板减少、黄疸，严重者会出现呼吸困难、心力衰竭和甲状腺功能减退等，遇到这种情况，需要尽早治疗。③局灶性血管瘤如果出现以下情况也需要积极治疗：（1）直径＞5cm，且随访有继续增大趋势；（2）直径＜5cm，但出现腹胀、腹水、卡-梅现象、动静脉瘘的患儿；（3）瘤体位于肝包膜下，受外力作用容易破裂，有潜在出血风险；（4）瘤体导致临近器官受压移位，引起明显压迫症状者。四、需要治疗的肝血管瘤采取什么治疗方法？目前治疗婴幼儿肝血管瘤的治疗方法包括：口服药物（普萘洛尔、糖皮质激素、干扰素、长春新碱等）、介入治疗、外科手术。具体采取什么样的治疗，需要专科医生作出判断。温馨提示：婴幼儿肝血管瘤虽然目前没有确切的发病率，但是其发病率还是比较低的。肝血管瘤是良性的肿瘤，不会发生恶变、转移，建议家长不需要过多的焦虑。如果宝宝发现了肝管瘤，一定要找专科医生就诊。2022年11月02日355
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