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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 如果不是到门诊找我看胆囊结石,老张可能还不知道体内居然藏着一个拳头大小的炸弹。那天,他拿着超声报告到门诊向我咨询。我仔细看了他的报告,告诉他,胆囊结石并不重要,但他的肝上有个巨大的肝血管瘤,是良性的,但有外伤大出血的风险,应该考虑手术切除。老张非常担心,听力我的意见,决定手术治疗。1、老张,中年男性,慢性病程。2、意外发现肝肿物4个月。3、患者4个月余前查体意外发现肝脏肿物,平素偶有右侧腹部隐痛不适,不伴黄疸等特殊,未重视,后就诊于我科门诊,行腹部增强CT检查,诊断为“肝血管瘤、胆囊结石、肾囊肿”,现为进一步手术治疗收住入院。患者自患病以来,精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。4、患者曾有不明原因转氨酶升高病史,诊断未明,近期无黄疸等特殊不适。否认结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。5、查体:皮肤、巩膜无黄染,腹部平坦,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,Murphy sign (-),无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音,移动性浊音 (-),肝区叩击痛 (-),肠鸣音正常,4次/分。6、 腹部增强CT(2020-11-25,我院):1、肝脏多发血管瘤2、胆囊结石3、左肾囊肿可能。通过三维重建,我们发现血管瘤位于右肝,有动脉供血,血供非常丰富,而且血管瘤位于右肝内侧叶偏上段,属于手术位置特殊,有一定难度的手术,术前经过充分的讨论、演练,我们决定为老张实施微创腹腔镜的右肝血管瘤剥除手术。手术历经近4个小时,顺利切除了肝血管瘤和胆囊。由于是微创手术,术后恢复顺利,术后第五天,顺利出院了。多数小的或无症状的肝血管瘤无需治疗,每隔6个月超声检查一次,一旦发现肿瘤生长迅速或有明显的不适症状,再结合全身情况选择相应的治疗。鉴于肝血管瘤为良性肿瘤,生长缓慢,观察随访期间不用特别药物治疗。饮食除注意忌烟酒、少油腻、多蔬菜、添水果等,要注意减少含雌激素及激素类食物的摄入。当瘤体直径大于或等于5cm,有明显症状如肝区疼痛、上消化道压迫症状,肿瘤巨大有破裂倾向者,肝血管瘤伴有无法解释的贫血者,血管瘤与肝癌、肝腺瘤无法明确诊断者,应该考虑手术治疗。巨大肝血管瘤合并妊娠时,如在怀孕3个月内,应终止妊娠,8个月内宜行剖宫产,以免分娩时用力过度使瘤体破裂出血,待剖宫产后择期处理血管瘤。手术治疗包括开腹肝血管瘤剥除、腹腔镜肝血管瘤剥除、射频治疗等等。目前推荐腹腔镜肝血管瘤剥除,术中创伤小、出血少、术后恢复快。微创腹腔镜肝血管瘤剥除,是我们治疗肝血管瘤的一大特点,为众多肝血管瘤患者提供了微创的治疗方式。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午2020年12月23日 2674 0 2
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2020年12月02日 1242 0 0
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于光圣副主任医师 山东省立医院 肝胆外科 肝血管瘤是很常见的肝脏良性肿瘤,经常在查体时B超发现,常多发。发现肝血管瘤不要紧张,大部分肝血管瘤不需要治疗。 对于直径小于5cm的血管瘤,大多不会有症状,不需要处理,只要定期复查就可以。 对于5cm以上的大血管瘤,具体是否需要手术的标准,目前没有定论。越来越多的专家认为,即便大于5cm,如果在5-8cm之间,没有明显症状,也可以暂不手术,继续观察。如果超过8cm,或者没有超过8cm、但有明显胀痛不适,或者靠近重要结构的位置,或者外凸膨胀性的生长(这样的容易造成破裂),则需要手术切除。目前没有明确有效的口服药物治疗方案。 手术的判断比较复杂,需要到正规大医院找有经验的专业肝胆外科医生做出判断,制定手术或随诊计划。2020年11月17日 1532 0 0
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菅梅主任医师 巴彦淖尔市医院 超声科 肝血管瘤通常无症状,以单发病灶最为常见(61%),生长较慢,患者肝功能无明显异常。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径>5 cm,可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。主要表现为右季肋区不适感或胀痛,偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等,极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血,出现严重腹部症状。也有少数患者因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻,出现黄疸,或压迫肝静脉和(或)下腔静脉导致布加综合征。肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。部分患者会产生焦虑,主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧。 以往,手术切除是治疗肝血管瘤的唯一方法,但创伤大、术后并发症多,尤其位于大血管旁需进行肝叶切除,让人难以接受。近年虽然腹腔镜手术普及,手术创伤较前减轻,但仍然有一定风险和并发症。 那么,有没有一种更微创的治疗方法呢?有,而且是超微创治疗方法!这就是超声引导下的肝血管瘤注药硬化治疗和肝血管瘤微波消融术。 肝血管瘤注药硬化术是在超声引导监视下将头发丝般细穿刺针刺入瘤内,将平阳霉素、聚桂醇等硬化剂注入瘤体内,血管内皮细胞脱水炎性反应形成微血栓致管腔纤维闭合而瘤体坏死,坏死的瘤体可逐渐被人体吸收。 肝血管瘤微波消融术是在超声引导下将特制旳微波针置入瘤体内,微波针尖可发射微波引起瘤体内水分子极速运动摩擦生热,产生的热量可达100度以上,将瘤体组织烧死,坏死组织逐渐被人体吸收。 肝血管瘤注药硬化术和微波消融术都是较腹腔镜更微创的治疗新方法,但遗憾的是这两项超微创手术都在超声科或超声介入科开展,由超声介入医生手术,患者就医往往在肝胆科或大外科,而外科医生一般只会推荐自己熟悉的手术治疗。 有位年轻女性患者肝右叶巨大血管瘤直径13cm,在北京权威三甲医院就诊,因血管瘤位于右叶中心,与血管关系密切无法仅切除瘤体,只有完全切除右半肝!患者本已经办理了住院,偶然通过熟人向我打听到微创治疗方法,立刻出院。经过三次超声引导下血管瘤注射硬化治疗,瘤体缩小至2cm,患者无不适,非常高兴!后因为其他原因未能继续治疗,但五年过去瘤体也未见增大。 以往因为只有手术治疗,权衡创伤风险象囊肿、血管瘤等这些良性病变都是建议大于5cm再手术。现在有了这些超微创手段如果肿块进行性生长,及时治疗就不需要多疗程,治疗更简便。2020年11月05日 1831 1 3
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周臻涛主任医师 梅州市中医医院 普通外科(肝胆胃肠甲状腺外科) 肝血管瘤是最常见的一种肝脏良性肿瘤,其中又以肝海绵状血管瘤最多见,常见于30~50岁的中年女性,多为单发,也可多发,肿瘤一般生长缓慢。随着人民生活水平的提高,健康意识的增强,越来越多的人进行主动健康体检检查肝脏,或者因为其他原因做肝脏检查的机会多了,再加上现在的B超比原来更先进,看的更清楚,所以原来可能一辈子都不会被发现的肝血管瘤,现在越来越多的被看到了。1、肝脏血管瘤是恶性的吗,或者会不会癌变?首先,我要告诉大家不要紧张,肝脏血管瘤是良性肿瘤,不是什么绝症,目前也没有看到有关肝血管瘤癌变的报导。所有,不要因为体检发现了一个很小的血管瘤就紧张得吃不香,睡不好。2、B超发现了肝血管瘤,下一步怎么办?依情况而定,假如是第一次查出肝上有血管瘤,B超很肯定的告诉你是血管瘤,且没有肝炎病史,血管瘤不大且没有症状,可以暂不需进一步检查,定期随访复查即可(3~6个月做一次B超,监测肝血管瘤大小的变化)。假如B超比较含糊,没那么肯定,那么你最好做个增强的CT或者MRI,这两种方法能更加明确是否典型的血管瘤。若明确是血管瘤,以后定期复查B超即可。3、肝脏血管瘤都有什么表现?肝血管瘤体积较小时没有任何症状,只有当肿瘤长大到一定的程度,压迫邻近的胃或者十二指肠等邻近器官时,才会出现上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛、恶心等症状。还有一种比较罕见的情况就是由于肝血管瘤的体积过大,导致肿瘤破裂引起腹腔的出血,从而引起剧烈的腹痛、心悸、休克等表现,这种情况就会危及到生命了。4、肝血管瘤应该如何治疗?并不是所有的肝血管瘤都需要治疗的,是否需要治疗主要取决于肿瘤的大小、部位及是否有症状等。手术切除是治疗肝血管瘤最有效的方法,对于不愿意手术或不能耐受手术的患者,可采用介入治疗。 (1)小的、无症状的肝血管瘤:不需治疗,3-6个月行腹部彩超检查,动态观察。 (2)手术切除的适应症有以下几种情况: ①肿瘤直径>10cm; ②直径5-10cm,位于肝脏边缘,有发生外伤性破裂出血风险; ③直径3-5cm,有肝血管瘤引起明显症状者; ④肿瘤短期内迅速增大者。5、肝血管瘤患者饮食应注意什么?平时饮食清淡一点,多吃蔬菜和水果,戒烟酒,其它没有什么特别要注意的。2020年10月08日 2050 0 2
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、概述 肝血管瘤是一种肝脏内大量的动静脉血管畸形构成的团状结构,是最常见的肝脏原发良性肿瘤,实际上并不是真正意义的肿瘤,是血管的畸形。由于肝血管瘤很少引起症状,通常在影像学检查中被意外发现。瘤体大小不等,绝大多数的瘤体积直径在2cm以下。血管瘤极少恶变,仅有极少数情况下会出现破裂出血。大多数病情稳定,如果没有临床症状,只需定期随访,观察病情变化。 二、病因 1.先天性因素 先天性血管发育异常通常认为起源于血管内皮细胞的异常增生。 2.后天性因素 主要与激素水平有关,体内雌激素、孕激素水平升高可导致肿瘤生长,这可能是女性肝血管瘤发病率较高的原因之一。 3.其他因素 肝内毛细血管感染后变形,致毛细血管扩张成空泡状,其周围血管充血、扩张,区域性血循环滞留,致使血管形成海绵状扩张。 三、分级 按照瘤体大小将肝血管瘤分为3级: 1.直径10cm者则,称为巨大血管瘤。 四、治疗 1.由于肝血管瘤为良性病变,如果瘤体较小,无明显临床症状,可随访观查,定期复查肝胆脾胰腺超声(初期每3个月,后期每半年~1年),还有肝功能、甲胎蛋白、CA199。如果病灶大于1厘米或者有增大趋势,需要进一步查肝脏的增强CT,明确是否是真正的血管瘤(更重要的目的是除外恶性肿瘤)。 2.如果血管瘤体积大于5cm有明显症状,或者短期内迅速增大、或破裂出血,需要进行外科手术或介入治疗。手术治疗的方法有传统的开腹手术,还可以通过腹腔镜进行,创伤小,术后并发症发生率低。介入科可用动脉栓塞、射频消融等介入方法治疗肝血管瘤,相比腹腔镜切除手术,创伤更小。2020年10月03日 2100 0 4
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 随着健康体检的普及和影像学检查手段的进步,肝血管瘤的检出率越来越多。肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,发病率约1.5%,发病年龄段为40~60岁。根据肿瘤数目可表现为孤立、多发和弥漫生长,以单发病灶最常见。根据肿瘤直径,肝血管瘤分为3级:小血管瘤(直径<5cm)、大血管瘤(直径为5~9.9cm)和巨大血管瘤(直径≥10cm)。根据肿瘤含纤维组织多少,可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型,其中以海绵状血管瘤最多见。瘤体主要由大量血管组织构成,与正常肝脏实质间仅由一层纤维鞘分隔,通常由肝动脉供血,部分病人伴有动静脉瘘。若同时并存皮肤及其他器官多发血管瘤,则称为血管瘤病。肝血管瘤通常无症状,生长较慢,病程较长,且病人肝功能无明显异常。 临床表现与肿瘤直径、部位相关。当肿瘤直径>5 cm,如对邻近组织和脏器产生压迫,可出现临床症状,如右季肋区不适感或胀痛,偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等,极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血。有些患者担心肿瘤会继续增大,担心手术风险,因此出现焦虑症状。检查手段主要包括超声、CT和核磁共振。腹部超声诊断肝血管瘤有很高的灵敏度和特异度,是首选的影像学检查方法。超声检查表现为:圆形或椭圆形,边界清晰的高回声,呈低回声者多有网状结构,较大的血管瘤呈混合回声,内部回声仍以高回声为主,有时可出现钙化强回声及后方声影,系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。 腹部CT平扫呈圆形或类圆形低密度影,边界清晰,密度均匀。CT增强扫描的动脉期病灶边缘呈点状、斑点状、半环状、环状强化,密度与主动脉接近;门静脉期造影剂向中心扩展,强度逐渐降低;延迟扫描期呈等密度完全充填,与肝脏密度相同。病灶越大等密度充填的时间越长,一般超过3分钟,“快进慢出”是其特征。 核磁检查常规采用平扫+增强扫描方式,在肝血管瘤的诊断上灵敏度和特异度最高。典型表现为“灯泡征”;动态扫描的增强模式与CT检查相似,呈“快进慢出”。治疗原则应根据具体情况决定。一般的说,诊断明确的肿瘤直径<5cm无症状的患者不应以治疗风险小而轻易治疗,原则上建议观察。也有研究认为,无症状的肝血管瘤不应将直径作为治疗指征,更不建议实施预防性切除。肝血管瘤患者表现的腹痛、腹胀、消化不良等不适症状并无特异性,因此,有部分患者经治疗后症状持续存在,甚至治疗后出现新的临床症状。对于具有以下特征的,考虑治疗。1. 伴发临床症状或者出现严重并发症的肝血管瘤;2. 进行性增大的肝血管瘤, 如每年增速直径 >2cm;3.诊断不明确的肝血管瘤;4.肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状;5. 需预防性治疗的肝血管瘤。(主要参考文献:2019版肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识)2020年10月03日 2651 0 3
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双剑博副主任医师 西京医院 肝胆胰脾外科 第一个乳腺结节,乳腺结节呢,首先要判断乳腺结节的良恶性,较的良性结节可以继续的观察,较大的可以做微创的切除,恶性的乳腺癌要争取手术切除或者化疗,至于按摩那些说调理乳腺结节或者乳腺癌是没有用的,不要被忽悠了。第二个呢,是甲状腺结节,如果小的良性的甲状腺结节,可以定期的复查,除非太大了,影响了美观,或者压迫了器官,可以考虑做消融或者手术的切除,用按摩来消甲状腺结节,还有一些散结梯,这些东西不能相信。第三个是肝血管瘤,有很多人可能一直有,只不过是做体检做彩超的时候,后来发现了肝血管瘤呢,它是肝脏的常见的一种良性疾病,一般对身体影响比较小,至少是五厘米以上的,对其他部位产生的压迫症状,就需要治疗了。第四个呢是脂肪瘤,脂肪瘤也是很常见的良性疾病,不超过五厘米,或者不是快速的增长,只要它不影响功能,不影响生活,建议定期复查彩超就可以了。第五个颈部淋巴结肿大,淋巴结肿大最常见的原因就是这一圈周围有炎症,炎症引起了淋淋巴结的肿大,比如感冒了,咽喉炎,口腔炎。 说明身体的免疫系统起了作用,这个按摩也是没有用的,那么一少部分淋巴结肿大,它是属于严重的肿瘤,更加不能再去瞎按摩了,没什么用,还有可能把肿瘤2020年09月30日 1239 0 0
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2020年09月22日 938 0 2
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 成人肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。随着人群健康体检的普及和影像学检查手段的进步,其检出率日益增多,致使愈来愈多的肝血管瘤病人需要诊断与治疗。近年来,国内外对肝血管瘤的病因、发病机制、临床和影像学特点、诊断及治疗的研究取得一定进步,但尚缺乏高级别的临床研究证据。当前,国内外学界对肝血管瘤的临床特征与诊断、治疗指征界定、风险评估以及治疗方法选择等问题尚缺乏统一的认识,从而使肝血管瘤的误诊和“过度治疗”事件时有发生,甚至导致病人身心利益严重受损[1-4]。因此,联合多学科专家共同参与制订肝血管瘤诊断和治疗的专家共识势在必行。本共识旨在规范肝血管瘤的临床诊断与治疗,提高相关专业领域医务人员对肝血管瘤的认识和诊断与治疗水平,进而造福于病人。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科刘光1 肝血管瘤的流行病学肝血管瘤由于临床症状不明显,最初仅从尸检标本中检出[1-3],近年来通常在体检时被偶然发现。基于670 000名健康体检人群的统计分析结果表明:肝血管瘤的发病率约为1.5 %,男、女比例约为1.3:1,高发年龄段为40~60岁,约占58%(尚未公开发表的数据)。肝血管瘤通常被认为系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形, 其中以肝海绵状血管瘤最常见。既往研究结果显示:性激素可以促使血管内皮细胞增生、移行乃至形成毛细血管样结构。如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高,导致血管瘤生长,这可能与女性发病相关[5-6]。随着对肝血管瘤认识的逐步加深,尤其是影像学技术的迅猛发展,该病检出率和诊断准确率日益提高。根据肿瘤直径大小及数目可表现为孤立、多发和弥漫生长。根据肿瘤含纤维组织多少,可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型,其中以海绵状血管瘤最多见。一项纳入5 143例的全国多中心真实世界研究结果表明:海绵状血管瘤占96%(尚未公开发表的数据)。肝血管瘤属肝脏良性病变,无明显恶变表现及倾向。瘤体主要由大量血管组织构成,与正常肝脏实质间仅由一层纤维鞘分隔,通常由肝动脉供血,部分病人伴有动静脉瘘。海绵状血管瘤的形态学表现多样,规则圆形和卵圆形与不规则病灶之比约为2∶1,后者可呈大片状或分叶状外观,表面不平或有脐凹, 若同时并存皮肤及其他器官多发血管瘤,则称为血管瘤病。绝大部分肝血管瘤因无恶变倾向,可终身与瘤共存,但仍有部分病人因血管瘤进展,出现腹痛等症状或并发自发破裂出血,存在一定的致命风险而须进行治疗[6-7]。2 肝血管瘤的诊断2.1 临床表现 肝血管瘤通常无症状,以单发病灶最为常见(61%),生长较慢,病程较长,且病人肝功能无明显异常[8-9]。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径>5 cm,可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛,偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等,极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血,出现严重腹部症状。也有少数病人因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻,出现黄疸,或压迫肝静脉和(或)下腔静脉导致布加综合征。肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。部分病人会产生焦虑,主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧以及治疗费用的顾虑。2.2 诊断标准 肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。多种检查手段的联合应用,可极大提高肝血管瘤诊断准确率。其中常规首选超声检查,再结合CT、MRI以及数字减影血管造影(DSA)检查等综合判断。肝血管瘤可有典型和不典型的影像学表现。超声、CT和MRI检查的肝血管瘤诊断准确率分别为61%、 77%和92%[10-13]。对疑似病人常规进行多普勒超声加超声造影、MRI或CT检查可提高诊断准确率。在有乙肝病史或肝硬化的情况下尤其应注意不典型血管瘤与血供丰富肝癌的鉴别,以及不典型血管瘤与肝转移瘤的鉴别。2.2.1 超声检查 腹部超声检查诊断肝血管瘤有很高的灵敏度和特异度,是首选的影像学检查方法。超声检查多表现为圆形或椭圆形,边界清晰的高回声,加压变形,呈低回声者多有网状结构,较大的血管瘤呈混合回声,内部回声仍以高回声为主,可呈管网状或出现不规则的结节状或条块状低回声区,有时可出现钙化强回声及后方声影,系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。彩色多普勒超声检查通常为周边型血流信号,大血管瘤内部以低速静脉血流为主,很少见动脉频谱,即使偶见,血流阻力指数均低下。对影像学表现不典型的病人,可考虑选择肝脏超声造影检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期周边结节状或环状强化,随时间延长,增强范围逐渐向中心扩展,病灶在门静脉期及延迟期仍处于增强状态,回声邻近正常肝组织,这种“快进慢出”的增强特点与CT检查增强表现类似。有部分非典型肝血管瘤的超声造影表现为低回声[14-15]。2.2.2 CT检查 常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂为碘)。其检出和诊断肝血管瘤的灵敏度和特异度略逊于MRI检查。CT检查表现为:(1)平扫呈圆形或类圆形低密度影,边界清晰,密度均匀。(2)增强扫描动脉期病灶边缘点状、斑点状、半环状、环状强化,密度与主动脉接近。(3)随后的门静脉期对比剂向心性扩展,强度逐渐降低。(4)延迟扫描病灶呈等密度完全充填,与肝脏密度相同,病灶越大等密度充填的时间越长,一般> 3 min,“快进慢出”是其特征。(5)少数动脉期整体高密度强化,多见于直径鉴别的重要特征[16]。2.2.4 DSA检查 较少用于肝血管瘤诊断。一般若瘤体巨大则出现“树上挂果征”。动脉期早期出现,持续时间长,可达20 s甚至更长,呈现颇有特征的“早出晚归”。其在鉴别肿瘤性质(良性、恶性)或并行栓塞治疗时有较好的应用价值。无症状病人应结合2~3种影像学检查综合判定。如不能确诊,可考虑影像引导、腹腔镜下活组织检查或手术切除以确诊。经皮活组织检查不推荐,因其可致出血风险且较难获得具诊断价值的病理学检查结果。有症状病人结合临床表现及2~3种影像学检查,一般均可诊断,但应常规行MRI或CT增强扫描检查,以区别小血管瘤与小肝癌,多发血管瘤与肝转移肿瘤[17-18]。2.3 肝血管瘤临床分型的建议 肝血管瘤相关研究结果显示:肝血管瘤的直径及数目是其临床分型的最主要依据。国外多推荐以肿瘤直径4 cm作为分型分界点,而国内多以肿瘤直径5 cm作为分型分界点[19-20]。根据瘤体直径,建议将肝血管瘤分为3级:小血管瘤(直径、肝硬化、肝癌或其他恶性肿瘤病史的情况。已有的研究结果显示:诊断不明确的肝血管瘤占总治疗病人的6.3%~38.0%[11,23]。近年来恶性肿瘤的发病率持续上升,当诊断不明确时,建议密切随访,适当时果断治疗。3.4 肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状 病人因担心血管瘤的诊断是否有误、快速增大、恶性变和瘤体破裂出血等严重并发症的发生,产生不安和焦虑或其他不良心理症状通常也成为治疗原因。全国多中心真实世界研究结果显示:28%的病人是基于此原因接受治疗(尚未公开发表的数据)。心理因素能否成为肝血管瘤的手术指征在国内外学术界尚无定论。原因是心理因素评估较复杂,一些疑虑可能简单解释即可解决,而严重者可能会导致恶性后果。已有的研究结果显示:因心理因素实施治疗者中仅有部分病人的心理症状在术后得到缓解,也有部分病人焦虑症状在术后缓解后再次复发,但这同时也将病人置于手术可能带来的风险中[11,23]。因此,一般不主张把心理焦虑作为血管瘤的手术治疗指征。如果确实有必要,心理因素的评估必须非常慎重和严格,最好建议病人咨询心理医师后再综合判断。建议对有明确因果关系的焦虑病人,且症状较严重者慎重治疗。3.5 须预防性治疗的肝血管瘤 基于肝血管瘤自然进程中严重并发症发生率低,权衡瘤体自然进程可能出现的风险与治疗造成的损伤及可能出现并发症的风险,部分研究认为:无症状的肝血管瘤不应将直径大小作为治疗指征,更不建议实施预防性切除[21]。然而,以下少见的状况尚存在争议:(1)当准备怀孕的妇女伴有巨大肝血管瘤,妊娠可能导致瘤体快速增长进而影响胎儿发育或引起破裂出血。(2)肝血管瘤巨大突出到肋弓以外且病人较瘦弱,腹部可扪及瘤体。(3)巨大肝血管瘤病人为重体力劳动者或运动员等情况。针对以上特殊情况建议医师和病人双方充分协商和权衡后利弊再决定是否治疗。4 肝血管瘤治疗方式的选择鉴于肝血管瘤的临床生物学特征,应严格把握治疗指征。在伴有以上危险因素的情况下,应该以最小的创伤达到最满意的治疗效果为原则[3,12,24]。成人肝血管瘤的治疗路径推荐为:第一步,明确血管瘤的诊断,根据临床分型进行病情评估。第二步,严格把握治疗指征,权衡利弊。第三步,综合考量,制订治疗方案。见图1。目前,治疗肝血管瘤有多种手段,专科医师应根据病人情况,严格把握指征,制订个体化治疗方案。不伴有危险因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人,无论肿瘤直径大小、位置,原则上以随访观察为主,建议半年或1年定期复查。直径2020年08月22日 2010 0 0
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