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张瑞主治医师 北京大学第一医院 妇科 昨天遇到一位患者，她是因为遇到了HPV感染以及宫颈筛查方面的困感。32岁，以前每年体检，从未发现过异常。今年她体检的时候发现宫颈HPV51阳性，TCT ASCUS，内心焦躁不已，在多家医院反复咨询。咨询的结果非常一致，都是认为她应该做进一步排查:colposcope+biopsy。（yin到镜+宫颈活检）她欣然接受了colposcope，但是在做完之后，大夫的建议是需要做活检，原因是宫颈转化区有碘染阴性的区域，这样做了活检之后，诊断更为准确。她虽接受了colposcope，但是心里非常抗拒活检，原因是因为还没生育。一面是宫颈病情诊断尚未完全明确带来的不安，另一面是抗拒活检的执念，让她内心更加烦躁。由于先入为主和内心抗拒活检的执念，这一次，她没有到医院咨询活检的必要性、风险，而是听了同事和朋友说:宫颈手术会影响生育。几番内心纠结，依然无法决策，因此来咨询。首先，对每一位女性希望保持宫颈完整性的期待，我们非常理解和支持。通常来讲，损伤性检查，即使损伤很小，比如活检，也只在必要时才用，因此如何灵活、规范的把握每一项检查的适应症和应用的时机非常重要。宫颈病变的诊断分三步走:第一步是筛查(包括TCT和HPV)，这是针对无任何不适的健康人群而设立的。当第一步的检测出现异常时，就应该做进一步排查。第二步是colposcope.这是对第一步识别出的高危人群进行针对性的排查，根据宫颈对不同染色剂的反应不同，来识别是否有高危区域。如果没有高危区域，那做完就结束了。如果有高危区域，那就需要进行下一步。第三步是活检与病理，这就是要对上一步识别的高危区域进行取材，然后进行病理学的检查，因为病理学的检查是诊断的金标准，通过这一步，就能获得最准确的结论了。这里的第一步属于常规体检项目，大家都能接受。第二步，其实和第一步类似，只是很多人不太了解，乍一听害怕，通常是没有什么风险的。而第三步活检，确实属于有创性操作，这需要在高危区域取下很小一块组织，其实并发症无非就是少量出血，别的风险几乎是没有的。当我把上面的知识跟这位患者讲完之后，还没等我做思想工作，她就说:明白了，明天就去活检。所以，专业的事情，还需要专业的人来做。该做活检就活检！2022年08月12日
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吴丹主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 宫颈疾病诊治中心 问：宫颈高级别癌前病变，是癌吗？吴丹：宫颈癌前病变不是癌，简单点说，就是在发生宫颈癌前的宫颈病变阶段，高级别癌前病变也不是癌，只是距离宫颈癌近了一点，不用怕！宫颈癌前病变和宫颈癌的主要发病因素是高危HPV的持续感染。从HPV感染→宫颈上皮内病变→宫颈浸润癌这是绝大多数宫颈癌发生的必经过程，往往需要5~20年之久。宫颈上皮内病变分为低级别病变（CIN1）和高级别病变（包括CIN2和CIN3）。要重视早期筛查、发现宫颈高级别癌前病变，一定要尽快阻断治疗，避免宫颈癌的发生！问：宫颈高级别癌前病变手术，门诊就可以搞定吗？吴丹：宫颈高级别癌前病变的手术治疗：LEEP术，是一种非常成熟的宫颈锥切术，可以精准的去除病灶，2个月左右宫颈外观就完全恢复了。LEEP手术时间短（5-10分钟）、出血少、安全、无需麻醉（可以局部敷麻醉膏缓解酸胀感）、即做即走、术后恢复快、第二天不影响上班等优势，宫颈门诊一站式解决。LEEP治疗宫颈病变的优点：1.不需住院2.门诊手术3.术前检查、手术费用全医保4.能同时达到诊断和治疗的目的5.切除组织完整送病理检查6.病理可以判断标本边缘情况（是否切干净）7.减少宫颈微小浸润癌的漏诊率问：宫颈高级别癌前病变，都必须手术吗？吴丹：不是所有的宫颈高级别癌前病变都必须手术治疗。根据是否有生育意愿，部分CINII病变可以选择随访或者无痛无创的光动力治疗，但前提是一定要在宫颈专科进行阴道镜的评估。宫颈高级别癌前病变治疗后的随访非常重要，请按照医生预约的时间按时复诊，超过95%的女性会获得治愈。宫颈门诊医生会根据病变程度、术后病理结果、年龄特点、生育要求等因素制定个体化随访方案。一般治愈后半年复查一次，共三次，以后每年、每三年复查。但是如果疏于随访，不是危言耸听，会有5%的宫颈癌前病变患者复发进展为宫颈癌而不自知。小结：宫颈高级别癌前病变不是癌，不要恐惧！国妇婴宫颈门诊一站式诊断-治疗-随访，帮您解决！2022年08月07日557
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唐志坚副主任医师 北京大学人民医院 妇科 宫颈病变是一个比较宽泛的概念。广义的宫颈病变是指在宫颈区域发生的病变，如炎症、损伤、癌前病变、肿瘤、畸形、子宫内膜异位症等。狭义的宫颈病变是指宫颈上皮内瘤变(包括宫颈原位癌和宫颈不典型增生)和宫颈湿疣，早期发现可以治愈，发展至晚期可为宫颈癌。一、广义的宫颈病变：可能导致感染扩散引起慢性盆腔炎、盆腔积液等疾病，造成炎症细胞堆积，迁延不愈还能诱发女性不孕不育。二、狭义的宫颈病变：1、宫颈上皮瘤变：指宫颈上皮细胞发生异形或不典型分化，如细胞性质改变、排列紊乱、边界不清等，多发生于宫颈外口或宫颈管内膜的表面，宫颈上皮内瘤变如果持续发展可发展为宫颈癌；2、宫颈湿疣：人乳头状瘤病毒(HPV)感染，能引起宫颈上皮发生角化不全或过度角化，表现为正常宫颈黏膜的异常改变，逐渐进展可导致细胞结构破坏，严重恶性倾向，从而发展为宫颈癌。导致发生宫颈病变可能的因素比较多，曾经患有HPV感染是导致宫颈病变的高危因素。另外，与吸烟、酗酒、吸毒也有一定关系，还可能与过早、过于频繁、不洁的性生活有关，男性包皮过长，不卫生，也能导致细菌感染宫颈病变。宫颈病变进展较缓慢，应早发现、早治疗，避免发展为宫颈癌。2022年07月28日620
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唐志坚副主任医师 北京大学人民医院 妇科 HPV加CIN1级，根据每个人的自身免疫力不同，存在个体差异。在随诊观察期间，有自愈的可能。CIN1级是指宫颈上皮内轻度瘤变，约65%的患者可以自行恢复正常，20%左右的患者通常维持稳定不变异感染，只有约15%CIN1级患者可能会进一步发展感染。CIN通常会伴随HPV的感染，HPV是指宫颈人乳头瘤病毒的感染。HPV加CIN1级通常会有三种结果：自行逆转恢复正常、持续感染病变级别升高、发展成为宫颈癌。1、自行逆转恢复正常：CIN1级临床上大部分是在6个月至一年自行消退，一般不需要特殊处理，但是需要定期随诊观察，这种情况可以自愈；2、持续感染病变级别升高：CIN1级加HPV阳性会有一部分人持续感染，因为HPV阳性不能自己转阴，还有可能持续感染导致中级或者高级病变，需要进行物理和药物治疗，定期到医院检查是否感染高危型HPV或者是否有级别升高的情况，通过积极治疗可得到控制；3、发展成为宫颈癌：若感染的HPV是高危型，宫颈的上皮细胞因各种因素的作用，发生细胞恶化，转变为肿瘤细胞，这种情况就需要进行手术治疗。HPV加CIN1级大部分人都是可以自愈的，建议定期到医院检查，同时保持良好的生活、饮食习惯和良好的心态，可以减少HPV高危感染的几率。2022年07月20日1006
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李敏主任医师 中日医院 妇产科 近期我会陆续发布一些CIN2患者不做手术，恢复正常的案例系列。先说说为什么做这件事：主要有三个原因：首先是CIN2的自愈率高，特别是年轻人。美国一位学者发现，高级别病变中CIN2自行消退率43%，CIN3自行消退率是32%。CIN2自行消退率虽然低于低级别病变，但是43%的自愈率还是比较高的。其次是宫颈病变进展为更高级的病变需要较长的时间，所以即使CIN2进展为CIN3，也有时间进行治疗。第三点是宫颈切除后，宫颈体积变小，锥切术后为减少流产及早产风险，至少需要等待半年，即使这样也有25%的女性会发生流产或早产，有些女性孕期需要做宫颈环扎；对于未生育女性，特别是本身宫颈较小的女性，尽量保留宫颈组织很有必要。什么样的患者可以选择保守治疗呢？虽然CIN2的自愈率很高，但是我们并不知道具体哪些患者可能自愈。所以我们选择以下三类患者，在患者自愿的基础上进行非手术处理。1.年龄小于25岁的女性，因为年轻并且免疫力强，大部分患者不需要任何治疗，定期随诊，基本都可自愈。2.小于34岁未生育女性，所有病变都在宫颈表面，根据患者具体情况选择--随诊、直接怀孕和物理治疗。3.已生育的育龄女性，所有病变都在宫颈表面，坚持要求保守治疗的患者，可以选择物理治疗。在宫颈癌前病变的过程中，我积累了比较多的实际案例，特别是近几年，每年都有30至40余例CIN2患者，经随诊或物理治疗后痊愈，希望能够分享出来，给大家做一些参考，减轻焦虑，在治疗上少走弯路。以下是一些具体案例，比较多，容我慢慢整理发布：案例1：31岁女性，HPV16阳性，CIN2的治疗过程及结果案例2：30岁女性，HPV16、58阳性，CIN1-2的治疗过程及结果2022年07月14日1132
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孙宝治主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 宫颈转化区(transformation，zone)的分型，是阴道镜检查结果的一种描述，而宫颈上皮内瘤变（CIN）的分级，是病理组织学的一种描述。有病人看到自己的阴道镜检查结果是宫颈转化区III型，就以为自己的宫颈瘤变达到了3级，因此而非常紧张。事实上，宫颈转化区III型并不是宫颈上皮内瘤变3级。1.宫颈转化区分型宫颈转化区又称为移行带，是宫颈容易受到HPV感染，也就是容易发生CIN和宫颈癌的区域。阴道镜下转化区分为三型：①I型转化区，是指转化区都在宫颈表面，医生能够完全看到；②II型转化区，是一部分转化区在宫颈管内，医生需要用棉签拨开宫颈管才能看全；③IIl型转化区，是转化区一部分在宫颈管内，但是医生看不全。因此，III型转化区，是不满意的阴道镜检查。虽然有的阴道镜报告提示型转化区为III型，但是并不代表疾病本身是CIN3级。2.宫颈上皮内瘤变分级：①CIN1级，瘤变局限在上皮层的下1/3，即轻度宫颈上皮内瘤变；②CIN2级，瘤变局限在上皮层的中2/3，即中度宫颈上皮内瘤变；③CIN3级，病变几乎累及全部上皮层，即重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌。CIN1，又称作低级别上皮内瘤变（LSIL）；CIN2和CIN3，又称作高级别上皮内瘤变（HSIL）。阴道镜检查时，对宫颈转化区进行分型，有助于医生对宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗。比如，可以按照转化区的类型，决定宫颈切除的类型：I型转化区，切除长度为7~10mm；II型转化区，切除的长度为10~15mm；III型转化区，切除的长度为15~25mm。同样，病理检查时，对宫颈上皮内瘤变进行分级，有助于医生做出治疗方法的选择。CIN1，观察即可，不需要治疗，12个月后复查，做宫颈双筛；CIN2，采用p16免疫组化染色，p16阳性，按照CINIII处理，p16阴性，按照CIN1处理；CIN3，进行宫颈锥切，包括冷刀切除或LEEP。所以，对宫颈上皮内瘤变，进行阴道镜检查时的分型和病理检查时的分级，可以作为医生做出临床诊断和选择治疗方法的依据，各自有其临床意义，不可混淆。2022年07月06日1256
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任彤主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 今天，我们就来聊聊宫颈癌前病变需要手术治疗吗？宫颈癌前病变，又简称为宫颈病变，真正的学名是子宫颈上皮内瘤变。顾名思义，它是宫颈癌前的病变，并非就是宫颈癌。可分为低级别上皮内瘤变（CINI），高级别上皮内瘤变（CINII-III）。宫颈癌的预防不仅仅是HPV与TCT检测，更重要的是在宫颈癌前病变时及时阻断宫颈癌的发生进程。宫颈上皮内瘤变是宫颈癌发生前的一个长时间的连续过程，通过宫颈TCT、HPV、阴道镜病理活检，是阻断宫颈癌发生的最有效预防措施。01、宫颈癌发生发展过程，子宫颈上皮内瘤变常发生于25-35岁妇女。大部分低级别病变（CINI）无需治疗，可自然消退。很多年轻女性因为一次检查发现CINI，就给做LEEP刀是非常不适合的，只有持续CINI病变，才是LEEP刀治疗的指证。因此，当被诊断为CINI时，别忙着慌张，多次随访，若持续病变，则行治疗。CINII-III具有癌变潜能，一部分患者经过5-10年的发展，可能发展为浸润癌。02、宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）如何来发现宫颈癌前病变甚至宫颈癌，这就需要几大检查手段来实现。首先登场的是细胞学检查（TCT），它是宫颈癌前病变及早期宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必需步骤。特异性高，但敏感性较低（细胞学检查通常有不少假阴性，特别是在国内，十分缺乏专业的妇科病理医生，细胞学检查的准确率堪忧）。 在这种情况下，HPV检查出来了，敏感性高，但缺少特异性。（很多女性存在一过性病毒感染，特别是性活跃期女性，却无宫颈病变）。通过两者结合，HPV联合TCT筛查，兼顾特异性和敏感性，成为目前宫颈癌筛查最好的方案之一。03、阴道镜检查，对于HPV（+）的细胞学提示为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）；细胞学提示低度鳞状上皮内病变（LSIL）以上的病变，无论HPV结果；高危HPV16,18阳性；反复性生活后出血都建议行阴道镜检查。可在阴道镜的检查的指导下进行宫颈活检和颈管搔刮送病理检查，最后由病理科医生来确定不同的宫颈癌前病变和宫颈癌。特别提示：阴道镜检查需要专业的阴道镜医师，这一点非常重要，一部分妇科医生将阴道镜仅仅当成了一个照相机，导致很多宫颈病变得不到准确的诊断。04、宫颈LEEP手术和冷刀锥切手术，对于首次病理诊断明确CINI级，目前并不推荐进行手术治疗，包括LEEP刀治疗，定期随访观察就够了，因为绝大部分的CIN1都是可自然恢复。除了孕妇和年轻女性，经阴道镜下活检诊断为高级别上皮内瘤变（CINII、CINIII），lEEP刀或者冷刀切除都是可以的。2022年06月21日1017
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