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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 01 人乳头瘤病毒（HPV） 上世纪七十年末Harald zur教授提出了，“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，2008年Harald zur教授被授予了诺贝尔医学奖。 他也推动了宫颈癌发病研究模式的转变：传统肿瘤研究模式转变为以“HPV感染为中心”的新病因学的研究模式。 人乳头瘤病毒（HPV）感染是导致宫颈癌发生的元凶！ 如果HPV感染持续存在2年或以上，称为HPV持续感染。近年国内外临床研究中，一般将连续2次检测（间隔6个月）HPV阳性视为持续性感染 。 人乳头瘤病毒（HPV）的结构及特征 HPV属于乳头瘤病毒科乳头瘤病毒属，是一类无包膜的双链环状裸病毒，呈球形，成熟的病毒颗粒直径52-55nm。HPV感染是当前发病率最高的性传播疾病之一，可以引起外生殖器尖锐湿疣、CIN及宫颈癌等疾病。 HPV特点： 寄生，不能自我复制 人类为唯一自然宿主 高度的嗜上皮性 耐低温不耐高温 不进入血液 不损伤内脏 人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌 目前已知HPV有200多种亚型，其中能引起生殖道病变的有40多种。根据HPV致癌性分为高危型HPV和低危型HPV。低危型多与良性疾病有关，如疣类疾病，高危型是引起CIN和子宫颈癌的主要致病病毒。 低危型（如6、11、40、42、43、44、53、54、61、72、81） 高危型（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、55、56、58、59、66、67、68、73、82） 70%的宫颈癌与HPV16、18感染是密切相关的，其中HPV16是最强的致癌病毒型别，50%宫颈癌与HPV16感染有关，HPV18导致25%-30%的子宫颈癌，其他10多种高危型约导致20%-25%宫颈癌，如HPV33，31，52，58在中国是比较常见的。 2018年发布的ICO中国HPV和相关疾病报告显示： HPV16和HPV18分型在宫颈癌中发病风险高，进展快。 HPV感染≠疾病 HPV感染自然史 Wright and Schiffman, New Engl. J. Med. 2003; 6;348(6):489-90 高危性HPV 感染是必要因素，但是大多数人不会进展到宫颈癌。 194个国家首次承诺在全球消除宫颈癌 2020年11月17日，世界卫生组织发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，这标志着全球首次承诺消除一种癌症。 愿景：创造一个没有宫颈癌的世界 目标：所有国家宫颈癌的发病率低于4/10万女性 1. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/11/17/default-calendar/launch-of-the-global-strategy-to-accelerate-the-elimination-of-cervical-cancer? 2..https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336583/9789240014107-eng.pdf? 如何预防子宫颈癌？ 一级预防（病因学预防） 健康教育 HPV预防性疫苗接种 二级预防（宫颈癌筛查） 对所有适龄妇女定期开展子宫颈癌筛查 对于已经接受HPV疫苗的女性，如果已到筛查年龄，仍需定期进行筛查 三级预防（康复治疗） 根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗以及姑息疗法 真实世界研究：推行HPV疫苗免疫规划显著降低了宫颈病变发生率 ASCCP共识指南发展 2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议 严蓉蓉,袁江静,王玉东.2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(12):1177-1183. 02 子宫颈鳞状上皮低级别病变 子宫颈鳞状上皮内病变的命名及分级变化 建议组织病理学报告应包括CIN2或CIN3限定性词语，例如：HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）。 ——2019ASCCP基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变的管理指南 沈丹华.解读第4版WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类中宫颈癌前期病变的命名及分级变化[J].诊断病理学杂志,2015,22(03):129-132. WHO Classification of Tumours of Female Reproduction Organs?[M].4 th _ed Lyon:IARC Press,2014. Perkins RB. Gastle PE .et al.J Genit Tract Dis .2020:24(2):102_131. 刘爱军、第五版WHO女性生殖器官肿瘤分类解读，诊断病理学杂志 2021.28（1）：1—4. LSIL 子宫颈低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamousintraepithelial lesions，LSIL）是HPV感染后子宫颈鳞状上皮内发生的一种形态学改变，组织学上呈鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，局限于上皮下1/3层，p16染色阴性或在上皮内散在阳性，因其复发或进展为癌的相关风险低，不属于子宫颈癌前病变。 但WHO女性生殖器官肿瘤分类（2014）中指出，LSIL可具有上皮全层的组织细胞学异常，但缺乏贯穿上皮全层的核增大及核不典型性。如上皮下1/3细胞层中出现具有显著不典型的单个细胞或核分裂异常，也不应归为LSIL，因这些特征常与DNA不稳定及非整倍体相关，需诊断为高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）。 宫颈活检诊断的LSIL 既往细胞学结果为ASC-US、LSIL的LSIL处理 阴道镜检查满意，子宫颈转化区为子宫颈转化区为Ⅰ型或Ⅱ型，不建议实施治疗，可密切观察，6—12个月后复查细胞学及HPV检测，任何一项检查异常，给予阴道镜检查，并按照相应组织学结果进行后续管理。若转化区Ⅲ型，则建议行子宫颈管搔刮。如子宫颈管取样阴性或LSIL，可密切观察；如子宫颈管取样发现HSIL或者未分级SIL，建议诊断性切除。 既往细胞学结果为ASC-H、HSIL的LSIL处理 首先建议复核所有的细胞学、组织学及阴道镜检查结果，若复核得出修正结果，则按新的结果进行规范化处理，若结果不变，建议行诊断性切除，以排除隐匿性HSIL。若阴道镜检查满意，且子宫颈管取样阴性，也可以选择6～12个月复查细胞学与HPV检测，若连续2次随访结果正常，转为常规筛查。如果随访发现任何检测结果异常，建议再次阴道镜检查，对于细胞学结果HSIL持续1年以上者，建议行诊断性切除。 当细胞学结果为ASC-H或HSIL，而组织学诊断LSIL时，细胞学异常也可能来自阴道病变。 子宫颈锥切术后诊断的LSIL处理 对于子宫颈锥切术后病理明确诊断的LSIL，由于已基本排除隐匿性HSIL，无论切缘是否干净，术后观察即可，建议术后6～12个月复查细胞学与HPV检测。LSIL治疗后的女性，需长期随访。 持续性LSIL处理 若随访过程发现，LSIL持续2年以上，需考虑持续性LSIL，继续随访或治疗均可。 但是对于阴道镜检查不满意的LSIL，如反复细胞学HSIL，或LEEP术后仍细胞学HSIL等，不能排除子宫颈管深部有病变者，可选择宫腔镜下子宫颈锥形切除术，镜下可明确子宫颈管病变的范围，并能够发现和切除子宫颈深部、内口及宫腔病变，精确切除病灶，可减少颈管深部SIL和浸润癌的漏诊。 陈静,刘木彪.子宫颈低级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(07):601-604. LSIL随访的目的 为了及时发现病情发展者或高级别病变漏诊者 建议12月重复细胞学和HPV联合检查 两次检查均阴性，转为常规筛查 任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理 随访过程中病变发展或持续在2年者宜进行治疗 目前LSIL的治疗手段 随访 对于LSIL诊断的准确性有较高的要求 就诊可及性和便利性 患者心理转态、依从性 切除性治疗：LEEP、冷刀锥切等 疗效明确，在祛除病灶的同时，可获得较为完整的组织标本 增加产后不良妊娠结果风险的可能 消融性治疗：激光、冷冻等 仅适合宫颈外露部完全可见转化区 治疗原型为直接破坏病变区域的宫颈组织 药物治疗：外用干扰素、中药派特灵等 种类偏多，部分疗效不明确 没有HPV感染，就没有宫颈癌2022年01月05日
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何振业主治医师 华中科技大学协和深圳医院 妇科 正常情况下，宫颈部位有两种不同的细胞，分别是“鳞状上皮细胞”和“柱状上皮细胞”，宫颈分为生理鳞柱交接、转化区、原始鳞柱交接。宫颈病变的种类很多，宫颈有病变也不一定就是癌。? 1. 纳氏囊肿：新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，滞留形成的囊肿叫宫颈纳氏囊肿。绝大部分无症状不用治疗。 2.?宫颈炎：宫颈炎是妇科常见疾病之一，多见于育龄妇女，为宫颈受损伤和病原体侵袭而致，包括子宫颈阴道部炎症及子宫颈管黏膜炎症。宫颈是阻止下生殖道病原体进入上生殖道的重要防线，但宫颈管单层柱状上皮本身抗感染能力较差，若受到性交、分娩、流产、手术等机械性刺激而受损，就更易发生感染。临床上将宫颈炎分为急性和慢性两种，以慢性炎症为多。急性宫颈炎主要表现为宫颈红肿，颈管黏膜水肿，常伴急性阴道炎或急性子宫内膜炎。慢性宫颈炎有宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿和宫颈外翻等多种表现。 3. 宫颈息肉：宫颈息肉（cervical polyp）是慢性宫颈炎表现的一种，在已婚妇女中比较多见。由于慢性炎症长期刺激，使宫颈管局部黏膜增生，因子宫有排除异物倾向，可使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。宫颈息肉分为两种，一种来源于宫颈黏膜的息肉，另有一种来自宫颈阴道部分的息肉。息肉可单发或多发，大小不等，直径多在1cm以下，较大的息肉可能出现一定的临床症状，较小的息肉可无任何症状，只是在妇科检查时被发现。 4. 宫颈上皮内病变：宫颈鳞状上皮内病变分为宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL)，其中“高级别病变”属于癌前病变，也就是说目前还不是癌，但如果进展下去就可能发展为宫颈癌了。 5. 宫颈癌：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。其主要组织学类型是鳞癌，腺癌次之，接触性出血常为外生性宫颈癌的早期症状。2021年11月08日1210
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董倩副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 妇科 1. 什么是HSIL?HSIL是宫颈鳞状上皮内高度病变的缩写，多为高危型HPV持续感染所致，属于子宫颈的癌前病变，是宫颈疾病由炎症向癌症发展过程中的一种病变状态，还没有达到癌症的程度，那既然不是癌症，不治疗可以吗？当然不可以，发现必须治疗！如果不治疗，该病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌，属于子宫颈癌前病变范畴，及时通过局部手术治疗，大多数情况都是可以治愈的，这就是我们经常呼吁的早发现，早诊断，早治疗。可谓上医治未病，中医治欲病，下医治已病。2.什么症状能知道自己得了HSIL?HSIL一般无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发现接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。3.怎么会得HSIL的？多为感染高危型HPV导致，超过50%的病例为HPV16及18合并感染。大多由CIN1逐渐加重演变形成，有>60%的CIN1会自然好转,只有约10%的CIN1在2～4年发展成CIN2、CIN3,约1%的CIN1可进展为子宫颈癌。可能有部分CIN2和CIN3不经过CIN1阶段，约不到50%的CIN3可进展为浸润癌。从HPV感染发展到子宫颈癌的时间各有不同，通常HPV持续感染经过10~20年的自然演化发展为癌。4.HSIL一定会发展为宫颈癌吗？研究表明，大约20%的HSIL有可能在10年内进展为子宫颈浸润癌，经常规治疗后，其癌变风险降至0.7%。目前无法判断某个HSIL患者是否会进展，或者何时会进展，且部分患者还可能已存在隐匿性子宫颈癌，因此一旦发现HSIL，必须进一步治疗。5.常规体检能查出来吗？现在，我们大部分女性都增强了体检意识，宫颈癌的筛查也逐渐受到了人们的重视，随着医学专家的呼吁和健康行动工作的推进，现在大部分的体检均辉=会有TCT和HPV的检查项目，拿到细胞学检查（TCT）报告为HSIL怎么办？如果TCT报告提示HSIL可能，则提示：有可疑癌前病变细胞，需要进一步确诊和治疗，不然发展成癌的可能性较大。建议：应检查高危型HPV，尽快行阴道镜+宫颈活检，根据病变程度尽早治疗。6. 阴道镜活检结果为HSIL怎么办？可行子宫颈环形电切除术（LEEP），什么又是LEEP手术呢？是要切子宫吗？子宫颈环形电切除术（LEEP）：即用超高频电磁波通过金属刀头转换为热能，切除子宫颈病变组织及高危区的一种宫颈锥切手术。其优点:可在门诊实施、局部麻醉甚至不用麻醉、操作简便、手术时间短、安全、疗效好、术后并发症少，对年轻、未生育的患者，可通过掌握宫颈锥形切除的深度和范围，保持宫颈的形态和正常生理机能，以降低手术对女性妊娠及分娩产生的不良影响。7.做完手术是否还会有HPV感染？锥切手术不代表能100%清除HPV病毒。宫颈锥切手术目的是切除高级别宫颈病变，大部分病毒可能聚集在宫颈病变区域，但阴道內潜伏在粘膜下的病毒是散在的，有其他无法查到的潜伏感染部位，所以术后仍然需要复查随访。8.宫颈锥切术后HPV阳性该如何预防？1）宫颈锥切术前全面病情评估:先阴道镜评估，明确定位病变位置，争取完全切除病灶的同时合理处理阴道、外阴并存的多中心病灶。2)及时接种HPV疫苗3）改善自身体质,增强免疫。4）术后积极随访，定期检查。9. HSIL治疗后如何随访？HSIL治疗后，推荐在6个月，12个月和24个月进行细胞学（TCT）及HPV联合筛查。如二者均阴性，推荐3年后再次筛查；如任何一项异常，推荐行阴道镜检和颈管诊刮术。对于阴道镜活检为持续性或复发的HSIL，可再次行宫颈锥切或者全子宫切除术。参考文献：[1] 高蜀君,隋龙.子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(07):604-608.[2]王华庆,王岩,王朝华,王亚敏,孙晓冬,许涤沙,李明珠,李燕,李智,余文周,余艳琴,岳晨妍,张小松,郭欣,胡尚英,赵方辉,赵超,赵昀,秦冉,夏昌发.子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识(简版)[J].中国病毒病杂志,2019,9(06):401-418.[3]邱丽华.妊娠期宫颈上皮内瘤变的诊疗策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(10):1076-1079.[4]李焕香.宫颈环形电切术与宫颈冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变患者的近期疗效比较及术后复发相关因素分析[J].中国妇幼保健,2017,32(18):4578-4580.[5]周扬帆,杨晓扬,朱成全,王爱武,陈艳宇,谭夕,陈钰,迮浩城,刘艳红.宫颈液基细胞学检查联合高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈癌筛查中的应用价值[J].实用临床医药杂志,2020,24(15):46-50+54.[6].中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫颈锥切术后高危型人乳头瘤病毒阳性者规范化管理的专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(6)：650-653.[7].2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum.[J]. Journal of lower genital tract disease, 2020, 24(4) : 427-427.上海交通大学医学院附属仁济医院 宫颈门诊韦路丝 撰写/董倩 审校2021年10月09日19973
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 阴道病变和宫颈病变哪个更严重呢？ 我看到有女性朋友提出这个问题，其实并不是说阴道病变就一定比宫颈病变严重，那么阴道病变的特点是什么呢？是因为阴道壁病变不容易发现，所以可能往往会在做阴道镜检查的时候。 容易造成遗漏，因为阴道的这个视角跟我们的眼睛的视角是平行的，而不像宫颈正对着我们能够容易发现病灶，宫颈的病变除了尽管的病灶以外，剩下的宫颈是容易发现病变的。而我们的阴道病变呢，需要医生在做阴道镜检查的时候，需要仔细的去寻找阴道的四测病，甚至于阴道的上1/3，中1/3和下1/3，当然90%以上的阴道病变都是在阴道的上1/3，所以医生在做阴道性检查的时候，检查宫颈和上1/3，基本上就能发现绝大多数性疾病。如果对于一个宫颈病变已经治疗，反复的细胞血和病毒异常的女性，我们就要仔细的去寻找我们宫颈、阴道和整个阴道的。 部位有没有病变，当然对于已经切除子宫的，我们，对于阴道的顶角，双子顶角，我们也叫猫耳朵的地方要仔细检查，同时对于阴道的下1/3也要仔细检查，这样才能够发现病变。在临床中我们发现当细胞血有异常，当HPV病毒有异常，那么做阴道镜检查的时候，绝大多数是一定在阴道和宫颈某个部位是有2021年06月15日5945
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胡延祖主任医师 长春市妇产医院 妇科 ◆宫颈癌前病变危险吗？ 宫颈病变分两种，①宫颈癌前病变；②宫颈癌。宫颈癌筛查的主要目的，是找出≥CIN2的病人，及时干预，防止其演变为宫颈癌。 宫颈前病变不是癌，只是有癌变风险的宫颈病变。根据非典型病变的范围不同，宫颈癌前病变分为轻中重三级。Ⅰ级为低级别病变，Ⅱ、Ⅲ级为高级别病变。级别越高，离宫颈癌就越近，风险就越大。 ◆怎样才能知道自己是处于癌前病变阶段而不是宫颈癌呢？ 主要依赖于宫颈活检，即组织病理学诊断，但不是说，病理结果为Ⅱ级，实际就是Ⅱ级了，还要看取材是否到位、切片是否到位以及病理医生的诊断水平。临床上可以有这样的情形：活检结果是癌前病变Ⅱ级，宫颈锥切的结果却是宫颈癌，这种取材不到位的情形一般来讲是宫颈癌这一疾病的特点造成的，并不是取材医生的错。 ◆活检非做不可吗？ 是否需要做活检，要结合病史、临床表现、检查结果综合判定。 先说病史，以前查过没有？如果年年都做宫颈癌筛查，结果都正常，就不要轻易做活检。 再说临床表现，有没有接触性出血？不规则流血？白带明显增加？ 在检查结果方面，如果HPV高危型阳性，尤其是持续感染，TCT又出现了非典型细胞，就一定要做宫颈活检。 年龄因素很重要，20多岁的小姑娘一般问题不大，四五十岁的人就要注意了，还是做个活检为好。 但活检毕竟是有创伤的，所以，要有指征的，不能常规个个活检的。 ◆TCT与活检，哪个更准？ 当然是活检更准。TCT与活检都属于病理学检查，但TCT是细胞病理学，只能看细胞的形态。活检则是组织病理学，除了能看细胞异常(细胞异型性)外，还能看排列异常(组织异型性)。 形象类比的话，组织病理学可以看成是一队士兵，细胞病理学只能看成是一个士兵。所以，组织病理学才是宫颈病变或宫颈癌诊断的金标准。2021年05月26日760
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邱丽华主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇产科 专家简介：邱丽华，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科行政副主任，医学博士，教授，主任医师，博导。擅长宫颈癌及癌前病变、阴道上皮内病变、外阴病变及下生殖道感染性疾病的诊治。上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科邱丽华上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科邱丽华宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，发病率居女性恶性肿瘤第二位。随着宫颈癌筛查的普及，越来越多的宫颈癌前病变被及时发现。1、什么是宫颈癌前病变？宫颈癌的发生是一个渐进的演变过程，时间可以从数年到数十年，一般认为这个演变过程经历这样几个阶段：轻度、中度和重度不典型增生、原位癌、早期浸润癌、浸润癌等。宫颈癌前病变，也称为宫颈上皮内瘤变（CIN)，包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌，此阶段宫颈上皮过度生长，并出现与正常上皮形态不一样的异型性细胞。根据病变程度，宫颈上皮内瘤变可分为CIN I～III 三级。1、轻度（CINⅠ级）：病变局限在上皮层的下1/3，即轻度宫颈不典型增生2、中度（CINⅡ级）：病变局限在上皮层的 1/2～2/3，即中度宫颈不典型增生3、重度（CINⅢ级）：病变几乎累及全部上皮层，仅余1-2层表面的正常鳞状上皮，包括重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌根据世界卫生组织（WHO）的最新分类，宫颈癌前病变分为：低级别宫颈鳞状上皮内病变(LSIL)：相当于CINⅠ级高级别宫颈鳞状上皮内病变(HSIL)：相当于CINⅡ 级和 CINⅢ 级2、宫颈癌前病变如何处理？宫颈低级别病变，大部分会自然消退，处理主要采用偏于保守的方法，并定期随访。但宫颈高级别病变多数会进一步发展为宫颈癌，因此需要及时诊断和治疗。一般采用宫颈锥切手术。注意！做宫颈锥切手术有两个主要目的：（1）治疗目的：将已知的病变部位切除，起到治疗作用；（2）进一步诊断的目的：手术切除的组织会进行病理诊断，一是明确病变程度；二是看切缘性质，明确是否有病变残留及颈管深部病变。目前有高频电刀宫颈环形电切(LEEP)、冷刀锥切（CKC）、激光锥切等不同宫颈锥切方法。(1)高频电刀宫颈环形电切(LEEP)LEEP术是利用带有高频电流的“环”产生热量，切除宫颈病变及高危区（宫颈鳞柱上皮交界处）的一种宫颈锥切手术。LEEP的优势是操作相对简单，手术时间短，可选局部麻醉甚至不用麻醉。在切割的同时还能电凝止血，因此出血较少。术后并发症较少。缺点：电环对所切除的组织存在热损伤，这可能影响病理科医生对切除标本切缘的病理学判断。3、宫颈冷刀锥切术（CKC）宫颈冷刀锥切是诊断及治疗宫颈病变的传统术式，所谓冷刀，就是用传统的手术刀片进行切割，手术刀切割时不产生热量，因此称之为冷刀。CKC的优点是：使用手术刀锥形切除病变组织，手术设备要求简单。手术刀片不会对所切除的标本产生热损伤，因此病理科医生对标本切缘性质（判断是否有病变残留）的判断更准确。缺点：操作难度相对更高，手术时间较长，麻醉要求高，出血也比LEEP术多，术后并发症较多。宫颈成型差，不利于后续随访。表：CKC 与LEEP 比总之，两种方法各有优势，医生在进行选择时，需要综合考虑。2021年05月23日4357
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