-
刘建辉副主任医师 锦州医科大学附属第一医院 妇科 有些患者体检发现HPV高危型感染,阴道镜宫颈活检后病理提示:宫颈高级别病变(cin3级),医生建议行宫颈锥形切除术。对此治疗方案,很多患者不理解,希望直接切除子宫,认为这样可以减轻痛苦、减少住院费用并避免二次手术。为什么不能直接切除子宫呢?事实上,阴道镜下的宫颈活检,是在阴道镜监视下宫颈表面涂碘及醋酸,在怀疑有病变的地方行多点活检,同时加行宫颈管的搔刮术,所获取的标本送病理检测,如诊断为宫颈高级别病变(即CIN3级),并不一定是最终病理意义上的诊断结果。因为阴道镜下的多点活检仅仅能获取宫颈表面及宫颈管内的有代表性的病变组织,并不能完全明确真实的宫颈病变范围和病变深度,因此需要通过锥切来进行全面评估。如果没有通过宫颈锥切而直接行子宫切除,在临床上可能存在治疗不足或过度治疗的情况,比如对于最终病理诊断为宫颈高级别病变(Cin3级)、宫颈原位癌及早期宫颈癌中的IA1期,手术范围是合适的。但是如果最终病理诊断为IA2期或是IB1期及以上的患者,单纯行子宫切除的话范围是明显不够的,需要进行二次手术,接受次广泛或广泛性子宫切除,并行盆腔淋巴结清扫术,这样的话,患者在短时间内接受两次较大的手术治疗,会造成身心及经济上的双重打击。宫颈高级别病变(Cin3级)在临床上属于癌前病变,如不及时治疗,发展成宫颈癌的风险较高,如阴道镜活检报告提示有原位癌、不除外浸润或者浸润深度不明确者,需要进行诊断性锥切,根据术后病理明确病变范围及浸润深度,最终选择合理的手术方案。因此,阴道镜下宫颈活检病理为高级别病变(CIN3级),首先需要进行宫颈锥形切除术(简称锥切),并根据锥切的病理结果确定宫颈病变的程度、深度、切缘是否干净来指导下一步的治疗。如果切缘干净,并且没有宫颈癌变的情况,是可以保留子宫术后进行定期观察的。如果切缘不净或者病理提示有癌变的情况,则需要根据宫颈病理的深度、程度来进行进一步的手术,可能是单纯的全子宫切除手术,也可能需要进行广泛性的子宫切除手术。2022年05月19日 1574 0 2
-
李燕云主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 患者哈,这个患者呢是HPV31锥切病理CN多点三级累三级累腺两点微浸润小于一毫米,42岁无生育要求。 切子宫和保守治疗哪个好是吧,你想问哪个好对吗,嗯。 呃,您生过孩子了,生育过孩子了,对吗?那么有两点微浸润,呃,那么我可能觉得您子宫切除会更保险一点,嗯,因为呃,微浸润,无论他即使只是微浸润一毫米哈,那么,呃,嗯,但是这一部分人呢,大概像您这种情况的人,十个人里面有一个以后会还会有很严重的问题的,所以这是一个概率的问题,您愿不愿意冒这个风险,您也许是那九个人,那么就问题不大,那么密切随访啊,那么也是要密切随访的,嗯,那么。 但也许您可能是那一个啊,那么由于您是没有生育要求的,有已经有42岁了哈,那么切除可能对您要比较的安全啊,如果您只是一个20多岁没有生过孩子的,我可能建议您就冒风险,呃,那么就,呃,随访啊,保守治疗随访,嗯,那么您可以自己考虑啊,那么概率呢不高,十个人里面呢,有一个会有。 会有深部的这个浸润,呃,或者甚至未来可能有,呃,如果他他沿着尽管啊,往深部长啊,未来是不是转移的可能性也有,但不高很低可呃十个人里面最多就一个,嗯,您看您自己怎么选择。 嗯。2022年05月11日 255 0 0
-
刘建辉副主任医师 锦州医科大学附属第一医院 妇科 这种说法不准确。从病理学上来讲,宫颈上皮内病变可以分为低级别病变(LSIL)及高级别病变,(HSIL),其中,低级别病变不属于癌前病变,只有发展到高级别病变时,才属于癌前病变。从治疗上来讲,低级别病变者约60%会自然消退。因此,细胞学检查为LSIL及以下者可以观察随访,在随访过程中病变进展或持续存在两2年者应该进行治疗;细胞学为HSIL,阴道镜检查充分者可采用冷冻和激光等消融治疗,若阴道镜检查不充分或不能排除HSIL或ECC阳性者则采用子宫颈锥切术。高级别病变属于癌前病变,可发展为浸润癌,因此需要治疗。当阴道镜检查充分者可行子宫颈锥切术或消融治疗;阴道镜检查不充分者宜采用子宫颈锥切术(包括宫颈环形电切术和冷刀锥切术)。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的高级别病变也可行筋膜外全子宫切除术。也就是说,当发生宫颈高级别病变时,最常规的术式是宫颈锥形切除术,子宫全切不做为首选。2022年05月10日 294 0 2
-
曲中玉副主任医师 山东省立医院 妇科 今天出诊迎来一位复查的姑娘,落座后互道问候,感慨疫情管控下就诊的不容易。姑娘带来复查的阴性结果报告单,让整个诊室的阳光都明媚起来。一年前她是宫颈高级别病变的患者,当地医院检查发现HPV16/52型阳性,经过阴道镜检查活检证实为宫颈鳞状上皮高度病变,计划做宫颈LEEP手术。来到山东省立医院院找我就诊,在交谈中她不断地感慨:宫颈病变没有特殊的临床表现,若不是两癌筛查,根本想不到自己会跟“癌”沾边,30岁的年纪,还没有生育就要进行切除治疗,满满的焦虑与不甘心。考虑到这位姑娘的生育需求,我决定跟她深聊一下:宫颈高级别病变的治疗选择?宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)属于癌前病变,简单来讲目前还不是癌,但如果进展下去就是宫颈癌了,幸运的女性能够自然转归,但大部分女性维持癌前病变的现状,或者进展为癌;病变持续的时间越长,进展为癌的风险就越高。医生对于HSIL的临床处理原则比较统一:建议宫颈锥切术。宫颈锥切术可以切除病变组织,病理科医生会对切除的病变组织做进一步检查,大部分女性维持原诊断,那么诊断和治疗同时搞定;也有少部分女性通过病理检查,被进一步诊断为癌。这部分看似不幸的女性,其实是幸运的,因为通过锥切术得到了早期诊断,及早发现了早期、隐匿性的宫颈癌病灶,早期治疗让她们拥有更好的预后,很多人可以达到治愈,术后20年进行规范的定期随访即可。宫颈切除治疗会影响生育吗??在宫颈进行切除性手术,对生育力是有潜在的影响,比如会增加未来妊娠流产、早产、胎膜早破、低出生体重儿的风险,备受医学界的关注。生育力保全的新选择?HSIL群体中,如果阴道镜下转化区暴露充分,有生育需求,对她们而言,选择对宫颈创伤比较少且保留生育功能的治疗方法应成为首选。艾拉光动力是利用光敏剂选择性富集在HSIL的组织细胞,经过特定波长光源的照射,产生光化学反应,破坏病变组织,从而起到治疗的作用。在治疗过程中不会出血、无需麻醉,保留正常宫颈组织结构,不影响患者生殖功能,治疗后无需休息,活动自如、可正常工作。这位姑娘考虑再三,最终选择进行了艾拉光动力治疗,决心要为保全生育力做最后的努力。熟记在心的医生格言:“有时是治愈,常常是帮助,总是去安慰”,那么,如何去履行帮助和安慰,需要用同理心,需要倾听,了解她们的心理和生理病理状况,更重要的是解释和沟通,解释比一些无谓的药物重要的多,良好的沟通往往起到达到事半功倍的效果。帮助深受HPV感染困扰的女性朋友,于我而言就是一种心灵的享受,希望大家平安健康,顺心如意。2022年04月29日 887 0 19
-
汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 各位女性朋友,今天和大家介绍一下,现在30应该治疗还是可以继续观察呢?那我们可以看现在三级,我们可以从这张图上看它的一个转化区,看的非常清楚,这个是柱状上皮,这是临状上皮凝珠叫接看的很清楚,那么这个病灶是在六点钟和十点钟这一块,那这个患者是个23岁的,呃,女性,然后目前呢,宫颈非常短,所以她有不应要求,我就让她先怀孕,然后再去做,嗯,再在后面孕期可以做细胞是和阴道镜的评估,如果孕期怀孕有结癌还可以做,呃,期期形肌切除,就小的这个三角形的一个,呃,锥性切除,但是不要求把宫颈一圈切掉,就切那个病灶的部位,叫楔性切除,那么这个时候呢,我们可以通过这个方法来给它保驾护航,那么这个也是我在嗯,临床钟碰到的这个病人,他是在呃十月份做出来,你看只有这个九点钟和一两点钟的地方,有一点云物质商品,这是一个。 异性的转化是非常清楚的,在这个地方有点病灶,那我们过了五个月以后,他复查仍然是低级别和16阳性活检C3,那像这个人呢,我是建议他做治疗,但治疗可以做的,不要做那么大,我们可以把这块地方去掉,就做扁的蘑菇型的那种,一公分以内的,这样做了以后,这个人宫颈还蛮大的,做完以后对她的生育是没有影响的,所以2022年04月27日 2293 1 7
-
陈瑞英副主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 宫颈鳞状上皮内病变可分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。其中,LSIL多为HPV一过性感染所致,其60%-70%病变可在1年左右自然消退,30%病变持续存在,仅10%会在2年内进展为HSIL。LSIL是指上皮下1/3层细胞核增大染色稍加深,核分裂像少,细胞极性正常。HSIL即宫颈癌前病变(包括原位癌),是指病变细胞占据上皮下1/3以上或全层上皮层。目前诊疗常规建议HSIL进行宫颈环形电切术(leep术)或冷刀锥切术(ckc术),不建议物理治疗。LSIL可以选择物理性治疗(多数选用激光治疗,也可以选择冷冻、电灼或超声聚焦或光动力治疗等);leep术;或者保守治疗。因为大部分LSIL是可以自然消退的,所以说LSIL是可以选择保守治疗、随访,不手术的。由此可见LSIL并没有那么可怕,关键在于重视,定期随访,一旦发现病变进展及时处理。一般来说保守治疗,可以用或者不用药物,LSIL注意事项:多锻炼;早休息;保持外阴清洁;同房戴好避孕套避免交叉感染;避免一些公共场所的间接接触传播途径;戒烟;保持良好的心态。然后定期到医院随访TCT,HPV,阴道镜(根据患者检查结果不同,随访时间在3个月到六个月不等)。及时发现一些病情进展的患者,及时处理及时leep术,目的在于在发展为HSIL的时候就及时处理,避免发展为宫颈癌。癌前病变都是能够完全治愈的。重点关注那么所有的LSIL都可以不手术吗?不是,如果出现以下情况建议手术:1.如果LSIL持续二年以上,可以选择leep术。leep术损伤小、恢复快,对宫颈形态和功能影响小,对生育功能也影响小。2.绝经后妇女,也建议leep术。因为相对来说年级越大,保守治疗成功率越低。并且绝经后妇女宫颈三型转化区(即宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接部位于宫颈外口以内,在棉签、窥器、宫颈钳等工具辅助下仍看不见或部分可见)居多,宫颈活检容易漏诊。3.TCT筛查提示ASC-H或HSIL,建议leep术。4.患者免疫力低下或无法定期随访或医疗条件限制等等,可以根据患者情况“因人而异”、“因情施术”。最后,再跟大家强调一下,每年常规妇科体检非常重要,对于宫颈癌和癌前病变,早发现、早诊断、早治疗,结局会完全不一样。2022年04月10日 1344 0 15
-
李志刚主任医师 广东省人民医院 妇科 CIN3(宫颈上皮内瘤变3级),非切子宫不可吗?(如果觉得对你有帮助,敬请转发给跟你一样需要帮助的朋友。)目前认为,CIN3是子宫颈癌的癌前病变之一。有此一说,随访时间长达30年,未曾接受治疗的CIN3比曾经治疗的女性朋友,发展为癌的风险要高出30倍。因此,对确诊的CIN3,不应以年轻或者是有生育要求等名义,仅仅观察而不做任何干预。不干预,癌前病变是有可能发展为癌的。然而,一见到CIN3的结果,就嚷着要切子宫,却是过于积极、过于武断的措施。说明一下,CIN(宫颈上皮內瘤变)是沿用多年的说法,分为三级,用1、2、3或I、II、III区分;现在也常表述为鳞状上皮内病变,分为低级别和高级别,低级别等同于CIN1而高级别等同于CIN 2或CIN3,病理科医生会尽可能区分高级别鳞状上皮内病变到底是CIN2还是CIN3而给出病理报告的,譬如诊断为高级别鳞状上皮內病变(CIN 3或III)。干预,通俗地说,就是治疗。治疗方法主要分两大类,即切除疗法与消融疗法。尽管两类方法都可以去除掉病灶,但切除疗法可以拿到切下来的东西(也就是宫颈组织)送病理检查,是切除疗法的好处之一,而消融治疗就没有这方面的优势。欧美和我们国家,多数采用切除治疗。再送一次病理检查很重要,可以帮助判断病灶是否切除干净,帮助明确是否有早期的宫颈浸润癌等。顺便普及一下,早期癌,治疗效果非常好。宫颈环形电切除术(俗称利普刀)和冷刀锥切术是常用的切除疗法。这样局部治疗,对CIN3病变往往也就足够了。当然,接受治疗后,还是要经常回医院复查的,大意不得。无论切下来的宫颈组织经病理检查切缘是阳性(有病变)还是阴性(无病变),治疗后6个月复查,单独检测高危型HPV,或与细胞学检查一起做。结果阳性,考虑阴道镜检查等。复查结果阴性,随后每年一次的检测连续三年均为阴性的话,美国人建议3年后再查,至少要继续常规筛查20年,即使是年龄已过65岁。切缘阳性有病变(还是CIN,不是癌),可以考虑再次接受切除,但不见得马上就得切除子宫。大概有这几种情况可以考虑,子宫切除术。第一,要是经过治疗的宫颈,所剩无几,又担忧边缘残留有病变;第二,病理证实的复发的高级别CIN(CIN2或CIN3);第三,合并有妇科疾病,如子宫肌瘤、子宫腺肌症等,需要切除子宫。这种又有CIN3又有其他妇科良性疾病情况,必须先行宫颈局部切除术,等病理结果出来之后,再切除子宫。这是李大夫想特别提醒的,并不是医生刻意为难你。前面已经说过,CIN3切下来送病理有时可能会发现早期浸润癌,而癌患者就不是只做一般的子宫切除了。以往,不容易回医院复查,好像也是一个切除子宫的理由。现在交通便利了,医院多了,网络也发达了,找医生并不难,即使是在曾经的穷山僻壤,真的在意自己的健康找家医院还是很方便的。总之,因CIN3而要切除子宫的患者可能并不多。不切子宫,或许,还便于复查,因为把子宫切了,医生想取材不见得很方便,患者也会明显不舒服。再者,即使切了子宫,你还是必须定期复查的。子宫,对女性到底有多重要,可能还是在乎完美的你比李大夫更懂吧。有问题,敬请扫码咨询李大夫:2022年03月27日 3735 7 18
-
曾俐琴主任医师 中山大学附属第八医院 妇科 导读:临床上常常碰到一些患者拿着病理报告单说:“医生,我这里写的是不排除高级别病变,是不是一定要做手术啊?”通常很多医生看到这样的报告大都会建议患者做锥切手术。是不是高级别病变就一定需要锥切呢?除了锥切还能选择其他治疗方式吗?今天就跟大家分享一个感染HPV16型的23岁姐妹的案例。病案介绍潘小姐(化名),23岁,未有生育史,性生活伴有出血症状,2018年5月公司组织员工体检中妇科检查时,发现宫颈癌筛查的报告出现了异常(如下图):专家报告结果解读:HPV16高危型病毒感染,TCT结果正常。01HPV高危型(16型)病毒感染严重吗?看到报告的时候,潘小姐的心情很沉重,担心自己是不是宫颈要癌变了?潘小姐第一时间在网上搜索HPV16(+)的情况需要如何治疗:面对网上众多医生的解答,潘小姐越看越害怕,自己并没有过多性伴侣,怎么会感染了HPV病毒呢?会不会得宫颈癌,是不是要切除子宫?潘小姐在朋友的推荐下,找到了广东省妇幼保健院宫颈疾病科主任曾俐琴医生看诊。02曾主任看过潘小姐的体检报告,安排了阴道镜检查和宫颈活检,大概15分钟后,便拿到了阴道镜检查结果(如下图):4天后,潘小姐拿到了宫颈活检的病理报告(如下图)专家报告结果解读:有宫颈中度癌前病变。一看到病理报告,潘小姐马上通过线上问诊的方式咨询了几位三甲医院的妇科医生,都建议做LEEP手术切除病变。听到“手术切除”四字,潘小姐心里都颤抖了,心想,自己才23岁,都还没有生育过,切除后影响生育怎么办?会不会就此失去了当妈妈的资格了?03潘小姐焦急地等到了曾主任的专家门诊,曾主任详细地看了所有的检查报告后对潘小姐的情况进行了诊断和建议:有宫颈中度癌前病变,可采用宫颈锥切(LEEP刀)手术切除病变或宫颈物理治疗(电灼)。曾主任认为选择虽然LEEP手术是一个保稳的治疗方案,但考虑到潘小姐年轻,并且未生育过,因此,曾主任建议也可以考虑宫颈物理治疗的方案。LEEP手术切除影响生育吗?看着紧张又害怕的潘小姐,曾主任对潘小姐说,LEEP手术切除病变相对更彻底,但是毕竟是切除性手术,不能排除对生育有潜在的影响。宫颈电灼治疗虽然相对LEEP手术切除彻底性差一些,但能够保留宫颈机能完整性。考虑到潘小姐23岁,毕竟年轻自身免疫力较强,且有强烈的生育需求,综合考虑后建议潘小姐选择第二个治疗方案“行宫颈物理治疗”。曾主任把LEEP手术切除和宫颈电灼物理治疗两种治疗方案的优缺点以及治疗过程可能遇到的风险等详细跟潘小姐进行了沟通。此时的潘小姐,听着曾主任专业的分析,紧张的心情也开始缓和下来了。回到家后便与家里人商量,最终决定选择“宫颈物理治疗--宫颈电灼术”。宫颈电灼物理治疗有效吗?第二天,潘小姐便来到了医院,医生细心地跟潘小姐说明了术前术后的注意事项后进行宫颈电灼术。电灼手术大概15分钟完成了,潘小姐稍坐片刻后便回家休息了。通过宫颈电灼术后,其性生活后出血的症状消失了。04一年后(2019年4月)潘小姐进行了复查,结果(如下图):专家报告结果解读:病毒转阴,无HPV病毒感染;TCT结果正常。专家报告结果解读:宫颈无异常。05看到这个结果,潘小姐的心头大石终于放下了。潘小姐告诉我们,真的多亏了曾主任的专业和耐心,结合她的情况选择了最适合她的治疗方案,潘小姐对曾主任的治疗方案和病情结局都非常满意。案例小结宫颈锥切并不是宫颈CIN2唯一治疗方法,某些特殊的情况下可以考虑宫颈物理治疗(电灼、激光等),尤其是小于24岁的年轻患者。因为这部分人群免疫力强,HPV自然转阴及宫颈病变逆转机率大。对于年轻的HSIL患者,建议采用三级分类法(即CIN1、2、3),将病变进一步分层进行管理。若为CIN2可以考虑采用物理治疗,当然采用锥切也并无过错,但考虑到锥切对生育可能造成的潜在影响,以及患者的心理负担,尽量采用相对保守的方法进行治疗。并不是所有的年轻CIN2患者都可以采用宫颈物理治疗,需满足下述条件才能行物理治疗:(1)阴道镜检查宫颈为1或2型转化区,这里要特别强调:如果阴道镜检查3型转化区,不可进行宫颈物理治疗;(2)宫颈管搔刮ECC(-),要评价、明确宫颈管内无高级别病变;(3)无宫颈腺上皮病变(比如TCT提示AGC)或浸润性癌的可疑;(4)宫颈细胞学和宫颈活检病理结果是一致的,即细胞学结果是正常NILM或低度病变LSIL或ASCUS)。但如果细胞学结果为ASC-H或HSIL,即使病理活检为CIN1,采用锥切更为合适。2022年03月11日 1409 1 7
-
高广程副主任医师 北京友谊医院 皮肤性病科 #我的门诊故事#患者49岁,半年前绝经了。一年前查出HPV33阳性。当地医院开过,佩蔻凝胶等药物,使用两个月没有效果。去年12月份在当地医院重新复查HPV和TCT,TCT结果显示正常,但HPV依然33阳性。为了能能有一个非常确切的检验结果,又去做了阴道镜和活检,检查结果显示有一些宫颈内膜炎,6点局灶CIN1病变。患者比较担心这么长时间感染,还有cin1级病变,会不会发展成宫颈癌,来咨询高主任怎么治比较有效,怎么快速转阴呢?@皮肤科高广程主任根据患者的描述,宫颈HPV感染病史1年,曾经佩蔻凝胶外用药治疗过,目前复查仍存在HPV33感染,而且阴道镜显示cin1病变了,需要治疗。患者年龄也不小了,靠自身免疫力自愈是基本不可能的,等待下去病情会持续加重。建议患者进行面诊,高主任根据患者的自身情况,采取综合性治疗方案。如光动力配合免疫注射、免疫修复、热凝固术和外用抗病毒的药物等综合性治疗方法,快速的去除cin1级病变和HPV33病毒,防止患者病情进一步加重。2022年02月25日 457 0 0
-
马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 2012年,美国病理学会(CAP)和美国阴道镜及子宫颈病理学会(ASCCP)联合发表了肛门下生殖道HPV相关鳞状细胞病变的命名标准化方案(TheLowerAnogenitalSquamousTerminologyStandardizationProjectforHPV-AssociatedLesions,LAST),推荐采用“鳞状上皮内病变”来命名,并且根据相关病变不同的生物学行为将其分为两级:低级别鳞状上皮内病变(low-gradesquamousintraepitheliallesion,LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(high-gradesquamousintraepitheliallesion,HSIL)。2014年,WHO女性生殖系统肿瘤分类(4版)中,在子宫颈鳞状细胞癌前病变中采用了这一命名方案。子宫颈HSIL指的是:如果不治疗,该鳞状上皮内病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险,包括:CIN2、CIN3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌,属于子宫颈癌前病变范畴。随着我国子宫颈癌筛查项目的不断推广和深入,作为子宫颈癌二级预防中的重要组成部分——子宫颈HSIL诊治已经成为业界持续关注热点。我国二孩政策的开放,女性生育年龄推后等社会现象,则给子宫颈HSIL的治疗带来了新的挑战。随之而出现了较多的治疗不足和(或)过度治疗及手术所致的各种近期、远期并发症,并给后续的随访、妊娠、分娩安全带来较大隐患和风险。因此,规范化基础上的个体化治疗,成为当前亟需解决的问题。1 子宫颈HSIL的规范化处理1.1 规范化处理方案 文献表明子宫颈HSIL如果不予治疗,大约31%~50%患者可在30年内进展为癌,经常规治疗后,其癌变风险(子宫颈或阴道)降至0.7%。目前无法从个体角度来判断某个HSIL患者是否会进展,或者何时会进展为浸润性病变,且部分患者还可能已经存在隐匿性子宫颈癌,因此对于绝大多数HSIL需要进行手术治疗,少数特殊情况或时期(如年轻或妊娠期妇女)可给予短期密切随访。治疗目的为完全去除病灶,防止癌变;进一步明确诊断,以免漏诊早期或隐匿性子宫颈癌。治疗手段包括病灶消融术和子宫颈切除术。全子宫切除术不应作为子宫颈HSIL的常规首选治疗方法。1.1.1 子宫颈消融术 子宫颈消融术(ablation)系将某些特殊的能量施加于病变组织,使该处组织细胞死亡或消失,继而达到去除病变的目的。目前可选择的能量有:激光、冷冻等。(1)激光:CO2激光机器发射高能光子,被组织细胞吸收后转换成热能,约200℃的高温使局部瞬间崩解气化,持续气化作用于所有病灶区域,可达到治疗目的,治疗深度与气化时间呈正比。5年复发/进展率约为8.7%。(2)冷冻:-60~-70℃探头覆盖子宫颈转化区(包括病变区域),操作更为简单、安全,低温对子宫颈组织破坏深度可达5mm。低温导致细胞内外水分形成冰晶、代谢停止,血管内冰晶形成、组织缺血坏死,蛋白变性功能丧失等,从而达到治疗效果。文献报道其1年复发率约为7.2%。消融治疗后无组织标本可送病理,无法进一步明确其病变性质,因此选择子宫颈消融术前应进行阴道镜下活检,组织学诊断排除浸润性病变。对于冷冻治疗,应限于子宫颈新鳞柱交界完全可见,病灶可被探头覆盖。1.1.2 子宫颈锥切术 子宫颈锥切术,通过不同的手术器械切除子宫颈转化区,在去除病灶的同时,可以获得较为完整的组织标本,进一步明确组织病理学诊断,及时发现早期或隐匿性子宫颈癌,同时进行临床分期、制定治疗方案。术前应结合年龄、子宫颈长度、阴道镜图像、病变分布区域及面积、转化区类型等制定拟切除子宫颈组织的范围,依据国际子宫颈病理与阴道镜联盟(IFCPC)2011年版指南进行规范手术。对于Ⅰ型转化区,行完整的转化区切除(Ⅰ型切除),建议切除深度7~10mm;Ⅱ型转化区,在切除转化区的同时切除小部分的子宫颈管组织(Ⅱ型切除),切除深度为10~15mm;Ⅲ型转化区,即Ⅲ型切除,因为转化区不能全部显示,无法确定病变组织向子宫颈管内延伸的高度,故切除子宫颈管组织的深度应达15~25mm,以减少子宫颈管切缘阳性率。由于病变累及腺体的深度通常不超过5mm,故切除组织的厚度建议不超过7mm。目前,可选的切除手段包括:子宫颈环形电切除术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)或者转化区大环形切除术(large-loopexcisionofthetransformationzone,LLETZ)、冷刀锥切术(coldknifeconization,CKC)、激光锥切术、针状电极锥切术等。国内以LEEP和CKC两种术式最为普遍,激光切除和针状电极应用甚少,故予略去。从治疗子宫颈病变的角度来看,各术式治疗效果相当,差异无统计学意义。(1)LEEP:始于20世纪80年代,最初是用半圆电环丝行局部子宫颈切除活检,继而逐渐被拓展为使用不同尺寸规格、固定好形状(半圆形、三角形或B形)的金属丝做为载体(刀头),通电后电极接触组织使超高频电磁波转换为热能,对子宫颈进行完整切割,达到整块切除子宫颈病变组织的目的,切除组织后,电凝止血即可。相对CKC而言,其具有学习曲线短、相对易于操作、可无需住院及麻醉、出血少、痛苦小、术后并发症少、子宫颈形态恢复利于随访等优势,逐渐被推广并为广大临床医生所接受;但因切除组织切缘可能因热损伤影响组织学分析,在部分临床、病理医生间仍存争议。(2)CKC:始于18世纪,迄今已有逾200年的历史。麻醉下用普通手术刀片对子宫颈进行局部切除、缝合创面、止血塑形。其标本切缘状态清晰,若切缘阳性则病灶残留风险较高。资料显示,CKC手术切除组织的体积和重量均超过LEEP锥切,但手术时间长,出血多,常导致子宫颈管粘连狭窄和子宫颈机能不全,对远期生育力影响较大;另外,因术后子宫颈剩余组织少、解剖改变、随访检查不满意等,也给术后的随访、阴道镜检查、残留/复发再次治疗等增加了难度,目前多用于选择性病例的治疗,如:微小浸润癌、原位腺癌等。1.1.3 子宫颈锥切切缘阳性与病灶残留 子宫颈HSIL与传统妇科手术的不同之处在于,其无包膜样结构可见,亦无质地异常可及;子宫颈表面病灶可见,颈管内病变无法界定。因此,即使严格遵循规范化手术,临床仍无法完全避免术后锥切样本的切缘阳性,故应该客观面对并了解其与病灶残留的关系,一味试图通过无限扩大子宫颈切除范围以规避之或全部进行二次手术是不科学的,也不可取。2017年Arbyn等荟萃分析了1975—2016年97篇子宫颈HSIL锥切术文献,共计44446例患者,总切缘阳性率为23.1%,阳性切缘的病灶残留率为17.1%。进一步分析不同手术器械之间的差异,发现LEEP的总体切缘阳性率略高于CKC(25.9%vs.20.2%),但病变残留/复发率则相反,LEEP显著低于CKC(15.6%vs.25.6%)。高危型HPV检测预测病变残留/复发的敏感度和特异度为91%和83.8%,子宫颈锥切总的切缘状态(包括内切缘和外切缘)预测残留/复发的总体敏感度和特异度则分别为55.8%和84.4%,相对而言高危型HPV检测更具有预测价值。复旦大学附属妇产科医院子宫颈疾病诊治中心的数据显示,LEEP锥切术后切缘阳性率17.71%(266/1502)、阳性切缘的病灶残留率为6.77%(18/266)、切缘阴性者病灶残留率2.43%(30/1236),各指标均优于国外同行,进一步证明了规范化的LEEP手术在治疗子宫颈HSIL中的重要性。吴婷婷等统计分析子宫颈锥切术(LEEP或CKC)切缘阳性二次手术的相关数据显示,其病灶残留率达32.5%(54/166),年龄、初次子宫颈锥切宽度不足(治疗不足)为病灶残留的高危因素。进一步分析LEEP的高切缘阳性率,可能与其切除范围小于CKC,热损伤后无法辨识定性而均判为阳性等有关;低病灶残留率则与LEEP术中实已切净病变,或残留病变受热损伤而被消融脱落殆尽等相关。初次手术切除范围不规范(治疗不足)、年龄≥50岁、颈管切缘阳性及术后6个月薄层液基细胞学检查(TCT)和HPV检查异常是术后病灶残留的独立危险因素;高危型HPV检测则更具有预测价值;阴道镜检查和子宫颈管搔刮术(ECC)对于确诊术后残留病灶具有举足轻重的作用。故强调术前充分的阴道镜评估和规范手术范围的重要性,应充分理解切缘阳性与病灶残留相关但不等同,对切缘阳性者应全面评估,通过随访细胞学、高危型HPV、阴道镜和子宫颈管搔刮术等,客观判断其残留风险,并据此制定个体化治疗方案,而不应轻易判定病灶残留、切除子宫。1.1.4 子宫颈手术——如何在获益与风险之间取得平衡 所有子宫颈治疗性手术,在治疗子宫颈癌前病变防癌获益的同时,均伴有增加产科并发症的风险,包括:胎膜早破、早产(中孕流产)、绒毛膜羊膜炎、围产儿病率及死亡率增加等。该并发症的风险及严重程度与多因素相关,包括(1)术式:消融术、LEEP、CKC所导致的产科风险依次增加。(2)手术次数与风险呈正相关。(3)颈管组织切除的长度与该风险正相关,临界值为子宫颈切除深度10~15mm,超过此范围,则发生不良妊娠结局的风险升高。进一步分析认为可能与下列机制相关:子宫颈组织减少而机能不全、修复后组织中胶原成分发生改变、腺体缺失导致子宫颈黏液栓形成障碍、下生殖道黏膜免疫异常、微环境改变等。子宫颈手术后不影响受孕,也不增加早期妊娠流产率,但妊娠时机应等待第一次随访确认排除残留/复发病灶后为宜。1.2 年轻女性子宫颈HSIL的管理 2012年,ASCCP指南中对“年轻女性”做了较为详细的解释:没有年龄的限制,未来有生育需求,子宫颈病变治疗后的产科风险高于不治疗随访期间发生子宫颈癌风险的女性。针对该人群的治疗则趋于保守和慎重:可手术治疗子宫颈癌前病变或有条件短期随访暂缓手术。如果阴道镜检查不充分或可疑更重病变、CIN3、子宫颈管内病变、HSIL持续超过2年等建议手术治疗。符合短期随访条件者,可考虑每隔6个月检查子宫颈细胞学和阴道镜,随访期限不超过1年:如果结果均为正常,则继续细胞学联合HPV筛查5年;如有异常,则遵循指南原则。对于CIN2患者,建议随访观察,治疗也可接受。1.3 妊娠期子宫颈HSIL的管理 必须明确妊娠期子宫颈癌筛查的目标为子宫颈浸润性病变。目前认为,妊娠不会促进子宫颈HSIL的病情进展,子宫颈HSIL也不会影响妊娠的进程或增加其产科合并症/并发症。妊娠期大量雌、孕激素作用于子宫颈,细胞发生蜕膜样反应、腺体肥大、组织充血水肿,颈管黏膜增生外翻、柱状上皮暴露于酸性环境中发生鳞状化生等,使阴道镜下醋白明显,血管扩张不典型,常易倾向于过度诊断。妊娠期细胞学筛查结果为不能排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞(ASC-H)或HSIL的患者,应由有经验的阴道镜医师给予阴道镜评估。诊断HSIL或原位腺癌(AIS),或可疑浸润癌者应予以活检,以明确性质和判断疾病期别,妊娠期禁止搔刮子宫颈管,以免引起胎膜早破和流(早)产。在全面检查排除浸润性病变后,妊娠期HSIL应每12周随访1次,随访内容包括子宫颈细胞学检查及阴道镜评估,推迟至产褥期后给予规范化诊治。子宫颈HSIL不影响子宫颈的成熟度和分娩进程,经阴道分娩对于子宫颈病变的转归也无改变,故子宫颈HSIL不应作为产科改变分娩方式的依据。2 子宫颈HSIL的随访对子宫颈HSIL特殊人群和时期进行有条件延缓手术并短期随访,前文已分别描述,在此不再赘述。子宫颈病变保守性治疗后,随访8年间其子宫颈癌发生率为正常人群的5倍。HPV感染的持续性、转阴后可反复感染等特点,使得即使子宫颈病变治疗后仍存在残留、复发、进展等可能。复旦大学附属妇产科医院的资料显示,即使子宫颈锥切术切缘阴性人群,术后24个月的复发率为1.3%,进展率0.3%。因此,对子宫颈病变治疗后的女性应予长期随访与管理。关于随访策略,各国方案稍有不同。ASCCP建议针对切缘阴性者,术后12、24个月复查;英国则建议术后6个月复查子宫颈细胞学和高危型HPV,如果均正常,则返回常规筛查。考虑我国客观存在子宫颈细胞学资源和质控不均衡等因素,推荐对于切缘阴性或外切缘阳性的患者,术后6个月行子宫颈细胞学和高危型HPV联合检测,正常者1年后随访;如有异常,则建议转诊阴道镜;如果阴道镜检查未发现异常,则6个月后联合筛查,异常者按照细胞病理诊断制定遵循规范化原则的个体化方案。 对切缘阳性者,ASCCP建议于术后4~6个月细胞学检查,必要时阴道镜检查。有病灶残留者可考虑二次子宫颈切除术,如果子宫颈解剖无法进行二次锥切者可考虑全子宫切除;如排除病灶残留,则建议每年随访1次,长期随访;不推荐常规直接二次子宫颈锥形切除或全子宫切除术。同样鉴于国情差异,推荐子宫颈管切缘阳性者术后4~6个月复查细胞学及高危型HPV、阴道镜检查、子宫颈管搔刮取样,如果未发现残留病灶,则6个月后复查。如组织学确诊HSIL残留,应行二次子宫颈锥形切除术,如果无法二次锥形切除则可考虑全子宫切除术,如为LSIL,则予个体化处理。综上所述,对子宫颈HSIL,应在充分理解下生殖道解剖组织学、HPV及其相关疾病的发展自然史、充分解读阴道镜图像的基础上,结合患者年龄、生育需求、子宫颈转化区类型、既往妇科手术史及随访的可行性等因素,综合制定治疗方案,确定手术范围。即:规范化原则基础上的个体化诊疗方案,达到精准治疗、去除病灶的同时,最大限度的保留正常子宫颈组织以维持其功能。(参考文献略)2022年02月24日 1649 0 6
相关科普号
胡艳医生的科普号
胡艳 主治医师
云南省肿瘤医院
妇科
173粉丝3.1万阅读
刘海元医生的科普号
刘海元 主任医师
中国医学科学院北京协和医院
妇科
2.8万粉丝66.8万阅读
陈春玲医生的科普号
陈春玲 主任医师
北京弘和妇产医院
妇产科
150粉丝50.3万阅读