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杨毅主任医师 北京协和医院 妇科 前几天门诊中遇到一个患者，徐女士，30岁出头，见到我时，满脸的焦虑、疲惫，有点抽泣，跟我说她是宫颈癌前病变2级患者。我安抚她说，现在宫颈癌前病变的患者很多，治疗效果也都很好，不要过于焦虑。她和我讲她的故事，半年前在山东某家医院就查出来了，当地医生建议做锥切，她不愿意，还没有结婚，还没有生孩子，害怕锥切会影响生育，造成终身遗憾。她无比渴望找到一个新的治疗办法，去了上海某家著名妇产医院，结果得到的是同样的答复，还不死心，又千里迢迢赶到台湾某家著名的医院咨询，得到的建议依然是锥切。她都要崩溃了，生孩子的强烈信念支撑着她来到了北京协和医院，她说就当是最后一站了，如果还是没有新的办法，她也就认了。 我看了她的各项检查报告，HPV阳性，细胞学检测非典型鳞状上皮细胞，活检病理显示宫颈高级别病变CIN2-3。看着她期待的眼神，我告诉她，现在有新的办法，既可以提高治疗效果，同时能够保护宫颈机能不被破坏。。。我还没说完，她欣喜若狂。。。 这个病人的情况其实在门诊中非常常见，由HPV感染导致的宫颈癌前病变（CIN）好发于年轻性活跃期妇女，大量的年轻女性朋友都有强烈的生育需求，根据宫颈病变的程度由轻到重，目前传统的办法主要有物理治疗（电灼、冷冻、激光等）、手术治疗（LEEP锥切术、冷刀锥切术）等，这些方法或多或少会导致宫颈结构组织损伤，还有增加早产、胎膜早破和剖宫产等风险。 通过多年的临床和实践经验，我们总结出一套以光动力无创治疗为核心，以免疫抗病毒治疗+身心管理为辅的全程化疾病管理方案，既可以提高治疗有效率，降低复发率，又无需破坏宫颈组织，几乎不会对未来妊娠产生影响。 光动力（Photodynamic Therapy,PDT）是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础，利用光动力学反应进行疾病诊断和治疗的一种新技术，PDT的历史可追溯到20世纪初，通过众多临床研究，PDT对人类肿瘤细胞的作用机制追溯明朗，已成为宫颈癌前病变的患者可供选择的治疗方法之一。宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈鳞状上皮内非典型增生病变，CIN病变局限于基底膜以上的上皮内，其2-3mm的厚度位于PDT有效深度内，使得PDT可以作为CIN物理破坏和手术切除的替代方案。光动力治疗第一个优势是无创伤，第二个优势是可以高选择清除HPV感染病灶、宫颈病变灶及病变周边的隐匿病灶。 在整个治疗周期内，药物治疗也必不可少。宫颈病变基本是以局部为主，所以常用局部干扰素进行治疗，主要作用在于提高局部免疫力，再辅以抗病毒药物治疗，基本可以达到巩固和提高治疗效果。 宫颈病变和身心健康息息相关，不仅需要配合医生的治疗，更需要患者具有高度的信心和耐心。宫颈癌前病变并非不治之症，只要正规治疗，其实是属于治疗效果很好的病种，所以患者一定要坚定信心，无论是治疗中还是治愈后，不要焦虑，平时生活中要做到作息规律、精神放松、营养清淡均衡、夫妻和睦，拒绝不洁性生活。有些患者就是做不到这几点，结果造成复发，非常可惜。 物理治疗或者锥切也是有效的常规治疗手段，不过现在也可以说，完全靠一刀切的时代已经过去了，科技的进步给了我们医生更多的选择，在满足治病疗效的同时，又可以满足患者的个性化需求。通过大量临床观察，系统治疗后，超过80%的患者治疗有效率显著提高，且不易复发。所以对于女性的各级CIN，尤其是年轻、有生育要求、需要保护宫颈机能的患者，首选这个治疗方案。 徐女士在协和医院充满希望的接受了治疗，在整个治疗周期内，非常的配合，状态也越来越好，做了三次治疗后，阴道镜下基本已经痊愈，她像重获新生一样的开心。。。终于不用担心影响生育了2019年05月10日50285
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刘宁主任医师 淄博市妇幼保健院 妇科 今年40岁的王女士，因健康查体发现宫颈癌筛查指标异常，今天来到淄博市妇幼保健院刘宁主任的专家门诊。当刘主任建议做阴道镜检查时，王女士说已经做过了，指着查体报告中彩超结果。像王女士这样将阴道镜和阴道彩超混淆的患者还真不少见。更有甚者，有个患者一进门就让大夫给她开“阴镜”检查，“yinjing”的谐音容易产生歧义，让人听着浮想联翩、忍俊不止。一、阴道镜检查阴道镜是一种医学成像系统，原理类似照相机，目前临床使用的都是数码电子阴道镜。阴道镜可把病变部位放大10-20倍，通过观察病变部位的血管和上皮改变，以及使用特殊试剂（醋酸和碘液）后宫颈改变，可迅速定位肉眼观察不到的病变部位，然后针对病变区域取组织送活检。这样在阴道镜指导下取活检，比起肉眼下取活检，可以大大提高诊断准确率。目前临床上都是在阴道镜指导下取活检，除非是宫颈上肉眼可见明显癌症包块，但那时候往往都是晚期患者了。例如：肉眼观没有明显异常的宫颈，阴道镜下使用醋酸涂抹后，宫颈出现了魔术般的变化，异常部分变成白色，在此取活检送病理，果然有宫颈高级别病变，属于癌前病变，此时只需要做个小手术即可切除病变。癌前病变如果得不到及时诊断和治疗，80%左右在大约1-2年后将罹患宫颈癌。阴道镜检查的目标人群----宫颈筛查异常者，以及宫颈癌前病变或宫颈癌患者治疗后复查随访。需要提醒的是，用阴道镜只简单地给宫颈拍照就收费，是某些不良医院赚钱的常见把戏，没有指导意义。二、阴道彩超阴道彩超是超声检查的一种。医用超声诊断是利用超声波在人体内传播时获得的信息加以分析综合，以诊断疾病的一种诊断方法。通俗地讲，就是判断有无形态上的改变，比如正常器官尺寸变大或变小；发现了异常的肿物等。超声检查的探头有两种，一种是在腹部，一种在阴道内。腹部彩超检查时患者需要提前憋尿，保持膀胱充盈，这样才能看到位于盆腔内的子宫和卵巢。在没有出现阴道彩超前，只有这一种需要憋尿的方式。妊娠3月以上孕妇因为子宫已经长大超出盆腔，就不必憋尿了。阴道彩超检查时患者不但不需憋尿，还要先排尿。阴道探头呈前端圆润的长棍状，直径约2.5cm，检查时逐渐放入阴道深部，没有明显的不适感。阴道彩超比腹部彩超分辨率高，图像更清晰。因为更接近子宫和卵巢，所以能看到腹部彩超看不到的区域。因此更适合诊断早期宫外孕、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉和子宫肌瘤等。当然，当巨大的子宫肌瘤已经超出盆腔时，就类似3月以上怀孕的子宫，腹部彩超就可以轻松看到了。当患者过于肥胖时，腹部彩超对于腹部过厚的脂肪力不从心，只能靠阴道彩超来检查了。自然，阴道彩超只适合于有性生活史者。三、小结总之，阴道镜和阴道彩超是妇科疾病最常用的检查手段。阴道镜检查是为了发现宫颈癌的早期病变，阴道彩超是检查有无妇科肿瘤、宫外孕等。两项检查时都没有痛苦，不必恐惧。祝您健康！2019年04月30日34703
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吴浩泉副主任医师 佛山市第一人民医院 妇科 子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一种子宫颈病变，可发生于有性生活的任何年龄段。但较常发生于30-40岁女性。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。CIN反映了子宫颈癌发生、发展中的连续过程，通过筛查发现CIN，治疗高级别病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施。CIN分为三个等级——即CINI、CINII、CINIII。WHO的细胞学二级分类法——即LSIL和HSIL。LSIL相当于CINI，HSIL包括CINIII和大部分CINII。TBS分级诊断法。国际癌症协会的宫颈细胞学诊断分类标准（TBS）1、正常范围。2、意义不明确的非典型鳞状上皮细胞和腺细胞（ASC-US）。3、非典型鳞状细胞除外高度鳞状上皮细胞（ASC-H）。4、低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）。5、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）。6、鳞状上皮细胞癌和腺癌。宫颈异常情况的治疗方案。一、LSIL大约60%会自然清退，细胞学检查为LSIL及以下者可以观察随访为主。在随访的过程中病变发展或持续存在2年者，宜进行治疗。细胞学为LSIL，阴道镜检查充分者可采用激光等消融治疗，如阴道镜检查不充分，或不能排除HSIL，或ECC阳性者采用子宫颈锥切术。二、HSILHSIL可以发展为浸润癌，需要治疗，阴道镜检查充分者，可用子宫颈锥切术或消融治疗；阴道镜检查不充分者，宜采用子宫颈锥切术：①冷刀锥切术。②子宫颈环形电切术（LEEP）。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他良性妇科疾病的，HSIL也可行子宫切除术。宫颈癌筛查指南1、开始子宫颈抹片检查时间。21岁以下的女性无论有无性生活均可不需要进行检查。21岁开始接受子宫抹片检查，不需要HPV检查（不论疫苗接种与否）。2、建议子宫颈抹片检查频率21-29岁的女性每三年应接受子宫颈抹片检查，不需要HPV检查。30-65岁的女性每三年进行一次子宫颈抹片检查。不需要HPV检查或者每5年一次HPV与子宫颈抹片同时检查。3、停止子宫颈抹片检查时间。65岁以上女性，过去10年检查均阴性并且没有CINII、CINIII及宫颈癌病史，可以不用检查。任何年龄的女性，如果已行子宫切除术并且没有宫颈病变病史的，应停止子宫颈抹片。2019年04月23日4648
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任彤主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 宫颈病变分为宫颈低级别病变及宫颈高级别病变。 宫颈低级别病变指CIN1,相关HPV感染，轻度不典型病变，挖空细胞，扁平湿疣。 宫颈高级别病变指CIN2.CIN3，中度非典型增生，鳞状上皮原位癌。 癌前病变指CIN2或以上，包括CIN2.3原位癌。CIN1大多数情况在六年内退化，不认为是癌前病变。有些CIN2是CIN1或HPV感染，对所有CIN2均治疗，存在过度治疗。 宫颈低级别病变的管理:对于宫颈低级别病变大多是HPV一过性感染，60%消退，30%持续存在，10%进展。原则上无须治疗，通过细胞学ASc-H或HSIL组织学诊断的需要治疗。 宫颈高级别病变管理:多为HPV持续感染所致。20%十年进展为浸润癌。CIN3必须治疗，CIN2，免疫组化p16进行分流，阳性需治疗。CIN2持续2年以上建议治疗。2019年02月22日13187
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杜善平主任医师 陕西省人民医院 妇科 在宫颈癌的二级预防中，通过三阶梯筛查能够发现癌前病变，那么从癌前病变发展到宫颈浸润癌约10年左右！癌前病变这个概念在妇产科领域及病理学界也经历了认识再认识的过程。多年之前从组织学层面把宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤变（英文简称CIN）,包括CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ，一般是一个逐步发展的过程。如今将之分为两类，即低级别鳞状上皮内（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL），前者主要指过去的CINⅠ，不作为癌前病变处理，考虑其逆转率极高，初诊时一般不进行临床干预，但其处理是最考验临床医生的，一般要结合诊断CINⅠ时的细胞学情况、患者年龄、阴道镜的满意情况、CINⅠ的持续时间等制定对应的随诊计划；后者主要指过去的CINⅡ与CINⅢ，是正真意义上的癌前病变，需要临床干预治疗。下面就临床上组织学发现CINⅠ后如何随访处理结合相关指南做简单说明。 如果因细胞学结果ASCUS、LSIL，HPV-16（+）、HPV-18（+）或持续高危HPV阳性发现的CINⅠ（包括颈管内CINⅠ），无需治疗，随访观察建议1年后HPV和细胞学的联合筛查，如任一次随访检查结果阳性，建议阴道镜检查或颈管内取样检查； 在这种情况下如果CINI持续达2年或以上，则有2种选择，继续随访或给予治疗，根据阴道镜满意与否选择不同处理方案，阴道镜检满意，可行局部切除或消融术；阴道镜检不满意、病人之前进行过治疗，则建议行诊断性的切除术，但不能行子宫切除术治疗。 如果因细胞学结果为ASC-H/HSIL发现的CINⅠ则可以有两种处理选择，诊断性的切除或观察至12个月及24个月时分别行HPV、细胞学联合检查。如果选择观察则要求阴道镜检满意且宫颈管取样结果阴性，随后的联合筛查中任一项结果阳性，建议复查阴道镜。如果1年或2年的随访复查中如细胞学再次出现HSIL，则建议行诊断性切除。 如果因细胞学结果为ASC-US或LSIL发现的年龄在21-24岁间的CINⅠ则建议每间隔12个月复查细胞学，24个月复查时复行阴道镜，随访时不建议HPV检查，连续两次随访结果阴性，建议之后仅行常规筛查。 如果因细胞学结果为ASC-H或HSIL发现的年龄在21-24岁间的CINⅠ则根据阴道镜满意与否作不同处理，如阴道镜检满意则建议每间隔6个月行细胞学和阴道镜的联合检查至24个月，如随访中阴道镜检发现高级别病变或HSIL持续1年，建议活检；HSIL持续24个月，未发现CINII+，建议诊断性切除。如果阴道镜检不满意则建议诊断性切除。 如果孕期发现CINI，建议随访观察，产后6周复查。2019年02月12日7554
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顾燕频副主任医师 浙江省立同德医院 中医妇科 门诊上经常碰到HPV感染的病人紧张兮兮的来咨询是否得癌了，是否老公干了不好的事儿给感染了，得了以后怎么治，需不需要打疫苗。。。balabala一大推问题，有的焦虑得睡不着觉，有的觉得全世界都负了她，恨不得怼天怼地，有的自怨自艾觉得为什么是我？！ 在此就HPV那点事儿做个详细的解答。 1.没有感染过HPV的人是有遗憾的 HPV全称为人类乳头瘤病毒，有两百多种分型，可分为高危型和低危型。高危型和我们常说的宫颈癌有密切关系，大约95%以上的宫颈癌是由高危型HPV病毒持续感染宫颈引起的。而低危型的有寻常疣、扁平疣以及通过性生活传播的尖锐湿疣等。可以说HPV感染很常见，性生活早、性伴侣多以及性生活频繁的人群感染的风险更高。难道我们要因噎废食再也不XXOO了，完全没有必要。。。性生活是我们家庭生活中重要的一部分，我们因爱而结合、生育,腼腆的中国人虽然不爱把这事摆在台面上说，但是人类的天性还是不能忽视的。在面对HPV感染时，我们要做的不是互相猜疑，是共同认识，共同面对，共同解决。性生活2年以上的同志一年一次的TCT和HPV检查是必不可少的。 2.HPV就像一次流行性病毒感冒 人类拥有强大的免疫系统，流行性病毒感冒治疗和不治疗的时间差不多都是两周。那么为什么感冒来医院呢，其实解决的就是病毒导致上呼吸感染出现的咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕等卡他症状以及发热、肌肉酸痛等全身症状。另外，还有一部分是不是“感冒”就需要医生来甄别。HPV感染也是一样，一般在数月至两年内会被人体清除。就像《黄帝内经》说的“正气存内，邪不可干”。当敌强我弱时，敌人就会安营扎寨，那就不妙了，毕竟“感冒”后死人的报道也是屡见不鲜。。。 3.HPV感染离癌还有多远？ 门诊上我们会查到一部分人感染高危型病毒。部分患者只是一过性的感染，在我们“一身正气”之下早早的粉墨退场了，讨厌的是那部分持续感染的，那么安营扎寨的敌人是已经兵临城下了还是仅仅在山海关驻扎，那需要我们进一步阴道镜活检甚至宫颈锥切做病理才能明确。毕竟，经过人类免疫第一道防线的病毒已经是少数了，只有长达5-10年的边关侵犯、策反才会一步步捍动到宫内皇帝的主权。我们要做的是提高身体素质，练好内功，做好每年的TCT和HPV筛查，其实我们查的是癌前病变不是病毒。要把不好的苗头捻灭在火星状态，毕竟宫颈癌和乳腺癌是唯二可以早预防早发现早治疗的癌症。 4.HPV感染怎么预防？ 除了刚刚说的练好内功，那体质弱爆的同志咋办，有宫颈疫苗呀。二阶的宫颈疫苗主要预防16和18型高危病毒，可以说70%以上的宫颈癌是这俩坏蛋捣的乱，主要用于尚未性生活的朋友。四价疫苗是在二阶基础上增加了6型和11型两个低危病毒，这俩位是引起尖锐湿疣的罪魁祸首，针对有性生活的46岁以下的人群。传说的九价疫苗则可预防90%以上宫颈癌的发生，万幸的是我们以后不用跑香港、台湾、新加坡打了，国内会陆续推广。那么，还有一个问题，男生要不要打。建议打，因为同性爱之间的口腔癌、肛门癌等的发病率也不少。人类文明不断进步，世界是包容，我们的娃以后会往哪方面发展，Whoknows？！所以，可以选择四价和九价疫苗。还有个问题就是打了疫苗就可以一劳永逸啦？Nonono！每年的宫颈TCT和HPV筛查不要漏啊，高危型的病毒不单单是这九价疫苗预防的那几种，另外还有宫颈腺癌虽然少见但不代表不会发生。 面对HPV感染，我们要保持乐观的态度与正规医院的医生携手而战，不要在听到“宫颈糜烂”的时候就吓趴了，要战术上藐视战略上重视，做一个有知识有策略理智的现代人！ @本文版权归顾燕频所有，任何形式转载请联系作者2019年02月02日7641
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王彦平主治医师 战略支援部队特色医学中心 体检中心 1.什么是转化区？宫颈鳞状上皮与柱状上皮的交接部，称为转化区，又称移行带，也称鳞柱状交接部，英文缩写TZ或SCJ。转化区的意义：是宫颈癌前病变和宫颈癌的好发部位。2.转化区分几种？分两种：一种是原始鳞柱状交接部，另一种是生理鳞柱状交接部。原始鳞柱状交接部：受体内激素水平影响，柱状上皮外移呈红色，以往称为宫颈糜烂，现在称为柱状上皮异位。柱状上皮（如图红色部分）与原始的鳞状上皮（如图白色部分）之间的交接部称为原始鳞柱状交接部（OSCJ）生理鳞柱状交接部：受阴道酸性环境和致病微生物影响，红色的柱状上皮被新生的鳞状上皮替代。柱状上皮与新生的鳞状上皮（如图粉色部分）之间的交接部称为生理鳞柱状交接部（NSCJ）3.转化区的类型有哪些？1型转化区：完全位于宫颈口外；2型转化区：部分伸入宫颈管内，借助工具可见；3型转化区：完全位于宫颈管内，上界不可见。4.阴道镜检查满意与不满意如何区分？根据转化区是否可见来区分，无论是完全可见，还是部分不可见，借助工具可见，都算可见，都是满意的阴道镜检查。1型、2型转化区=阴道镜检查满意3型转化区=阴道镜检查不满意5.阴道镜下正常转化区是什么样的？毛细血管丰富，形态规则，呈树枝状；化生上皮环绕柱状上皮形成葡萄样小岛；可见腺体开口，腺体开口被化生上皮覆盖形成潴留囊肿（宫颈腺囊肿）；醋酸白试验：化生上皮与柱状上皮界限明显；碘试验：阴性；活检后病理结果：鳞状上皮化生。6.转化区可以判断病情的轻重吗？答：不能。转化区的类型与病情的轻重不相关，不能轻易的认为3型转化区就没有问题，也不要发现是3型转化区就以为病情严重。7.3型转化区说明病变在身体里的较深位置吗？答：不一定。一种情况是正常没有病变，另一种情况是病变位于宫颈管内较深位置。8.3型转化区是不是容易漏诊呢？答：有可能。如果3型转化区，阴道镜下按常规的3、6、9、12点取宫颈活检，可能漏掉宫颈管内病变。可是不用担心，阴道镜活检加上宫颈管搔刮术（ECC），就不容易漏掉宫颈管内的病变了。2019年01月15日11129
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