-
李思瑾主治医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科 CIN1该不该治,怎么治?CIN是1967年Richat提出的一个概念,全称:宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia),它是宫颈癌前病变的统称。而CIN1是轻度宫颈上皮内瘤变。说人话,其实它就是一种很轻微的宫颈癌前病变,或者连癌前病变都算不上。 拿到这张报告单,很多人的第一个疑问就是:这要不要紧?CIN1有65%左右可以自行消退,20%左右的病变持续存在,保持不变;只有15%左右的病变会进展。所以,CIN1的标准治疗方式是:观察,药物或物理治疗。这也是大部分病人在就诊后所获得的信息。但即便如此,很多患者还是存在担忧:1.我40+岁了,完全不用考虑生育,只想把这个病切除,可以吗?2.我的已经持续CIN1好几年了,还是要继续观察吗?3.我的还合并有高危型HPV感染,怎么办?4.我做过CIN3的手术,现在复查发现CIN1,是意味着复发了吗?5.我现在备孕,孕前检查发现CIN1,不治疗,直接怀孕要紧吗?面对这一连串的疑问,李医生决定好好整理相关指南,在这儿好好说道说道,让这个看似简单,却又专业复杂的问题也来得更加简单粗暴。好了,搬板凳的观众可以拿出你们的“TCT”,“HPV”,“阴道镜”,“病理”,四张报告单,对号入座。 A.TCT:LSIL,HPV:高危型阳性 ⑴阴道镜满意→随访or观察or药物or物理治疗; ⑵阴道镜不满意→6,12个月后复查TCT+HPV B.TCT:ASC-H或HSIL,不论HPV是否阳性 ⑴不生小孩→宫颈锥切 ⑵要生小孩→评估阴道镜是否满意+颈管搔刮。 根据阴道镜是否满意,颈管搔刮是否阳性,还有综合评估怀孕的情况,来决定是继续随访,还是做宫颈锥切。 C.特殊情况 ⑴21-24岁女性:不主张太积极的治疗,建议12个月后复查TCT和/或阴道镜,不特别强调查HPV; ⑵妊娠期女性:除非发现宫颈浸润癌,否则都暂不治疗,产后42天复查TCT和HPV。 ⑶CIN1持续至少2年,阴道镜满意,可以继续随访,也可以切除或消融。 ⑷CIN1持续至少2年,阴道镜不满意,或颈管取样CIN1以上,或之前已经治疗过,或不能随访的,都可考虑行诊断性切除。 ⑸无论什么情况,因为CIN1,要求切子宫,都是不可取的。 CIN1观察期间可以纯观察,也可以根据体质辩证服用中药,中医上CIN属于“带下病”范畴,病因多为房事不洁,早婚早育,情志内伤等导致正气不足,感受湿热淫毒之邪而致,证型中以湿热内蕴居首,其次有脾虚生湿,肾虚失固,湿毒淤结等等。 所以,CIN1的观察期间可以充分发挥中医特色疗法,辩证服用中药,使用中药栓剂,外洗剂,可有效改善体质,帮助HPV转阴,帮助CIN1逆转。 总之呢,CIN1不是大病,没有特效药,治疗方式也多趋向于保守,有时候,复查大过治疗。但是具体情况还需要具体分析,需要咨询专业的医生。观察期间,中医特色疗法可以有助于疾病的逆转。2018年07月01日 27845 5 29
-
胡艳主治医师 云南省肿瘤医院 妇科 片段1:HPV感染阳性 患者:伊森,我HPV感染阳性了,我是不是得宫颈癌啦? 医生:有HPV病毒感染,不一定会得宫颈癌。有点像买彩票,大部分人会买,但只有极少人会中。 患者:哦,我害怕这个病毒啊 医生:我们先做阴道镜检查,如果这个病毒没有引起宫颈或下生殖道病变,我们就定期复查好了。 患者:医生要吃药吗?需不需要治疗呢? 医生:大部分会不治自愈的。因为大部分人的抵抗力还不错,病毒在女性生殖道自然消除的时间是8-24个月,排除宫颈病变及其他下生殖道病变的情况下,我们需要等待它自然消退。吃药没用,所以不需要吃药,也不需要治疗。 患者:什么时候复查啊? 医生:半年复查。 患者:伊森……我会不会传染给老公,老公要不要检查? 医生:HPV病毒不是性病,但是可以通过性生活传播。男性不查,不治,因为男性生殖器不具备HPV病毒生长繁殖的条件。同房使用避孕套,以免男性把新的HPV病毒传给你,这对女性是个保护。 片段2:宫颈纳囊 患者:伊森,我长了宫颈纳囊肿,肿么办呢?要不要吃药,还是要做手术呢? 医生:不要着急,不要着急,宫颈腺体会分泌粘液,如果腺口阻塞,使腺体内的分泌物不能外流而潴留于内,致腺腔扩张,形成大小不等的囊形肿物,称为“子宫颈纳氏囊肿”。简称“纳囊” 患者:伊森,你在讲哪样呢??? 医生:告诉你啊,宫颈纳氏囊肿就像脸上的“青春痘 ”,不用吃药,也不用手术治疗。不用理它。 患者:伊森,那会不会变癌? 医生:不会的。只要做好宫颈的防癌筛查就可以,只要筛查结果正常的,并且定期筛查,就不怕宫颈癌…… 片段3:宫颈癌前病变 患者:伊森,我是不是得癌了?我要不要切子宫?呜呜呜…… 医生:先不哭…..你老是哭我说的话你怎么听得见呢? 患者:呜呜呜…… 医生:不是癌,不是癌,不是癌!(重要的事情说三遍!) 终于抬起头,看着医生… 患者:不是癌啊,哦…..我还以为是癌呢,那医生你看报告单明明有一个“癌”字!? 医生:那写的是“宫颈原位癌”,它也是癌前病变,发生癌之前的病变,和癌还隔着一层“窗户纸”呢。如果窗户纸破了,就是癌,窗户纸没破就不是癌啊。宫颈原位癌就是窗户纸没破啊 患者:哦,原来还不是癌啊,我昨晚哭了一整晚…… 医生:其实,你很幸运啊,发现很及时,来做一个小手术:“宫颈锥切”就可以了。手术时间一般20分钟左右,门诊做完当天就可以回家…… 片段4:宫颈锥切术 患者:伊森,什么叫宫颈锥切啊? 医生:在宫颈表面做一个锥形切除。宫颈癌前病变必须先行宫颈锥切术,如果万一切除的宫颈是癌,就需要切子宫…… 患者:??? 医生深吸一口气…… “比如我们吃的苹果,上面有一个黑点点,我们只需要用刀在这个黑点儿的外面切一圈,并且切深一点,把这个黑点点剜除,做锥切就是这个道理,切下来的宫颈组织送去病理检查,如果没有癌,治疗就足够了。就像苹果上的黑点儿剜除后,如果周围的是白白的苹果肉,没有黑的了,这个苹果就可以用;如果切下来的组织有癌,就像这个苹果黑点儿下面是虫的话,苹果就要不能要了,我们就要切子宫……” 患者:哦,酱紫…… 患者:医生我们路很远的,不方便。我不要做两次手术,我要求直接切子宫! 医生再次深吸一口气……使出洪荒之力…… “宫颈锥切术既是治疗,也是诊断。因为大约2%宫颈癌前病变合并宫颈癌,如果万一切下来的宫颈组织是癌,就要行做宫颈癌根治术,手术比较大,像做衣服一样必须裁一件大码的衣服才合适;如果切下来不是癌,你的随访条件不好,又坚决切子宫的话,只需要切一个“小码”的子宫;所以对于切子宫而言,宫颈锥切术像做衣服量尺寸,要量好了尺寸,我们才能做一件合适您的衣服。子宫不是随便切的哦…… 本文系胡艳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月06日 23657 42 61
-
2018年01月29日 5312 0 0
-
游泽山主任医师 中山一院 妇科 宫颈椎切大家并不陌生,它是很多基层医院的妇产科医生,也需要面对的一个妇科常见手术。面对一个这样小的手术,我们的培训到位了吗?手术的适应征掌握好了吗?切除的范围精准吗?没有并发症吗?大家的手术都做到极致了吗?没有提升的空间了吗? 先谈适应症吧:宫颈椎切的病人,多数是门诊宫颈活检,提示宫颈CIN2或CIN3的病人。什么是CIN,它就是宫颈上皮内瘤变,是宫颈的癌前病变。还有一类病人,宫颈细胞学检查阳性,而宫颈活检是阴性,怎么办?宫颈活检是金标准,但细胞学检查阳性,不能不理。怎么解释:异常的细胞可能来自宫颈管,也可能是活检漏掉了有病变的部位。这时也需要我们做宫颈椎切。 但我们发现有些基层医院的医生,用利普刀治疗慢性宫颈炎,比喻:糜烂的宫颈。目前认为宫颈糜烂,其实只是宫颈柱状上皮异位,如果不合并感染。是不需要干预和治疗的。如果合并感染也应该局部的消炎治疗。就算物理治疗,也应该是微波,激光和冷冻治疗。而不是利普刀椎切的适应症。 那么什么情况使用利普刀,什么时候使用冷刀椎切呢?利普刀实际上是超高頻电波刀,手术操作简单,不需要麻醉,手术时间短,出血量少,在临床上广泛应用。但利普刀切除范围不够广,切除深度有限。椎切的边缘,由于电的热损伤,给病理的检查带来一定干扰。 而冷刀椎切,切除的范围比较大,病灶切除比较彻底,对切缘有无病灶,在显微镜下清晰可辨,病理检查结果可靠。对有生育要求的妇女,决定是否保留子宫或进一步的治疗,有重要的决策价值。 讲了半天,有人会问,宫颈椎刀到底是选择利普刀,还是冷刀?我个人认为因人而异。如果是CIN2,首选利普刀,手术简便,创伤少,出血少,病人恢复快。利普刀同时也能满足病灶切除的要求,不会留下隐患。 如果没有生育要求的妇女,虽然病理活检为CIN3,但椎切的目的,仅是进一步明确诊断,排除侵润性宫颈癌。利普刀也基本上满足要求。但如果病人有生育要求,椎切的目的,是彻底切除病灶,还要求明确切缘有没有残留病灶,以决定进一步的处理方案。我认为冷刀椎切可能更合适一些。 冷刀椎切手术虽小,但做不好并发症也不少,术后出血比较多见,宫颈机能不全也时有发生。如何预防术后出血,椎切后的缝合真有技巧。如果缝合不好,血是止了,但整个宫颈的形态也没有了。要是不不彻底止血,术后就更麻烦。缝合的方法,以后发个视频供大家参考。 本文系游泽山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年09月17日 19288 4 3
-
邵军晖主任医师 新余市妇幼保健院 妇科 在前面的文章里,我阐述了如何进行宫颈防癌检查,包括进行TCT(宫颈脱落细胞薄层制片技术)和HPV筛查。如果TCT提示有宫颈异常细胞,HPV高危阳性,建议进一步阴道镜检查,必要时需行宫颈活检及宫颈管搔刮术(ECC),这样一大批宫颈癌前期病变被早期发现,早期诊断。 如果你被告知你的宫颈出现了宫颈癌前期病变,那应该怎么办?一定要做手术吗?或者我被判断为宫颈癌前期病变,就一定是癌吗?这些问题困扰着大家。 前一段时间,一个年轻的早孕女性来到门诊咨询,她是半年前在门诊发现HPV高危阳性,阴道镜活检病理提示宫颈低级别病变,半年前咨询我,她有生育要求,应该怎么办?当时我建议她先完成生育要求。现在她已孕70天出现阴道流血,妇科医生给予保胎治疗后仍有阴道流血,在B超确定胚胎发育良好的情况下,认为阴道流血和宫颈CIN1有关。 所以不是所有的医生及患者都全面了解宫颈CIN。 宫颈上皮内病变(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)被称为癌前病变,以往的观念分为CIN1,CIN2,CIN3,同时认为CIN1为轻度不典型增生,CIN2为重度不典型增生,CIN3为重度不典型增生。现在病理专家已经摒弃了这一命名,重新分类为:宫颈低级别上皮内病变,宫颈高级别上皮内病变。 更正分类的理由为: 1、宫颈CIN1大部分可以自然消退,不能用过去是老观点认为是宫颈轻度不典型增生。其实和宫颈癌的发生关联不大。 2、宫颈CIN2、CIN3临床转归及结局没有多大的区别,约30%患者可自然进展为浸润癌,有时病理上还很难区别CIN2和CIN3,且临床上对CIN2、CIN3的处理是一样的,所以把这两个诊断统一归类为宫颈高级别上皮内病变。 所以宫颈CIN1=宫颈低级别上皮内病变 宫颈CIN2、CIN3=宫颈高级别上皮内病变 宫颈病变的处理 根据美国ASCCP询证管理共识指南给出的证据,将女性分为不同群体,给予不同的临床处理。 普通人群 特殊人群,包括青春期(<21岁),妊娠期妇女,绝经后妇女,免疫功能低下的妇女 宫颈低级别上皮内病变(CIN1)的处理 1、普通女性CIN1的处理 CIN1是否需要干预?用什么方法干预合适,有争议。 有很高的自然逆转率,严格讲并不认为是真正的癌前病变,是可以随访的 我个人认为,处理CIN1要综合考虑患者的年龄、生育要求,同时要结合患者的TCT及HPV结果及阴道镜检查宫颈病变的范围而定。 美国ASCCP2016年的指南为: 1、普通女性诊断为宫颈CIN1,建议6个月后或12个月后联合筛查TCT和HPV。 ①如果筛查TCT及HPV都阴性→进入以后常规筛查,一年查一次TCT及HPV。 ②6-12个月筛查→TCT提示异常≥ASCUS(宫颈不典型鳞状细胞或低度病变或高度病变)或HPV阳性→建议再做阴道镜(如阴道镜检查未发现病变或阴道镜检查转化区为2、3型,加做颈管搔刮术(ECC) →活检提示CIN→建议行宫颈锥切术(Leep刀或冷刀锥切术) →活检未发现CIN→继续随访 2、妊娠期女性CIN1的临床处理 ①如TCT提示正常或ASCUS(宫颈不典型鳞状细胞)的CIN1 建议观察,首选产后6周复查 ②如TCT提示ASCUS-H(宫颈不典型鳞状细胞-倾向高度病变),Hsil(高度鳞状细胞病变)建议阴道镜检查,阴道镜怀疑CIN2、3或浸润癌时,首选宫颈活检病理检查 3、绝经期CIN1的临床处理 ①如TCT为ASCUS以上,HPV高危阳性,阴道镜检查结果不理想,建议行宫颈Leep刀术。 ②如TCT为正常或ASCUS以下,HPV阴性,建议密切随访,3-6个月复查TCT+HPV,如≥ASCUS或HPV阴性,建议进一步阴道镜检查。 如TCT阴性,HPV阴性→进一步随诊 4、宫颈Leep刀术后为什么还要联合筛查HPV 众所周知,HPV持续阳性可导致宫颈癌前病变及宫颈癌,HPV感染是以整合形式在宫颈上皮表现的,除了可以感染宫颈的上皮组织,还可感染阴道、外阴的上皮组织,锥切术后宫颈上的HPV是逐渐被清除的,大多数患者在术后6个月内HPV被清除,Leep术后3、6、9、12个月HPV持续存在的比例为44.6%、10.6%、2.1%和2.1%,随访至24个月,仍有1.1%患者呈持续阳性,如果术后HPV持续存在,表明宫颈上皮仍然暴露于致癌因素之下,增加了CIN复发的风险。临床上要引起足够的重视。 宫颈低级别病变不一定都需要手术治疗,大部分可以密切随访和观察,但持续CIN1则需引起重视。2017年05月21日 25564 5 1
-
2016年12月17日 22345 11 8
-
陈雨主治医师 安徽省肿瘤医院 妇瘤科 门诊经常能碰到病人拿着B超单来咨询,“医生,我子宫上面长囊肿了,要不要紧,该怎么治疗?”不用看单子就知道,肯定是宫颈纳囊。其实,只要在B超室待上半天,你就会发现大部分女性都有宫颈纳囊。这么常见的纳囊到底是什么东西呢,对我们的健康有什么影响,需要治疗么?下面我就来说说宫颈纳囊。 宫颈纳囊就是宫颈纳氏囊肿的简称(英文为Nabothian cyst),又称为宫颈潴留性囊肿或宫颈腺囊肿。德国解剖学家Martin Naboth早在1707年就在文章中描述了这种特殊的囊肿,纳氏囊肿也正是用他的名字来命名的。 宫颈表面存在着鳞状上皮与柱状上皮,周边为光滑的鳞状上皮,而中央为柱状上皮,肉眼看上去就像糜烂,就是大家俗称的“宫颈糜烂”。但其实这只是一种正常的生理现象,是不需要治疗的,糜烂面的大小受体内雌激素的影响。柱状上皮与鳞状上皮也存在着动态变化,柱状上皮可脱落而被鳞状上皮取代。当柱状上皮尚未脱落,仍可分泌黏液,但其周围已被鳞状上皮包绕,于是就形成了一个腺开口,这就类似于我们脸上的毛孔。然而鳞状上皮生长迅速,新生的鳞状上皮可将腺管开口覆盖或伸入腺管内,闭合了腺管开口,使内部分泌的黏液不能排出,就类似于脸上的毛孔被堵塞。黏液逐渐积聚,同时腺管周围结缔组织增生,压迫腺管口,于是就形成了一个突起的灰白色或黄色的潴留性囊肿,也就成了宫颈上的一粒“青春痘”。 宫颈纳囊通常较小且没有明显症状,可自行消退,即使持续存在,对女性健康是没有影响的,也不会影响生育,一般是不需要治疗的。但我们也遇到过宫颈纳囊长到3cm的,或者引起不适症状,这些情况也可以考虑对纳囊进行处理。治疗方法主要有电灼、激光等,但这也就类似于将青春痘挤出来,一段时间后有可能再长出新的纳囊,其实如果没有症状也不用急着去治疗。 所以,有了宫颈纳囊不用担心,这只是一种秘密的“青春痘”,无毒无害,大可不必为之惊慌失措。但是,定期的宫颈检查还是非常必要的,宫颈病变是可以早期发现早期治疗的,定期进行妇科检查,做宫颈刷片及HPV检测,早诊早治,可大大降低宫颈癌的发病率。2016年03月28日 38737 6 3
-
梅泉副主任医师 宜昌市第二人民医院 妇科 宫颈上皮内瘤样病变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变的统称。首先由Richart(1967)提出“CIN”的概念,其反映子宫颈癌发生发展的连续过程,即由宫颈非典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。根据细胞异常的程度及上皮累积范围将CIN分为三级,即CINⅠ,Ⅱ和Ⅲ级,分别相当子宫颈鳞状上皮轻、中、重度非典型增生和原位癌。CIN处理策略临床上宫颈上皮内瘤样病变CIN的治疗决策常常让医患双方举棋不定,其治疗原则首先依据CIN诊断级别,参照HPV检测结果制定诊治方案。其次要对患者年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别,以及症状、随诊和技术条件、患者意愿等综合考虑,作到治疗个体化。低级别瘤变(或CINⅠ)反映了急性HPV感染,有很高的比率可自然消退到组织学正常状态,所以目前的推荐是观察而不是治疗。CINⅡ的临床处理还有争议,因为准确诊断和理想的处理方案都尚存挑战。CINⅡ的诊断存在高度的观察者间变异。另外,CINⅡ的预后似乎反映了低级别和高级别病变共同混合作用的结果,而不是一种特殊的中间型病变。考虑到CINⅡ这一分类的局限性,ASCCP和美国病理学家协会将CINⅡ分为2个类型:低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和HSIL。在一组未经治疗的CINⅢ患者队列中,30年浸润癌累计发生率为30.1%,这一点证明CINⅢ有进展为癌的明确风险。在评估合适的筛查间隔时,考虑疾病的进展时间是很重要的。大多数HPV相关的宫颈肿瘤进展缓慢。CINⅢ进展到癌的明确时间还不明确,但是从筛查发现CINⅢ的年龄和癌发生的年龄之间的差异达到10年,提示癌前状态的持续时间比较长。这一点支持采用较低频的筛查策略(如间隔>1年)。CINⅠ的处理CINⅠ是基底细胞的损害,异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3。近年临床研究表明,CINⅠ在2年内进展为CINⅢ及以上病变的几率不足9%。2006年9月,美国阴道镜和宫颈病理学会(AmericanSocietyforColposcopeandCervicalPathology,ASCCP)会议对CIN的诊断和治疗进行了较多修改,放宽了CINⅠ随访观察范围。有学者认为对宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞和低度鳞状上皮内病变(ASC-US/LSIL)的患者,无论阴道镜检查是否满意,被推荐的治疗方案是定期严密随访。随访对CINⅠ患者的随访建议有3种:①第12个月行高危HPV检测和(或)阴道镜检查,如阴性每年行细胞学检查,如HPV持续阳性或存在ASC-US/LSIL应行阴道镜检查,根据阴道镜结果进行相应治疗;②第6和第12个月细胞学随访,2次阴性每年筛查,如阳性行阴道镜检查及治疗;③每6个月复查HPV,如连续2次阴性转入常规细胞学检查,如连续2次阳性,行阴道镜检查及治疗。治疗超过60%的CINⅠ患者的病变在2年内可自然消退,如病情持续存在或进展,应予以治疗。治疗包括破坏治疗和切除性治疗。①破坏治疗主要用于阴道镜检查满意的CINⅠ患者,治疗方法有冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗。但由于无法取组织送病理检查,存在着一定的风险,有可能漏诊宫颈早期浸润癌,因此治疗前必须严格评估。②切除性治疗对病变延伸到宫颈管内;CINⅠ伴高危型HPV(HR-HPV)感染;复发性或持续性CINⅠ患者应选择切除性治疗,即宫颈环形电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedurecone,LEEP)或冷刀锥切术(coldknifeconization,CKC),其中约10%的锥切标本显示为CINⅡ/Ⅲ。LEEP是由Cartier首创的一种新型电切疗法,因操作简便、并发症少且可在门诊进行而被认为是目前诊治CIN较为合适的方法。但有时可能切除标本不完整或切缘破坏而影响病理观察,将LEEP刀的环状切头改为针状切头能获取更好的组织标本且不增加并发症。CINⅠ患者选择全子宫切除是不恰当的。CINⅡ的处理证据表明约40%未经治疗的CINⅡ在2年内可以自然消退,但与其他HR-HPV感染所致CINⅡ相比,HPV16感染所致的CINⅡ不太可能自然消退。因此一旦确诊应及时治疗。①阴道镜检查满意的患者可采用宫颈诊断性病变切除术或病变表面破坏术,两种治疗效果无明显差异。破坏性治疗创伤更小,对生育无影响,更适合阴道镜检查满意的患者,特别是未生育者。对于大病灶CINⅡ,即使阴道镜检查满意,最好采取切除性手术,以防遗漏早期浸润癌。②阴道镜检查不满意的患者应首选宫颈诊断性锥切进一步行组织学评价。切除治疗前先行宫颈管搔刮或纤维宫腔镜检查宫颈管内情况,以避免盲切遗留病灶。宫颈锥切的方法包括冷刀、激光、LEEP等,锥形切除术尤其适用于年轻希望保留生育功能的患者。CINⅢ的处理CINⅢ包括重度非典型增生和原位癌。近年认为,子宫切除不应作为CINⅢ的首选治疗手段。宫颈锥形切除术是较为合理的治疗选择。研究表明,CINⅢ行LEEP术与行子宫全切术比较,CIN复发或阴道上皮内瘤样病变的发生率并无显著差异。有报道在术中对锥切切缘进行快速病理诊断,可在较短时间内获得组织学结果,为医生和患者提供准确的诊断信息,利于医生及时了解切缘情况,决定进一步诊疗方案。研究者认为,这样可减少患者诊疗次数和失访率。对于切缘阳性的患者应告知观察与进一步治疗的相对危险,并根据患者的生育要求、年龄、个人意愿及其他因素进行临床个体化处理。进一步治疗的方式有宫颈重复锥切术及全子宫切除术。年龄超过50岁或分娩多于5次的患者,以及CINⅢ复发或CINⅢ持续存在病例可选择子宫全切术。宫颈原位癌常为多点发生,大部分累及宫颈半周以上,故有术后升级为Ia或Ib期宫颈浸润癌的可能性,临床医生常扩大手术范围,从而造成过度治疗。宫颈原位癌手术方式一直是近年临床研究的热点问题。目前主张对宫颈原位癌亦应实施个体化治疗,对年轻有生育要求的原位癌并有随访条件者,采用宫颈锥形切除术、LEEP术等保守治疗。对年龄40岁以上、无生育要求、不能定期随访者,可行筋膜外子宫全切。妊娠期CIN的处理妊娠期间雌激素过多使柱状上皮外移到子宫颈阴道部,移行带区的基底细胞出现不典型增生,可类似原位癌病变;也易患病毒感染。妊娠合并子宫颈鳞状上皮内瘤样病变常由HPV感染所致。研究表明,在妊娠期CINⅡ和CINⅢ发展成为浸润癌的危险性较小,产褥期病变自然消退的比例相对较高,产后随访未发现病变有进展。且妊娠期手术有出血多及流产率增加等风险,因此建议对妊娠期发现的CIN可观察并产后随访。妊娠期采用诊断性宫颈锥切术仅限于未排除浸润性癌的妇女。治疗后的转归与随访宫颈锥形切除术后1年内发现病灶称为病灶持续存在,术后连续3次宫颈细胞学检查均正常后发现病灶称复发。CINⅡ/Ⅲ经有效治疗后,仍有复发或进展为浸润癌的风险。术前诊断CIN,即使手术标本阴性,也需长期随访。复发或持续病变的高危因素主要有HPV阳性、切缘阳性、大病灶、老年、宫颈腺体受累等。HR-HPV持续阳性与CIN的复发密切相关。据报道,行宫颈锥切术后切缘阳性的CINⅡ~Ⅲ级妇女复发率较切缘阴性者高。因此密切随访至关重要。随访时间至少为10年。随访可采用宫颈细胞学检查、阴道镜检查及HPV检测等。①采用细胞学方法随访间隔时间为4~6个月,如果检查结果连续3次为阴性,推荐每年采用细胞学检查进行随访;如检查结果为ASC(不典型鳞状细胞)以上则应进一步行阴道镜检查。对于经过治疗的宫颈病变,阴道镜检查仍具有较高的敏感性。②HPV检测高级别鳞状上皮内瘤样病变与HR-HPV的高负荷密切相关。据报道95%以上的宫颈癌是由HR-HPV引起的。HR-HPV病毒亚型可产生E6和E7两种癌蛋白,具有转录活性的HPV-DNA片段可整合到宿主DNA中,引起HPV-DNA的基因E6和E7高表达。最近的一项研究表明,HPV-16感染增加发生高级别鳞状上皮内瘤样病变及宫颈癌的风险。由于HPV-16感染所致的CINⅢ经治疗后更应予以密切的随访,HPV的基因型应被视为治疗后随访的指标。可至少间隔6个月行HPV-DNA检测,如果高危型HPV-DNA阳性,推荐采用阴道镜检查;如果HPV-DNA阴性,则推荐采用每年细胞学检查随访。不能仅仅根据1次HPV-DNA检查的阳性结果,而无其他检查如细胞学、阴道镜及组织学检查等,就行重复锥切术或子宫全切除术。应用细胞学和高危型HPV相结合对检测CIN术后复发及残留有重要意义。建议在术后第6,12,24个月行细胞学及高危型HPV检测,低危型HPV感染患者可间隔12个月进行随访。在诊断性锥切术后,如宫颈切缘或宫颈管内取样证实还有CINⅡ/Ⅲ存在时,可采用再次诊断性锥切术。重复性LEEP术能提示未明确诊断的宫颈微灶浸润癌。子宫切除可作为复发或持续活检证实的CINⅢ者的治疗手段。综上所述,CIN是局限在上皮内的具有向宫颈癌发展可能的病变,以往CIN存在过度治疗,防止对CIN过度治疗的根本措施在于选择恰当的方法,提高术前诊断的准确性,排除宫颈浸润癌,减少过低诊断的出现。目前因宫颈癌发病率升高且患者年龄有年轻化的趋势,及时正确地诊断并治疗CIN病变尤为重要。对CIN患者应遵循个体化原则,根据其分级不同、病变范围、患者年龄、生育愿望、健康状况和医疗条件及技术水平等因素合理施治,以避免治疗不足和治疗过度。无论采取何种治疗手段,术后的随访都是十分必要的。本文系梅泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月26日 18080 22 5
-
王小杰主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 各位女性朋友们:大家好!最近发现很多网上咨询的问题都是围绕CIN(宫颈上皮内瘤变),所以晚上忙里偷闲花上一个小时和大家简单介绍一下这一话题。 上皮内瘤变不仅发生于宫颈,外阴、阴道也存在上皮内瘤变。只是CIN(宫颈上皮内瘤变)在女性朋友们中更常见。我们大家所知道的宫颈癌具有较长的癌前病变阶段,即宫颈上皮内瘤变 (Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。 目前对宫颈癌前病变和宫颈癌的诊断,主要采用宫颈细胞涂片和活体组织学检查等形态学方法。1973年由 Richart 提出的对于宫颈上皮内瘤变的病理学诊断以异型细胞在鳞状上皮内所占范围的比例为分级标准的形态学 “三分法”,即 CIN 1,CIN 2,CIN 3。各级CIN可有发展为浸润癌的趋向,级别越高发展为浸润癌的机会越多。美国于2012年提出将宫颈上皮内瘤变病理分级三分法改为二分法的建议,即将CIN1归为低级别鳞 状上皮病变(LSIL),CIN2/3归为高级别鳞状上皮病变(HSIL)。使用将细胞学和组织学诊断的术语统一的命名方法,将有便于病理医师和临床医师的沟通。 60~85%的CIN 1会自然消退,故CIN 1的治疗趋于保守治疗,即门诊定期复查。CIN 2也有消退的可能性,但也有发展为CIN 3的可能。所以CIN 2可以保守也可以行宫颈锥切术,主要根据患者的年龄、患者是否生育以及患者自己的意愿来选择。若诊断CIN 3基本行宫颈锥切术。 当然手术后还需要定期随访,即每半年~1年去医院检查。下次有空再和大家聊聊宫颈癌的高危因素及预防。2015年07月21日 20210 12 2
-
李晓艳副主任医师 武汉协和医院 妇产科 1.什么是宫颈CIN? 宫颈上皮内瘤变简称宫颈CIN,是与宫颈浸润癌及宫颈癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN并非单向发展,而是具有两种不同的结局:一是自然消退即逆转至正常;二是进展或癌变。 宫颈上皮内瘤变分3级:Ⅰ级即轻度不典型增生,Ⅱ级即中度不典型增生,Ⅲ级即重度不典型增生和原位癌。 目前使用TBS诊断系统进行检查,一般TCT将鳞状细胞异常分为三类:不典型鳞状上皮(ASC-US),轻度鳞状上皮内病变(LSIL)和重度鳞状上皮内病变(HSIL),LSIL相当于CIN1,较少发展为浸润癌;HSIL相当于CINII和CINIII,可能发展为浸润癌。 2.宫颈CIN病因是什么? 流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、吸烟密切相关。其他危险因素包括性生活过早(小于16岁),性传播疾病(尤其是HPV感染),经济情况低下,口服避孕药和免疫抑制。目前研究较多的是HPV感染和CIN之间的关系。2015年12月31日 98967 13 16
相关科普号
梅泉医生的科普号
梅泉 副主任医师
宜昌市第二人民医院
妇科
978粉丝51.5万阅读
阮友琴医生的科普号
阮友琴 副主任医师
云南省肿瘤医院
妇科
85粉丝3112阅读
邵军晖医生的科普号
邵军晖 主任医师
新余市妇幼保健院
妇科
412粉丝20.6万阅读