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2023年06月07日 216 0 0
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余建忠副主任医师 复旦大学附属儿科医院 神经外科 儿童脑干(中脑、脑桥和延髓)肿瘤以神经胶质瘤多见,大约80%的儿童脑干胶质瘤发生在脑桥内,大多数脑桥肿瘤是弥漫性内生型桥脑胶质瘤(Diffuseintrinsicpontinegliomas,DIPG),常为高级别、局部浸润性,预后普遍较差,尽管采取积极治疗仍可迅速致命。传统治疗方法:手术——很难通过手术完整切除,因为它们是弥散性生长的,这意味着肿瘤没有明确的边界,因此不建议对临床诊断为弥漫性脑干胶质瘤的儿童进行除微创活检以外的手术操作。放疗——虽然放疗可能会引起肿瘤一定程度的缩小,但反应通常是短暂的,患者无法通过这种方法治愈。中位生存期约为10个月,两年总生存率低于10%。传统治疗方法的预后——弥漫性脑桥胶质瘤的预后较差,中位总生存期为10至11个月。五年生存率不到3%。治疗的新突破——靶向治疗我们近期发现针对脑干肿瘤靶向治疗的新靶点,并开展针对脑干肿瘤的靶向治疗临床试验,效果喜人靶向治疗——成为治疗脑干肿瘤的希望,根据肿瘤的分子亚型及基因改变,制定个体化的靶向治疗策略,有望治愈这类疾病。复旦大学附属儿科医院神经外科利用目前国内外最先进的无框架手术机器人系统,对脑干肿瘤进行微创活检,以在充分保证病人安全和功能的前提下,以最小的创伤取到肿瘤组织,并进一步检测,明确分子靶点,为每一位患者制定个体化的靶向治疗策略,我们研究发现脑干肿瘤普遍存在γ-H2AX蛋白高表达,γ-H2AX阳性表达是DNA双链损伤的标志物,提示该病人可能对PARP抑制剂敏感,这类病人可以入组我们申请的γ-H2AX阳性表达的脑肿瘤运用PARP抑制剂的靶向治疗临床试验,注册号:ChiCTR2300076588。PARP抑制剂主要针对聚(ADP-核糖)聚合酶(PARP),它在碱基切除修复(BER)途径修复单链DNA断裂(SSB)中起着至关重要的作用。前期我们在PFA型室管膜瘤运用PARP抑制剂靶向治疗的临床试验中PARP抑制剂就体现出了优异的治疗效果和良好的耐受性,PARP抑制剂被证明是儿童脑肿瘤中一款极其优异的靶向药物。该临床试验的治疗原理是:在γ-H2AX阳性的脑肿瘤中,存在高水平的磷酸化γ-H2AX,表明存在DNA双链断裂(DSB)和广泛的DNA损伤。PARP抑制剂利用γ-H2AX阳性肿瘤中的这种DNA修复缺陷。当PARP被抑制时,SSB的修复受损,导致未修复的SSB积累。尽管SSB通常通过BER途径修复,但它们在PARP抑制剂的持续存在下导致它们在DNA复制或转录过程中转化为更具杀伤力的DSB。由于γ-H2AX阳性表达的肿瘤已经表现出大量DSB,因此DSB的进一步积累对肿瘤细胞来说变得势不可挡,最终导致细胞死亡。脑干肿瘤靶向治疗病例分享病例一病例二2023年06月04日 2031 1 10
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2023年06月03日 200 0 0
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 大家好,今天我要告诉大家关于脑干胶质瘤的知识。脑干胶质瘤是指长在脑干位置的胶质瘤。胶质瘤是最常见的颅内肿瘤,可以生长在脑内的任何部位,而出现在脑干的胶质瘤是非常严重的,因为脑干是人的生命中枢,位于整个脑的中央部位。人的最基本的生命体征都是脑干控制的,比如体温,血压和呼吸,心率等。以前的时候,脑干的位置也是属于手术的禁区。但是近几年来,随着手术基础的增加,脑干的位置可以做手术了。但是这种手术的风险也是非常高的,并且对于胶质瘤来说,脑干的胶质瘤一般也很难通过手术切除。因此对于脑干胶质瘤来说,手术并不是首选的治疗方法,因为术中很有可能损伤脑干组织而危及到生命。这种情况主要还是进行化疗,可以用替莫唑胺,能够起到延缓肿瘤生长和延长生存期的作用。另外脑干的胶质瘤会出现持续增长而堵塞四脑室,可引起梗阻性脑积水,如果出现脑积水的话,可以做脑室分流手术治疗。总体来说,脑干胶质瘤预后不佳,没有能够治愈的办法。随着肿瘤的生长,症状会出现持续的加重,最终会因为脑疝而危及到生命。因此,大家一定要注意保护自己的大脑,避免暴力撞击和过度使用电子产品,保持良好的作息习惯和心情。祝大家身体健康!2023年06月03日 154 0 0
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 今天我要给大家介绍一个叫做脑胶质瘤的病。脑胶质瘤是一种来源于脑部神经外壁层上皮的肿瘤,其中一半的原发性脑肿瘤都是脑胶质瘤。它是一种恶性肿瘤,也有一小部分是良性的。世界卫生组织把脑胶质瘤分成了四个级别。第一级是良性肿瘤,这种肿瘤在手术完整切除后,大部分患者都能够治愈。第二级是交界性肿瘤,又被称为低度恶性的胶质瘤。这种肿瘤做完手术全切后可能还会复发,但复发的时间会相对较长,可能是5-10年,也可能更久一些。第三级是恶性肿瘤,即使做手术、放射治疗和化学治疗,也可能会复发,但积极治疗能够延长生命,减轻痛苦。第四级是高度恶性肿瘤,这种肿瘤与第三级相当,有更差的预后。脑胶质瘤是一种很危险的病,有些人会失去语言、记忆和移动能力,有些人甚至会因此丧失生命。我们应该保护我们的大脑,不要伤害它。平时我们要多做运动、多休息、多吃些健康的食物,也要避免长时间看电视和用手机。希望大家都能健康快乐成长。2023年06月03日 178 0 0
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姜涛主任医师 北京天坛医院 小儿神经外科 儿童颅内胶质瘤的临床特点和微创手术切除临床上一旦确诊胶质瘤,一般认为是恶性,患者及其家属往往会惊慌失措,然而儿童颅内胶质瘤和成人有着显著的不同,大部分应该采取积极的手术治疗方案:儿童胶质瘤大多数位于小脑幕下,也就是我们说的后颅窝、或者小脑;比如我们常说的儿童后颅窝胶质瘤、小脑半球/小脑蚓部胶质瘤,大概就是这个意思;成年人则是以幕上相对多见,即大脑半球胶质瘤;儿童胶质瘤大部分都是良性,或者偏良性,即WHOI-2级,而成年人胶质瘤则是以WHO2级以上为主;儿童后颅窝胶质瘤多伴有脑积水,颅内压升高,需要尽快手术,往往病人表现较为严重。儿童后颅窝胶质瘤,往往是实性或者囊实性为主,往往会有一个较为清晰的边界,完整切除后,复发概率较低,患儿可以长期生活。2023年05月27日 99 0 0
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张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 研究背景神经节细胞胶质瘤是一种分化良好、生长缓慢的胶质神经元肿瘤,由发育不良的神经节细胞和肿瘤胶质细胞组成。好发于儿童和青年,多位于颞叶,与癫痫发作有关。也可发生于任何年龄段和神经轴内的任何部位,包括小脑、脑干和脊髓。影像学表现多样,但通常表现为实性成分和囊性成分的混合。大多数神经节细胞胶质瘤在组织学符合WHO1级,完全切除后不会复发。部分肿瘤呈间变性特征,术后出现复发。BRAF癌基因的p.V600E热点突变已在神经节细胞胶质瘤中被发现,突变的发生率约为10%-60%,其中大脑皮质肿瘤的发生频率最高,脊髓肿瘤的发生频率较低。然而,BRAFp.V600E突变并不是神经节细胞胶质瘤所特有的,可见于多种神经上皮肿瘤,包括毛细胞性星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNET)、儿童IDH野生型弥漫性星形细胞瘤、青少年多形性低级别神经上皮瘤(PLNTY)、多形性黄色星形细胞瘤和上皮样胶质母细胞瘤。此外,BRAFp.V600野生型神经节细胞胶质瘤的基因改变尚不明确,本研究对40例经病理学证实的神经节细胞胶质瘤进行了全面的分子分析,以评估该肿瘤的遗传学特征。研究结果(1)人口学和临床特征本研究纳入了40名经病理证实的神经节细胞胶质瘤患者(表1、表S2)。其中男23例,女17例,年龄0~64岁(中位年龄21岁)。肿瘤位于大脑半球31例(78%),其中颞叶19例,额叶3例,顶叶4例,枕叶5例。肿瘤位于小脑4例,丘脑2例,脊髓3例。首次手术治疗后的临床随访期为0~29年(中位数为1.8年)。26例患者达到肿瘤全切,其中2例在1.2年和7.8年后复发。11例患者达到次全切除,其中4例肿瘤复发(0.6至10年后)。3名患者的切除程度未知,其中2名患者在1.4年和1.8年后肿瘤进展。(2)组织病理特征所有肿瘤都混合有畸形的神经节细胞和肿瘤性胶质细胞成分。胶质细胞成分呈星形细胞形态37例(93%),少突胶质细胞形态3例(8%)。27例(68%)可见嗜酸性颗粒体,6例(15%)可见Rosenthal纤维。19例(48%)有钙化,其中8例存在广泛钙化。19例肿瘤中有16例存在CD34阳性分支细胞(84%)。所有肿瘤均无间变性特征,如高有丝分裂指数(每10个高倍视野中2个以上)、坏死或微血管增生。(3)遗传学改变图1:40例神经节细胞胶质瘤患者的肿瘤遗传学汇总表,包括患者年龄、性别、肿瘤位置、基因改变、肿瘤细胞数目、染色体改变研究者对40个神经节细胞胶质瘤进行了二代测序,对基因突变、基因融合、扩增、缺失和染色体拷贝数改变进行评估。27例肿瘤中存在BRAF癌基因的致病性改变,其中18个为p.V600E热点突变,5个为非V600E突变(其中2个p.R506delinsRVLR,p.L505delinsLEYLS、p.R506delinsRSTQ、p.T599_W604delinsTDG各1例),以及4个基因框内融合(in-framegenefusions)(2个以KIAA1549为融合伴侣,1个与KLHL7融合,1个与CDC42BPB融合)。在13个无BRAF改变的肿瘤中,9个存在预测可以激活MAP激酶信号通路的其他基因改变:其中2个存在KRASp.Q61K热点突变,1个存在ERC2-RAF1基因框内融合,1个存在FGFR1热点错义突变(p.N546K),1个存在FGFR1-TACC1基因框内融合,1个存在影响FGFR2基因第17外显子剪接受体序列的突变,2个存在FGFR2基因框内融合(分别以INA和KIAA1598为融合伴侣)。1例临床诊断为1型神经纤维瘤病的患者存在中存在NF1基因种系杂合性移码突变。这些涉及BRAF、KRAS、RAF1、NF1、FGFR1和FGFR2的基因改变是相互排斥的(即没有肿瘤同时存在任何两种变异)。总体而言,在40个肿瘤中,有36个(90%)确认含有导致MAP激酶信号通路激活的基因改变。在其余4个肿瘤中,3个无可识别的致病性改变,1个存在新发现的ABL2-GAB2基因融合,已在儿童白血病中发现。3例存在BRAFp.V600E突变的神经节细胞胶质瘤同时存在CDKN2A纯合性缺失,其中1例肿瘤还同时存在PTEN亚克隆错义突变。除此之外,在所有肿瘤中没有发现额外的致病性突变、融合、扩增或缺失。因此,在33个肿瘤中,BRAF、KRAS、RAF1、NF1、FGFR1或FGFR2改变是孤立的致病性改变。染色体拷贝数分析显示,在26个肿瘤中,没有染色体的获得、丢失或局部扩增或缺失。在另外14个肿瘤中,每个肿瘤的染色体改变数量从1至10。在大多数情况下,染色体拷贝数的变化仅限于整个染色体或染色体臂的获得或缺失,除了3个肿瘤存在CDKN2A基因纯合性缺失外,没有发现局部扩增或纯合性缺失。频繁出现的染色体拷贝数改变包括7号染色体三体型(含BRAF基因座)6个,5号染色体三体型5个,12号染色体三体型3个,9号染色体单体3个,1p单体3个。在6个带有7三体的肿瘤中,有4个是含有BRAF改变的肿瘤,可能涉及突变或融合。3例9号染色体单体肿瘤均累及9p21,导致CDKN2A基因纯合性缺失。3例1p单体型肿瘤均含有BRAFp.V600E突变。(4)遗传学改变与临床和影像学之间的关系遗传学改变与确诊年龄无明显相关性。在解剖部位方面,所有存在FGFR改变的神经节细胞胶质瘤都位于大脑半球,而存在BRAF改变的肿瘤位于整个神经轴。4例小脑肿瘤中有3例含有BRAFp.V600E突变,3例脊髓肿瘤中有2例存在KIAA1549-BRAF融合。影像特征包括肿瘤大小、是否存在囊性成分、边界和强化与遗传学改变没有明显的相关性。(5)遗传学改变与组织病理学的关系本研究中,3个胶质细胞成分呈少突胶质细胞形态的肿瘤均存在FGFR改变。另外2例存在FGFR改变的肿瘤胶质细胞成分呈星形细胞形态。其他存在BRAF、KRAS、NF1和RAF1改变的肿瘤的胶质细胞成分均为星形细胞形态。其他组织学特征,如嗜酸性颗粒体、Rosenthal纤维、钙化和血管周围淋巴细胞与遗传学改变无明显相关性。(6)遗传学改变与肿瘤复发或进展的关系对2例手术全切后复发的肿瘤进行测序分析,其中1例仅存在BRAFp.R506突变,无染色体拷贝数改变。另一例存在BRAFp.V600E突变,CDKN2A纯合性缺失,PTEN抑癌基因错义突变,染色体3q末端获得和9号染色体缺失。在大部切除后进展的4例肿瘤中,3例仅存在BRAFp.V600E突变,无染色体拷贝数改变。第4例存在CDC42BPB-BRAF基因融合。在两例初次手术切除范围不明,后续出现进展的肿瘤中,1例存在FGFR2-INA融合,另一例存在BRAFp.V600E突变。对BRAF改变型与BRAF野生型、BRAFV600E突变与其他BRAF改变、BRAF改变与FGFR改变、BRAFV600E突变/CDKN2A完整与BRAFV600E突变/CDKN2A缺失的患者的无事件生存率进行分析,结果无显著差异。图3:存在不同遗传学改变的肿瘤的无进展生存对比(a:BRAF改变型和BRAF野生型,b:BRAFV600E突变和其他BRAF改变型;c:BRAF改变和FGFR改变型,d:BRAFV600E突变,CDKN2A完整型和BRAFV600E突变,CDKN2A缺陷型)讨论本研究显示,大多数神经节细胞胶质瘤在遗传学层面存在激活MAPK信号通路的改变,主要为BRAFp.V600E突变,以及其他BRAF突变、BRAF融合、FGFR突变或融合、RAF1融合、KRAS突变、NF1突变。上述改变往往是肿瘤存在的唯一基因改变,染色体拷贝数改变较少。这说明神经节细胞胶质瘤是遗传特征较为简单的肿瘤。神经节细胞胶质瘤与毛细胞星形细胞瘤相比,存在BRAFp.V600E突变或其他BRAF突变的比例更高,后者最常见的是KIAA1549-BRAF融合。神经节细胞胶质瘤存在FGFR1改变的比例较DNET和RGNT低。PLNTY常见BRAFV600E突变或FGFR融合,这与神经节细胞胶质瘤的遗传学改变是重叠的。MVNT常见MAP2K1基因2号外显子的突变或小的框内缺失,以及除了V600E之外的BRAF突变,但神经节细胞胶质瘤不存在MAP2K1基因改变。多形性黄色星形细胞瘤的遗传学特征为BRAFp.V600E突变和CDKN2A纯合性缺失。在本研究中一小部分神经节细胞胶质瘤也存在上述改变。DLGNT的遗传学特征为染色体1p单体型和KIAA1549-BRAF融合。本研究中也发现了3例存在上述改变的神经节细胞胶质瘤,但它们位于成人大脑半球,未见广泛的软脑膜播散。神经节细胞胶质瘤的遗传特征可以与几种胶质神经元肿瘤区分。本研究中,神经节细胞胶质瘤不存在PRKCA融合或突变,可与乳头状胶质神经元肿瘤和脊索瘤样胶质瘤区分。神经节细胞胶质瘤不存在IDH1/IDH2、TP53、ATRX、TERT启动子、CIC或FUBP1突变,可与成人弥漫性低级别胶质瘤区分。神经节细胞胶质瘤不存在MYB或MYBL1重排,可与血管中心性胶质瘤和儿童IDH野生型弥漫性星形细胞瘤区分。神经节细胞胶质瘤不存在TSC1或TSC2突变,可与室管膜下巨细胞星形细胞瘤区分。皮质发育畸形,包括局灶性皮质发育不良,是神经节细胞胶质瘤的主要鉴别诊断之一。散发局灶性皮质发育不良主要存在PI3K-Akt-mTOR信号通路的改变,如TSC1、TSC2、AKT3、MTOR、PIK3CA或PTEN基因。本研究中仅有1个肿瘤在复发时存在PTEN错义突变,可能是肿瘤进展过程中获得的,而不是驱动肿瘤发生的遗传因素。因此,遗传学检查可能是二者的鉴别要点。本研究中,4个肿瘤的BRAF基因激酶结构域的β3-αC环第505或506密码子存在框内插入。在COSMIC数据库中的52519个存在BRAF突变的肿瘤中,仅有1个髓母细胞瘤存在该突变。这可能是神经节细胞胶质瘤的新的热点突变。另外,有4个肿瘤未发现MAPK通路相关的改变,可能由于现有技术无法检测这些改变,或存在未知的新改变。其中1个肿瘤存在ABL2-GAB2基因融合,其作用机制尚不明确。本研究未能发现遗传学特征与疾病进展或复发相关的任何关系。无论是BRAFp.V600E突变或其他改变,最终的结果均是激活Ras-Raf-MEK-ERK通路,所以不同的遗传学改变可能与临床特点或预后无关,而肿瘤位置、切除范围、伴随的其他基因改变或表观遗传学差异更有可能决定患者的临床表现和预后。参考文献:Pekmezcietal.Thegeneticlandscapeofganglioglioma.ActaNeuropathologicaCommunications(2018)6:47敬请注意:本文仅供相关专业人员学习参考之用,文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状,请及时就医。另外,本文仅节选原文的一部分,内容可能不完整或与原文存在偏差,若需更完整的信息请参阅原文。撰稿:赵赤审校:张俊平排版:郜志孟温馨提示:了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识,可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号:nzlhl-zjp出诊时间:周二上午、周四上午门诊预约电话:010-62856916010-628567882023年04月24日 167 0 0
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 间变型少突胶质细胞瘤病例(男,43岁)主诉:反复头晕3月实验室检查:(—)病理:术后病理:间变型少突胶质细胞瘤 WHOIII级。免疫组化:CD34(血管+)GFAP(+)IHD1(+)Ki67(5-10%)Oligo-2(+)EMA(-)P53(+)SYN(-)ATRX(+)。诊断思路:主要表现:属于弥漫性浸润性胶质瘤。WHOⅢ级(I-IV级)。约占20-50%少突胶质细胞瘤,发病多位于额叶。25-45岁成人好发,间变型发病年龄中位数较WHOII级肿瘤大5-10岁。症状无特异性,以颅内压增高及局灶性的神经功能障碍为主,癫痫较常见,但不如少突胶质细胞瘤常见。影像特征多变,可介于少突胶质细胞瘤及胶质母细胞瘤之间,通常强化程度及异质性比低级别肿瘤剂高。影像学特征:小结2023年02月05日 11901 0 1
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2023年01月07日 53 0 0
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张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 根据2021年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类(第5版),局限性星形细胞瘤、胶质神经元和神经元肿瘤构成了一组罕见的中枢神经系统肿瘤(表1)。这些肿瘤主要发生在儿童、青少年和年轻成人,但其中一些在老年人偶尔也会发生。大多数肿瘤病程缓慢,很少发生侵袭性。2022年8月,《Neuro-Oncology》杂志发表了由欧洲神经肿瘤学协会(EANO)、神经肿瘤学会(SNO)和欧洲罕见癌症协作组(EURACAN)制定的关于“局限性星形细胞瘤、胶质神经元和神经元肿瘤”的诊治指南。01 流行病学和临床特征癫痫发作是低级别神经元或胶质神经元肿瘤的主要症状,发生在80%-100%的患者中,可能是发病时的独特症状,但在罕见的恶性肿瘤中也会在终末期出现。许多肿瘤可引起医学上难治性癫痫发作,成为“长期癫痫相关肿瘤”。其他肿瘤起病时可能表现为局灶性神经功能缺损、与肿块效应或脑脊液阻塞相关的颅内压升高症状,或者是脑部影像学检查的偶然发现。一些儿童低级别胶质瘤的一个特别的罕见的特征是播散倾向。播散在年幼儿童和间脑肿瘤患者中更为常见。尽管播散代表肿瘤更具侵袭性,但这并不是恶性转化的表现。与成人不同,儿童低级别胶质瘤很少恶性转化。表2总结了不同肿瘤的临床特征。02 病理学和分子标志物这些肿瘤的诊断仍可能主要基于H&E染色和一些辅助技术,包括显示网状纤维的银染色和显示粘液样改变的阿尔新蓝染色。许多肿瘤具有混合的胶质和神经元分化,可通过免疫组化显示表达的胶质标记物(如GFAP)和神经元标记物(如突触素)。表3总结了本指南涉及肿瘤的基本诊断标准。对于HGAP、星形母细胞瘤、DGONC、PGNT和DLGNT,在2021年WHO分类中,检测特定分子改变已成为诊断的必要条件。对于许多其他类型肿瘤,也可以考虑检测特定的分子改变,特别是因为出现了新的治疗方案,但在组织学特点典型的肿瘤中,可仅通过组织学做出诊断。03 外科手术手术是儿童和成人肿瘤治疗的基石,用于缓解症状和控制肿瘤。手术适应症包括癫痫发作、脑积水、颅内压升高和/或神经和神经认知障碍。影像学上显示的肿瘤生长,即使没有症状,也被认为是手术的指征。表4总结了手术对各种罕见CNS肿瘤的影响。(1)新诊断颅内肿瘤的外科治疗手术被认为是大多数罕见中枢神经系统肿瘤标准治疗的第一步,也是至关重要的一步。大多数观察性研究表明,更大程度的切除与肿瘤控制时间和生存期的延长有关。在许多情况下,完全切除是可以实现的,尽管一些重要部位的术后神经功能缺损风险可能是一个问题,特别是在中枢神经细胞瘤、小脑发育不良性节细胞瘤和DIG/DIA。对界限清楚的WHO1级肿瘤进行彻底全切除可以实现长期肿瘤控制甚至治愈。由于这些肿瘤的惰性,在次全切的肿瘤中甚至在出现脑脊液播散的情况下,也可以观察到长期肿瘤控制。例如,在中枢神经细胞瘤中,据研究报道,与次全切除相比,大体全切除与更好的肿瘤控制相关,但不一定能提高长期生存率。对于WHO2级或更高级别的肿瘤,无论是否辅助放疗,大体全切也可能带来益处。(2)肿瘤相关癫痫发作的外科治疗术后,超过80%的患者癫痫发作得到改善,超过25%的成人和儿童难治性癫痫停用抗癫痫药物治疗。激光间质热疗法可能在小的深部肿瘤(如下丘脑错构瘤和海绵体瘤)和非损伤性癫痫中发挥作用。总体而言,目前尚无长期数据指导局限性星形细胞瘤、胶质神经元或神经元肿瘤的手术决策。(3)脑积水的外科治疗在大多数患者中,肿瘤相关脑积水可以通过手术切除肿瘤得到缓解,而无需更具体地治疗脑积水。如果肿瘤切除后仍有持续性脑积水或者肿瘤无法切除,分流会有所帮助。(4)肿瘤相关囊肿的外科治疗在影像学随访中出现症状性肿瘤相关囊肿或进展性囊肿且肿瘤其他成分未生长的患者,可通过手术、立体定向或开放式手术穿刺、囊腹腔分流等来治疗。(5)复发性肿瘤的外科治疗在局部复发或进展的情况下,再次手术切除可以控制肿瘤和症状(如脑积水或难治性癫痫发作)。由于小规模的回顾性研究具有强烈的选择偏差和显著异质性,再手术对生存率的影响尚不清楚。04 放射治疗关于放射治疗作用的大多数证据来自回顾性研究和小样本病例系列。表5总结了各种罕见中枢神经系统肿瘤的放疗适应症。(1)WHO1级肿瘤目前尚未发表随机对照试验,有关放疗疗效的证据主要基于回顾性系列。放射治疗很少用于WHO1级肿瘤患者,无论是局限性星形胶质细胞瘤还是神经胶质细胞瘤。研究显示,对1级神经节胶质瘤患者,在局部控制方面,次全切除加放疗明显优于单纯次全切除,但对总生存率没有影响。相比之下,完全切除后的放疗既没有改善局部控制,也没有改善总体生存率。同样,其他1级肿瘤的数据也有限,包括PA、PGNT、RGNT和小脑发育不良性神经节细胞瘤。荟萃分析结果显示,71例PGNT中只有不到15%的患者和85例RGNT中仅有不到5%的患者接受了术后放疗,主要是在部分切除或活检或脑脊液扩散的情况下。(2)WHO2级肿瘤中枢神经细胞瘤大体全切除术后辅助放疗未能改善总生存率和无进展生存率;与次全切相比,次全切后辅助放疗显著改善了总生存率和无进展生存率。辅助放疗可以改善不完全切除肿瘤的总生存率和无进展生存率。脂肪神经细胞瘤,不完全切除后辅助放疗有生存获益,辅助放疗对于全切肿瘤的作用有争议。在局限性星形细胞瘤中,包括PXA和脊索样胶质瘤,放疗治疗通常用于术后进展的肿瘤。(3)WHO3级肿瘤在局限性星形细胞瘤中,即使可用信息有限,也应考虑对PXA和HGAP进行辅助放疗。在一些具有侵袭性行为的DLGNT病例中,尤其是化疗失败时,可以使用颅脊髓照射。05 药物治疗(1)成人的药物治疗成人患者中最常用的药物是替莫唑胺,因为该药物对弥漫性胶质瘤有益处,并且具有良好的中枢神经系统渗透性,此外还有其他化疗药物,如卡铂、依托泊苷、环磷酰胺。贝伐珠单抗是一种靶向VEGF的单克隆抗体,可用于控制水肿和症状的挽救治疗。在二代测序和基因特异性靶向治疗的时代,出现了治疗罕见脑肿瘤的最新疗法。在PXA、PA和神经节胶质瘤中反复观察到BRAF基因的体细胞改变(BRAFV600E突变和BRAF融合)。一部分肿瘤会发生NTRK基因突变,这些突变是致癌驱动因素,已有针对该突变的靶向药物。在IDH野生型低级别星形细胞肿瘤中靶向FGFR融合是一种新的途径。(2)儿童的药物治疗近十年来,无法完全切除的儿童低级别胶质瘤的治疗发生了很大的变化。尽管放疗是常用治疗方式,但对放疗引起的长期后果的认识不断提高,导致了放疗的逐步推迟或放弃,尤其是在年轻人群中。观察和化疗越来越多地用于避免或延迟放疗。目前采用的化疗方案多种多样,包括卡铂联合长春新碱、长春碱、TPCV(硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱)。大多数儿童患有PA,其最常见的部位是间脑、视交叉、下丘脑区,其次是脑干。这些治疗通常持续12-18个月。非NF1型患者的5年无进展生存率为35%-45%,NF1型患者的5年无进展生存率约为60%-70%。大多数低级别胶质瘤患者需要多种治疗才能实现疾病控制。大多数研究表明,年龄较小的儿童、患有播散性肿瘤的儿童和有间脑综合征的儿童的进展率较高。在过去十年中,对儿童低级别胶质瘤分子特征的研究取得了很大的进展。除了KIAA1549-BRAF融合和种系NF1突变外,还可能有BRAFV600E突变、FGFR1/2改变(重复、融合或突变)、MAP2K1、PDGFRA突变以及涉及NTRK、ROS1或ALK的融合。这绝大多数为RAS/MAPK通路的改变。因此,在儿童低级别胶质瘤中引入靶向治疗已成为一个主要的治疗模式。MEK抑制剂(如司美替尼、曲美替尼)和BRAF抑制剂(如达拉非尼)已成功用于儿童低级别胶质瘤患者。基于mTOR通路过度激活,已经在SEGA中研究了mTOR抑制剂。依维莫司在临床试验中显示出良好的药代动力学特征和对肿瘤生长和癫痫发作的活性,已被批准用于需要术后辅助治疗的SEGA患者。尽管到目前为止取得了令人鼓舞的结果,但在未来的临床试验中,仍有一些重要方面有待进一步研究,包括靶向治疗的最佳持续时间问题、治疗间歇期以及在一小部分患者停止治疗后肿瘤生长迅速反弹的挑战,特别是在BRAFV600E突变的患者。目前尚不清楚针对携带少见突变的儿童低级别胶质瘤的靶向治疗是否有作用,针对这些肿瘤类别的临床试验设计具有挑战性。一般治疗建议见表6。06 总结手术切除仍然是大多数局限性星形细胞瘤、胶质神经元和神经元肿瘤最重要的治疗选择,而放射治疗通常用于侵袭性或复发性肿瘤。新的篮子和伞式试验,包括成人和儿童,旨在研究新的靶向药物的影响。参考文献:RudàR,etal.NeuroOncol.2022;24(12):2015-2034.敬请注意:本文仅供相关专业人员学习参考之用,文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状,请及时就医。另外,本文仅节选原文的一部分,内容可能不完整或与原文存在偏差,若需更完整的信息请参阅原文。撰稿:盖菁菁审校:张俊平温馨提示:了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识,可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号:nzlhl-zjp出诊时间:周二上午、周四上午门诊预约电话:010-62856916010-628567882023年01月05日 81 0 1
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李守巍医生的科普号
李守巍 主任医师
医生集团-北京
线上诊疗科
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