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王蕴珺副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 近日，世界卫生组织（WHO）公布了第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类（以下简称WHO新分类）。作为目前最常见的内分泌系统肿瘤，甲状腺肿瘤的分类和定义在此版本中有了不少变动，既有新概念的引入，又不乏旧认知的摒弃。对于专业领域医疗人员，此次更新是甲状腺肿瘤分类理念的一大革新。那么对于广大甲状腺癌患者，定义更新是否带来了治疗方式和药物选择的改变？复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授携手病理科陈彤箴教授、朱晓丽教授针对WHO新分类的诊疗价值为患者进行解读。 自2017年发布上一版WHO甲状腺肿瘤分类以来，经过全球临床及科研人员的不懈努力，我们对甲状腺肿瘤的基因背景和生物学行为有了进一步的认知。深入的基础研究带来了革新的治疗理念，各类免疫及靶向药物应运而生，为既往难治性患者提供了新的治疗选择和生存机会。基于这5年来的研究成果，WHO对甲状腺肿瘤的分类和定义进行了知识更新。新版分类强调了基因背景对肿瘤生物学行为的决定性作用，突出了以基因为导向的未来甲状腺肿瘤治疗策略。 对于甲状腺结节及甲状腺癌患者而言，本次更新主要有以下几大临床意义： 1、强调了以基因为代表的生物标记物在甲状腺结节诊断中的作用 WHO新分类以肿瘤细胞来源、病理特征、分子分类和生物学行为作为评判标准，将滤泡细胞源性甲状腺肿瘤重新分为良性、低风险和恶性肿瘤三大类。 （1）良性肿瘤涵盖滤泡性腺瘤（RAS突变）、具有乳头状结构的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突变）和嗜酸细胞腺瘤（线粒体基因组、GRIM19突变）。新版定义中详细描述了三者除形态学区别以外的独有基因事件。临床常见的结节性甲状腺肿被新术语命名为“甲状腺滤泡结节性疾病”。 （2）低风险肿瘤包括具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）、恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤（UMP）和透明梁状肿瘤（HTT）。低风险是指在形态和临床上介于良性和恶性之间的交界性肿瘤，具有转移的可能性，但发生率极低。这一分类旨在降低该部分肿瘤的过度治疗。WHO指出这些类别的肿瘤需仔细筛查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突变。排除恶性肿瘤的基因突变后，低风险肿瘤可行甲状腺叶切除术，不需后续放射性碘治疗。 （3）恶性肿瘤根据基因背景和侵袭性进行分层。甲状腺乳头状癌（PTC）根据病理形态分为多种亚型，代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润包裹性滤泡亚型PTC与滤泡性甲状腺癌代表RAS样恶性肿瘤。滤泡细胞源性恶性肿瘤(FCDTC)的不良分子标志物包括：PTC中，BRAF与TERT突变的协同作用提示远处转移风险的增加和总生存率比较低。存在1q染色体获得及PLEKHS1启动子突变的PTC预后较差；FTC中，TERT启动子突变与远处转移和患者预后不良有关。有TP53突变和高肿瘤突变负荷的患者预后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者预后较差；嗜酸细胞性甲状腺癌通常与线粒体DNA突变和各种拷贝数改变有关。 目前仍有＜10%的甲状腺结节患者无法靠细针穿刺得出明确术前诊断，WHO甲状腺肿瘤新分类提倡应用下一代测序技术（检测BRAF、TERT、NTRK3等关键基因）作为补充诊断方法。 2、肿瘤亚型定义化繁为简，更注重结合临床实践应用 此版WHO新分类在经典的组织病理学中强调了分子特征，获得患者肿瘤的基因背景信息更有助于判断预后和预测靶向治疗疗效。另外，此次分类在以病理特征为导向的基础上，更重视结合临床实践应用，取消了不具有临床相关性、不影响患者预后的病理亚型。据此，可为患者提供个性化风险分层方案。分类中最主要的亚型定义变更包括：（1）肿瘤大小不再作为PTC的亚型分类依据，<1cm乳头状微癌不再是独立亚型，而是根据>1cmPTC的亚型分类依据（包括病理形态、生物学行为及基因变异等）进行区分。（2）不再使用“Hurthlecell”的术语，嗜酸细胞癌（Oncocyticcarcinoma）是指嗜酸细胞性滤泡来源的肿瘤（>75%区域为嗜酸性肿瘤细胞），不应有PTC核特征（如果有则归为嗜酸细胞性PTC，OncocyticPTC）及高级别分化特征（坏死及核分裂像>=5个/2mm）。（3）高级别滤泡细胞源性恶性肿瘤包括两种：低分化癌及高级别分化性甲状腺癌，二者都具有活跃的核分裂及肿瘤坏死，而不具备未分化癌的组织形态及临床行为。（4）未分化癌具有未分化组织形态，鳞状细胞癌是未分化癌的亚型之一。（5）滤泡源性癌混合髓样癌成分的甲状腺癌被单独归类，髓样癌分级依据包括核分裂，肿瘤坏死及Ki67增殖指数。 3、建议对特殊类型甲状腺癌进行强制基因检测，以筛选靶向药物适应症 本次更新建议对于未分化甲状腺癌必须检测BRAF突变情况，用以筛选患者是否适用于BRAF+MEK抑制剂组合用药。对于甲状腺髓样癌患者，建议检测RET突变情况作为辅助治疗的判断依据。 WHO新分类强调，驱动基因是甲状腺癌发生发展的根本驱动因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准靶向治疗提供了可靠依据。中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》也将分子检测写入病理诊断的推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。 此次，WHO将“乳头状微癌”这一分类取消，是基于临床上存在一组微小癌表现出“小原发灶大转移”、“小肿瘤但局部晚期”或是术后复发等具有侵袭性的生物学行为。其实，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物学行为的甲状腺恶性肿瘤的合集，既往“微小癌”的分类对临床医生和患者产生了误导。“微小癌”并不等同于早期甲状腺癌，仅凭肿瘤尺寸无法判断患者预后。患者肿瘤的基因背景信息才是判断预后和预测靶向治疗疗效的可靠指标，可据此对患者进行风险分层并提供个体化诊疗方案。 对于甲状腺癌患者而言，本次更新意味着患者可通过基因检测对自身甲状腺肿瘤分类、预后及治疗方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲状腺特定基因突变点的检测项目和靶向治疗药物已在临床实践中广泛应用。未来，我们期待有更多疗效好、副作用少的药物不断为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。 参考文献 [1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63. [2] 中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》2022年08月06日
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 Q1甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的适应证有哪些？病理诊断明确的分化型癌，主要指乳头状癌（PTC）。⑴微小癌和非微小癌皆可，但微小癌优先⑵单灶癌和多灶癌皆可，但单灶癌优先⑶侵及和未侵及甲状腺包膜的癌皆可，但单灶癌优先⑷合并和未合并钙化的癌皆可⑸血供丰富和不丰富的癌皆可⑹淋巴结转移和淋巴结未转移者皆可，但未转移者优先Q2甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的禁忌证有哪些？⑴已有肺、骨骼等远处转移者不可消融，需作甲状腺全切除，便于碘131治疗。⑵癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉等紧密粘连不能分开者不可消融⑶患者本人不排除接受外科手术者不可消融⑷消融医师不能确定一次性完成消融者不可消融Q3甲状腺乳头状癌切除术后淋巴结转移或者腺体内复发可以消融治疗吗？完全可以。甲状腺乳头状癌外科手术后仍旧有一定的复发和转移，为避免再次开刀的创伤及增高的并发症风险，消融治疗是很好的替代方案。因为高频超声对颈部淋巴结转移的显示和定位非常清晰，对血管、神经的显示非常清晰，可以指导消融医师在保护血管、神经的前提下可靠地灭活淋巴结转移灶。Q4甲状腺乳头状癌热消融治疗后还会复发转移吗？会的。任何一种恶性肿瘤，无论采取哪一种手段治疗，理论上都存在复发和转移的风险，甲状腺乳头状癌外科手术切除、热消融治疗后都有复发和转移的实际风险。但是，腺体内复发的癌灶和淋巴结转移的癌灶仍旧可以采用热消融的方法再次治疗，而不需要转到外科去开刀。经过我们多年大病例样本量的研究，发现甲状腺乳头状癌消融治疗后总体复发率是比较低的。尤其是单灶癌、微小癌、没有淋巴结转移的癌，复发和转移率仅约2%，通过再次消融可以治愈，而保留了甲状腺组织免除终身服药，对患者的益处是深远的。Q5甲状腺乳头状癌热消融治疗后如果转移到肺、骨骼等远处，可以做碘131治疗吗？可以的。热消融治疗在治愈腺体内局部癌灶的同时，注重保留正常的甲状腺组织，避免患者终身服药。如果消融后肺部、骨骼等远处器官出现乳头状癌转移，那么在进行碘131之前需要手术切除全部甲状腺，或者消融掉全部甲状腺才行。这些技术都是成熟的。Q6甲状腺肿瘤热消融治疗后甲状腺周围组织结构会发生粘连吗？会的。粘连是人体针对损伤自发修复过程中的自然反应，对控制炎症的扩散、肿瘤细胞的扩散具有重要意义。热消融治疗依靠的是消融针穿刺进入肿瘤内，穿刺引起机械性损伤，热辐射引起热损伤，这些都会启动损伤修复反应，引起粘连。但是总体而言，相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术，热消融导致的粘连范围小得多，程度轻得多。随着时间推移，粘连还会减轻。Q7甲状腺肿瘤热消融治疗后如果复发了，由于粘连外科手术就没法做了吗？事实真相不应该是这样，这不是技术问题，而是胸怀问题。相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术，热消融导致的粘连范围小得多，程度轻得多。我们经常接待甲状腺乳头状癌外科手术切除后颈部淋巴结反复多次转移的患者，为他们做消融治疗。如果把粘连的影响考虑得太重的话，那么我们是有充分理由拒绝为手术切除后复发患者进行消融治疗的，然而我们不会拒绝，我们会精心设计，精细操作，努力避免粘连对消融操作的不利影响，让这一类患者享受热消融超微创带来的好处。Q8甲状腺肿瘤热消融治疗会损伤声带吗？不会。声带位于喉腔内，甲状腺位于气管外，二者相距有一定的距离而且有内外之别。甲状腺热消融时必须保护好气管，不可能直接损伤到声带的。虽然声带本身没有被损伤，但是支配和管理声带运动的喉返神经、喉上神经外侧支又可能被损伤，导致声带运动的异常。这并不是声带损伤，而是发声功能出现异常。Q9甲状腺肿瘤热消融治疗会出现声音嘶哑吗？会的。声带结构正常，声带运动正常，是正常发声的基础。管理声带运动的神经有喉返神经和喉上神经外侧支，实施甲状腺肿瘤热消融都有可能遇到这两根神经。但是，热消融治疗是在超声影像实时引导和监视下进行，这两个神经的解剖位置是可以识别的，在液体隔离法保护下，通常可以让甲状腺肿瘤远离它们。所以热消融直接损伤喉返神经和喉上神经外侧支的几率是很低的。但是消融术中使用的局麻药可以浸润到神经，引起神经传导阻滞，令声带运动异常。另外，消融后甲状腺周围间隙可发生粘连，神经被粘连住也会导致声带运动异常。从而出现声音嘶哑。局麻药引起的声音嘶哑在术中即刻就会呈现，30分钟左右就会缓解和恢复。粘连引起的声音嘶哑在术中不出现，术后3~7日开始出现，术后3个月左右自动缓解和恢复，这是解粘连所需的时间。Q10甲状腺肿瘤热消融治疗会引起甲状腺功能指标改变吗？会的。热消融治疗需借助消融针穿刺和微波辐射，可以导致甲状腺激素释放入血，导致滤泡腔内甲状腺球蛋白（Tg）、过氧化物酶（TPO）进入血液，引发相关的免疫应答反应。因此可以导致甲状腺激素短暂升高，抗甲状腺球蛋白抗体和抗过氧化物酶抗体升高。经过自然的半衰期后，会逐步下降恢复正常。两种抗体升高有可能导致甲状腺激素的合成减少，因为活性碘与甲状腺球蛋白是甲状腺激素的原材料，TPO-Ab和TgAb分别破坏活性碘和甲状腺球蛋白。Q11甲状腺肿瘤热消融治疗后需要服用优甲乐吗？需要根据初始疾病类型而定。对于绝大多数甲状腺良性结节，消融治疗后不需要服用优甲乐，除非血液检查提示甲状腺激素水平低下。对于乳头状癌，消融后通常服用优甲乐半年~1年，目的是抑制TSH使其血清测值保持在0.1以下，但是不需要终身服用。Q12甲状腺肿瘤热消融治疗后如何随访复查？随访检查的内容包括颈部超声检查，胸肺部CT检查，甲功检查。随访的时间是消融术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月…..Q13甲状腺肿瘤热消融治疗前要做哪些准备和检查？甲状腺和颈部淋巴结超声检查，FNA或CNB穿刺活检病理诊断，胸肺部CT（对于恶性者和巨大良性结节），全身PET（疑似骨骼转移者），甲功和相关肿瘤标志物检查，停服活血化瘀药品或保健品，新冠病毒核酸检测等。2022年08月05日391
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王宇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 勿以癌小而不畏，基因分层定险恶——解读新版WHO甲状腺肿瘤分类近日，世界卫生组织（WHO）公布了第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类（以下简称WHO新分类）。作为目前最常见的内分泌系统肿瘤，甲状腺肿瘤的分类和定义在此版本中有了不少变动，既有新概念的引入，又不乏旧认知的摒弃。对于专业领域医疗人员，此次更新是甲状腺肿瘤分类理念的一大革新。那么对于广大甲状腺癌患者，定义更新是否带来了治疗方式和药物选择的改变？复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授携手病理科陈彤箴教授、朱晓丽教授针对WHO新分类的诊疗价值为患者进行解读。自2017年发布上一版WHO甲状腺肿瘤分类以来，经过全球临床及科研人员的不懈努力，我们对甲状腺肿瘤的基因背景和生物学行为有了进一步的认知。深入的基础研究带来了革新的治疗理念，各类免疫及靶向药物应运而生，为既往难治性患者提供了新的治疗选择和生存机会。基于这5年来的研究成果，WHO对甲状腺肿瘤的分类和定义进行了知识更新。新版分类强调了基因背景对肿瘤生物学行为的决定性作用，突出了以基因为导向的未来甲状腺肿瘤治疗策略。对于甲状腺结节及甲状腺癌患者而言，本次更新主要有以下几大临床意义：1、 强调了以基因为代表的生物标记物在甲状腺结节诊断中的作用WHO新分类以肿瘤细胞来源、病理特征、分子分类和生物学行为作为评判标准，将滤泡细胞源性甲状腺肿瘤重新分为良性、低风险和恶性肿瘤三大类。（1）良性肿瘤涵盖滤泡性腺瘤（RAS突变）、具有乳头状结构的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突变）和嗜酸细胞腺瘤（线粒体基因组、GRIM19突变）。新版定义中详细描述了三者除形态学区别以外的独有基因事件。临床常见的结节性甲状腺肿被新术语命名为“甲状腺滤泡结节性疾病”。（2）低风险肿瘤包括具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）、恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤（UMP）和透明梁状肿瘤（HTT）。低风险是指在形态和临床上介于良性和恶性之间的交界性肿瘤，具有转移的可能性，但发生率极低。这一分类旨在降低该部分肿瘤的过度治疗。WHO指出这些类别的肿瘤需仔细筛查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突变。排除恶性肿瘤的基因突变后，低风险肿瘤可行甲状腺叶切除术，不需后续放射性碘治疗。（3）恶性肿瘤根据基因背景和侵袭性进行分层。甲状腺乳头状癌（PTC）根据病理形态分为多种亚型，代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润包裹性滤泡亚型PTC与滤泡性甲状腺癌代表RAS样恶性肿瘤。滤泡细胞源性恶性肿瘤(FCDTC)的不良分子标志物包括：PTC中，BRAF与TERT突变的协同作用提示远处转移风险的增加和总生存率比较低。存在1q染色体获得及PLEKHS1启动子突变的PTC预后较差；FTC中，TERT启动子突变与远处转移和患者预后不良有关。有TP53突变和高肿瘤突变负荷的患者预后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者预后较差；嗜酸细胞性甲状腺癌通常与线粒体DNA突变和各种拷贝数改变有关。目前仍有＜10%的甲状腺结节患者无法靠细针穿刺得出明确术前诊断，WHO甲状腺肿瘤新分类提倡应用下一代测序技术（检测BRAF、TERT、NTRK3等关键基因）作为补充诊断方法。2、 肿瘤亚型定义化繁为简，更注重结合临床实践应用此版WHO新分类在经典的组织病理学中强调了分子特征，获得患者肿瘤的基因背景信息更有助于判断预后和预测靶向治疗疗效。另外，此次分类在以病理特征为导向的基础上，更重视结合临床实践应用，取消了不具有临床相关性、不影响患者预后的病理亚型。据此，可为患者提供个性化风险分层方案。分类中最主要的亚型定义变更包括：（1）肿瘤大小不再作为PTC的亚型分类依据，<1cm乳头状微癌不再是独立亚型，而是根据>1cmPTC的亚型分类依据（包括病理形态、生物学行为及基因变异等）进行区分。（2）不再使用“Hurthlecell”的术语，嗜酸细胞癌（Oncocyticcarcinoma）是指嗜酸细胞性滤泡来源的肿瘤（>75%区域为嗜酸性肿瘤细胞），不应有PTC核特征（如果有则归为嗜酸细胞性PTC，OncocyticPTC）及高级别分化特征（坏死及核分裂像>=5个/2mm）。（3）高级别滤泡细胞源性恶性肿瘤包括两种：低分化癌及高级别分化性甲状腺癌，二者都具有活跃的核分裂及肿瘤坏死，而不具备未分化癌的组织形态及临床行为。（4）未分化癌具有未分化组织形态，鳞状细胞癌是未分化癌的亚型之一。（5）滤泡源性癌混合髓样癌成分的甲状腺癌被单独归类，髓样癌分级依据包括核分裂，肿瘤坏死及Ki67增殖指数。3、 建议对特殊类型甲状腺癌进行强制基因检测，以筛选靶向药物适应症本次更新建议对于未分化甲状腺癌必须检测BRAF突变情况，用以筛选患者是否适用于BRAF+MEK抑制剂组合用药。对于甲状腺髓样癌患者，建议检测RET突变情况作为辅助治疗的判断依据。WHO新分类强调，驱动基因是甲状腺癌发生发展的根本驱动因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准靶向治疗提供了可靠依据。中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》也将分子检测写入病理诊断的推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。此次，WHO将“乳头状微癌”这一分类取消，是基于临床上存在一组微小癌表现出“小原发灶大转移”、“小肿瘤但局部晚期”或是术后复发等具有侵袭性的生物学行为。其实，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物学行为的甲状腺恶性肿瘤的合集，既往“微小癌”的分类对临床医生和患者产生了误导。“微小癌”并不等同于早期甲状腺癌，仅凭肿瘤尺寸无法判断患者预后。患者肿瘤的基因背景信息才是判断预后和预测靶向治疗疗效的可靠指标，可据此对患者进行风险分层并提供个体化诊疗方案。对于甲状腺癌患者而言，本次更新意味着患者可通过基因检测对自身甲状腺肿瘤分类、预后及治疗方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲状腺特定基因突变点的检测项目和靶向治疗药物已在临床实践中广泛应用。未来，我们期待有更多疗效好、副作用少的药物不断为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63.[2]中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》2022年06月25日1664
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 第5版WHO甲状腺肿瘤分类重磅出炉，病理特征和分子分型成为分类基石甲状腺书院 2022-05-0312:00近日，世界卫生组织（WHO）公布第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类，在2017年第4版WHO分类基础上，甲状腺肿瘤做出重大调整，以突出甲状腺癌各亚型独特的病理特征、分子分型。新版WHO甲状腺肿瘤分型有哪些更新要点？最常见的乳头状癌（PTC）有什么新的诊断标准和临床意义？强调分子分型带来了哪些临床启示？【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属第六人民医院刘志艳教授对新版WHO分类更新要点和临床意义做出解读。第5版WHO为了更好地理解肿瘤细胞来源，在病理特征（包括细胞病理和组织病理）、分子分类和生物学行为方面，第5版WHO的内分泌与神经内分泌肿瘤分类中[1]对甲状腺肿瘤进行了新的命名与更新。甲状腺肿瘤主要起源于甲状腺滤泡上皮细胞，在新版WHO分类中将甲状腺滤泡上皮细胞起源的肿瘤分为良性，低风险和恶性肿瘤。新分类强调了生物标记物在辅助诊断和判定预后方面的作用。1良性肿瘤良性肿瘤不仅包括滤泡腺瘤，还包括几种具有诊断和临床意义的其他腺瘤，包括常伴有功能亢进的乳头状腺瘤、嗜酸性腺瘤等。分类首次新增了对多结节性甲状腺肿中的多灶性增生性/肿瘤性病变（甲状腺滤泡结节性疾病）的详细描述。2低风险肿瘤新版分类将第4版中的交界性肿瘤修订为低风险甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP），恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。3恶性肿瘤新版WHO分类更加凸显分子特征的作用，根据分子特征和侵袭性将甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤进行分类。具有多种组织亚型的PTC代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润性包裹性滤泡亚型PTC和甲状腺滤泡癌代表RAS样恶性肿瘤。在滤泡细胞起源的恶性肿瘤中，新分类不再主张“甲状腺微小乳头状癌”作为独立分类，而对其采用与大于1cm肿瘤相同的亚分型。修订了高细胞亚型PTC的分类标准，筛状桑葚型甲状腺癌不再作为PTC亚型，不再提倡使用“许特尔氏细胞”术语。嗜酸性细胞癌作为独立类型，特指嗜酸细胞成分＞75%的嗜酸性滤泡细胞起源并缺乏PTC核特征（诊断为嗜酸细胞性PTC）和高级别特征（坏死和核分裂像≥5/2mm2）的肿瘤。新增“高级别甲状腺滤泡上皮细胞起源的恶性肿瘤”分类，包括传统甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。甲状腺未分化癌是分化程度最差的肿瘤类型，甲状腺鳞状细胞癌不再作为独立类型，而是归类为未分化癌的一种亚型。新版WHO中PTC的诊断标准和临床意义1流行病学PTC是成人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的恶性肿瘤。PTC通常为散发性，目前家族性肿瘤日益受到重视。在2017年WHO分类制定前，PTC的诊断完全基于细胞核特征，而不考虑其生长方式和浸润特征。随着诊断术语“NIFTP”的引入，这种情况逐步发生了变化，第5版WHO分类中在PTC的定义中加入乳头状生长或浸润。分子研究表明，PTC是一组BRAF样恶性肿瘤，而包裹性纯滤泡型PTC为RAS样恶性肿瘤，更类似于甲状腺滤泡癌，因此与PTC不归入同一组。同时在世界范围内，PTC发病率在逐年增加，这可能是由于目前筛查和诊断实践趋势所致。尽管多数确诊的PTC≤1.0cm，但同时大的PTC数量有所增加，这可能是基于核特征诊断PTC发展趋势的结果。2微小PTC不再作为独立亚型偶发性微小PTC大多数预后极好，然而有一组肿瘤表现出侵袭性病理特征和临床行为，可发生局部和远处转移及术后复发。因此，在第5版WHO分类中，不推荐将“甲状腺微小乳头状癌”视为一个独立亚型，和临床管理指南一致，均推荐根据病理特征而非肿瘤大小为PTC患者制定个性化风险分层方案，提倡对微小癌根据其他PTC亚型进行分型。3新版WHO中PTC分子特征根据分子数据，与滤泡癌或包裹性滤泡亚型乳头状癌相比，PTC分化较差。PTC的主要分子事件是点突变或涉及MAPK通路的基因重排。BRAFV600E是经典型PTC及具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见的分子改变。这些BRAF样肿瘤表现为局灶性至弥漫性乳头状生长，具有特征性细胞核特征，多为浸润性，但可局限膨胀性生长或呈推挤性边界，或位于囊肿中。端粒逆转录酶（TERT）启动子突变作为继发性致病事件可发生于10%的PTC中，通常与侵袭性临床病程相关。经典PTC和其他亚型中均发现RET基因重排（CCDC6:RET和NCOA4:RET）。RET重排与辐射诱导PTC之间存在强相关性。此外，PTC中其他不常见的分子变异包括NTRK等基因融合、突变、拷贝数变化、基因表达异常和mRNA表达异常等。4PTC亚型（表1）经典型PTC由具有特征性细胞核的肿瘤细胞形成典型乳头，肿瘤细胞核特征为：细胞核增大，染色质边集，染色质透明，核膜不规则形成核沟或核内假包涵体。淋巴管浸润是PTC区域淋巴结转移率高的原因，而血管侵犯少见。包裹型被一层厚纤维膜完全包裹，包膜完整、部分或全层被肿瘤浸润。缺乏浸润特征的包裹型经典PTC临床预后良好。浸润性滤泡亚型PTC是一种BRAF样病变，具有经典PTC的浸润性生长方式，但缺乏明显乳头，以滤泡结构为主、核异型性明显、有明显的砂粒体和间质纤维化，仔细检查通常可发现局灶性微乳头结构。高细胞型（TC）、柱状细胞型（CC）、鞋钉型（HN）PTC较经典型PTC更具有侵袭性临床病理特征。美国甲状腺协会（ATA）制定的风险分层方案将这些患者的复发风险定为中度。侵袭性PTC组织亚型也可具有完整包膜和/或临床分期较低，缺乏甲状腺腺外侵犯、淋巴管和血管浸润以及淋巴结转移等病理特征。与其他亚型相比，BRAFV600E突变在TC-PTC中最为常见（约占90%），TERT启动子突变在某些病例中也有报道。TC-PTC的其他分子事件包括1号染色体杂合性丢失和TP53突变。CC-PTC也和BRAFV600E突变相关，而BRAF融合、RAS突变、TERT启动子突变、CDKN2A缺失和TP53突变较为少见。大多数HN-PTC病例存在BRAFV600E突变，通常和TP53、TERT启动子和PIK3CA突变相关。弥漫硬化型（DS）-PTC的特点是甲状腺弥漫性单侧或双侧受累，广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体和相关慢性淋巴细胞性甲状腺炎。实性/梁状亚型具有实性、梁状或巢状生长模式，类似于低分化癌，但缺乏坏死和明显核分裂像。DS-PTC和实性亚型PTC也可具有侵袭性临床病程。其他对预后无已知影响的亚型包括：嗜酸性经典PTC，乳头明显，瘤细胞有嗜酸性胞质（>75%）和PTC核特征；Warthin样PTC本质上是一种嗜酸性PTC，乳头状生长，间质有大量淋巴浆细胞浸润，形态与涎腺Warthin瘤相似；罕见的透明细胞亚型。其他不太常见的PTC亚型包括：梭形细胞PTC和伴有纤维瘤病/筋膜炎样/硬化性纤维样间质的PTC。前者可能难以诊断，后者是一种罕见肿瘤，包括伴BRAF突变的PTC和具有CTNNB1突变及β-catenin核表达的纤维瘤病2种成分。表1PTC亚型的主要组织病理学标准和分子概况罕见分子改变；NA：无数据。高级别甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤包括传统甲状腺低分化癌（PDTC）和高级别分化型甲状腺癌（DHGTC），二者都具有核分裂像增多和肿瘤坏死，而不伴有间变性组织学特征和临床行为，为高级别非间变性滤泡细胞起源的癌。其中DHGTC为浸润性、高级别滤泡细胞起源的癌，保留了高分化滤泡细胞起源的癌相应组织类型的独特结构和/或细胞学特性，如PTC核特征和/或结构、滤泡癌的滤泡生长模式。两种肿瘤免疫组化染色阳性表达TTF1、PAX8、CK（通常为CK7）和甲状腺球蛋白（TG）。TG多为局灶、点状弱阳性。Ki67增殖指数高，通常在10%到30%之间。从分子生物学特征来看，PDTC和DHGTC存在BRAF（BRAFV600E）、RAS突变或少数基因融合（常为RET或NTRK3）。此外，还携带继发侵袭性突变，最常见的是TERT启动子和少数PIK3CA和TP53基因突变。PDTC多见RAS突变，这是其定义中严格要求无PTC核特征的结果。相反，绝大多数DHGTC由BRAFV600E驱动，因为大多数DHGTC都表现出PTC细胞核特征。因型而施，精准诊疗开启晚期PTC、PDTC、DHGTC和未分化癌治疗新格局对肿瘤分子生物学的深入理解和驱动基因的发现引领了甲状腺癌精准治疗的飞速发展。如新版WHO分类所强调，驱动基因是PTC发生发展的根本驱动因素，BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准治疗的指导提供了依据。因此《中国临床肿瘤学会分化型甲状腺癌诊疗指南》也将分子检测写入病理诊断的Ⅱ级推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对于晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。指南推荐对于不能切除的复发性/持续性病变及发生转移的患者，应常规行基因组检测以发现RET融合等具有治疗指导意义的基因异常[2]。2021版《甲状腺癌RET基因检测与临床应用专家共识》则将RET重排作为有明确临床意义的Ⅰ类基因变异，推荐所有转移性或不可手术切除分化型甲状腺癌（DTC）患者进行检测，以指导靶向治疗[3]。RET融合是PTC最常见的基因变异类型之一，发生率约为10%~20%，在辐射诱发的PTC患者和儿童PTC患者中发生率更高[4]，同时也可发生于DHGTC、起源于PTC的PDTC和未分化癌，也是甲状腺癌诊疗指南推荐检测的靶点之一[2,3]。RET最常见的融合伴侣是CCDC6和NCOA4，其他还包括KIF5B，ACBD5，DLG5等。荧光原位杂交（FISH）、二代测序（NGS）和实时荧光定量聚合酶链式反应（RT-PCR）是目前临床最常用的检测融合的方法。在新版WHO分类中对分子分型的强调是甲状腺癌的治疗现状和诊疗发展的必然趋势。尽管大多数PTC患者预后良好，但是约1~4%的PTC患者初诊时即存在远处转移，且高达30%患者在术后复发转移，发生复发转移的患者预后显著恶化[5]。基于都灵方案标准诊断的PDTC10年总生存率为46%，疾病特异生存率为60%。高级别非间变性滤泡细胞起源的癌具有大致相似的疾病特异生存率（10年56%）[6]，与PDTC相比，高级别PTC的无病存活率可能更差[7]。碘摄取患者可行放射碘治疗，但部分肿瘤无碘摄取，或复发转移后发生去分化而摄碘能力下降、导致碘难治。此外，甲状腺癌对放化疗不敏感，因而此类患者缺乏有效治疗方式[8]。曾经索拉非尼、仑伐替尼等多激酶抑制剂（MKI）是放射性碘难治晚期PTC患者的首选治疗方法，这些MKIs可同时抑制VEGF1-3、PDGF、c-Kit等多个靶点，进而抑制肿瘤生长。然而由于缺乏靶点选择性，这些MKIs疗效有限，且皮肤黏膜反应、腹泻、高血压、疲劳等不良反应发生率高，造成患者耐受性较差，减量和停药率高，因而无法持续用药，获益受限[9,10]。特异性RET抑制剂普拉替尼的问世证实了RET靶点的价值。全球Ⅰ/Ⅱ期ARROW研究纳入RET突变MTC和RET融合DTC患者接受普拉替尼治疗，结果显示RET融合甲状腺癌患者的ORR达到89%，疗效数据卓越。中国患者疗效数据和全球人群一致。在不良反应方面，普拉替尼最常见的不良事件为肝酶升高、生化异常和骨髓抑制，可控可耐受[11]。因此，普拉替尼于2020年12月1日和2022年3月8日先后获得美国食品药品监督管理局（FDA）和中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗晚期RET突变MTC和放射性碘难治晚期RET融合甲状腺癌成人和12岁及以上儿童的治疗。因此，驱动基因的发现和特异性单靶点抑制剂的研发成为真正的破局之道。普拉替尼作为晚期甲状腺癌精准治疗的领军者，开启了甲状腺癌靶向治疗的新时代，具有重要的里程碑意义。我们也期待更多的有针对性单靶点药物的不断成熟，为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。NPM-CN-TC-062-20230331参考文献[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63. [2]中国临床肿瘤学会分化型甲状腺癌诊疗指南（2021版）.[3]广东省医学教育协会甲状腺专委会,等.甲状腺癌RET基因检测与临床应用专家共识（2021版）.中华普通外科学文献（电子版）.2022.16(1):1-8.[4]SalvatoreD,etal.TheimportanceoftheRETgeneinthyroidcancerandtherapeuticimplications.NatRevEndocrinol.2021;17(5):296-306.[5]Omry-OrbachG.RiskStratificationinDifferentiatedThyroidCancer:AnOngoingProcess.RambamMaimonidesMedJ.2016;7(1):e0003.[6]XuB,etal.Primaryhigh-gradenon-anaplasticthyroidcarcinoma:aretrospectivestudyof364cases.Histopathology.2022;80(2):322-337.[7]WongKS,etal.PapillaryThyroidCarcinomawithHigh-GradeFeaturesVersusPoorlyDifferentiatedThyroidCarcinoma:AnAnalysisofClinicopathologicandMolecularFeaturesandOutcome.Thyroid.2021;31(6):933-940.[8]HaugenBR,etal.2015AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer:TheAmericanThyroidAssociationGuidelinesTaskForceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2016;26(1):1-133.[9]MarottaV,etal.Kinase-inhibitorsforiodine-refractorydifferentiatedthyroidcancer:stillfarfromastructuredtherapeuticalgorithm.CritRevOncolHematol.2021;162:103353.[10]SchlumbergerM,etal.Lenvatinibversusplaceboinradioiodine-refractorythyroidcancer.NEnglJMed.2015;372(7):621-30.[11]GaoM,etal.EfficacyandSafetyofPralsetinib,aSelectiveRETInhibitor,inChinesePatientswithAdvancedRET-mutantMedullaryThyroidCancer(MTC).ATA2021LBA3.2022年05月03日6222
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 91360病理荟 2022-03-2710:30张立坤，刘书佚，刘志艳上海交通大学医学院附属第六人民医院病理科 第五版WHO内分泌与神经内分泌肿瘤新分类参考CarlLinnaeus法，以细胞发生机制为新分类框架的基础，以组织学和分子特征来判定肿瘤分类和亚型。新分类更有助于清晰认识甲状腺肿瘤细胞起源、病理特征（包括细胞病理和组织病理）、分子分类和生物学行为[1]。◆甲状腺肿瘤主要起源于甲状腺滤泡上皮细胞，新WHO分类中分为良性、低风险和恶性肿瘤，强调生物标记物在辅助诊断、判定预后、指导靶向治疗方面的作用。◆良性肿瘤不仅包括滤泡腺瘤，尚包括几种具有诊断和临床意义的腺瘤：常伴有功能亢进的乳头状腺瘤、嗜酸细胞腺瘤。新增了起源于临床多结节性甲状腺肿的增生性/肿瘤性病变——甲状腺滤泡结节性病变。◆以甲状腺滤泡细胞起源“低风险肿瘤”替代2017版中的交界性肿瘤，强调其极低转移可能性，包括：具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）；恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。◆凸显分子特征在甲状腺肿瘤分类中的作用。甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤根据分子特征和侵袭性进行分类。具有多种组织亚型的甲状腺乳头状癌（PTC），为BRAF样恶性肿瘤；而浸润性包裹性滤泡亚型PTC和甲状腺滤泡癌，为RAS样恶性肿瘤。新分类不再主张“甲状腺微小乳头状癌”作为独立分类，而对其采用与大于1cm肿瘤同样的亚分型。筛状桑葚型甲状腺癌的发生发展以wnt信号通路相关突变为主，免疫表型特殊，不再归类为PTC亚型，而为细胞谱系未明的肿瘤。嗜酸性细胞癌不提倡采用“许特尔氏细胞”的术语，仍为独立类型，在原诊断标准基础上强调高级别特征（坏死，核分裂像核分裂像≥5/2mm2）。◆新增“高级别甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤”，包括高级别分化型甲状腺癌、传统低分化癌。两者共同特征为：核分裂像增多、肿瘤性坏死、不伴有间变特征、临床生物学行为相似。◆甲状腺未分化癌为分化程度最差的肿瘤类型；甲状腺鳞状细胞癌免疫表型与未分化癌相似，归类为未分化癌的亚型。◆首次对甲状腺髓样癌进行分级。分级依据为：病理性核分裂像、肿瘤坏死和Ki67增殖指数。◆甲状腺内罕见肿瘤根据其细胞起源进行划分。“甲状腺涎腺型癌”包括：粘液表皮样癌、分泌性癌。“甲状腺内胸腺肿瘤”包括胸腺瘤、胸腺癌以及伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤（SETTLE）。◆细胞谱系未明的肿瘤：如伴有嗜酸性粒细胞增多的硬化性粘液表皮样癌和筛状桑葚型甲状腺癌。◆新增甲状腺母细胞瘤——为一种与DICER1基因突变有关的罕见胚胎性肿瘤。◆与其他器官相似的间叶源性肿瘤、淋巴造血肿瘤、生殖细胞肿瘤和转移性恶性肿瘤。表1：第五版WHO甲状腺肿瘤的分类概要图1：低风险肿瘤：透明变梁状肿瘤[2]图2：低风险肿瘤：具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤[3]图3：筛状桑葚型甲状腺癌[4]：A和B：低倍镜下，肿瘤边界清楚，被覆完整包膜。呈乳头状、筛状、实性结构，筛状结构内缺乏胶质或胶质稀少。高倍镜下，肿瘤细胞呈柱状、椭圆形，细胞核长梭形、卵圆形，缺乏毛玻璃核，偶见胞浆透亮的肿瘤细胞。实性区可见桑葚体（红色箭头），细胞核透明。整个肿瘤中桑葚体少见。C：肿瘤以散在腺样滤泡结构排列为主，于多数腔内可见大量桑葚体。D：个别病例桑葚体不典型，形成不具有明显边界的“具有桑葚体细胞特点的区域。图4：筛状桑葚型甲状腺癌[4]：免疫组织化学染色结果：所有病例TTF-1（A）、ER（B）均阳性表达于肿瘤细胞，桑葚体不表达。C：TG在肿瘤细胞和桑葚体中均呈阴性表达，图片右上角可见包膜外正常甲状腺滤泡上皮细胞TG阳性表达。D：β-catenin阳性表达于肿瘤细胞浆和细胞核，图左上方可见包膜外甲状腺正常滤泡上皮细胞β-catenin阳性表达于细胞膜。图5：甲状腺乳头状癌，高细胞亚型[5]2022年04月29日2255
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2022年03月22日1352
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王子璋副主任医师 陕西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 很多甲状腺癌的患者在新冠疫情期间无法来院进行手术，都会提出同样的几个问题。医生，过一段时间会不会耽误病情了？我们通过一些文献数据来分析一下。 文献报道，在非因甲状腺癌死亡的（其他疾病导致的死亡）尸体进行的尸检中发现，甲状腺微小癌（＜1cm）概率约为0.5%-35.6%不等，（8.6%， LENNART BONDESON，瑞典，1981；35.6%，H. RUBEN HARACH，芬兰，1985）。而 2018年全球甲状腺癌年龄标化发病率在8/10万左右，与尸检发现甲状腺癌相差数十甚至百倍。说明甲状腺的实际发病率远远高于临床发病率，但因为绝大多数甲状腺癌不致命，导致患者到死亡时也没有发现自己患有甲状腺肿瘤！ 针对上述情况，日本Kuma甲状腺医院宫内教授进行了一项研究，从1993年到2011年间，陆续对1235例符合一定条件的甲状腺微小乳头状癌患者进行10年的严密临床观察：每6个月复查一次超声， 2年后每年复查一次超声。每次复查后如果甲状腺肿瘤较前增大超过3mm，或者发生颈部的淋巴结转移则转为手术干预。这部分患者必须满足如下条件：肿瘤最大直径＜1cm，远离重要器官（气管、喉返神经等），无淋巴结转移的影像学表现，经过细针穿刺证实非高侵袭性的类型。 得到结论是： 1、10年肿瘤长大者8.0%； 2、淋巴结出现转移者3.8%； 3、没有远处转移病例（肺转移/骨转移等）； 4、进展时再手术者预后与当时即刻手术效果一样； 5、年龄越大的低危微小癌患者更适合观察，虽然小于40岁患者肿瘤长大的概率高，但也不是观察禁忌，10年随访不足20%的患者会病情进展。 现在来说患者总是非常关心的几个问题 1、单纯用B超检查行不行？ B超检查确实是甲状腺肿瘤患者最常用，也是最经济实惠的检查手段，有经验的B超医师对甲状腺肿瘤的良恶性判断准确率可以达到85%以上，但是终究有一部分患者不能得到确诊。 2、穿刺检查是否会导致肿瘤扩散转移呢？ 上述研究所以患者都经过穿刺活检病理证实为癌，穿刺后并没有手术，观察10年均未发生局部或者远处转移，所以不要因为害怕扩散转移而拒绝穿刺检查。 2、不做手术会不会发生淋巴结转移，耽误病情？ 文献表明，微小癌出现显微镜下的淋巴结转移的概率在20%-50%左右，而这些通常是在术中预防性中央区淋巴结清扫时发现，而术前超声并不能发现（淋巴结太小，2-5mm，B超很难甄别）。所以，很多患者可能已经发生了隐匿性的淋巴结转移，在术前检查时也不知道。而观察期间即便新发现了超声可见的淋巴结转移时再做手术，效果也一样，并不影响预后。 3、会不会肺转移，变成晚期？ 甲状腺乳头状癌本身出现远处转移就不常见，微小癌更不容易远处转移。该研究中没做手术的1000多例甲状腺癌患者中，随访10年并没有出现远处转移的病例，所以不用担心远处转移的问题。 4、在观察的过程中能否服药治疗呢？ 甲状腺癌首选手术治疗，没有特效药！但很多人可能对甲状腺手术后服用优甲乐有所耳闻，这是因为甲状腺癌术后可以用TSH抑制治疗（服用优甲乐补充激素并降低甲状腺功能中的TSH）降低复发率。那么观察过程中是否能用TSH抑制治疗呢？该研究中有51例患者使用了TSH抑制治疗，最后多因素分析，并没有得到有意义的结果，可能是因为病例数太少，仍需要大宗病例的进一步研究。 需要强调的是，这项研究因为病例选择的问题，仅能代表约34%的患者，不能推演至全部病人。虽然多数微小癌为惰性（生长缓慢），但密切观察不等于不重视，因为临床上仍有部分甲状腺癌侵犯气管、食管、神经、大血管，甚至出现远处转移的案例。在选择观察的时候一定要让专科医生评价肿瘤的大小、位置、颈部淋巴结的情况等，另外还要考虑一下年龄因素，必须严格满足上述所有条件的情况下才能选择密切观察的策略。2022年01月12日586
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王子璋副主任医师 陕西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 新冠疫情形势下，很多甲状腺肿瘤（包括甲状腺结节和甲状腺癌）患者非常关心自己是否能接种新冠疫苗。现阶段新冠疫苗主要有mRNA疫苗、腺病毒载体疫苗和灭活疫苗。目前我国大面积免费接种的新冠疫苗属于灭活疫苗，灭活疫苗就是用物理、化学的方法杀死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一种生物制剂。大家熟知的霍乱、伤寒、百白破、流感、流行性脑膜炎、狂犬病毒、甲肝和HPV疫苗都是灭活疫苗。灭活疫苗是死疫苗，所以注射入人体不会引起新冠肺炎，但是仍然能够激活人体产生免疫细胞和抗体，对新冠病毒具有预防抵抗作用。目前我国全程接种人数已达到8.89亿（2021年8月），目前总体安全性较好，无严重的不良反应报道。那么什么样的人禁用或慎用新冠疫苗呢？1、对疫苗内的任何一种成分过敏者，明显有过敏体质的患者；2、发热、急性疾病期或慢性病急性发作者；3、严重的肝肾功能损害，严重高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者；4、妊娠期和哺乳期妇女；5、先天性或获得性免疫缺陷病的患者；6、先天性或获得性免疫缺陷的患者。从人类疫苗发展的整体历史来看，多数疫苗对于癌症病人也可以发挥保护效应。但是mRNA疫苗和腺病毒载体疫苗技术较新，在此之前没有此二类疫苗成功上市经验，是否会有严重的不良反应尚不明确，对于癌症病人，不建议优先考虑接种mRNA疫苗和腺病毒载体疫苗。甲状腺癌绝大多数恶性程度不高，预后较好，对于甲状腺癌手术后恢复良好的患者，无复发转移迹象，甲状腺功能在服用优甲乐后控制良好，不存在免疫抑制问题的，可以参考普通人群禁忌和注意事项接种新冠疫苗。对于其他甲状腺疾病，如甲亢、甲减、亚急性甲状腺炎，在治疗后病情稳定，甲状腺功能正常的情况下，也是可以注射新冠疫苗的。综上所述，一些自媒体谈到“甲状腺癌患者不能注射新冠疫苗”缺乏科学依据。“甲状腺癌患者”和“服用优甲乐”不属于新冠灭活疫苗接种的禁忌症，相关患病人群可以根据自身情况参考普通人群新冠灭活疫苗接种禁忌和注意事项合理选择疫苗接种。2021年09月06日2069
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刘玉江副主任医师 北京友谊医院 超声科 甲状腺结节咱们一般是分成零到六级，零级呢，在报告上一般不写零级，一般是我们的诊断资料不全，才叫做零级，一级一般代表的是正常的，这个级别的越高呢，说明它这个癌变的风险几率可能也越高，一般四级以上，它的癌变风险在5%以上了，可能就需要进行一个穿刺活检了啊，到五级的时候，它说明它的癌变的风险可能有80%以上，这种风险就比较高了。六级呢，是级别最高的，一般代表的时候已经穿刺火检证实了，它是降不下来了。当然呢，这个分级不是说级别越高它就越危险，而只是一种预测，就像天气预报一样，预报的明天有雨，可能不一定真的会下雨，所以这个分级也只是一个初步判断啊，并不用太担心，也不是说你级别越高，你患癌就一定风险也就越高，恶性度也就越高。2021年06月24日2570
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